Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu nhánh thần kinh dưới bánh chè ở người việt nam

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI HOÀNG BÌNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH THẦN KINH DƯỚI BÁNH CHÈ Ở NGƯỜI VIỆT NAM Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 8720104 Hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĨNH THỐNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong báo cáo này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả BÙI HOÀNG BÌNH . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i MỤC LỤC ............................................................................................................ ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ vii MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Giải phẫu học ................................................................................................. 4 1.2. Vai trò của nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển .................................... 11 1.3. Dịch tễ học ................................................................................................... 12 1.4. Giới thiệu và nhận xét một vài nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ........... 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 19 2.3. Các bước tiến hành ....................................................................................... 22 2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................. 40 2.5. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................ 41 3.2. Vị trí nhánh dưới bánh chè bắt đầu chia ra từ thần kinh hiển đến vị trí đâm xuyên mạc đùi ............................................................................................................... 41 3.3. Vị trí nhánh dưới bánh chè băng qua phía trong xương bánh chè .................. 48 3.4. Vị trí của IPBSN bắt đầu đi gần điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon .......... 50 3.5. Vị trí nhánh dưới bánh chè băng qua gân bánh chè ....................................... 52 . . i CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 54 4.1. Phương pháp nghiên cứu, đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................... 54 4.2. Đặc điểm giải phẫu của nhánh dưới bánh chè ............................................... 55 4.3. Sự thay đổi vị trí của nhánh dưới bánh chè ở 2 tư thế giải phẫu gối duỗi hoàn toàn và gối gấp 900 .............................................................................................. 59 4.4. Sự khác biệt về giải phẫu của nhánh dưới bánh chè so sánh giữa 2 chi trái và phải trên cùng 1 cá thể ......................................................................................... 71 4.5. Mối tương quan giữa chiều dài đùi và khoảng cách của nhánh dưới bánh chè đến các mốc giải phẫu ......................................................................................... 72 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 74 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt IPBSN Tên đầy đủ Infrapatella Branch of Saphenous Nerve (Nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển) . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Bảng thông tin mẫu (n= 34) ................................................................... 41 Bảng 3.2. Khoảng cách từ nơi thần kinh hiển cho nhánh dưới bánh chè đến lồi củ cơ khép ...................................................................................................... 43 Bảng 3.3. Khoảng cách từ điểm giữa nếp bẹn đến lồi củ cơ khép........................... 45 Bảng 3.4. Tần suất các vị trí thần kinh hiển cho nhánh dưới bánh chè ................... 45 Bảng 3.5. Tần suất các dạng tương quan của nhánh dưới bánh chè so với cơ may . 46 Bảng 3.6. Kích thước của IPBSN tại vị trí nông ra phía dưới da ............................ 46 Bảng 3.7. Khoảng cách từ vị trí nhánh dưới bánh chè đi nông ra da đến lồi củ cơ khép ............................................................................................................. 47 Bảng 3.8. Các biến số và sự thay đổi theo tư thế của nhánh dưới bánh chè so với các mốc giải phẫu đoạn băng qua phía trong xương bánh chè ..................... 48 Bảng 3.9. Vị trí trung tâm của điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon so với đỉnh lồi củ chày ...................................................................................................... 50 Bảng 3.10. Các biến số theo tư thế của phân nhánh gần nhất với điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon ...................................................................................... 51 Bảng 3.11. Phân bố các phân nhánh của nhánh dưới bành chè khi băng qua gân bánh chè ........................................................................................................ 52 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các vị trí chia nhánh của nhánh dưới bánh chè ................... 56 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ các dạng nhánh dưới bánh chè tương quan với cơ may ...... 57 Bảng 4.3. So sánh khoảng cách trung bình từ nhánh dưới bánh chè đến mỏm trên lồi cầu trong xương đùi .............................................................................. 58 Bảng 4.4. Bảng so sánh các biến số ở vị trí nhánh dưới bánh chè đi phía trong xương bánh chè ............................................................................................... 62 Bảng 4.5. Bảng so sánh khoảng cách an toàn đoạn đi phía trong xương bánh chè .. 62 Bảng 4.6. So sánh vị trí điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon ................................ 65 Bảng 4.7. Mô tả mối tương quan giữa 2 chi trái và phải trên 1 cá thể..................... 71 . i. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1. Sự tương quan giữa chiều dài đùi và khoảng cách từ bờ trong xương bánh chè đến IPBSN tại vùng giữa bánh chè ......................................... 73 . . i DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong tam giác đùi..................................... 4 Hình 1.2. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong ống cơ khép. .................................... 5 Hình 1.3. Dạng phía sau và dạng xuyên cơ may ...................................................... 6 Hình 1.4. Dạng phía trước và dạng song song cơ may. ............................................ 6 Hình 1.5. Hình thái giải phẫu của IPBSN khi qua cạnh trong xương bánh chè. ........ 7 Hình 1.6. Vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật nội soi gối. ............................. 7 Hình 1.7. Vị trí của IPBSN thay đổi theo tư thế duỗi và gấp gối. ............................. 8 Hình 1.8. Các phân nhánh của nhánh dưới bánh chè khi đi qua gân bánh chè. ......... 8 Hình 1.9. Giải phẫu thực tế thần kinh hiển và các nhánh của nó .............................. 9 Hình 1.10. Hình minh họa Giải phẫu thần kinh hiển và nhánh dưới bánh chè ........ 10 Hình 1.11. Hình minh họa phần cảm giác da và phần cảm giác khớp gối- dây chằng của nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển. .............................................. 11 Hình 1.12. Các vị trí đo trong nghiên cứu A.L.A. Kerver ...................................... 16 Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo. ......................................................... 20 Hình 2.2. Hình minh họa đường rạch da phẫu tích ................................................. 23 Hình 2.3. Hình minh họa đường rạch da và các bước phẫu tích nông. .................... 24 Hình 2.4. Các nhánh thần kinh cảm giác mặt trước trong gối cần phân biệt với nhánh dưới bánh chè. ............................................................................ 24 Hình 2.5. Nhánh dưới bánh chè và nhánh bì đùi trong .......................................... 25 Hình 2.6. Nhánh dưới bánh chè và nhánh cẳng chân của thần kinh hiển ................ 26 Hình 2.7. Hình minh họa cách phẫu tích tìm nhánh dưới bánh chè......................... 27 Hình 2.8. Vị trí nhánh dưới bánh chè đâm xuyên mạc đùi...................................... 28 Hình 2.9. Thần kinh hiển trong tam giác đùi. ......................................................... 29 Hình 2.10. Thần kinh hiển trong ống cơ khép ........................................................ 29 Hình 2.11. Các mốc giải phẫu để đo đạc trên xác tươi ........................................... 30 Hình 2.12. Các mốc để đo đạc trên xác ướp .......................................................... 31 . . ii Hình 2.13. Hình minh họa vị trí lồi củ cơ khép để làm điểm mốc đo đạc ............... 32 Hình 2.14. Các đo chiều dài từ điểm giữa nếp bẹn đến lồi củ cơ khép.................... 33 Hình 2.15. Cách đo khoảng cách từ nơi chia nhánh của thần kinh hiển đến lồi củ cơ khép. ..................................................................................................... 33 Hình 2.16. Dạng phía trước ................................................................................... 34 Hình 2.17. Dạng đi xuyên ...................................................................................... 35 Hình 2.18. Cách đo góc của nhánh dưới bánh chè và mặt khớp mâm chày ............ 36 Hình 2.19. Đo khoảng cách từ lồi củ chày đến trung tâm điểm bám gân cơ thon và bán gân ................................................................................................. 37 Hình 2.20. Đo khoảng cách từ trung tâm điểm bám gân cơ thon và cơ bán gân đến phân nhánh gần nhất ............................................................................. 38 Hình 2.21. Đo góc tạo bởi phân nhánh gần điểm bám gân cơ thon và cơ bán gân nhất với mặt khớp mâm chày trong. ...................................................... 38 Hình 2.22. Đo các biến số đoạn thần kinh băng qua mặt khớp mâm chày ở cả 2 tư thế duỗi và gấp gối ............................................................................... 39 Hình 3.1. Dạng nhánh dưới bánh chè không tách ra từ thần kinh hiển (không điển hình) ..................................................................................................... 42 Hình 3.2. Hai dạng nhánh dưới bánh chè tổn tại trên cùng 1 cá thể ........................ 44 Hình 3.3. Hình minh họa cách đo đường kính ngang của nhánh dưới bánh chè tại vị trí đi nông ra da ................................................................................... 47 Hình 4.1. Hình mô tả 2 điểm cố định vào mô mềm của nhánh dưới bánh chè. ....... 60 Hình 4.2. Hình vẽ minh họa sự dịch chuyển của nhánh dưới bánh chè theo tư thế . 61 Hình 4.3. Khoảng an toàn cạnh trong bánh chè ở 2 tư thế duỗi và gấp ................... 63 Hình 4.4. Vị trí cho phân nhánh có thể trên hoặc dưới mặt khớp mâm chày trong. 64 Hình 4.5. Hình minh họa đường rạch da an toàn để lấy gân Hamstring .................. 67 Hình 4.6. Hình minh họa phân một phân nhánh của nhánh dưới bánh chè đi qua điểm bám gân cơ thon và cơ bán gân ................................................... 68 Hình 4.7. Các phân nhánh băng qua gân bánh chè ................................................. 69 . . MỞ ĐẦU Tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển (IPBSN) có thể xảy ra liên quan đến các phẫu thuật hoặc các chấn thương vùng gối [16], [19], [32], [35], [36], [40], [41], [46], [50], [51] và ở các bệnh nhân có bất thường giải phẫu trong đó thần kinh hiển bị chèn ép giữa gân cơ may và lồi cầu trong xương đùi [18]. Nhiều bệnh nhân sau khi được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thường xuyên than phiền về triệu chứng tê bì, mất cảm giác phía trước ngoài của vùng gối- cẳng chân. Nhiều tác giả tin rằng điều này liên quan đến sự tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển trong quá trình phẫu thuật [2], [4], [5], [12], [58]. Trước đây những báo cáo về tổn thương thần kinh hiển thường tập trung vào các phẫu thuật mổ hở vùng gối [19], [50], tuy nhiên ngày nay số lượng các ca phẫu thuật nội soi vùng gối không chỉ trên thế giới mà còn ở Việt Nam đang gia tăng rất nhanh, người ta bắt đầu chú ý hơn đến khả năng tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển như là một biến chứng tiềm tàng của phẫu thuật nội soi cũng như bất kì phẫu thuật nào có đường mổ phía trước và trong vùng gối [35], [36], [41], [46]. Tỉ lệ tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển liên quan đến các phẫu thuật vùng gối. Phẫu thuật thay khớp gối: 55-100% [10], [49] Phẫu thuật tạo hình sụn chêm: 28% [22] [36], [41], [52] Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với phương pháp lấy Gân cơ bán gân và cơ thon và Gân bánh chè: 37- 86% [45], [48] Phẫu thuật cắt lọc túi hoạt dịch trước bánh chè: [38], [42] Phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày: 10-86% [24], [54] Phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương đùi ngược dòng: 26% [31] . . Tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển có thể dẫn đến mất cảm giác, tê bì, đau, dị cảm do u sợi thần kinh tăng sinh hoặc thậm chí dẫn đến chứng loạn dưỡng giao cảm tại chỗ. Tuy nhiên trên thế giới chỉ mới có vài bài báo cáo y văn mô tả đường đi của thần kinh hiển và các nhánh của nó. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về giải phẫu đường đi tại vùng gối của thần kinh hiển và nhánh dưới bánh chè của nó. Vì những lý do đó, nghiên cứu này là cần thiết để giúp cho phẫu thuật viên có sự xác định vị trí thần kinh hiển và các nhánh của nó trong các phẫu thuật tại vùng gối, qua đó tránh làm tổn thương đến nó, điều này sẽ góp phần làm tăng hiệu quả và sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật. Không những thế, hiểu rõ về đặc điểm giải phẫu của nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển còn giúp ích cho các thủ thuật gây tê vùng chọn lọc giúp giảm đau sau mổ cũng như điều trị các bệnh lý thần kinh ngoại biên. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển ở người Việt Nam. Mục tiêu chuyên biệt 1. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè từ vị trí xuất phát cho đến vị trí đi xuyên cân mạc đùi để ra nông dưới da. 2. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè đoạn băng qua phía trong xương bánh chè và mặt khớp mâm chày. 3. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè đoạn đi gần điểm bám gân cơ bán gân và cơ thon. 4. Mô tả giải phẫu nhánh dưới bánh chè đoạn băng qua gân bánh chè. . . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học Nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển là nhánh thần kinh cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác cho mặt trước của đầu gối và mặt trước- ngoài của phần trên cẳng chân và cả phần trước dưới của bao khớp gối [2], [16]. Thần kinh hiển được hình thành từ các sợi cảm giác xuất phát từ rễ L3, L4, tách ra từ thần kinh đùi khoảng vài cm phía dưới dây chằng bẹn, sau đó đi xuống phía trước trong đùi cùng với động mạch và tĩnh mạch đùi để vào ống cơ khép (Hunter’s canal) (hình 1.1) Thần kinh hiển đoạn trong tam giác đùi Cơ may Cơ khép dài Mạc đùi Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong tam giác đùi “Nguồn: Atlas Frank Netter bản Việt” [1] Tiếp theo đó, các thành phần mạch máu vòng ra phía sau để vào hố khoeo trong khi thần kinh hiển đi cùng động mạch gối xuống đi xuyên qua phần màng mái của ống cơ khép (hình 1.2), vị trí này thường cách mỏm trên lồi cầu trong xương đùi khoảng 10cm, đây là vị trí thần kinh hiển dễ bị bắt chẹn dẫn đến tê bì hoặc dị cảm từ mặt trong của gối lan đến bàn chân [28], [43]. . . Cơ may đã cắt Thần kinh hiển đoạn trong ống cơ khép Cơ khép lớn Màng mái là phần xa của ống cơ khép ,che nơi động-tĩnh mạch đùi vào vùng khoeo Nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển Hình 1.2. Giải phẫu thần kinh hiển đoạn trong ống cơ khép. “Nguồn:Atlas Frank Netter bản Việt” [1] Sau khi đi xuyên qua màng mái của ống cơ khép, giải phẫu của thần kinh hiển không còn điển hình mà có rất nhiều biến thể trong đó người ta đặc biệt chú ý đến nhánh dưới bánh chè (còn được gọi là nhánh gối xuống theo vài tác giả) của nó. Athornthurasook quan tâm đến tổn thương nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển (IPBSN) trong các phẫu thuật mổ hở vùng gối, vì vậy tác giả nghiên cứu tương quan giữa nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển với cơ may [2]. Ông ta thấy rằng 62% các xác tươi được phẫu tích (tỉ lệ cao nhất) có IPBSN đi nông ra dưới da tại vị trí bờ sau của cơ may và băng qua mặt trước của cơ may ra phía trước khớp gối. 22% trường hợp IPBSN đi xuyên cơ may (hình 1.3) . . Cơ may Cơ may Nhánh dưới bánh chè đi xuyên cơ may Nhánh dưới bánh chè xuất phát từ bờ sau cơ may Hình 1.3. Dạng phía sau và dạng xuyên cơ may “Nguồn: Arthornthurasook” [3] 14% trường hợp nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển chạy song song bờ sau của cơ may và 3% xuất hiện ở bờ trước cơ may (hình 1.4). Tuy nhiên chỉ có một nửa xác tươi là được ông phẫu tích so sánh chân 2 bên. Cơ may Nhánh dưới bánh chè xuất phát từ bờ trước cơ may Cơ may Nhánh dưới bánh chè đi song song với cơ may Hình 1.4. Dạng phía trước và dạng song song cơ may. “Nguồn: Arthornthurasook” [3] . . Mochida và Kikuchi [36] nghiên cứu giải phẫu IPBSN với con mắt của 1 nhà phẫu thuật nội soi khớp, tập trung vào điểm giải phẫu IPBSN băng qua mặt khớp mâm chày trong. Họ tìm ra 2 hình thái giải phẫu ưu thế tương quan với gân bánh chè và mâm chày. Hình thái ưu thế hơn ( type I: 68%), IPBSN băng qua mặt khớp mâm chày tại vị trí nằm phía trong bờ trong của gân bánh chè; type II: 32%, IPBSN băng qua gân bánh chè tại điểm phía trên mặt khớp mâm chày trong. Dựa vào đường đi của IPBSN ta thấy với type II các cổng ngoài trong nội soi khớp gối cũng có thể gây tổn thương IPBSN. Hình 1.5. Hình thái giải phẫu của IPBSN khi qua cạnh trong xương bánh chè. “Nguồn: Mochida” [36] Dựa trên đo đạc khoảng cách giữa IPBSN và bờ trong của xương bánh chè, tác giả Mochida tìm ra “vùng an toàn” để vào cổng nội soi. Vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật nội soi gối. Ước lượng 30mm từ bờ trong xương bánh chè tại mức giữa xương bánh chè, 10mm từ bờ trong gân bánh chè tại mức ngang cực dưới xương bánh chè. Hình 1.6. Vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật nội soi gối. “Nguồn: Mochida” [36] . . Nghiên cứu của họ sớm được xác nhận bởi Ebraheim và Mekhail [16]. Thêm vào đó, cả tác giả Mochida và Tifford [52] quan sát thấy vị trí của IPBSN thay đổi dựa phụ thuộc vào tư thế gối gấp hay duỗi. Hình 1.7. Vị trí của IPBSN thay đổi theo tư thế duỗi và gấp gối. “Nguồn: Mochida”[36] Kartus và cộng sự [25] đặc biệt quan tâm đến mảnh ghép gân- xương bánh chè. Nghiên cứu trên xác tươi, họ mô tả các hình thái giải phẫu vị trí của IPBSN trong mối tương quan với cực dưới xương bánh chè và lồi củ chày[25]. Họ ghi nhận các hình thái khác nhau ở số lượng nhánh của IPBSN băng qua gân bánh chè với hình thái có 2 nhánh là thường gặp nhất chiếm 62% tổng số trường hợp. Hình 1.8. Các phân nhánh của nhánh dưới bánh chè khi đi qua gân bánh chè. “Nguồn:Kartus” [25] . . Horner và Dellon [17], các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình- thẩm mỹ tạo hình với đam mê về phẫu thuật các thần kinh ngoại biên, ghi nhận lại vị trí thần kinh hiển bắt đầu phân nhánh cho ra nhánh dưới bánh chè (18% ở 1/3 trên đùi, 59% ở 1/3 giữa đùi và 24% ở 1/3 dưới đùi) cũng như vị trí tương quan với cơ may và các nhánh khác của thần kinh đùi và thần kinh bịt. Đa số 2 hoặc nhiều hơn các nhánh của thần kinh hiển ra khỏi ống cơ khép ở phía trên khe khớp, nhánh trước nhất trong các nhánh thường là nhánh dưới bánh chè đi ra tiếp nhận cảm giác vùng da phía dưới xương bánh chè và cả phần bao khớp gối trước và dưới. Nhánh phía sau nhất tiếp tục đi xuống phía dưới với tên gọi là thần kinh hiển (một số tác giả gọi là thần kinh cơ may). Nhóm Arthornthurasook[4] và nhóm Pagnani và các cộng sự[39] tập trung nghiên cứu giải phẫu của nhánh dưới bánh chè trong mối tương quan với gân cơ bán gân và gân cơ thon. Cả hai nhóm đều chỉ ra thần kinh hiển thực sự băng qua gân cơ thon ở phía sau trong của khe khớp gối, sau đó đi ra nông giữa gân cơ thon và gân cơ may. -Rectus femorus muscle: cơ thẳng đùi -Patella: xương bánh chè -IPS nerve: nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển -Sartorius: cơ may -Saphenous nerve: nhánh cơ may -Gracilis tendon: gân cơ thon -Semitendonosis tendon: gân cơ bán gân -Medial gastrocnemius muscle: cơ bụng chân trong Hình 1.9. Giải phẫu thực tế thần kinh hiển và các nhánh của nó “Nguồn: Andrea Trescot”[55] . 0. Từ đây, thần kinh hiển tiếp tục đi phía dưới da để tiếp nhận cảm giác da cho mặt trong cẳng- bàn chân[15], [25], [44]. Chính vì đi sát gân cơ thon ở phía sau trong của khe khớp nên thần kinh hiển dễ bị tổn thương trong quá trình lấy gân cơ bán gân và cơ thon cũng như các phẫu thuật ở vùng sau trong của khớp gối [8], [20], [37], [39], [44], [47]. Những tác giả này cũng đồng thời nhấn mạnh sự quan trọng của thần kinh bì đùi trong- một nhánh tận của thần kinh đùi, nhánh này tiếp nhận cảm giác vùng da trước bánh chè[17]. Nhánh cho cơ rộng trong của thần kinh đùi cho nhánh tận tiếp nhận cảm giác da mặt trong gối và cả các thành phần bao khớp- dây chằng bên trong của khớp gối, cảm giác cho mặt trong xương bánh chè[17], [34]. Tóm lại, thần kinh hiển và các nhánh lớn của nó có nguy cơ bị tổn thương trong các phẫu thuật ở nửa trong của khớp gối đặc biệt là nhánh dưới bánh chè do hình thái giải phẫu đa dạng của nó. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ chú trọng khảo sát đến đặc điểm giải phẫu của nhánh dưới bánh chè. Hình vẽ minh họa mặt trong gối cho thấy thần kinh hiển cho nhánh dưới bánh chè ở trong ống cơ khép (vị trí mũi tên). Nhánh dưới bánh chè đi xuyên cơ may và mạc đùi để ra dưới da sau đó đi dạng hình vòng cung băng qua gân bánh chè. Hình 1.10. Hình minh họa Giải phẫu thần kinh hiển và nhánh dưới bánh chè “Nguồn: Le Corroller”[29] . 1. 1.2. Vai trò của nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển Tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển thường dẫn đến tê bì, mất cảm giác mặt trước vùng gối và mặt trước ngoài của phần trên cẳng chân. Đau dị cảm và đau do u sợi thần kinh tăng sinh có thể hiện diện ngay cả khi không có các kích thích tại chỗ [7], [13]. Mối liên hệ giữa tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển với chứng loạn dưỡng giao cảm vùng da tương ứng đã được mô tả [11], [26], [41]. Cuối cùng, nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển còn chi phối cảm giác bản thể cho các dây chằng vùng trước trong của đầu gối [21]- các dây chằng rất quan trọng trong việc giữ vững cũng như cảm nhận thăng bằng cho vùng gối. Ngoài ra khiếm khuyết cảm giác phần dưới của bao khớp gối có thể dẫn đến chứng viêm khớp gối [6]. Phân nhánh đâm sâu vào khớp gối để cảm giác bao khớp và các dây chằng trước trong của gối Phân nhánh đâm qua lớp mỡ dưới da để cảm giác vùng da tương ứng Hình 1.11. Hình minh họa phần cảm giác da và phần cảm giác khớp gối- dây chằng của nhánh dưới bánh chè thần kinh hiển. “Hình từ xác có mã số 593” .