Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng hệ thống dây chằng khớp thang bàn ngón cái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------˜&™------------ NGUYỄN CHÍ NGUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG DÂY CHẰNG KHỚP THANG BÀN NGÓN CÁI CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH) Mà SỐ: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS CAO THỈ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này trung thực và chưa từng được ai công bố trước đây. Tác giả NGUYỄN CHÍ NGUYỆN LỜI CẢM ƠN Xin cảm ơn: - PGS.TS.BS Cao Thỉ, Thầy đ ã dành nhiều thời gian, công sức đ ể hướng dẫn, sửa chữa và động viên tôi trong quá trình làm luận văn. - Quý Thầy, Cô và các Anh Chị trong bộ môn Chấn thương Chỉnh hình và Bộ Môn Giải phẫu học. i MỤC LỤC MỤC LỤC......................................................................................................... i DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................... ix DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ............................. x ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4 1.1. Giải phẫu .................................................................................................. 4 1.1.1. Giải phẫu dây chằng AOL ................................................................... 6 1.1.2. Giải phẫu dây chằng DRL.................................................................... 8 1.1.3. Giải phẫu dây chằng DCL.................................................................... 8 1.1.4. Giải phẫu dây chằng POL .................................................................... 9 1.1.5. Giải phẫu dây chằng IML .................................................................. 12 1.1.6. Giải phẫu xương thang, xương bàn I ................................................ 14 1.1.7. Các cơ nội tại ....................................................................................... 16 1.1.8. Cấu trúc mạch máu liên quan ........................................................... 17 1.1.9. Cấu trúc thần kinh liên quan ............................................................. 18 1.1.10. Cơ sinh học khớp thang bàn ngón cái ............................................. 19 1.2. Các tổn thương ....................................................................................... 20 1.2.1. Gãy trật vùng khớp thang bàn ngón cái ........................................... 20 1.2.2. Gãy Bennett ......................................................................................... 20 1.2.3. Gãy Rolando ........................................................................................ 21 1.2.4. Trật khớp thang bàn ngón cái ........................................................... 22 1.2.5. Viêm khớp thang bàn ngón cái .......................................................... 24 1.3. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................. 32 ii 1.3.1. Nghiên cứu ở nước ngoài .................................................................... 32 1.3.2. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................... 33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh......................................................................... 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 34 2.2.1. Thiết kế qui trình nghiên cứu ............................................................ 34 2.2.2. Dụng cụ ................................................................................................ 34 2.2.2.1. Bộ dụng cụ thu thập số liệu gồm .................................................... 34 2.2.2.2. Các dụng cụ khác ............................................................................. 36 2.2.3. Các bước tiến hành ............................................................................. 36 2.3. Biến số ..................................................................................................... 42 2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu .......................................................... 42 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 43 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 43 3.1.1. Đặc điểm về giới tính .......................................................................... 43 3.1.2. Đặc điểm về tuổi .................................................................................. 43 3.1.3. Thời gian từ lúc mất tới lúc phẫu tích............................................... 44 3.1.4. Đặc điểm chiều dài cơ thể ................................................................... 44 3.2. Đặc điểm của mẫu giải phẫu ................................................................. 44 3.2.1. Đặc điểm giải phẫu khớp thang bàn ngón cái .................................. 44 3.2.2. Dây chằng AOL ................................................................................... 45 3.2.2.1. Kích thước dài, rộng và dày của AOL ........................................... 45 3.2.2.2. Các thông số tại nguyên uỷ của AOL ............................................. 45 3.2.2.3. Các thông số tại bám tận của AOL ................................................ 46 3.2.3. Dây chằng DRL ................................................................................... 46 3.2.3.1. Kích thước dài, rộng và dày của DRL ........................................... 46 iii 3.2.3.2. Các thông số tại nguyên uỷ của DRL ............................................. 47 3.2.3.3. Các thông số tại bám tận của DRL ................................................ 47 3.2.4. Dây chằng DCL ................................................................................... 48 3.2.4.1. Kích thước dài, rộng và dày của DCL ........................................... 48 3.2.4.2. Các thông số tại nguyên uỷ của DCL ............................................. 48 3.2.4.3. Các thông số tại bám tận của DCL ................................................ 49 3.2.5. Dây chằng POL ................................................................................... 49 3.2.5.1. Kích thước dài, rộng và dày của POL............................................ 49 3.2.5.2. Các thông số tại nguyên uỷ của POL ............................................. 50 3.2.5.3. Các thông số tại bám tận của POL ................................................. 50 3.2.6. Dây chằng IML ................................................................................... 51 3.2.6.1. Kích thước dài, rộng và dày của IML ............................................ 51 3.2.6.2. Các thông số tại nguyên uỷ của IML ............................................. 51 3.2.6.3. Các thông số tại bám tận của IML ................................................. 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 53 4.1.1. Đặc điểm về giới tính .......................................................................... 53 4.1.2. Đặc điểm về tuổi .................................................................................. 53 4.1.3. Thời gian từ lúc mất tới lúc phẫu tích............................................... 53 4.2. Đặc điểm của mẫu giải phẫu ................................................................. 54 4.2.1. Đặc điểm giải phẫu khớp thang bàn ngón cái .................................. 54 4.2.2. Dây chằng AOL ................................................................................... 55 4.2.2.1. Kích thước dài, rộng và dày của AOL ........................................... 55 4.2.2.2. Nguyên ủy ......................................................................................... 57 4.2.2.3. Bám tận ............................................................................................. 57 4.2.3. Dây chằng DRL ................................................................................... 58 4.2.3.1 Kích thước dài, rộng và dày của DRL ............................................ 58 4.2.3.2. Nguyên uỷ ......................................................................................... 58 iv 4.2.3.3. Bám tận ............................................................................................. 59 4.2.4. Dây chằng DCL ................................................................................... 59 4.2.4.1. Kích thước dài, rộng và dày của DCL ........................................... 59 4.2.4.2. Nguyên uỷ ......................................................................................... 60 4.2.4.3. Bám tận ............................................................................................. 60 4.2.5. Dây chằng POL ................................................................................... 61 4.2.5.1. Kích thước dài, rộng và dày của POL............................................ 61 4.2.5.2. Nguyên uỷ ......................................................................................... 62 4.2.5.3. Bám tận ............................................................................................. 62 4.2.6. Dây chằng IML ................................................................................... 63 4.2.6.1. Kích thước dài, rộng và dày của IML ............................................ 63 4.2.6.2. Nguyên uỷ ......................................................................................... 63 4.2.6.3. Bám tận ............................................................................................. 64 4.3. Các ứng dụng có thể rút ra từ đề tài .................................................... 64 KẾT LUẬN .................................................................................................... 65 KIẾN NGHỊ................................................................................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. a PHỤ LỤC .........................................................................................................d v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Khớp thang bàn ngón cái .............................................................. 4 Hình 1.2: X-quang vùng cổ tay ...................................................................... 5 Hình 1.3: Dây chằng AOL trên hình vẽ ........................................................ 6 Hình 1.4: Dây chằng AOL trên xác. .............................................................. 7 Hình 1.5: Dây chằng AOL trên xác phẫu tích. ............................................. 8 Hình 1.6: Dây chằng DRL, DCL và POL trên hình vẽ................................ 9 Hình 1.7: Hệ thống dây chằng mặt lưng khớp thang bàn trên xác. ......... 10 Hình 1.8: Dây chằng DRL, DCL, POL khớp thang bàn nhìn từ mặt lưng và phía trong khớp trên xác. ........................................................................ 11 Hình 1.9: Hệ thống dây chằng mặt lưng khớp thang bàn trên xác. ......... 12 Hình 1.10: Dây chằng IML trên hình vẽ ..................................................... 13 Hình 1.11: Dây chằng IML trên xác............................................................ 13 Hình 1.12: Khớp thang bàn ngón cái .......................................................... 15 Hình 1.13: Khớp thang bàn ngón cái trên xác ........................................... 15 Hình 1.14: Các cơ nội tại của bàn tay ......................................................... 17 Hình 1.15: Nguồn cấp máu cho ngón cái .................................................... 18 Hình 1.16: Thần kinh cảm giác mu tay ....................................................... 19 Hình 1.17: Gãy Bennett ................................................................................ 21 Hình 1.18: Gãy Rolando và nẹp ................................................................... 21 Hình 1.19: Trật khớp thang bàn trên x-quang .......................................... 22 Hình 1.20: Phương pháp tái tạo dây chằng theo Eaton............................. 23 Hình 1.21: Biến dạng hình chữ M ............................................................... 25 Hình 1.22: Phân giai đoạn viêm khớp thang bàn trên x-quang theo Eaton có cải tiến. ...................................................................................................... 27 Hình 1.23: Các tư thế chụp x-quang ........................................................... 29 Hình 1.24: Nẹp cổ tay ban ngày và ban đêm .............................................. 30 Hình 1.25: Tái tạo hệ thống dây chằng dùng gân cơ gấp cổ tay quay ..... 31 vi Hình 1.26: Lấy bỏ xương thang và chèn đoạn gân vào ............................. 32 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích ........................................................................ 35 Hình 2.2: Thước đo ....................................................................................... 35 Hình 2.3: Các bước phẫu tích ...................................................................... 37 Hình 2.4: Đường rạch da .............................................................................. 37 Hình 2.5: Bộc lộ dây chằng mặt lòng .......................................................... 38 Hình 2.6: Bộc lộ dây chằng mặt lưng .......................................................... 38 Hình 2.7: Đo chiều dài POL ......................................................................... 39 Hình 2.8: Đo chiều dài AOL ........................................................................ 39 Hình 2.9: Đo chiều rộng AOL ...................................................................... 40 Hình 2.10: Đo các thông số nguyên ủy ........................................................ 40 Hình 2.11: Đo các thông số bám tận............................................................ 41 Hình 2.12: Khớp thang bàn ngón cái .......................................................... 41 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các giai đoạn viêm khớp thang bàn ngón cái............................ 26 Bảng 1.2: Kích thước dây chằng theo Ladd ............................................... 33 Bảng 3.1: Phân bố về tuổi (n = 30)............................................................... 43 Bảng 3.2: Thời gian từ lúc mất tới lúc phẫu tích ....................................... 44 Bảng 3.3: Phân bố về chiều dài cơ thể ......................................................... 44 Bảng 3.4: Đặc điểm giải phẫu khớp thang bàn ngón cái ........................... 44 Bảng 3.5: Các thông số kích thước dài, rộng và dày của AOL ................. 45 Bảng 3.6: Các thông số tại nguyên uỷ của AOL ........................................ 45 Bảng 3.7: Các thông số tại bám tận của AOL ............................................ 46 Bảng 3.8: Các thông số kích thước dài, rộng và dày của DRL ................. 46 Bảng 3.9: Các thông số tại nguyên uỷ của DRL ......................................... 47 Bảng 3.10: Các thông số tại bám tận của DRL .......................................... 47 Bảng 3.11: Các thông số kích thước dài, rộng và dày của DCL ............... 48 Bảng 3.12: Các thông số tại nguyên uỷ của DCL ....................................... 48 Bảng 3.13: Các thông số tại bám tận của DCL .......................................... 49 Bảng 3.14: Các thông số kích thước dài, rộng và dày của POL ............... 49 Bảng 3.15: Các thông số tại nguyên uỷ của POL ....................................... 50 Bảng 3.16: Các thông số tại bám tận của POL .......................................... 50 Bảng 3.17: Các thông số kích thước dài, rộng và dày của IML ............... 51 Bảng 3.18: Các thông số tại nguyên uỷ của IML ....................................... 51 Bảng 3.19: Các thông số tại bám tận của IML ........................................... 52 Bảng 4.1: Bảng tóm tắt các đặc điểm mẫu trong các nghiên cứu ............. 54 Bảng 4.2: Bảng so sánh số lượng dây chằng khớp thang bàn ngón cái ... 55 Bảng 4.3: Bảng so sánh kích thước dây chằng AOL ................................ 56 Bảng 4.4: Bảng so sánh kích thước dây chằng DRL ................................. 58 Bảng 4.5: Bảng so sánh kích thước dây chằng DCL ................................. 60 viii Bảng 4.6: Bảng so sánh kích thước dây chằng POL ................................. 62 Bảng 4.7: Bảng so sánh kích thước dây chằng IML ................................. 63 ix DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Anterior Oblique Ligament (= Volar Ligament, Beak Ligament) AOL Dorsal Radial Ligament DRL Dorsal Central Ligament DCL Posterior Oblique Ligament POL Intermetacarpal Ligament IML x DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Anterior Oblique Ligament Dây chằng chéo trước khớp thang (= Volar Ligament, Beak Ligament) bàn ngón cái Dorsal Radial Ligament Dorsal Central Ligament Posterior Oblique Ligament Intermetacarpal Ligament Dây chằng mặt lưng bên quay khớp thang bàn ngón cái Dây chằng mặt lưng trung tâm khớp thang bàn ngón cái Dây chằng chéo sau khớp thang bàn ngón cái Dây chằng gian đốt bàn I và II khớp thang bàn ngón cái 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong đời sống sinh hoạt hàng ngày cũng như lao động của mỗi con người, trong đó ngón cái là ngón quan trọng nhất trong các ngón của bàn tay [28], thực hiện các động tác một cách khéo léo và linh hoạt, đây cũng là một điểm đặc trưng khác biệt của bàn tay con người, ngón cái chiếm 40% chức năng của bàn tay [24]. Khớp thang bàn ngón cái là khớp có hình yên ngựa, tầm vận động lớn, cho phép thực hiện các động tác gập - duỗi, dạng - khép và đối ngón [28]. Để đạt được sự vận động linh hoạt đó cần phải có hệ thống vững chắc của bao khớp và các dây chằng đặc biệt là hệ thống dây chằng ở mặt lòng và mặt lưng của khớp [22]. Sự mất vững của khớp do nhiều nguyên nhân như chấn thương khớp thang bàn cấp tính và mạn tính, do tình trạng viêm khớp gây ra [9],[35]. Tổn thương trật khớp thang bàn ngón cái đơn thuần cần đư ợc nắn và phục hồi dây chằng trực tiếp [9]. Viêm khớp thang bàn ngón cái là bệnh lý thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai trong các bệnh về khớp cần phẫu thuật ở bàn tay [14], một số nghiên cứu cho thấy có đến 33% phụ nữ ở độ tuổi trên 55 có hình ảnh viêm khớp thang bàn trên x-quang [25]. Sự mất vững khớp thang bàn tay gây ra tình trạng đ au, lâu ngày ảnh hưởng chức năng vận động ngón cái và làm biến dạng ngón cái [35]. Trong một số trường hợp trật khớp và viêm khớp thì phẫu thuật sửa chữa các tổn thương tái tạo dây chằng được khuyến nghị [35]. Sự hiểu biết chính xác về hình dạng giải phẫu, các thông số về nguyên uỷ - bám tận, số lượng, vị trí bám các dây chằng này sẽ rất có ích trong phẫu thuật tái tạo lại khớp thang bàn ngón cái. 2 Những kỹ thuật tái tạo không theo cấu trúc giải phẫu thường dẫn đến giới hạn vận động hay ảnh hưởng sự vững của khớp, do đó tác động tới chức năng của ngón cái cũng như ảnh hưởng đến toàn bộ bàn tay. Cho tới nay việc mô tả chính xác số lượng và hình dạng các dây chằng của khớp thang bàn ngón cái vẫn chưa đư ợc thống nhất giửa các tác giả ở phương Tây, còn ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về giải phẫu ứng dụng của khớp thang bàn ngón cái. Vậy hình dạng giải phẫu và kích thước các dây chằng của khớp thang bàn ngón cái ở người Việt Nam có giống như các tác giả phương Tây mô tả không? Từ những yếu tố trên chúng tôi quyết định tiến hành “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng hệ thống dây chằng khớp thang bàn ngón cái". 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định đặc điểm giải phẫu học ứng dụng của khớp thang bàn ngón cái: - Ghi nhận sự hiện diện của các dây chằng ở khớp thang bàn ngón cái. - Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của các dây chằng: AOL, DLR, DCL, POL và ILM khớp thang bàn ngón cái. 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu Khớp thang bàn ngón cái có tầm vận động rất lớn, cho phép ngón cái vận động linh hoạt gồm các động tác gập - duỗi, dạng - khép và đối ngón [10],[32]. Khớp thang bàn ngón cái có hình yên ngựa, đặc trưng của khớp này là mỗi bề mặt khớp có hình lõm lòng chảo ở một chiều và hình lồi ra ở chiều kia, cụ thể ở khớp thang bàn tay thì mặt lõm đi từ mặt lưng đến mặt lòng còn mặt lồi đi từ bờ ngoài vào bờ trong do đó ở mặt phẳng đứng dọc khớp này lõm hình lòng chảo, còn ở mặt phẳng trán nó có hình lồi. Khớp thang bàn ngón cái được cấu tạo gồm bờ xa của xương thang kết nối với phần nền của xương bàn I qua hệ thống các dây chằng và bao khớp [3],[13],[20],[28]. Hình 1.1: Khớp thang bàn ngón cái Nguồn: Gray’s Anatomy for Student, 2015, trang 794 [10]. 5 Hình 1.2: X-quang vùng cổ tay Nguồn: Gray’s Anatomy for Student, 2015, trang 7945 [10]. Sự vững của khớp thang bàn ngón cái đạt được bởi một hệ thống bao khớp và các dây chằng phức tạp, hệ thống dây chằng này được các tác giả mô tả rất khác nhau, theo tác giả Donald (2003) có ít nhất 5 dây chằng tham gia vào hệ thống ổn định khớp thang bàn, bao gồm các dây chằng ở mặt lưng: DRL, DCL, POL; các dây chằng ở mặt lòng: AOL và các dây chằng bên trụ: ILM. Theo James, nhấn mạnh tầm quan trọng của hệ thống dây chằng mặt lưng và mặt lòng trong sự vững của khớp thang bàn ngón cái [20],[22],[28]. Hệ thống dây chằng mặt lòng là AOL [21]. Hệ thống dây chằng mặt lưng gồm có 3 dây chằng có hình đen-ta, có nguyên ủy ở lồi củ mặt lưng xương thang, đi theo ba hướng khác nhau, bám vào mặt lưng nền xương bàn I, từ bên quay đến bên trụ lần lược là: DRL, DCL và POL [21]. Hệ thống dây chằng bên trụ là IML. 6 1.1.1. Giải phẫu dây chằng AOL Là một dải, có chiều dài 9,38 mm, rộng 4,68 mm và dày 0,97 mm. Có nguyên uỷ ở mặt lòng củ xương thang và bám tận nền mặt lòng xương bàn I. Đây là dây chằng mỏng nhất và giống như bao khớp [20],[21]. Hình 1.3: Dây chằng AOL trên hình vẽ Nguồn: http://radsource.us/thumb-carpometacarpal-joint/ 7 Hình 1.4: Dây chằng AOL trên xác. Tz: xương thang, MC1: xương bàn I, MC2: xương bàn II, FCR: cơ gấp cổ tay quay, APL: cơ dạng ngón cái dài Nguồn: Ladd A. L., Weiss A. P., Crisco J. J., Hagert E., Wolf J. M., et al. (2013), "The thumb carpometacarpal joint: anatomy, hormones, and biomechanics". Instr Course Lect, 62, pp. 165-79 [20].