Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh chày và cá c nhá nh thầ n kinh chày trong ống cổ chân

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  VŨ VĂN THỨC NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH CHÀ Y VÀ CÁC NHÁNH THẦN KINH CHÀY TRONG ỐNG CỔ CHÂN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH) MÃ SỐ: NT 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: TS.BS TRƢƠNG TRÍ HỮU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. VŨ VĂN THỨC . . ii LỜI CẢM ƠN Xin cảm ơn: - TS S Trư ng Tr H u th y đ dành nhi u th i gian công sức đ hư ng dẫn sửa ch a và động viên tôi trong quá trình làm luận văn - Qu th y cô và các anh ch thuật viên trong ộ môn Giải Phẫu H c Đ i H c Y Dược TP HCM . . iii MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH .................................................................................. vi DANH MỤC BẢNG BIỂU .............................................................................. viii DANH MỤC BIỂU Đ ....................................................................................... x BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT................................................... xi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT .......................................... xii Đ T VẤN Đ ...................................................................................................... 1 MỤC TI U NGHI N CỨU ............................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 4 1.1 Giải phẫu th n inh chày ............................................................................ 4 1.1.1 Phân nhánh th n inh chày. ................................................................... 7 1.1.2 Th n inh g t trong................................................................................ 7 1.1.3 Th n inh g t dư i. ................................................................................ 8 1.2 Giải phẫu ống c chân. .............................................................................. 10 1.3 Hội chứng ống c chân ............................................................................. 13 1.3.1 Lâm sàng hội chứng ống c chân ....................................................... 15 1.3.2 Chẩn đoán điện: ................................................................................... 17 1.3.3 C chế của ch n p th n inh chày ..................................................... 19 p lực trong ống c chân liên quan đến tư thế c chân ..................... 20 L CH S NGHI N CỨU ................................................................................. 23 1.4 Nghiên cứu nư c ngoài ............................................................................ 23 1.4.1 Phân nhánh th n inh chày: ................................................................. 23 . . iv 1.4.2 Th n inh g t trong và th n inh g t dư i ......................................... 26 Nghiên cứu trong nư c ............................................................................. 29 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU............. 30 2 Thiết ế nghiên cứu .................................................................................. 30 2 2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 30 2.2.1 Tiêu chuẩn ch n bệnh. ......................................................................... 30 2.2.2 Tiêu chuẩn lo i trừ. .............................................................................. 30 2.2.3 Cỡ mẫu. ................................................................................................ 30 2.3 Liệt ê và đ nh ngh a biến số .................................................................... 30 2 Các bư c tiến hành ................................................................................... 32 2 Dụng cụ thực hiện .............................................................................. 32 2 2 Cách thực hiện ................................................................................... 32 2 Phư ng pháp phân t ch và xử lý số liệu .............................................. 39 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHI N CỨU........................................................ 40 Đặc đi m chung mẫu nghiên cứu ............................................................... 40 Tu i ...................................................................................................... 40 2 Gi i ...................................................................................................... 40 C chân được phẫu t ch ....................................................................... 41 Vách ngăn cách gi a th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài ................................................................................................................ 42 3.4 Phân nhánh th n inh chày ....................................................................... 43 3.4.1 Phân lo i theo type .............................................................................. 45 3.4.2 Khoảng cách phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ....... 46 . . v 3.5 Th n inh g t trong ................................................................................... 46 Th n inh g t dư i .................................................................................... 52 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60 Đặc đi m mẫu nghiên cứu ........................................................................ 60 2 Gi i h n m c gi gân gấp ......................................................................... 60 Vách ngăn cách gi a th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài ................................................................................................................ 61 Phân nhánh th n inh chày ....................................................................... 62 Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ............................. 62 Phân nhánh th n inh g t trong ................................................................ 66 Phân nhánh th n inh g t dư i ................................................................. 71 4.7 V ng an toàn d c theo trục m t cá trong – xư ng g t .............................. 75 8 Các mặt h n chế của đ tài ....................................................................... 75 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN ................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . vi DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Giải phẫu th n inh chày ..................................................................... 5 Hình 2 Hình minh h a th n inh chày và các nhánh vn Các cấu tr c c n nguyên C d ng ng n cái và c gấp các ng n chân ng n được c t b .................. 6 Hình Th n inh g t dư i và v tr ch n p . ................................................... 9 Hình Hình minh h a c t d c ống c chân . ................................................. 11 Hình 1.5: Hình minh h a c t ngang qua ống c chân . ....................................... 12 Hình Hình minh h a phân lo i v tr đi m phân nhánh th n inh chày liên quan v i trục m t cá trong - xư ng g t .............................................................. 13 Hình 1.7: Tinel’s test. .......................................................................................... 16 Hình 8 Test gấp - sấp c chân . ...................................................................... 16 Hình Thay đ i áp lực mmHg trong ống c chân T ống gan chân trong (M ống gan chân ngoài L . ............................................................................. 21 Hình 2.1: Các dụng cụ phẫu tích. ........................................................................ 32 Hình 2 2 Tư thế bàn chân phẫu t ch r ch da và b c tách da và mô dư i da . 33 Hình 2 ác đ nh gi i h n m c gi gân gấp ................................................... 34 Hình 2 Phẫu t ch bộc lộ các nhánh th n inh v ng ống c chân ................... 35 Hình 2 Cố đ nh mốc giải phẫu m t cá trong và củ trong xư ng g t t o thành trục m t cá trong - xư ng g t ............................................................................. 36 Hình 2 ác đ nh hoảng cách từ v tr phân nhánh th n inh chày thành th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài đến trục m t cá trong - xư ng g t ..... 36 Hình 2 ác đ nh hoảng cách từ v tr phân nhánh th n inh g t dư i đến trục m t cá trong - xư ng g t .................................................................................... 37 . . Hình 2 8 vii ác đ nh hoảng cách từ th n inh gan chân trong đến đỉnh m t cá trong d c theo trục m t cá trong - xư ng g t ..................................................... 38 Hình 2 ác đ nh hoảng cách từ th n inh gan chân ngoài đến củ trong xư ng g t d c theo trục m t cá trong - xư ng g t ........................................................ 38 Hình 2 Hình Hình minh h a đo hoảng cách các thông số .................................. 39 Gi i h n m c gi gân gấp .................................................................. 41 Hình 2 Vách gi a ống th n inh gan chân trong và ống th n inh gan chân ngoài ................................................................................................................... 42 Hình Phân nhánh th n inh chày g n ống c chân ..................................... 44 Hình Phân nhánh th n inh chày Hình Hiện diện Hình Th n inh g t trong b t nguồn từ th n inh gan chân trong............... 48 Hình Khoảng cách từ phân nhánh th n inh g t trong đến trục m t cá trong xa trục m t cá trong – xư ng g t ....... 44 nhánh thẩn inh g t trong ............................................ 47 xư ng g t g n ống c chân ................................................................................ 52 Hình 8 Th n inh g t dư i đi dư i m c sâu c d ng ng n cái ....................... 53 ............................................................................................................................. 53 Hình Th n inh g t dư i b t nguồn từ th n inh chày ..................................... 54 Hình Th n inh g t dư i b t nguồn từ th n inh chày ............................. 54 . ............................................................................................................................ 54 Hình Vách ngăn gi a ống gan th n inh gan chân trong và ống th n inh gan chân ngoài .................................................................................................... 62 . . viii DANH MỤC BẢNG BIỂU ảng 2 ảng ảng biến số ................................................................................................. 31 Tu i mẫu nghiên cứu .................................................................................... 40 ảng 2 Gi i t nh mẫu nghiên cứu ............................................................................. 40 ảng C chân phẫu t ch .......................................................................................... 41 ảng Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ................................. 43 ảng Phân nhánh th n inh chày phân lo i theo type ...................................... 45 ảng Khoảng cách phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ........ 46 ảng Phân nhánh th n inh g t trong theo số lượng nhánh ............................ 46 ảng 8 Phân nhánh th n inh g t trong dựa theo nguồn gốc xuất phát ........... 47 ảng Th n inh g t trong dựa theo nguồn gốc th n inh và số lượng các nhánh ................................................................................................................................ 48 ảng Các i u mẫu hiện diện của th n inh g t trong .................................. 49 ảng Khoảng cách từ đi m phân nhánh th n inh g t trong t i truc m t cá trong – xư ng g t ........................................................................................................... 51 ảng 2 Số lượng nhánh th n inh g t dư i ......................................................... 52 ảng Phân nhánh th n inh g t dư i dựa theo nguồn gốc th n inh ......... 53 ảng Phân nhánh th n inh g t trong liên quan t i trục MMC ................... 55 ảng Khoảng cách của th n inh g t dư i liên quan v i trục m t cá trong - xư ng g t ......................................................................................................................... 56 ảng Khoảng cách từ đi m phân nhánh th n inh g t dư i đến trục m t cá trong – xư ng g t ........................................................................................................... 57 ảng Khoảng cách từ th n inh gan chân trong đến đỉnh m t cá trong d c theo trục m t cá trong xư ng g t ................................................................................ 57 . . ảng ix 8 Khoảng cách từ th n inh gan chân trong đến đỉnh m t cá trong d c theo trục m t cá trong xư ng g t gi a chân trái và chân phải ............................... 58 ảng Khoảng cách từ th n inh gan chân ngoài đến củ trong xư ng g t d c theo trục m t cá trong – xư ng g t ............................................................................. 58 ảng 2 Khoảng cách từ th n inh gan chân ngoài đến củ trong xư ng g t d c theo trục m t cá trong – xư ng g t gi a chân phải và chân trái ........................... 59 ảng V tr phân nhánh th n inh chày liên quan v i ống c chân ....................... 63 ảng 2 So sánh v i các nghiên cứu đ cập đến sự phân nhánh phân lo i theo type. ................................................................................................................................... 65 ảng Phân nhánh g n của th n inh g t trong trong ống chân theo y văn ............................................................................................................................................ 68 ảng iến th giải phẫu của th n inh g t trong trong y văn ....................... 69 ảng So sánh v i tác giả ....................................................................................... 75 . . x DANH MỤC BIỂU Đ i u đồ Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ......................... 43 i u đồ 2 Phân nhánh th n inh chày phân lo i theo type ............................. 45 i u đồ Phân nhánh th n inh g t trong liên quan t i trục m t cá trong - xư ng g t ............................................................................................................ 55 i u đồ Khoảng cách của th n inh g t dư i liên quan v i trục .................. 56 . . xi BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT MMC Trục m t cá trong - xư ng g t TK Th n kinh TK GCT - MCT Th n inh gan chân trong - m t cá trong TK GCN - XG Th n inh gan chân ngoài - xư ng g t MRI Cộng hư ng từ NSAID Thuốc kháng viêm không steroids . . xii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Việt Tiếng nh Hội chứng ống c chân g n Proximal tarsal tunnel syndrome Hội chứng ống c chân xa Distal tarsal tunnel syndrome M c gi gân gấp Flexor retinaculum Th n inh gan chân trong Medial plantar nerve Th n inh gan chân ngoài Lateral plantar nerve Th n inh g t trong Medial calcaneal nerve C d ng ngón cái Abductor hallucis muscle . . 1 Đ T VẤN Đ Ống c chân là một ống sợi xư ng sau dư i m t cá trong. Th n inh chày và các nhánh hi đi qua ống c chân c th b ch n p t o nên hội chứng ống c chân Hội chứng này được mô tả đ u tiên b i Kopell và Thrompson [22] năm và được công bố độc lập năm 2 b i Kec [19] và Lam [23] Dấu hiệu lâm sàng của hội chứng bao gồm đau m t cá trong lan xuống l ng bàn chân v ng g t v ng chi phối mặt lòng bàn chân d cảm rối lo n cảm giác của th n inh chày. Triệu chứng này thư ng xuất hiện vào ban đêm đau tăng hi đi l i và gấp l ng bàn chân yếu c gấp ng n cái... Nếu hội chứng ống c chân được chẩn đoán xác đ nh thì phẫu thuật giải ép là phư ng thức đi u tr hiệu quả hội chứng ống c chân Một số nghiên cứu cho thấy ết quả tốt b ng phẫu thuật giải p ống c chân từ - 95% [4],[11],[36],[39]. Không giống như ống c tay ph n gi i h n trên và dư i của ống c chân h đ xác đ nh ch nh xác Dellon và Mac innon [10] cho r ng m c gi gân gấp m rộng 2 cm v ph a hai bên của trục m t cá trong - xư ng g t, được coi là gi i h n của ống c chân Heim es [15] phát hiện hu vực c d ng ng n cái ống c chân phân chia thành hai ống mô liên ết riêng biệt n i c th n inh gan chân ch y xuống l ng bàn chân nh ng ống này dài hoảng 2cm và rất h p c th gây ra ch n p th n inh gan chân Từ đ tác giả đ xuất chia hội chứng ống c chân thành hội chứng ống c chân g n và hội chứng ống c chân xa Trong đ hội chứng ống c chân g n gây ra b i ch n p toàn bộ th n inh chày và hội chứng ống c chân xa gây ra b i ch n p một hay nhi u nhánh tận của th n inh chày Nh ng biến th dựa trên v trí giải phẫu này c th gây ra triệu chứng lâm sàng riêng Trên thực tiễn lâm sàng bệnh cảnh đau v ng xư ng g t rất hay gặp và dễ b quên chẩn đoán nguyên nhân gây đau g t do hội chứng ống c chân, dẫn đến . . 2 không hiệu quả trong đi u tr Theo báo cáo y văn, vấn đ ch n p nhánh đ u tiên của th n inh gan chân ngoài hay th n inh g t dư i đ được công bố Năm Koppel và Thompson [22] đ xuất h u hết các trư ng hợp đau v ng g t nguyên nhân do ch n p th n inh này nhưng hông c d liệu lâm sàng h trợ cho quan đi m của h p Năm 8 axter và Thigpen [5] báo cáo phẫu thuật giải g t chân v i ch n p nhánh đ u tiên của th n inh gan chân ngoài quả c 82 ết trư ng hợp giảm đau Vấn đ nghiên cứu giải phẫu đ nh hu v ng ống c chân sẽ giúp b sung chẩn đoán nguyên nhân đau v ng g t do ch n p ống c chân Các trư ng hợp phẫu thuật ết hợp xư ng đ đi u tr g y xư ng g t t xâm nhập hay xuyên đinh cố đ nh ngoài v ng g t thư ng được thực hiện trên lâm sàng sao cho an toàn, tránh t n thư ng nhánh th n inh cảm giác vùng gót cũng đặt ra vấn đ nghiên cứu giải phẫu v sự phân bố th n inh đi ra từ ống c chân. G n đây h n các phẫu thuật nội soi kh p h trợ đi u tr bệnh lý kh p dư i sên cân gan chân đ đặt ra vấn đ nghiên cứu giải phẫu v sự phân bố th n inh cùng các cấu trúc giải phẫu quanh gót. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu v giải phẫu th n inh chày và các nhánh của th n inh chày trong ống c chân làm n n tảng cho ứng dụng lâm sàng còn b ngõ. Từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ― Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng th n inh chày và các nhánh của th n inh chày trong ống c chân ’’. . . 3 MỤC TI U NGHI N CỨU ác đ nh đặc đi m giải phẫu của th n inh chày và các nhánh của th n inh chày trong ống c chân Mối liên quan giải phẫu th n inh chày và các nhánh của th n inh chày v i các mốc giải phẫu: m t cá trong và củ trong xư ng g t. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thần inh ch . Th n inh chày (L4-S3 là một nhánh của th n inh ngồi. Ở v ng hố heo th n inh chày n m trên c heo Sau đ th n inh chày chui dư i cung gân c h p và n m gi a hai l p c v ng c ng chân sau L c đ u th n inh chày n m trong động m ch chày sau Sau đ đi sau và ra ph a ngoài d c theo trục gi a v ng c ng chân sau. Th n inh chày sau đ đi ph a sau m t cá trong đi qua ống c chân Th n inh chày cho các nhánh c chi phối các c v ng c ng chân sau, th n inh gian cốt c ng chân đi trên màng gian cốt, th n inh bì b p chân trong chi phối cảm giác v ng c ng chân sau, các nhánh g t trong đến cảm giác mặt trong và mặt dư i g t chân. ên dư i m c gi gân gấp th n inh chày chia hai nhánh tận là th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài [1]. Th n inh chày và động t nh m ch chày sau đi gi gân gấp m ch y xuống dư i m c gi a c nh sau m t cá trong và c nh trong gân g t Th n inh chày n m sâu h n và n m ph a sau so v i m ch máu Trong h u hết các trư ng hợp th n inh chày phân chia thành các nhánh th n inh gan chân trong th n inh gan chân ngoài ph a trên gi i h n trên của c d ng ng n cái. Th n inh gan chân ngoài tiếp tục đi xuống dư i ng ba của c nh xa của m c nông và sâu c d ng ng n cái và c nh trong cân gan chân v tr ― soft spot‖ d c c nh trong g t chân Th n inh gan chân trong xuyên qua dải m c sợi của c vuông gan chân v tr t o g c độ và đi dư i c gấp các ng n chân ng n tiếp tục đi xuống dư i v hư ng gian ng n chân III / IV, IV / V. . . 5 H nh 1.1 Giải phẫu th n inh chày nguồn Netter Frank H, 2006) [2]. . . 6 H nh 1.2: Hình minh h a th n inh chày và các nhánh (A) Các cấu tr c c n nguyên v n b C d ng ng n cái và c gấp các ng n chân ng n được c t nguồn Gould John S 2014) [35]. Th n inh gan chân trong phân nhánh từ th n inh chày c ng v i th n inh gan chân ngoài và đi xuống ph a xa dư i c d ng ng n cái và m c c ng v i động t nh m ch gan chân trong Th n inh n m sâu h n động m ch kinh đi dư i c th n inh ch y trong một ống riêng của n hi th n Th n inh phân . . 7 nhánh đến c d ng ng n cái và mặt trong bàn chân t o thành th n inh gian ng n I /II và II / III và phân nhánh đến ng n III /IV. 1.1.1 Ph n nh nh thần inh ch . Nhi u sách giáo hoa v giải phẫu đ mô tả th n inh chày phân nhánh thành th n inh gan chân trong và ngoài trong ống c chân gi a m t cá trong và xư ng g t, dư i m c gi gân gấp. Các nghiên cứu cho thấy r ng phân nhánh th n inh c th g n trong xa ống c chân C một tỉ lệ nh phân nhánh xảy ra g n v i ống c chân và đ ngh r ng sự xuất hiện của phân nhánh g n c th dẫn đến hội chứng ống c chân, b i sự hiện diện một v ng c t ngang l n h n lối vào ống c chân Dellon và Mac innon [10] cho r ng sự phân nhánh trong hoảng 2 cm từ trục m t cá trong - xư ng g t. Davis [7] thấy r ng th n inh chày phân nhánh bên trong ống c chân trong ết quả tư ng tự tư ng ứng là trư ng hợp. Dellon [8] và Havel [14] cũng cho và 1.1.2 Thần inh g t trong. Th n inh g t trong b t nguồn từ th n inh chày ph a trên c d ng ng n cái và đi ph a sau đến mô dư i da và da thỉnh thoảng th n inh g t trong c th xuất phát dư i c nh trên của c d ng và sau đ xuyên qua c đi đến mô dư i da và da Đi u quan tr ng phải nh r ng nhánh đ u tiên của th n inh gan chân ngoài hay th n inh g t dư i đi dư i c d ng ng n cái và tiếp tục xuống bàn chân. Trong hi th n inh g t trong đi n hình đi ph a trên c và đi vào mô dư i da và da. .