Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH ∞∞∞∞ LÊ TRỌNG TẤN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG MẠCH ĐẦU XA LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH ∞∞∞∞ LÊ TRỌNG TẤN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG MẠCH ĐẦU XA Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Mã số: NT 62 72 07 25 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào trước đây. LÊ TRỌNG TẤN . . MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ MỤC LỤC ....................................................................................................... DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CHỮ VIẾT TẮT .............................................. i DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... ii DANH MỤC BẢNG..................................................................................... iii DANH MỤC BIỂU ĐỔ ............................................................................... iv BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ........................................ v ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5 1.1. Giải phẫu học vùng cẳng chân ............................................................. 5 1.1.1. Vùng cẳng chân trước ................................................................... 6 1.1.2. Vùng cẳng chân sau .................................................................... 10 1.2. Điều trị khuyết hổng mô mềm 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân ......... 13 1.2.1. Ghép da ....................................................................................... 13 1.2.2. Vạt da ngẫu nhiên tại chỗ ........................................................... 13 1.2.3. Hỗ trợ đóng vết thương với áp lực âm (VAC) ............................ 14 1.2.4. Vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch .............................................. 14 1.2.5. Vạt tự do ..................................................................................... 16 1.3. Sử dụng vạt cơ mác ngắn trong che phủ khuyết hổng mô mềm chi dưới .................................................................................. 17 1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ mác ngắn ................................................ 17 1.3.2. Phân loại vạt cơ mác ngắn theo đặc điểm cuống mạch nuôi ...... 19 . . 1.3.3. Tình hình sử dụng vạt cơ mác ngắn trên thế giới và tại Việt Nam ..................................................................................... 21 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................. 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 26 2.2.3. Dụng cụ thực hiện ....................................................................... 26 2.2.4. Cách thực hiện ............................................................................ 28 2.2.5. Các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 35 2.3. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 38 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu khoa học .......................................... 38 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................. 39 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................... 39 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính mẫu ...................................................... 39 3.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích ............................................................. 41 3.2. Đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn ........................................ 42 3.2.1. Vị trí ............................................................................................ 42 3.2.2. Kích thước .................................................................................. 45 3.3. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa ............................................ 47 3.3.1. Nguồn gốc và đường đi............................................................... 47 3.3.2. Chiều dài ..................................................................................... 48 3.3.3. Đường kính ................................................................................. 49 3.3.4. Khoảng cách cuống mạch đến đỉnh mắt cá ngoài ....................... 51 3.4. Phạm vi tưới máu của cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn ........... 56 3.4.1. Chiều dài phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang .................... 56 3.4.2. Chiều rộng phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang ................. 58 . . CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 62 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................... 62 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính .............................................................. 62 4.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích ............................................................. 63 4.2 Đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn ......................................... 63 4.2.1. Vị trí ............................................................................................ 63 4.2.2. Kích thước .................................................................................. 64 4.3. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa ............................................ 66 4.3.1. Nguồn gốc và đường đi............................................................... 66 4.3.2. Chiều dài ..................................................................................... 66 4.3.3. Đường kính ................................................................................. 67 4.3.4. Khoảng cách cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngoài ........... 68 4.4. Phạm vi tưới máu của cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn ........... 69 4.5. Các ứng dụng có thể rút ra từ đề tài ................................................... 73 4.6. Các mặt hạn chế của đề tài................................................................. 73 KẾT LUẬN .................................................................................................. 74 KIẾN NGHỊ................................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. PHỤ LỤC......................................................................................................... . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CHỮ VIẾT TẮT CMN Cơ mác ngắn ĐM Động mạch ĐMCS Động mạch chày sau ĐMCT Động mạch chày trước ĐMM Động mạch mác KHMM Khuyết hổng mô mềm TK Thần kinh TM Tĩnh mạch . . ii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang giữa cẳng chân ................................................... 5 Hình 1.2. Giải phẫu vùng cẳng chân trước ....................................................... 7 Hình 1.3. Cơ mác ngắn ..................................................................................... 8 Hình 1.4. Giải phẫu vùng cẳng chân sau ........................................................ 11 Hình 1.5. Phân loại cơ theo Mathes và Nahai (1981) ..................................... 20 Hình 2.1. Một số dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu...................................... 28 Hình 2.2. Bơm rửa và đánh dấu hệ thống mạch máu...................................... 29 Hình 2.3. Đường rạch da ................................................................................. 30 Hình 2.4. Đo chu vi mạch máu ....................................................................... 31 Hình 2.5. Bơm dung dịch thuốc cản quang..................................................... 32 Hình 2.6. Chụp XQ cơ mác ngắn sau khi bơm cản quang .............................. 33 Hình 2.7. Quan sát đại thể cơ mác ngắn ngấm màu........................................ 34 Hình 3.1. Cơ mác ngắn và cơ mác dài ............................................................ 43 Hình 3.2. Cuống mạch đầu xa ......................................................................... 52 Hình 3.3. Chiều dài cuống mạch đầu xa ......................................................... 53 Hình 3.4. Khoảng cách cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngoài ............... 53 Hình 3.5. Cuống mạch đầu xa và cuống mạch kế cận cuống mạch đầu xa .... 54 Hình 3.6. X-quang cơ mác ngắn ..................................................................... 60 Hình 4.1. Hệ thống thông nối của cuống mạch đầu xa ................................... 72 . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 35 Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới tính ............................................................. 40 Bảng 3.2. Chiều dài xương mác ...................................................................... 42 Bảng 3.3. Khoảng cách từ nguyên uỷ cơ mác ngắn đến chỏm mác ............... 43 Bảng 3.4. Khoảng cách từ điểm tận cơ đến đỉnh mắt cá ngoài ....................... 44 Bảng 3.5. Chiều dài cơ mác ngắn ................................................................... 45 Bảng 3.6. Chiều rộng cơ mác ngắn ................................................................. 47 Bảng 3.7. Chiều dài cuống mạch đầu xa ......................................................... 48 Bảng 3.8. Đường kính động mạch trong cuống mạch đầu xa ......................... 49 Bảng 3.9. Đường kính tĩnh mạch trong cuống mạch đầu xa .......................... 50 Bảng 3.10. Khoảng cách cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngoài ............. 51 Bảng 3.11. Chiều dài cơ mác ngắn ngấm màu cản quang .............................. 56 Bảng 3.12. Tỷ lệ phần trăm chiều dài phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang ...................................................................... 57 Bảng 3.13. Chiều rộng phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang ................... 58 Bảng 3.14. Tỷ lệ phần trăm chiều rộng phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang ...................................................................... 59 Bảng 4.1. So sánh kích thước cơ mác ngắn giữa các nghiên cứu ................... 65 Bảng 4.2. So sánh kết quả đường kính trung bình cuống mạch đầu xa giữa các nghiên cứu ........................................................................ 67 Bảng 4.3. So sánh kết quả về khoảng cách giữa cuống mạch đầu xa và đỉnh mắt cá ngoài giữa các nghiên cứu...................................... 69 . . iv DANH MỤC BIỂU ĐỔ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ........................................................................ 39 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 40 Biểu đồ 3.3. Phân bố chân phẫu tích theo trái-phải ........................................ 41 Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chiều dài cơ mác ngắn và chiều dài xương mác .................................................................. 46 Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa khoảng cách từ cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngoài và chiều dài xương mác ............................. 55 Biểu đồ 3.6. Mối tương quan tỷ lệ ngấm màu và đường kính cuống mạch đầu xa. ........................................................................ 61 Biểu đồ 4.1. Phân bố tuổi theo giới tính ......................................................... 62 Biểu đồ 4.2. Phân bố vị trí cuống mạch đầu xa .............................................. 68 . . v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Anterior tibial artery Động mạch chày trước Deep peroneal nerve Thần kinh mác sâu Distally-based Vạt cơ mác ngắn peroneus brevis muscle flap cuống mạch đầu xa Local flap Vạt tại chỗ Peroneal (fibular) artery Động mạch mác Peroneus (fibularis) brevis Cơ mác ngắn muscle Peroneus (fibularis) longus Cơ mác dài muscle Posterior tibial artery Động mạch chày sau Soft tissue defect Khuyết hổng mô mềm Superficial peroneal nerve Thần kinh mác nông Vacuum-assisted clossure Hỗ trợ đóng vết thương với áp lực âm Vascular pedicle . Cuống mạch . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị che phủ các khuyết hổng mô mềm chi dưới, đặc biệt là vùng một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân luôn là một thách thức rất lớn đối với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình [40], [50]. Đặc điểm giải phẫu vùng này thường có ít mô đệm và cơ che phủ nên khi tổn thương rất dễ lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, thần kinh, mạch máu [8], [7]. Nếu không đư ợc điều trị kịp thời và đúng cách, các tổn thương này sẽ dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng xương - khớp, viêm dính, hoại tử gân... dẫn đến mất chức năng chi dưới nói riêng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nói chung. Vì vậy, che phủ sớm các khuyết hổng mô mềm vùng này là hết sức cần thiết. Có nhiều phương pháp để điều trị các khuyết hổng mô mềm vùng chi dưới như ghép da, vạt da ngẫu nhiên, vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch tại chỗ, vạt tự do có nối mạch vi phẫu... Đối với các khuyết hổng mô mềm vùng cẳng chân nói chung và cổ bàn chân nói riêng, đặc biệt nếu là tổn thương phức tạp lộ gân xương hoặc có kèm theo tình trạng khuyết xương, các biện pháp ghép da đơn thuần hoặc xoay vạt da ngẫu nhiên tại chỗ thường ít được chỉ định [16]. Vạt tự do có nối mạch vi phẫu là một lựa chọn tốt tuy nhiên đây là phương thức điều trị tương đối phức tạp vì phải sử dụng động mạch chính ở cẳng chân, cần trang thiết bị hiện đại, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và không phải mọi bệnh nhân đều đủ sức khoẻ để trải qua một cuộc mổ kéo dài [6], [27]. Vạt da cân và vạt cơ có cuống mạch tại chỗ được ưu tiên sử dụng bởi đã khắc phục được những nhược điểm của các phương pháp trên. So với vạt da cân, vạt cơ có ưu điểm hơn vì ngoài khả năng lấp đ ầy khuyết hổng sâu, vạt cơ còn được tưới máu phong phú nên góp phần tăng cường . . 2 sự nuôi dưỡng tại chỗ, giải quyết các trường hợp có kèm theo viêm xương. Đồng thời, các cuống mạch nuôi vạt cơ thường nằm sâu nên ít bị ảnh hưởng bởi chấn thương ban đầu so với các cuống mạch nông của vạt da cân [15], [19]. Các vạt cơ tại chỗ dựa trên cuống mạch đầu gần thường được sử dụng để che phủ các khuyết hổng mô mềm vùng chi dưới. Mặc dù vậy, do cung xoay hạn chế, các vạt cuống mạch đầu gần không phải là một sự chọn lựa tốt để che phủ khuyết hổng mô mềm ở vùng một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân. Vì vậy, vạt cơ tại chỗ dựa trên cuống mạch đầu xa được các phẫu thuật viên quan tâm chú ý. Vạt cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa lần đầu tiên được giới thiệu bởi Mathes và Nahai (1997) [45], sau đó được mô tả một cách chi tiết bởi S.Eren (2001) [26] và Yu-Li Yang (2005) [56]. Vạt cơ mác ngắn có đặc điểm giải phẫu mạch máu nuôi phong phú, kỹ thuật lấy vạt nhanh và đơn giản, kích thước phù hợp cho các khuyết hổng mô mềm từ nhỏ đến trung bình, tỉ lệ sống của vạt rất cao [26], [56]. Cho đến ngày nay, các nghiên cứu về giải phẫu mô tả đặc điểm mạch máu nuôi cơ mác ngắn, đặc biệt là cuống mạch đầu xa còn chưa đầy đủ. Một số tác giả đã báo cáo về tính hằng định của cuống mạch đầu gần và cuống mạch đầu xa, trong khi đó nhiều tác giả khác còn đặt ra nghi vấn về khả năng cấp máu của cuống mạch đầu xa. Các mô tả chi tiết về số lượng, vị trí và nguồn gốc của các cuống mạch nuôi cơ vẫn chưa thống nhất [25], [26], [33], [56]. Ở Việt Nam, đã có những báo cáo sử dụng vạt cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa trong che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân, bước đầu cho thấy tính hiệu quả cao [10], [12]. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu cơ bản về đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn và cuống mạch đầu xa nuôi cơ được công bố. . . 3 Từ thực tiễn nêu trên, với mong muốn tìm hiểu giải phẫu mạch máu vạt cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa để tạo tiền đề ứng dụng vạt cơ này trong điều trị khuyết hổng mô mềm vùng một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân, chúng tôi thực hiện đề tài này. . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn. 2. Xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn. 3. Xác định phạm vi tưới máu của cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn. . . 5 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học vùng cẳng chân Cẳng chân là đoạn chi nối tiếp với phía trên là gối và phía dưới là bàn chân, giới hạn phía trên bởi một đường vòng qua phía dưới lồi củ chày và phía dưới bởi đường vòng qua mắt cá ngoài và mắt cá trong. Trên một thiết đồ cắt ngang, cẳng chân được chia làm ba khu cơ: khu cơ trước, khu cơ ngoài và khu cơ sau. Hai khu trước và ngoài tạo thành vùng cẳng chân trước, riêng khu sau tạo thành vùng cẳng chân sau [2], [8]. Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang giữa cẳng chân (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền, 2004 [7]) . . 6 1.1.1. Vùng cẳng chân trước Lớp nông vùng cẳng chân trước có da và tổ chức dưới da mỏng, ít di động. Thần kinh hiển và thần kinh mác nông chi phối cảm giác cho vùng da ở cẳng chân trước. Tĩnh mạch hiển lớn đi từ bờ trong bàn chân đến trước mắt cá trong và cùng thần kinh hiển đi lên đùi. Trên đường đi, tĩnh mạch hiển lớn nhận nhiều nhánh tĩnh mạch nông ở vùng cẳng chân và cho nhánh nối với tĩnh mạch hiển bé [8], [7]. Lớp sâu vùng cẳng chân trước bao gồm khu cơ trước và khu cơ ngoài. • Khu cơ trước gồm có cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngón chân cái dài và cơ mác ba. Các cơ này có nguyên uỷ từ xương chày, xương mác, màng gian cốt và bám tận vào các xương bàn chân và ngón chân, có tác dụng chung là gập lưng bàn chân, ngón chân, dưới sự chi phối bởi thần kinh mác sâu. • Khu cơ ngoài của cẳng chân gồm 2 cơ là cơ mác dài và cơ mác ngắn. o Cơ mác dài là cơ nằm nông và che phủ phần lớn cơ mác ngắn. Nguyên uỷ cơ mác dài gồm 2 đầu, đầu trước bám vào chỏm xương mác và vách gian cơ trước, đ ầu sau bám vào mặt ngoài xương mác và vách gian cơ sau. Gân cơ mác dài đi sau mắt cá ngoài, dưới mạc giữ gân cơ mác trên và mạc giữ gân cơ mác dưới đến rãnh gân cơ mác dài ở mặt ngoài xương gót và xương hộp. Sau đó gân đến bám tận vào xương chêm trong và nền xương đốt bàn II. Cơ mác dài có vai trò gập lưng và nghiêng ngoài bàn chân [2], [8], [7], [13]. . . 7 Hình 1.2. Giải phẫu vùng cẳng chân trước (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền, 2004[7]) . . 8 • Cơ mác ngắn nhỏ, ngắn hơn và nằm phía dưới cơ mác dài. Nguyên uỷ cơ mác ngắn bám vào 2/3 dưới mặt ngoài xương mác, vách gian cơ trước và sau. Gân cơ mác ngắn đi dưới mạc giữ cơ mác trên và dưới, sau mắt cá ngoài, trước gân cơ mác dài, đến bám tận ở nền xương đốt bàn V. Cơ mác ngắn thực hiện động tác gập lưng bàn chân, dưới sự chi phối của thần kinh mác nông [2], [8], [13]. Hình 1.3. Cơ mác ngắn (Nguồn: Atlas Gray's Anatomy for students, Richard L. Drake, 2014 [13]) • Động mạch chày trước (ĐMCT) là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, đến khớp cổ chân . . 9 đổi tên thành động mạch mu chân. Ở vùng cẳng chân sau, nó chạy ra trước giữa hai đầu của cơ chày sau, rồi qua bờ trên của màng gian cốt để ra khu cẳng chân trước. Ở 2/3 trên cẳng chân, ĐMCT cùng thần kinh mác sâu nằm trước màn gian cốt, ngoài cơ chày trước và trong cơ duỗi các ngón chân dài. Đến 1/3 dưới cẳng chân, ĐMCT chạy trước xương chày và khớp cổ chân. Trên da, đường đi của ĐMCT là một đường vạch từ điểm giữa lồi củ chày đến giữa hai mắt cá [2], [8], [13]. • Thần kinh mác sâu là một trong hai nhánh tận của thần kinh mác chung, chạy giữa chỏm xương mác với cơ mác dài, rồi tiếp tục chạy sâu hơn cơ duỗi các ngón chân dài đến mặt trước của màng gian cốt. Thần kinh mác sâu gặp ĐMCT ở 1/3 trên cẳng chân và đồng hành với ĐMCT xuống dưới trong khe giữa cơ duỗi các ngón chân dài và cơ chày trước, chui qua mạc giữ gân duỗi trên và dưới, tận cùng ở cổ chân khi chia thành 2 nhanh là nhánh ngoài của thần kinh mác sâu (vận động cho cơ duỗi các ngón chân ngắn ở mu chân và các nhánh cho khớp cổ chân) và nhánh trong của thần kinh mác sâu. Thần kinh mác sâu cho các nhánh cơ vận động cho tất cả các cơ khu trước và các nhánh chi phối cảm giác kẽ giữa ngón chân I, II [2], [8], [7], [13]. • Thần kinh mác nông sau khi tách ra từ thần kinh mác chung thì đi giữa cơ duỗi các ngón chân dài và các cơ mác hoặc đi dọc giữa 2 đầu của cơ mác dài rồi đi dần ra nông để chi phối cảm giác cho phần dưới khu cẳng chân trước và mu chân. Thần kinh mác nông có mối liên hệ mật thiết với khoang ngoài cẳng chân. Thần kinh mác nông cho các nhánh cơ đến vận động cơ mác ngắn, cơ mác .