Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vùng không tiếp khớp của chỏm quay ở khớp quay trụ trên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ------ THÁI HỒNG PHONG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY TRỤ TRÊN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH) MÃ SỐ: 60 72 01 23 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN PGS. TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2016 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các trích dẫn, số liệu tham khảo có nguồn gốc rõ ràng. THÁI HỒNG PHONG . . ii VÔ CÙNG BIẾT ƠN BÁC SĨ BÙI VĂN ĐỨC BÁC SĨ NGUYỄN THÚC BỘI CHÂU BÁC SĨ ĐỖ PHƯỚC HÙNG Đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học tập, hướng dẫn và hỗ trợ hoàn thành công trình nghiên cứu khoa học này. Đã truyền cảm hứng, tạo động lực học tập và nghiên cứu không mệt mỏi. . . iii KÍNH GỬI ĐẾN CÁC THẦY, CÁC ANH LÒNG BIẾT ƠN SÂU SẮC BÁC SĨ NGUYỄN HOÀNG VŨ BÁC SĨ DƯƠNG VĂN HẢI BÁC SĨ VÕ THÀNH NGHĨA CỬ NHÂN NGUYỄN GIA NINH ANH PHẠM VĂN DỨA ANH ĐỖ THÀNH NHÂN ANH NGUYỄN TẤN HIỀN ANH ĐỖ THÀNH TÀI ANH PHẠM VĂN SANG ANH TRẦN THANH TUẤN Và các thầy cô, anh chị trong bộ môn Giải Phẫu Đã hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành công trình này. . . iv CHÂN THÀNH CÁM ƠN KỸ SƯ THÁI CHÍ HẢI BÁC SĨ TRẦN THANH HIỆP BÁC SĨ ĐÀO THANH TÚ BÁC SĨ LÊ THIÊN NGHĨA Đã hỗ trợ nhiệt tình trong quá trình thực hiện công trình này. . . v KÍNH TẶNG BA MÁ Người con yêu quí. Người đã hy sinh cho con rất nhiều. . . vi THƯƠNG TẶNG EM Người anh yêu quí. . . vii CHÂN THÀNH CẢM TẠ CÁC CÔ, CÁC CHÚ Đã hiến tặng phần thân thể của mình cho nền y học. Đã cùng con vượt qua bao thử thách để hoàn thành công trình. . . viii Mục lục LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i LỜI CÁM ƠN ........................................................................................................... ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................x DANH MỤC TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH ........................................................ xi DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... xii DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... xvi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... xvi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................2 1.1 Giải phẫu và vai trò của chỏm quay ................................................................ 3 1.1.1 Giải phẫu học chỏm quay...........................................................................3 1.1.2 Vai trò của chỏm quay ...............................................................................6 1.3 Phương pháp xác định vùng không tiếp khớp của chỏm quay .....................8 1.3.1 Các công trình đã thực hiện .......................................................................8 1.3.2 Những vấn đề còn tồn đọng hiện nay.......................................................19 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................21 2.1 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: ..............................................................................21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ..................................................................................21 2.2 Phương pháp nghiên cứu ..............................................................................21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ............................... 21 2.2.2 Cỡ mẫu dự kiến: 30 khuỷu tay. ................................................................ 21 2.2.3 Biến số nghiên cứu ...................................................................................21 2.2.4 Công cụ nghiên cứu .................................................................................27 2.2.5 Phương pháp đo biên độ vận động khớp khuỷu .......................................33 Đo biên độ sấp – ngửa cẳng tay ........................................................................34 2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 38 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ ........................................................................................59 . . ix 3.1. Đặc điểm mẫu ................................................................................................ 59 3.1.1. Tuổi .........................................................................................................59 3.1.2. Thời gian từ lúc mất đến ngày phẫu tích: ...............................................59 3.1.3. Giới tính ..................................................................................................59 3.1.4. Bên trái – bên phải .................................................................................60 3.1.5. Tầm vận động sấp ngửa khuỷu ............................................................... 60 3.2 Đặc điểm vùng không tiếp khớp chỏm quay .................................................61 3.2.1 Đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay............................61 3.2.2 Kích thước vùng không tiếp khớp ............................................................67 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN .....................................................................................75 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................75 4.1.1 Tuổi ..........................................................................................................75 4.1.2 Thời gian từ lúc mất đến ngày phẫu tích: ................................................75 4.1.3 Giới tính ...................................................................................................75 4.1.4 Tầm vận động sấp ngửa khuỷu ................................................................ 75 4.2 Phương pháp nghiên cứu ..............................................................................77 4.3 Đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay ................................ 77 4.4 Tính chính xác của các phương pháp xác định vùng không tiếp khớp chỏm quay .......................................................................................................................79 4.4.1 Vùng không tiếp khớp tiêu chuẩn ............................................................79 4.4.2 Vùng không tiếp khớp Smith ...................................................................81 4.4.3 Vùng không tiếp khớp Caputo .................................................................81 4.5 Hạn chế của đề tài ..........................................................................................84 KẾT LUẬN ..............................................................................................................85 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................87 PHỤ LỤC 1 – BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2 – CÁC TRƯỜNG HỢP MINH HỌA PHỤ LỤC 3 – DANH SÁCH MẪU . . x DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT  AAOS American Acedemic of Orthopaedic Surgeons  AMA American Medical Association  CMYK Cyan, Magenta, Yellow, Black (Hệ màu CMYK: xanh (C), đỏ (M), vàng (Y) và đen (K))  cs. Cộng sự  CT Computed Tomography  CTCH Chấn thương chỉnh hình  Dc. Dây chằng  KHX Kết hợp xương  n Cỡ mẫu  NC Nghiên cứu  PHCN Phục hồi chức năng  ROM Range of motion, tầm vận động  TB (ĐLC) Trung bình (độ lệch chuẩn)  TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh  TT Thứ tự . . xi DANH MỤC TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH  Chụp điện toán cắt lớp Computed Tomography  Gờ nhọn Angle peaked  Hội Phẫu Thuật Viên Chỉnh Hình Hoa Kỳ AAOS  Hội Y Khoa Hoa Kỳ AMA  Tầm vận động ROM – Range of motion  Vùng an toàn Safe zone  Điểm dừng End feel . . xii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Chỏm quay nằm ở đầu trên xương quay, tính từ ranh giữa cổ và chỏm xương quay trở lên. .....................................................................................................3 Hình 1.2 Khớp khuỷu nhìn từ phía trước Hình 1.3 Khớp khuỷu nhìn từ phía sau ...4 Hình 1.4 Hệ thống dây chằng bên trong khuỷu. .........................................................5 Hình 1.5 Hệ thống dây chằng bên ngoài khuỷu. .........................................................6 Hình 1.6 Lồi củ cơ nhị đầu khá thẳng hàng với phần tiếp khớp của chỏm quay. ......9 Hình 1.7 Phương pháp đánh dấu xác định vùng không tiếp khớp của Smith và cs..10 Hình 1.8 Vùng không tiếp khớp xác định bởi phương pháp Smith và cs.. ................11 Hình 1.9 Vùng không tiếp khớp Caputo lệch về giới hạn trước vùng không tiếp khớp chuẩn nhiều hơn giới hạn sau. ..................................................................................13 Hình 1.10 Chỏm quay của khuỷu trái nhìn dọc trục với cẳng tay sấp tối đa. ..........14 Hình 1.11 Nghiên cứu của Soyer và cs. xác định vùng không tiếp khớp ..................15 Hình 1.12 Hình ảnh CT cẳng tay trái. ......................................................................17 Hình 1.13 Sự khác biệt giữa vùng không tiếp khớp xác định bởi 2 phương pháp Caputo và Smith. .......................................................................................................19 Hình 2.14 Quy ước tên gọi các cung của vùng không tiếp khớp với các góc chắn tâm tương ứng trong nghiên cứu: .............................................................................24 Hình 2.15 Hình ảnh sụn khi đánh dấu bằng mực đỏ, mực đen, mực xanh. ..............27 Hình 2.16 Từ trái qua Kim 18 thẳng và kim 18 cong đầu, lưỡi dao số 10 ...............28 Hình 2.17 Quạt màu theo chuẩn mã màu CMYK. ....................................................28 Hình 2.18 Khung tịnh tiến tự chế có dạng hình lăng trụ tam giác vuông cân. Mũi tên trắng chỉ đoạn kim loại 3.2 cm giúp khung vững chắc. ............................................29 Hình 2.19 Đầu gần khung tịnh tiến. Hai ống ngắm gắn vuông góc với 2 cạnh dọc của khung. .................................................................................................................30 Hình 2.20 Đinh định vị. ............................................................................................. 30 Hình 2.21 Phương pháp xác định vùng không tiếp khớp Caputo ............................31 Hình 2.22 Nguyên lý hoạt động của khung tịnh tiến. ................................................32 Hình 2.23 Thước đo góc và thước đo độ. Nguồn: Bộ Môn Giải Phẫu. ....................33 . . xiii Hình 2.24 Thước thẳng và thước kẹp. Nguồn: Bộ Môn Giải Phẫu. .........................33 Hình 2.25 Điểm cuối của động tác sấp. ....................................................................34 Hình 2.26 Đặt thước đo ở vị trí bắt đầu của động tác sấp .......................................35 Hình 2.27 Thước đo ở vị trí điểm dừng của động tác sấp. .......................................35 Hình 2.28 Điểm dừng của động tác ngửa. ................................................................ 36 Hình 2.29 Thước đo ở vị trí ban đầu của động tác ngửa. .........................................36 Hình 2.30 Chỉnh thước ở điểm dừng của động tác ngửa. .........................................37 Hình 2.31 Chuẩn bị mẫu: đặt mẫu nằm ngửa, tay gác lên ngực, chỉnh đèn mổ chiếu vào vùng khuỷu. .........................................................................................................40 Hình 2.32 Kiểm tra biên độ vận động khớp khuỷu thấy mềm mại. ...........................40 Hình 2.33 Đo biên độ sấp cẳng tay. Nguồn: mẫu NC 19. ........................................41 Hình 2.34 Đo biên độ ngửa cẳng tay. Nguồn: mẫu NC 19. ......................................41 Hình 2.35 Vẽ lên da đường mổ phia trước ngoài (nhìn từ ngoài) ............................42 Hình 2.36 Đường mổ phía trước và phía trước ngoài (nhìn từ trên) .......................42 Hình 2.37 Đường mổ trước: rạch dọc dây chằng vòng bộc lộ chỏm quay(*) ..........43 Hình 2.38 Đường mổ trước: Sấp cẳng tay tối đa rồi đánh dấu ở chỏm quay. .........43 Hình 2.39 Đường mổ trước ngoài: Banh tự động kéo cơ khuỷu ở phía trong và nhóm cơ duỗi ở mặt sau cẳng tay ở phía ngoài sang 2 bên. .....................................44 Hình 2.40 - 2.41 - 2.42 Đường mổ trước ngoài. .......................................................45 Hình 2.43 Các bước xác đinh vùng không tiếp khớp Smith. .....................................46 Hình 2.44 Cẳng tay ở tư thế trung tính, đo khoảng cách giới hạn trước - sau chỏm quay. ..........................................................................................................................47 Hình 2.45 Xác định trung điểm giới hạn trước - sau chỏm quay (Điểm A)..............47 Hình 2.46 Đo chiều dài cung AC bằng sợi chỉ. ........................................................48 Hình 2.47 Đo chiều dài cung AC trên thước thẳng ..................................................48 Hình 2.48 Chuản bị đoạn chỉ có chiều dài bằng 2/3 chiều dài cung AC..................49 Hình 2.49 Đặt đoạn chỉ dài 2/3 cung AC vào chỏm quay, đánh dấu giới hạn trước của vùng không tiếp khớp Smith. ..............................................................................49 Hình 2.50 Giới hạn trước của vùng không tiếp khớp Smith (mũi tên). .....................50 . . xiv Hình 2.51 Giới hạn sau của vùng không tiếp khớp Smith (mũi tên). ........................50 Hình 2.52 Đánh dấu 2 điểm mốc: lồi củ Lister, mỏm trâm quay ............................. 51 Hình 2.53 Vẽ đường thẳng dọc trục xương quay đi qua 2 điểm mốc .......................51 Hình 2.54 Đặt khung tịnh tiến tự chế vào hai điểm mốc đầu xa ............................... 52 Hình 2.55 Hai đinh dịnh vị vuông góc với nhau. ......................................................52 Hình 2.56 Canh chỉnh cho trục của khung song song với trục xương quay .............53 Hình 2.57 Ở ngang mức chỏm quay, đặt kim vuông góc với thanh tịnh tiến, đánh dấu tại chỏm quay. ....................................................................................................53 Hình 2.58 Sau khi cắt bao khớp, dây chằng vòng, quan sát toàn bộ chỏm quay .....54 Hình 2.59 So sánh màu sắc sụn chỏm quay với quạt màu ........................................54 Hình 2.60 Đánh dấu tâm chỏm quay ở mặt trên. ......................................................55 Hình 2.61 Chỏm quay bên phải, nhìn dọc trục từ phía đầu gần. .............................. 56 Hình 2.62 Đo kích thước các vùng không tiếp khớp bằng thước đo độ....................56 Hình 2.63 - 2.64 Sử dụng dải giấy để đo chu vi chỏm quay, chiều dài cung sụn hẹp mặt bên. .....................................................................................................................57 Hình 3.64 Biên độ sấp ngửa cẳng tay. ......................................................................60 Hình 3.65 Với cẳng tay ở tư thế trung tính, vùng không tiếp khớp chuẩn ở vị trí trước ngoài. Giới hạn vùng không tiếp khớp chuẩn được đánh dấu bằng mực đỏ, và được vẽ một cung màu đen cho dễ nhận biết. ...........................................................61 Hình 3.66 Mặt trên chỏm quay trái...........................................................................62 Hình 3.67 Gờ nhọn (mũi tên) ở mặt trên chỏm quay, thuộc vùng tiếp khớp. ...........62 Hình 3.68 Nhiều mẫu không ghi nhận được “gờ nhọn” ở mặt trên của chỏm quay. ...................................................................................................................................63 Hình 3.69 Phần sụn mặt bên chỏm quay ..................................................................64 Hình 3.70 Phần sụn mặt bên chỏm quay ..................................................................64 Hình 3.71 Vùng chuyển tiếp từ sụn rộng sang sụn hẹp nằm ở vùng tiếp khớp. ........65 Hình 3.72 Chỏm quay bên phải được bộc lộ rõ sau khi cắt bao khớp, dây chằng vòng, và làm trật khớp quay trụ trên, nhìn từ trên. ...................................................66 Hình 3.73 Vùng không tiếp khớp chuẩn ....................................................................67 . . xv Hình 3.74 Vùng không tiếp khớp Smith ....................................................................68 Hình 3.75 Chỏm quay trái nhìn dọc trục từ trên xuống ............................................70 Hình 3.76 Chỏm quay phải nhìn dọc trục từ trên xuống ..........................................70 Hình 3.77 Vùng không tiếp khớp Caputo ..................................................................71 Hình 3.78 Chỏm quay trái nhìn dọc trục từ trên xuống ............................................73 Hình 3.79 Chỏm quay trái nhìn dọc trục từ trên xuống ............................................73 Hình 3.80 Chỏm quay phải nhìn dọc trục từ trên xuống. .........................................74 Hình 3.81 Chỏm quay phải nhìn dọc trục từ trên xuống ..........................................74 . . xvi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh các nghiên cứu về vùng không tiếp khớp chỏm quay .................. 18 Bảng 1.2 Biên độ vận động của khớp khuỷu từ nghiên cứu Boone và nghiên cứu của Walker và cs. Nguồn: Measurement of Joint Motion [6] .........................................20 Bảng 2.3 Bảng các biến số nghiên cứu .....................................................................58 Bảng 3.4 Tương quan vị trí giữa vùng không tiếp khớp Smith với ...........................69 Bảng 3.5 Tương quan vị trí giữa vùng không tiếp khớp Caputo với ........................72 Bảng 2.6 So sánh kết quả biến độ sấp ngửa cẳng tay với các tác giả khác .............76 Bảng 2.7 So sánh các nghiên cứu về kích thước vùng không tiếp khớp chỏm quay .80 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam : nữ của mẫu ....................................................................... 58 . . 1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chỏm quay thuộc đầu trên xương quay, tiếp khớp với chỏm con xương cánh tay và khuyết quay xương trụ. Tuy có kích thước nhỏ hơn so với các cấu trúc khác ở vùng khuỷu, nhưng chỏm quay có những vai trò quan trọng như: giúp truyền tải lực từ cổ tay, và giữ vững khuỷu. Đặc biệt, chỏm quay tham gia trực tiếp vào vận động vùng khuỷu, động tác gấp duỗi khuỷu và quan trọng nhất là sấp ngửa cẳng tay. Khi thực hiện động tác sấp ngửa, chỏm quay sẽ xoay quanh khuyết quay xương trụ, và luôn luôn có một vùng cố định của chỏm quay không tiếp khớp với xương này, vùng đó gọi là vùng không tiếp khớp, hay còn gọi là vùng an toàn. Tuy có những vai trò quan trọng như thế, chỏm quay cũng đối mặt với nguy cơ chấn thương cao. Chấn thương vùng khuỷu chiếm 1.7 – 5.4% các loại chấn thương chi trên, trong đó gãy chỏm quay là một trong những loại chấn thương thường gặp. [1], [7], [10], [11]. Trong điều trị gãy chỏm quay, để bảo toàn được các vai trò nêu trên, mục tiêu quan trọng hàng đầu là cố gắng phục hồi về mặt giải phẫu của chỏm quay. Hiện nay, có nhiều phương pháp kết hợp xương chỏm quay khác nhau như sử dụng kim Kirschner, ốc, nẹp ốc [7], [8], [9], [14]. Tuy nhiên, dù sử dụng phương tiện KHX nào, yếu tố quan trọng hàng đầu mà phẫu thuật viên lưu tâm là đảm bảo các phương tiện này không được gây trở ngại vận động sấp ngửa cẳng tay. Để làm được điều đó, các dụng cụ KHX không được đặt vào vùng tiếp khớp của chỏm quay với xương trụ, hay nói cách khác, các dụng cụ KHX phải được đặt vào vùng an toàn chỏm quay. Theo y văn nước ngoài, có ít nhất 3 phương pháp xác định vùng không tiếp khớp của chỏm quay. Những phương pháp này sử dụng các mốc giải phẫu làm cơ sở để xác định. Vì thế có thể cho kết quả không phù hợp khi áp dụng trên người Việt Nam. Ngoài ra, cho đến nay chưa có nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của các phương pháp trên được thực hiện. Tính chính xác của các phương pháp trên như thế nào vẫn còn bỏ ngỏ. Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. . . 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vùng không tiếp khớp của chỏm quay ở khớp quay trụ trên trên người Việt Nam. Xác định đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay ở khớp quay trụ trên. Xác định tính chính xác của các phương pháp lâm sàng xác định vùng không tiếp khớp hiện nay. . . 3 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và vai trò của chỏm quay [1], [2], [11], [14] 1.1.1 Giải phẫu học chỏm quay Xương quay là một trong 2 xương vùng cẳng tay. Đầu trên xương quay tiếp khớp với chỏm con thuộc xương cánh tay, đầu dưới xương quay tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyệt thuộc hàng trên xương cổ tay. Đầu trên của xương quay gồm có: chỏm quay, cổ xương quay và lồi củ cơ nhị đầu. Cổ xương quay giới hạn ở phía trên là đường tiếp giáp chỏm và cổ xương quay, giới hạn dưới là mặt cắt tạo bởi mặt phẳng đi qua bờ trên lồi củ quay và vuông góc với trục cổ xương quay. Ranh giới của các cấu trúc này được mình họa ở hình sau Hình 1.1 Chỏm quay nằm ở đầu trên xương quay, tính từ ranh giữa cổ và chỏm xương quay trở lên. Nguồn: Nghiên cứu của Kuhn [10] Chỏm quay có dạng hình đĩa, gồm: một mặt lõm hướng lên trên, khớp với chỏm con; một diện khớp bên chỏm quay tiếp khớp với khuyết quay của xương trụ, ở mặt ngoài mỏm vẹt, tạo nên khớp quay trụ trên. Trên xương tươi, phần sụn khớp che phủ các diện khớp này. Phần diện khớp che phủ chỏm quay ở phần tiếp khớp với khuyết quay có lớp sụn rộng và trắng tinh so với lớp sụn khớp mỏng, hơi vàng ở vùng không .