Tài liệu Nghiên cứu hoàn thiện quy trình sản xuất mẫu hồng cầu và huyết thanh theo tiêu chuẩn iso iec 17043 2010 ứng dụng trong ngoại kiểm các xét nghiệm truyền máu

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ KIM VÂN NGHIÊN CỨU HOÀN THIỆN QUY TRÌNH SẢN XUẤT MẪU HỒNG CẦU VÀ HUYẾT THANH THEO TIÊU CHUẨN ISO/IEC 17043:2010 ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM CÁC XÉT NGHIỆM TRUYỀN MÁU LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ KIM VÂN NGHIÊN CỨU HOÀN THIỆN QUY TRÌNH SẢN XUẤT MẪU HỒNG CẦU VÀ HUYẾT THANH THEO TIÊU CHUẨN ISO/IEC 17043:2010 ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM CÁC XÉT NGHIỆM TRUYỀN MÁU Ngành: Kỹ thuật Xét nghiệm y học Mã số: 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ QUANG HUY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi, chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các tài liệu trích dẫn, các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và theo đúng yêu cầu của một luận văn Thạc sĩ. Tác giả Nguyễn Thị Kim Vân . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... ..i MỤC LỤC ............................................................................................................... ..ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... .iv DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... ..v DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ............................................................... .vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ......................................................................................4 1.1. Truyền máu ...................................................................................................... ..4 1.2. Kháng nguyên, kháng thể hồng cầu ................................................................. ..7 1.3. Chƣơng trình ngoại kiểm ................................................................................. 10 1.4. Hệ thống quản lý chất lƣợng Xét nghiệm ........................................................ 17 1.5. Sàng lọc máu .................................................................................................... 19 1.6. Độ đồng nhất .................................................................................................... 22 1.7. Độ ổn định ........................................................................................................ 22 1.8. Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO/IEC 17043: 2011 ......................................... 22 1.9. Các quy trình sản xuất mẫu trên thế giới .......................................................... 28 CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 29 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 29 2.2. Dân số mục tiêu ................................................................................................ 29 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 29 2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 29 2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................. 30 2.6. Thiết bị, dụng cụ và hóa chất ........................................................................... 30 2.7. Phƣơng pháp tiến hành ..................................................................................... 32 2.8. Kiểm soát sai số ............................................................................................... 39 CHƢƠNG III. KẾT QUẢ ....................................................................................... 40 3.1. Kết quả sản xuất mẫu hồng cầu ....................................................................... 40 3.2. Kết quả đánh giá độ đồng nhất của mẫu hồng cầu ........................................... 40 3.3. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn của mẫu hồng cầu ............................... 44 . .i 3.4. Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của mẫu hồng cầu .................................. 47 3.5. Kết quả so sánh độ ổn định dài hạn của mẫu hồng cầu 4 nhóm ...................... 55 3.6. Kết quả đánh giá độ vô trùng mẫu hồng cầu .................................................... 56 3.7. Kết quả khảo sát hình thái hồng cầu ................................................................ 56 3.8. Kết quả sản xuất mẫu huyết thanh ................................................................... 57 3.9. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu huyết thanh ............................................. 57 3.10. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn mẫu huyết thanh 4 nhóm .................. 58 3.11. Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu huyết thanh 4 nhóm ..................... 59 3.12. Kết quả đánh giá độ vô trùng mẫu huyết thanh ............................................. 60 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 61 4.1. Quy trình sản xuất mẫu .................................................................................... 63 4.2. Độ đồng nhất mẫu hồng cầu ............................................................................. 63 4.3. Độ ổn định ngắn hạn của mẫu hồng cầu .......................................................... 65 4.4. Độ ổn định dài hạn của mẫu hồng cầu ............................................................. 66 4.5. Độ vô trùng của mẫu hồng cầu ........................................................................ 73 4.6. Quy trình sản xuất mẫu huyết thanh ................................................................ 73 4.7. Độ đồng nhất của mẫu huyết thanh .................................................................. 74 4.8. Độ ổn định ngắn hạn của mẫu huyết thanh ...................................................... 75 4.9. Độ ổn định dài hạn của mẫu huyết thanh ......................................................... 75 4.10. Độ vô trùng của mẫu huyết thanh .................................................................. 76 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 77 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt CLXN Chất lƣợng xét nghiệm HC Hồng cầu KN Kháng nguyên KT Kháng thể PXN Phòng xét nghiệm TLPT Trọng lƣợng phân tử Tiếng Anh CDC Center for Disease Control CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute EQC External quality control Hb Hemoglobin HBV Hepatitis B virus HCT Hematocrit HCV Hepatitis C virus HIV Human Immunodeficiency Virus LISS Low ionic strength solution QA Quality Assuarance QC Quality Control QM Quality Management RBC Red Blood Cell WHO World Health Organization . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Máy móc và thiết bị sử dụng trong nghiên cứu ....................................... 30 Bảng 2.2. Dụng cụ và vật tƣ tiêu hao ...................................................................... 31 Bảng 2.3. Hóa chất và thuốc thử .............................................................................. 31 Bảng 3.1. Kết quả đánh giá độ đồng nhất nhóm A .................................................. 41 Bảng 3.2. Kết quả đánh giá độ đồng nhất nhóm B ................................................. 41 Bảng 3.3. Kết quả đánh giá độ đồng nhất nhóm AB .............................................. 42 Bảng 3.4. Kết quả đánh giá độ đồng nhất nhóm O ................................................. 42 Bảng 3.5. So sánh độ đồng nhất qua độ biến thiên giữa 4 nhóm A, B, AB, O ....... 43 Bảng 3.6. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn mẫu hồng cầu nhóm A ............. 44 Bảng 3.7. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn mẫu hồng cầu nhóm B .............. 45 Bảng 3.8. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn mẫu hồng cầu nhóm AB ........... 46 Bảng 3.9. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn mẫu hồng cầu nhóm O .............. 47 Bảng 3.10. Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu hồng cầu nhóm A ............... 48 Bảng 3.11. Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu hồng cầu nhóm B ............... 49 Bảng 3.12. Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu hồng cầu nhóm AB ............ 51 Bảng 3.13. Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu hồng cầu nhóm O ............... 53 Bảng 3.14. Kết quả độ ổn định dài hạn của mẫu hồng cầu 4 nhóm ........................ 55 Bảng 3.15. Kết quả đánh giá độ vô trùng mẫu hồng cầu ........................................ 56 Bảng 3.16. Kết quả đánh giá độ đồng nhất huyết thanh ......................................... 58 Bảng 3.17. Kết quả đánh giá độ ổn định ngắn hạn của mẫu huyết thanh .............. 58 Bảng 3.18. Bảng kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu huyết thanh nhóm A ... 59 Bảng 3.19. Bảng kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu huyết thanh nhóm B ... 59 Bảng 3.20. Bảng kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn mẫu huyết thanh nhóm O ... 59 Bảng 3.21. Kết quả đánh giá độ vô trùng của mẫu huyết thanh 4 nhóm ................ 60 Bảng 4.1. So sánh kết quả đo free – hemoglobin mẫu hồng cầu của 4 nhóm ........ 64 . i. DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm ở Trung Quốc.................................. 28 Hình 2.1. Các túi máu làm nguyên liệu sản xuất mẫu ............................................. 33 Hình 2.2. Phân phối mẫu vào các ống nghiệm ........................................................ 34 Hình 2.3. Một số loại hóa chất dùng trong nghiên cứu ........................................... 34 Hình 2.4. Hiệu giá kháng thể tự nhiên trong huyết thanh ....................................... 35 Hình 2.5. Hình thái hồng cầu quan sát trên kính hiển vi vật kính 40x (ngày 0) ..... 36 Hình 3.1. Mẫu hồng cầu .......................................................................................... 40 Hình 3.2. Hình thái hồng cầu (ngày 0) ..................................................................... 56 Hình 3.3. Đóng gói mẫu ngoại kiểm truyền máu .................................................... 57 Hình 3.4. Bộ mẫu ngoại kiểm truyền máu ............................................................... 78 Hình 4.1. Quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm truyền máu hoàn thiện ................... 63 Hình 4.2. Biểu đồ biểu diễn sự biến đổi về số lƣợng hồng cầu từ ngày 0 đến ngày 49 của 4 nhóm máu ...................................................................................................... 70 Hình 4.3. Biểu đồ biểu diễn sự biến đổi về hematocrit từ ngày 0 đến ngày 49 của 4 nhóm máu ................................................................................................................ 71 Hình 4.4. Biểu đồ biểu diễn sự biến đổi về nồng độ Hemoglobin từ ngày 0 đến ngày 49 của 4 nhóm máu ................................................................................................. 71 Biểu đồ 1.1. Quy trình hoạt động của một chƣơng trình thử nghiệm thành thạo đồng thời ........................................................................................................................... 16 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, cùng với sự phát triển về kinh tế, xã hội ngành y tế đang đƣợc xã hội quan tâm. Vấn đề chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân ngày càng đƣợc chú trọng với những yêu cầu cao hơn. Vì vậy, để trở thành một cơ sở khám chữa bệnh thu hút đƣợc đông đảo ngƣời dân tin cậy, thách thức đặt ra là cần phải cung cấp những dịch vụ uy tín, chất lƣợng. Trong đó, chất lƣợng xét nghiệm tốt có thể đƣợc xem là một trong những nhân tố quan trọng nhất góp phần quan trọng trong việc hỗ trợ tầm soát, chẩn đoán bệnh, theo dõi điều trị bệnh, cũng nhƣ phòng ngừa bệnh, ... Theo quyết định số 316/TTg ban hành ngày 27/02/2016 về việc Phê duyệt đề án tăng cƣờng năng lực quản lý chất lƣợng xét nghiệm y học giai đoạn 20162025 [13]: Với mục tiêu nâng cao chất lƣợng xét nghiệm y học, bảo đảm kết quả xét nghiệm chính xác, kịp thời. Đồng thời, làm cơ sở cho việc liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế có thực hiện xét nghiệm. Bên cạnh đó còn tiết kiệm chi phí cho ngƣời bệnh, kinh tế xã hội, hội nhập mạng lƣới kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm trong khu vực và trên thế giới. Chƣơng trình Ngoại kiểm tra chất lƣợng đã đƣợc triển khai rộng rãi. Việc ngoại kiểm chất lƣợng xét nghiệm đã đƣợc thực hiện trong hầu hết các lĩnh vực nhƣ: Hóa sinh, Huyết học, Miễn dịch, Nƣớc tiểu, Truyền máu, Ký sinh trùng, Vi sinh,... Trong các chƣơng trình đó, ngoại kiểm truyền máu đóng vai trò vô cùng quan trọng. Các xét nghiệm trƣớc truyền máu cực kỳ quan trọng trong việc cung cấp một đơn vị máu phù hợp và an toàn cho ngƣời nhận máu. Các sai sót có thể xảy ra ở bất kỳ quá trình nào trong các giai đoạn: thu thập máu từ ngƣời hiến máu, sàng lọc máu, phân phối các chế phẩm, xét nghiệm máu ngƣời cho và ngƣời nhận, ... . Việc sai sót gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến tính mạng con ngƣời. Vì vậy, ngoại kiểm chất lƣợng truyền máu nhằm nâng cao chất lƣợng truyền máu, đánh giá, kiểm tra một cách khách quan, phát hiện các thiếu sót, sự không tuân thủ các quy trình, các chính sách tại các ngân hàng máu và các phòng xét nghiệm có thực hiện các xét nghiệm liên quan đến truyền máu [32], [54]. . . Để triển khai chƣơng trình ngoại kiểm truyền máu, đòi hỏi phải có một mẫu tiêu chuẩn, mẫu này đƣợc gửi đến tất cả các đơn vị tham gia ngoại kiểm. Nhƣng hiện nay, ở Việt Nam vẫn chƣa có đơn vị nào tự sản xuất, phần lớn các loại mẫu đƣợc nhập khẩu từ nƣớc ngoài với giá thành cao, nguồn cung cấp mẫu không ổn định, gây trở ngại lớn về mặt tài chính cho các đơn vị “đang” tham gia và “mong muốn” tham gia ngoại kiểm. Với mục tiêu sản xuất và cung cấp bộ mẫu đạt tiêu chuẩn, độ ổn định cao cho các đơn vị có thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm truyền máu trong nƣớc, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hoàn thiện quy trình sản xuất mẫu hồng cầu và huyết thanh theo tiêu chuẩn ISO/IEC 17043:2010 ứng dụng trong ngoại kiểm các xét nghiệm truyền máu”. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Quy trình sản xuất mẫu hồng cầu và huyết thanh trong nghiên cứu này có ƣu điểm gì nổi bật so với các quy trình sản xuất mẫu hiện tại đang áp dụng tại Việt Nam không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu chung: Hoàn thiện quy trình sản xuất mẫu hồng cầu và huyết thanh đáp ứng các tiêu chuẩn của ISO/IEC 17043:2010 ứng dụng trong ngoại kiểm các xét nghiệm truyền máu.  Mục tiêu cụ thể: 1. Hoàn thiện quy trình sản xuất mẫu hồng và huyết thanh đạt tiêu chuẩn ISO/IEC 17043:2010 ứng dụng trong chƣơng trình ngoại kiểm truyền máu. 2. Đánh giá tính đồng nhất và ổn định của mẫu hồng cầu và huyết thanh cung cấp cho chƣơng trình ngoại kiểm truyền máu. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Truyền máu 1.1.1. Khái quát chung về truyền máu Máu và các chế phẩm máu là “loại thuốc” đặc biệt chƣa thể thay thế. Truyền máu là một kỹ thuật cấp cứu và điều trị phổ biến trong điều trị y khoa. Sự tiến bộ trong bảo quản, lƣu giữ và kỹ thuật truyền máu đã góp phần cứu sống đƣợc nhiều bệnh nhân, điều trị đƣợc nhiều bệnh tật hiểm nghèo và giúp cho nhiều kỹ thuật y khoa phát triển đặc biệt là trong lĩnh vực ngoại khoa. Nhu cầu sử dụng máu trong cấp cứu và điều trị rất lớn, theo WHO thì cần phải có 2,0 % dân số của một nƣớc cho máu 01 lần/năm để đáp ứng nhu cầu máu của quốc gia [24]. Sử dụng máu và chế phẩm máu chỉ đạt hiệu quả khi có chỉ định đúng và cung ứng kịp thời, do vậy cần có máu lƣu trữ để đáp ứng kịp thời cho cấp cứu, điều trị, quốc phòng, an ninh và đề phòng thảm hoạ. 1.1.2. Vai trò của truyền máu Truyền máu luôn luôn đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chuyên môn của bệnh viện và là một dƣợc phẩm quý chƣa thể thay thế. Muốn phát triển các lĩnh vực chuyên sâu nhƣ tim mạch, hồi sức cấp cứu, gan mật, thận tiết niệu, lâm sàng huyết học, nhi khoa, ghép tạng,… không thể không xây dựng một ngân hàng máu chất lƣợng cao. Bên cạnh việc cung cấp các chế phẩm máu đảm bảo yêu cầu điều trị, truyền máu còn trở thành phƣơng pháp điều trị tích cực trong một số bệnh lý, đồng thời đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân nhận máu. Trong tƣơng lai, khi máu nhân tạo và các yếu tố đông máu tái tổ hợp phát triển, truyền máu vẫn cần thiết cho nhiều mục đích điều trị khác [8][10][24]. 1.1.3. Các hoạt động truyền máu 1.1.3.1. Người cho máu an toàn Vận động ngƣời cho máu tình nguyện: - Tuyên truyền tính nhân đạo; - Tuyên truyền tính an toàn của truyền máu; - Vận động đƣợc nhiều ngƣời hiến máu và cho máu an toàn; - Tƣ vấn sức khỏe cho ngƣời hiến máu. . . 1.1.3.2. Ngân hàng máu - Khám tuyển chọn ngƣời hiến máu; - Thu gom máu: tại trung tâm, ngoài trung tâm (điểm cố định và lƣu động); - Sàng lọc bằng huyết thanh 5 bệnh nhiễm trùng: HBV, HCV, HIV, Giang mai, Sốt rét. - Tách các thành phần máu: + Khối hồng cầu nghèo bạch cầu; + Khối tiểu cầu; + Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh; + Tủa lạnh yếu tố VIII + Sợi huyết; + Tách các thành phần huyết tƣơng: Albumin, Gama globulin, ... - Tiến hành bảo quản, phân phối cho các bệnh viện. 1.1.3.3. Truyền máu lâm sàng - Bộ phận này có trách nhiệm lập nhu cầu máu của các bệnh viện, đào tạo cán bộ, kỹ thuật viên, sử dụng máu hợp lí, theo dõi các hậu quả của truyền máu và xử lí kịp thời các tai biến. Luôn phối hợp với các ngân hàng máu để bảo đảm thực hiện đúng kế hoạch về truyền máu của bệnh viện [8], [10]. 1.1.4. Hoạt động truyền máu trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.4.1.Trên thế giới Truyền máu đã đƣợc bắt đầu nghiên cứu từ rất sớm - từ thế kỷ XVII; cho đến thế kỷ XX, đã có nhiều thành tựu về truyền máu nhƣ: công trình về nhóm máu của Karl Landsteiner (1901) đã phân loại đƣợc 3 nhóm máu A, B, O. Tiếp theo là Decastello đã tìm ra nhóm máu AB (1902). Từ kết quả nghiên cứu này, ông đã đƣa ra nguyên tắc truyền máu của hệ ABO và đƣợc áp dụng đến ngày nay. Đến năm 1913, học trò của ông là Ottenberg đã đƣa ra các xét nghiệm trƣớc truyền máu, nhằm loại các phản ứng gây ngƣng kết, với xét nghiệm này truyền máu đã phát triển sang một bƣớc mới. Giai đoạn từ năm 1927-1947, Landsteiner và học trò đã tìm thêm các hệ nhóm máu ngoài ABO đó là M, N, P, Rh,.... Đó là những thành tựu đầu tiên và là nền tảng cho sự phát triển của truyền máu sau này. Có rất nhiều nghiên . . cứu về lĩnh vực truyền máu đƣợc thực hiện, mang lại giá trị ứng dụng cao, góp phần nâng cao chất lƣợng truyền máu [44], [45], [48]. Năm 1921 ở các nƣớc nhƣ Anh, Hà Lan và Australia đã thành lập đƣợc những trung tâm truyền máu đầu tiên trên thế giới. Tại Liên Xô: năm 1929 F.Rƣcốp đã giới thiệu công tác truyền máu qua việc tổ chức đội cấp cứu trong quân đội và đề nghị tổ chức một đội quân cho máu tại trạm cấp cứu quân đội [8]. Năm 1933, tại Madrid (Tây Ban Nha) đã có 39 nhóm công tác truyền máu tại các bệnh viện khác nhau và những ngƣời cho máu là nhân dân của thành phố cho máu tự nguyện. Năm 1943 J. Loutit, P. Mollison điều chỉnh dung dịch chống đông ACD, đã tạo điều kiện bảo quản lâu dài máu ở 4°C. Đến năm 1952, Walter và Murphy mô tả kỹ thuật lấy máu kín bằng túi polyvinyl, sau đó Gibson và cộng sự phát triển hệ thống lấy máu bằng túi chất dẻo cho phép tách huyết tƣơng ra khỏi máu sau khi để lắng và có thể bảo quản bằng đông lạnh lâu dài. Đó là những điều kiện tốt cho một thời kỳ mới trong bảo quản, sử dụng các thành phần máu trong y học [8][24]. 1.1.4.2. Ở Việt Nam Tuy rằng truyền máu ở Việt Nam phát triển chậm hơn truyền máu thế giới, nhƣng cũng đã đạt đƣợc nhiều thành tựu: - Phong trào vận động hiến máu tại viện Huyết học Truyền máu trung ƣơng đƣợc khởi sƣớng năm 1994 rất phát triển; cho đến năm 2004, có khoảng 90% ngƣời cho máu tình nguyện. - Đổi mới và nâng cao các trang thiết bị thu gom, bảo quản máu; góp phần nâng cao chất lƣợng truyền máu và khuyến khích ngƣời cho máu tình nguyện (1996). - Đƣợc Bộ Y tế cho phép, đƣợc sự viện trợ của Chính phủ Luxembourg về trang thiết bị chuyên dụng bảo quản máu cho toàn quốc; quá trình thu thập và lƣu trữ máu đƣợc phát triển, bắt đầu dự trữ máu cung cấp cho chấn thƣơng và thảm họa (1995). . . - Xây dựng giá tiền chai máu (01/1995), đƣa thêm các xét nghiệm vào an toàn truyền máu; thay chai đựng máu bằng túi nhựa dẻo, máy đếm tế bào tự động, thay giƣờng lấy máu. - Triển khai sàng lọc đủ 5 bệnh nhiễm trùng: HIV, HBV, HCV, giang mai, sốt rét trên phạm vi toàn quốc (1994-1999) đạt 100% đơn vị máu đƣợc sàng lọc đủ 5 bệnh nhiễm trùng. Đảm bảo an toàn truyền máu, hạn chế tối đa các bệnh lây qua đƣờng truyền máu, nhất là HIV. - Sản xuất và chuẩn hóa đƣợc các sản phẩm máu đạt tiêu chuẩn chất lƣợng Châu Âu phục vụ cho điều trị an toàn và hiệu quả (1996). - Thành lập trung tâm Hemophilia (1999). - Chƣơng trình truyền máu quốc gia 10 năm (2001-2010) đã đƣợc xây dựng; tầm nhìn 2020 của Thủ tƣớng phê duyệt 12/2001, xây dựng dự án Ngân hàng máu khu vực (Hà Nội, Huế, TP. Hồ Chí Minh, Cần Thơ) nhằm nâng cao khả năng thu gom máu, sàng lọc máu, lƣu trữ máu và phát triển truyền máu lâm sàng lên một bƣớc mới, đạt tiêu chuẩn khu vực và quốc tế. - Đã có Viện Huyết học Truyền máu trung ƣơng tham mƣu cho Bộ Y tế chỉ đạo ngành Huyết học truyền máu toàn quốc, có 4 ngân hàng máu khu vực làm mẫu cho mô hình phát triển Truyền máu Việt Nam trong 10 - 20 năm tới theo hƣớng tập trung và hiện đại [1], [4], [9]. Những thành tựu của Truyền máu ở Việt Nam góp phần đáng kể vào công tác điều trị, nhiều bệnh nhân đƣợc cứu sống, là cơ sở để phát triển các kỹ thuật điều trị hiện đại. Kết quả sản xuất các chế phẩm máu đã đƣợc nâng cao, truyền máu lâm sàng đƣợc nâng lên một bƣớc mới: an toàn, hiệu quả và tiết kiệm. 1.2. Kháng nguyên, kháng thể hồng cầu 1.2.1. Kháng nguyên hồng cầu 1.2.1.1. Cấu trúc hóa học: Một phân tử kháng nguyên thƣờng gồm 2 phần: - Một phần có bản chất protein, TLPT lớn (khoảng 100.000 daton) có khả năng sinh kháng thể, nhỏ hơn 10.000 daton không có khả năng sinh kháng thể. . . - Một phần có TLPT nhỏ hơn, bản chất Glucid hoặc Lipid đƣợc gọi là Hapten. (Hapten là phần mang tính đặc hiệu với kháng thể, tức là phần kết hợp đặc hiệu với kháng thể nhƣng không có khả năng sinh kháng thể). 1.2.1.2. Vị trí Phần lớn kháng nguyên hiện diện trên bề mặt hồng cầu. Tuy nhiên có loại hiện diện trong huyết thanh và đƣợc hấp phụ lên bề mặt hồng cầu (KN Lewis). Có loại bình thƣờng bị che lấp bởi màng hồng cầu và chỉ bộc lộ dƣới tác dụng của men tiêu đạm (KN T). Có một số kháng nguyên chỉ hiện diện trên hồng cầu, nhƣng một số khác vừa hiện diện trên hồng cầu vừa hiện diện trên bạch cầu, tiểu cầu và tổ chức khác. 1.2.1.3. Sự xuất hiện và tồn tại của kháng nguyên Kháng nguyên hồng cầu hình thành rất sớm từ khi bào thai 5-6 tuần tuổi (KN A, B, H) nhƣng có thể chƣa phát triển hoàn toàn sau khi sinh (ABO), hoặc phát triển hoàn toàn sau khi sinh (Rh, Kell, Kidd, Duffy,…). Kháng nguyên hồng cầu thƣờng tồn tại suốt cuộc đời nhƣng có thể suy giảm khi về già, hoặc có thể thay đổi hay suy yếu rõ rệt trong các bệnh lý (Leukemia, Lymphoma, …). 1.2.2. Kháng thể kháng hồng cầu Kháng thể là những Globulin miễn dịch hiện diện trong huyết tƣơng, thuộc nhóm IgM, IgG và hiếm gặp hơn là IgA. Dựa vào nguồn gốc xuất hiện ngƣời ta chia thành 2 loại: kháng thể tự nhiên và kháng thể miễn dịch. 1.2.2.1. Kháng thể tự nhiên Là những kháng thể xuất hiện không thông qua quá trình miễn dịch rõ ràng. Đối với kháng thể tự nhiên nhóm ABO nhƣ Anti A, Anti B đƣợc tạo thành từ rất sớm ngay từ thời kỳ bào thai do tiếp xúc với các polysaccharide. Bản chất kháng thể tự nhiên thƣờng là IgM, một số rất ít là IgG. Điều kiện hoạt động tối ƣu từ 4 0C – 20 0C, nhƣng vẫn có thể hoạt động từ 0 0C – 37 0C ở môi trƣờng NaCl 0,9 %. IgM bị hủy ở 700C trong 10 phút và bị phân hủy bởi mercaptoethanol, không xuyên qua nhau thai. Do những đặc điểm trên, kháng thể tự nhiên có thể làm ngƣng kết mạnh và hủy diệt hồng cầu mang kháng nguyên tƣơng . . ứng ở invitro cũng nhƣ invivo, hậu quả là gây nên tán huyết dữ dội trong lòng mạch có thể dẫn đến tử vong. Kháng thể tự nhiên còn đƣợc chia thành 2 dạng: - Kháng thể tự nhiên bình thƣờng: xuất hiện một cách đều đặn và thƣờng xuyên theo một quy luật nhất định (Anti A, Anti B, anti AB,…). - Kháng thể tự nhiên bất thƣờng: xuất hiện không thƣờng xuyên (anti A1 ở ngƣời nhóm máu A2 và A2B). 1.2.2.2. Kháng thể miễn dịch Tạo thành thông qua quá trình miễn dịch rõ ràng, chủ yếu là do truyền máu và mang thai bất thuận hợp. Bản chất thƣờng là IgG, một số ít là IgM. Kháng thể miễn dịch không làm ngƣng kết hồng cầu mang kháng nguyên tƣơng ứng ở NaCl 0,9 %, nhiệt độ lạnh hoặc nhiệt độ PXN. Do đó còn đƣợc gọi là kháng thể không làm ngƣng kết. Trong điều kiện PXN chúng chỉ bám trên bề mặt hồng cầu tạo hiện tƣợng hồng cầu bị cảm ứng. Kháng thể IgG không bị hủy diệt ở 70 0C trong 10 phút hoặc dƣới tác dụng của mercaptoethanol. Chính nhờ đặc tính này mà ngƣời ta có thể tách biệt kháng thể IgG ra khỏi IgM trong hỗn hợp IgG và IgM có cùng đặc tính hay khác đặc tính. 1.2.2.3. Kháng thể miễn dịch trong huyết học Kháng thể miễn dịch IgG có thể xuyên qua nhau thai, điều này giải thích cơ chế bệnh sinh của thiếu máu tán huyết ở trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm máu giữa thai và mẹ. Các tai biến do kháng thể IgG gây ra thƣờng nhẹ hơn so với IgM và thƣờng xảy ra ngoài lòng mạch. 1.2.2.4. Kháng thể tự sinh Là những kháng thể phản ứng chống lại kháng nguyên tƣơng ứng của chính bản thân cơ thể. Cơ chế của việc tạo kháng thể tự miễn rất phức tạp và còn đang tranh cãi. Một cách tổng quát, ngƣời ta cho rằng tự miễn dịch là do mất khả năng dung nạp miễn dịch làm cho hệ thống miễn dịch của cơ thể phản ứng chống lại chính những thành phần của bản thân. Kháng thể tự sinh có thể đƣợc chia làm 2 loại: - Kháng thể tự sinh không gây bệnh: đó là những kháng thể tự sinh lạnh, xuất hiện một cách tự nhiên ở mọi cơ thể với nồng độ rất thấp, nên không có khả năng . 0. hủy hồng cầu. Kháng thể này hoạt động tốt ở nhiệt độ 0 0C – 15 0C, không hoạt động ở 37 0C. - Kháng thể tự sinh gây bệnh: nhóm này bao gồm kháng thể lạnh, nhƣng có thể hoạt động ở 37 0C, có khả năng kết định bổ thể và kháng thể loại nóng phản ứng mạnh ở 37 0C. Kháng thể tự sinh lạnh thƣờng là những IgM có đặc tính, còn kháng thể tự sinh nóng là những IgG và đặc tính ở trong hệ Rh-Hr. 1.3. Chƣơng trình ngoại kiểm 1.3.1. Khái quát về ngoại kiểm Ngoại kiểm chất lƣợng xét nghiệm là hoạt động đánh giá đƣợc thực hiện bởi một đơn vị bên ngoài. Việc đánh giá đƣợc thực hiện dựa trên các tiêu chuẩn, chuẩn mực nhằm phát hiện những thiếu sót hoặc sự không tuân thủ các chính sách, quy định tại các cở sở y tế có thực hiện xét nghiệm [5], [6]. Đơn vị tổ chức thực hiện ngoại kiểm chất lƣợng thƣờng là một phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn, với nhiệm vụ phân phối những mẫu vật đạt chuẩn đến các phòng xét nghiệm thành viên thực hiện các xét nghiệm; sau đó nhận kết quả phản hồi; so sánh, phân tích kết quả và trả kết quả đánh giá cho các phòng xét nghiệm tham gia. Nếu phát hiện sự sai sót, sự không phù hợp, dẫn đến việc phân tích kết quả sai; các nhà quản lí chƣơng trình sẽ tìm cách hỗ trợ, can thiệp, để có thể khắc phục kịp thời; mang đến kết quả xét nghiệm tin cậy và chính xác hơn để đáp ứng nhu cầu, cũng nhƣ đáp ứng sự kỳ vọng ngày càng cao của khách hàng [7], [14]. Các phòng xét nghiệm đăng ký tham gia chƣơng trình ngoại kiểm, cung cấp thông tin đơn vị, các phƣơng pháp xét nghiệm cho nhà quản lí chƣơng trình. Việc đánh giá thông qua ngoại kiểm chất lƣợng chủ yếu tập trung đánh giá về kết quả xét nghiệm của PXN này so với các PXN khác cùng tham gia, với cùng loại mẫu vật, cùng trang thiết bị, cùng phƣơng pháp xét nghiệm. Nếu kết quả xét nghiệm chính xác sẽ tạo niềm tin cho khách hàng, hỗ trợ cho việc tầm soát, chẩn đoán bệnh chính xác và nhanh chóng; hỗ trợ theo dõi điều trị. Hƣớng đến liên thông kết quả xét nghiệm theo đúng lộ trình của Bộ Y tế [15], [17]. Đồng thời, tiết kiệm thời gian, chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân; tiết kiệm tài lực, nhân lực, vật lực cho xã hội; góp phần vào công cuộc phát triển kinh tế đất nƣớc. . 1. Ở Việt Nam, việc tham gia ngoại kiểm chất lƣợng đã và đang đƣợc quan tâm và đẩy mạnh. “Chất lượng xét nghiệm phản ánh giá trị sử dụng của kết quả xét nghiệm. Ngoại kiểm chất lƣợng truyền máu là một trong những lĩnh vực quan trọng hàng đầu trong chƣơng trình ngoại kiểm. Các xét nghiệm trƣớc truyền máu đóng vai trò cực kỳ quan trọng liên quan đến an toàn truyền máu, liên quan đến tính mạng bệnh nhân: xét nghiệm định nhóm máu, phản ứng thuận hợp, tìm kháng thể miễn dịch, định danh kháng thể miễn dịch,... Tham gia vào chƣơng trình ngoại kiểm truyền máu góp phần nâng cao chất lƣợng truyền máu, chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật xét nghiệm trƣớc truyền máu, hạn chế đƣợc các tai biến và sự cố không mong muốn có thể xảy ra, góp phần nâng cao uy tín, chất lƣợng cho bệnh viện, cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị tốt hơn cho bệnh nhân. 1.3.2. Các hình thức ngoại kiểm Có ba phƣơng thức triển khai là thử nghiệm thành thạo (proficiency testing – PT), kiểm tra lại/phân tích lại (rechecking/retesting) và đánh giá tại chỗ (on-site evaluation). Trong đó thử nghiệm thành thạo là phƣơng thức đƣợc sử dụng phổ biến cho mục tiêu đạt các tiêu chuẩn quốc gia, tiêu chuẩn quốc tế. o Thử nghiệm thành thạo (Proficiency testing - PT): là việc xác định hoạt động thử nghiệm của PXN bằng so sánh liên phòng. Nghĩa là đánh giá các PXN trên cùng một mẫu thử nghiệm hay những mẫu thử nghiệm tƣơng tự đƣợc phân tích bởi hai hay nhiều PXN theo các điều kiện đã xác định trƣớc. Đơn vị tổ chức gửi các mẫu thử nghiệm giống nhau đến các PXN tham gia [20]. Những đơn vị triển khai chƣơng trình thử nghiệm thành thạo trong lĩnh vực xét nghiệm y khoa trên thế giới hiện nay thƣờng sử dụng thuật ngữ ngoại kiểm chất lƣợng (External Quality Assessment – EQA) tƣơng tự nhƣ thuật ngữ thử nghiệm thành thạo. Thuật ngữ này đƣợc giới chuyên môn công nhận và sử dụng một cách phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới [11], [20], [21], [25]. o Kiểm tra lại (rechecking/retesting): PXN lựa chọn mẫu bệnh phẩm ngẫu nhiên gửi đến PXN tham chiếu hoặc đơn vị kiểm chuẩn để phân tích và đánh giá lại các kết quả xét nghiệm mà PXN đã thực hiện. o Đánh giá tại chỗ (On-site evaluation): Đoàn đánh giá đƣợc lập bởi cơ quan . 2. có thẩm quyền hoặc các tổ chức đƣợc công nhận sẽ đến đánh giá PXN định kỳ hoặc đột xuất. Việc đánh giá theo các tiêu chí đã đƣợc phê duyệt. 1.3.3. Các loại mẫu ngoại kiểm và yêu cầu của mẫu ngoại kiểm Mỗi bộ mẫu sử dụng trong chƣơng trình ngoại kiểm là mẫu thử thành thạo, có các yêu cầu khác nhau. Tuy nhiên, do đặc thù gửi đến nhiều đơn vị để cùng đánh giá so sánh với giá trị chuẩn hoặc so sánh với nhau mà mẫu ngoại kiểm có các yêu cầu chung nhƣ sau: o Độ đồng đều: Mỗi chƣơng trình ngoại kiểm tra khi triển khai việc gửi mẫu đƣợc thực hiện đến nhiều PXN cùng lúc và các kết quả phản hồi đƣợc so sánh vì vậy các mẫu cần đảm bảo đồng nhất [18], [19]. o Độ ổn định theo thời gian: Độ ổn định thƣờng đƣợc kiểm tra nhằm đảm bảo các đại lƣợng đo không bị thay đổi trong suốt quá trình nghiên cứu. Theo quy đinh của ISO/IEC 17043:2010, ISO 13528:2015 và thỏa thuận hài hòa quốc tế IUPAC và TCVN 8245, mẫu thử ngoại kiểm cần đƣợc thử trong các điều kiện thay đổi xuất hiện trong quá trình triển khai chƣơng trình ngoại kiểm nhƣ điều kiện đóng gói, vận chuyển và xử lý mẫu khi đƣợc phân phối cho các đơn vị tham gia [18], [19]. 1.3.4. Mẫu ngoại kiểm truyền máu Mẫu thử nghiệm dùng trong chƣơng trình ngoại kiểm truyền máu phải đạt những yêu cầu tiêu chuẩn đƣợc WHO qui định cụ thể trong Guidelines on Establishing an EQC Scheme in Blood Group Serology. Mẫu ngoại kiểm truyền máu phải đạt hai tiêu chí quan trọng nhất đó là: độ đồng nhất và độ ổn định. Để sản xuất mẫu ngoại kiểm truyền máu, cần một khối lƣợng nguyên liệu lớn. Do đó, nguyên liệu đầu vào đƣợc tuyển chọn từ máu ở ngân hàng máu. Sau khi trải qua sàng lọc các bệnh lây truyền qua đƣờng máu: HBV, HCV, HIV, Giang mai, Sốt rét. Máu đƣợc tách chiết, xử lí và phân phối vào các ống nhựa cứng. Mẫu thử nghiệm sau khi phân phối ra các ống nhựa phải đƣợc kiểm tra trƣớc khi phân phát đến các đơn vị tham gia, nhằm đảm bảo độ đồng nhất của mẫu, đây là tiêu chuẩn quan trọng và là cơ sở đánh giá sự đồng thuận của các kết quả do các đơn vị thành viên tham gia gửi về. Độ ổn định của mẫu cũng là một tiêu chí quan trọng cần phải theo dõi, nhằm đảm bảo quá trình đóng gói, vận chuyển, nhiệt độ,... không làm ảnh .