Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt cơ mác dài cuống mạch đầu xa

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- HOÀNG QUỐC HUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VẠT CƠ MÁC DÀI CUỐNG MẠCH ĐẦU XA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- HOÀNG QUỐC HUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VẠT CƠ MÁC DÀI CUỐNG MẠCH ĐẦU XA Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG Thành Phố Hồ Chí Minh- 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Hoàng Quốc Huy . . LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC HÌNH ẢNH MỤC LỤC BẢNG MỤC LỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4 1.1. Những thách thức trong che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân: .................................................................................... 4 1.2. Phƣơng pháp che phủ khuyết hổng mô mềm: ...................................... 5 1.2. 1. Ghép da mỏng: .......................................................................................... 7 1.2. 2. Ghép da dày: .............................................................................................. 7 1.2. 3. Vạt ngẫu nhiên:.......................................................................................... 7 1.2. 4. Vạt chéo chân: ........................................................................................... 8 1.2. 5. Vạt cuống mạch liền: ................................................................................. 8 1.2.5.1. Vạt cuống mạch liền: ............................................................... 8 1.2.5.2. Thuyết Khoanh mạch (Angiosomes) và Khoanh mạch xuyên (Perforasomes). ........................................................................................ 9 1.2. 6. Liệu pháp áp lực âm trong điều trị vết thƣơng: ....................................... 12 1.2. 7. Vạt cơ: ..................................................................................................... 13 1.2.7.1. Vạt cơ tại chỗ: ........................................................................ 13 . . 1.2.7.2. Vạt cơ tự do:........................................................................... 14 1.2.7.3. Phân loại cơ dựa theo mạch máu nuôi: .................................. 15 1.3. Giải phẫu học vùng cẳng chân: .......................................................... 18 1.3.1. Vùng cẳng chân trƣớc: ............................................................................ 19 1.3.2. Vùng cẳng chân sau:................................................................................ 21 1.3.3. Mạch máu vùng cẳng chân: ..................................................................... 23 1.3.4. Giải phẫu thần kinh mác nông: ............................................................... 24 1.4 Các nghiên cứu về giải phẫu – chức năng cơ mác dài: ...................... 25 1.4.1. Giải phẫu mạch máu cơ mác dài: ............................................................ 25 1.4.2. Chức năng cơ mác dài: ............................................................................ 26 1.5 Tình hình nghiên cứu vạt cơ mác dài: ................................................ 27 Trên thế giới: ....................................................................................................... 27 Tại Việt Nam: ...................................................................................................... 28 1.6 Tình hình nghiên cứu vạt cơ cuống mạch đầu xa vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân: ........................................................................................... 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ........................................................................ 29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ............................................................................. 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................. 29 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: ................................................................... 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................................................................ 29 2.2.2. Số lƣợng chân phẫu tích: ......................................................................... 29 2.2.3. Dụng cụ thực hiện: .................................................................................. 29 2.2.4. Cách thực hiện: ........................................................................................ 31 . . 2.2.4.1. Cố định mẫu: .......................................................................... 31 2.2.4.2. Phẫu thuật bóc tách: ............................................................... 31 2.2.5. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu .................................................. 45 2.3. Vấn đề y đức: ...................................................................................... 46 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 48 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................. 48 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính: .......................................................................... 48 3.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích: ........................................................................ 49 3.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu nuôi cơ mác dài ở phần xa: ............... 53 3.3. Đặc điểm tƣới máu của cuống mạch máu xa nhất ở phần xa cơ mác dài: ............................................................................................................ 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 65 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu: ................................................................... 65 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính: .......................................................................... 65 4.1.2. Đặc điểm mẫu chân phẫu tích: ................................................................ 66 4.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu nuôi cơ mác dài phần xa: .................. 66 4.2.1 Đặc điểm giải phẫu cơ mác dài: .............................................................. 66 4.2.2 Đặc điểm mạch máu nuôi cơ mác dài phần xa:....................................... 71 4.2.2.1 Đặc điểm các mạch máu nuôi cơ mác dài phần xa.................... 71 4.2.2.2 Đặc điểm nhánh mạch xa nhất ở phần xa cơ mác dài: .............. 75 4.3 Đặc điểm tƣới máu của cuống mạch xa nhất ở phần xa cơ mác dài: . 78 4.3.1. Khả năng tƣới máu của cuống mạch đầu xa ........................................... 78 4.3.2. Sự thông nối của mạch máu xa nhất ở phần xa với những nhánh mạch còn lại của cơ mác dài: .............................................................................. 81 . . KẾT LUẬN ......................................................................................................... 85 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU . . MỤC LỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Bậc thang che phủ khuyết hổng mô mềm ........................................ 6 Hình 1. 2. Mô hình tiếp cận khuyết hổng mô mềm kiểu Modules ................... 6 Hình 1. 3. Mạch máu cung cấp cho da và cơ .................................................... 9 Hình 1. 4. Sự thông nối giữa các nhánh xuyên qua hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp............................................................................................................. 11 Hình 1. 5. Sơ đồ minh họa sự thông nối và dòng chảy giữa các nhánh xuyên ................................................................................................................... 12 Hình 1. 6. Phân loại cơ theo Mathes và Nahai. ............................................... 17 Hình 1. 7. Cơ vùng cẳng chân trƣớc nhìn thẳng ............................................. 20 Hình 1. 8. Cơ khoang sau nông cẳng chân...................................................... 21 Hình 1. 9. Cơ khoang sau sâu cẳng chân ........................................................ 22 Hình 1. 10. Phẫu tích nông vùng gót chân ...................................................... 23 Hình 1. 11. Giải phẫu thần kinh mác nông. .................................................... 24 Hình 1. 12. Sơ đồ mô tả nguồn cấp máu cho cơ mác dài và mác ngắn .......... 26 Hình 2. 1. Dụng cụ phẫu tích cơ bản............................................................... 30 Hình 2. 2. Bơm xanh methylene vào động mạch khoeo. ................................ 32 Hình 2. 3. Chất chỉ thị màu xanh Methylene thấm ra vị trí rạch da mặt trong ngón I bàn chân. ........................................................................................ 33 Hình 2. 4. Phác họa đƣờng rạch da trên chi cắt cụt. ....................................... 34 Hình 2. 5. Mô tả đƣờng phẫu tích trên thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân. ................................................................................................................... 35 Hình 2. 6. Bóc tách bộc lộ mạch máu đầu xa. ................................................ 36 Hình 2. 7. Bơm cản quang màu vào cuống mạch thấp nhất ở phần xa........... 37 Hình 2. 8. Cơ mác dài sau khi bơm màu và chụp X-quang ............................ 38 Hình 2. 9. Cắt ngang cơ mác dài quan sát sự bắt màu trong cơ, đối chiếu với hình ảnh bắt cản quang trên X quang. ...................................................... 41 Hình 2. 10. Cắt ngang cơ mác dài quan sát sự bắt màu trong cơ (phóng đại).42 . . Hình 4. 1. Liên quan giữa chiều dài các phần cơ mác dài với chiều dài xƣơng mác. ........................................................................................................... 71 Hình 4. 2. Phân bố mạch máu nuôi cơ mác dài theo Mathes và Nahai .......... 72 Hình 4. 3. Phân bố mạch máu nuôi phần xa cơ mác dài liên quan với xƣơng mác. ........................................................................................................... 74 Hình 4. 4. Liên quan giữa cơ mác, vùng cơ mác dài bắt cản quang màu, cuống mạch phần xa và xƣơng mác. .................................................................. 81 Hình 4. 5. Cơ mác dài sau khi bơm cản quang màu và chụp X quang. .......... 83 . . MỤC LỤC BẢNG Bảng 3. 1. Tỉ lệ nam, nữ (n=30) ...................................................................... 48 Bảng 3. 2. Tuổi trung bình nhóm (n=30) ........................................................ 48 Bảng 3. 3. Chiều dài từ đỉnh mắt cá ngoài tới chỏm mác (n=30). .................. 49 Bảng 3. 4. Khoảng cách từ điểm xa nhất của cơ mác dài tới đỉnh mắt cá ngoài (n=30). ....................................................................................................... 50 Bảng 3. 5. Khoảng cách từ điểm thấp nhất cơ mác dài trƣớc khi chuyển thành gân tới đỉnh mắt cá ngoài (n=30). ............................................................. 50 Bảng 3. 6. Chiều dài cơ mác dài (n=30). ........................................................ 51 Bảng 3. 7. Chiều rộng lớn nhất tại phần bụng cơ mác (n=30) ........................ 52 Bảng 3. 8. Số lƣợng mạch máu nuôi cơ mác dài phần xa (n=30). .................. 53 Bảng 3. 9. Khoảng cách trung bình của các nhánh mạch nuôi cơ mác dài phần xa tới đỉnh mắt cá ngoài (n=30). ............................................................... 54 Bảng 3. 10. Đƣờng kính trung bình của các nhánh mạch nuôi cơ mác dài phần xa (n=30). ......................................................................................... 54 Bảng 3. 11. Khoảng cách trung bình của nhánh mạch xa nhất cấp máu cho cơ mác dài phần xa tới đỉnh mắt cá ngoài (n=30). ........................................ 55 Bảng 3. 12. Chiều dài của mạch máu xa nhất nuôi cơ mác dài phần xa (n=30). ................................................................................................................... 56 Bảng 3. 13. Đƣờng kính trung bình của nhánh mạch xa nhất nuôi cơ mác dài phần xa (n=30). ......................................................................................... 57 Bảng 4. 1. So sánh kích thƣớc cơ mác dài với một số cơ vùng cẳng chân. .... 68 Bảng 4. 2. So sánh số lƣợng mạch máu nuôi cơ mác dài phần xa giữa các nghiên cứu. ................................................................................................ 73 . . MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Sự tƣơng quan giữa đƣờng kính mạch máu với chiều dài cơ mác dài bắt cản quang màu (n=20)................................................................... 63 Biểu đồ 3. 2. Sự tƣơng quan giữa đƣờng kính mạch máu với tỉ lệ chiều dài cơ mác dài bắt cản quang màu (n=20). .......................................................... 64 Biểu đồ 4. 1. Chiều rộng trung bình cơ mác dài (n=30). ................................ 67 Biểu đồ 4. 2. Tƣơng quan giữa chiều dài cơ mác dài và chiều dài xƣơng mác (n=30). ....................................................................................................... 70 . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Cs Cộng sự Cm Centimet Mm Millimet . . DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Angiosomes Khoanh mạch Perforasomes Khoanh mạch xuyên True anastomoses Thông nối thực sự Sub-dermal plexus Đám rối dƣới da Vascular resistance Kháng lực mạch máu Perforator vessel Mạch xuyên Free flap Vạt tự do Pedicled flap Vạt có cuống Negative-pressure wound therapy Liệu pháp áp lực âm điều trị vết thƣơng Peroneal muscles Nhóm cơ mác Inferior lateral peroneal artery Động mạch mác dƣới ngoài Superior lateral peroneal artery Động mạch mác trên ngoài Tissue expand Giãn mô Eversion Lật ngoài Dermatome Khoanh da . . MỞ ĐẦU Che phủ khuyết hổng phần mềm cẳng chân, đặc biệt là khuyết hổng phần mềm 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân là một vấn đề không mới nhƣng tới nay vẫn còn nhiều thách thức trong chuyên ngành Chỉnh Hình và Tạo Hình. Vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân là vùng có trấu trúc giải phẫu đặc biệt: da-gân bọc xƣơng. Nguy cơ gãy xƣơng hở, vết thƣơng lộ gân- xƣơng rất cao. Trƣờng hợp khuyết hổng mô mềm đi kèm khuyết hổng xƣơng hoặc huyết hổng kèm viêm xƣơng- tủy xƣơng mạn tính thì việc điều trị càng gặp nhiều khó khăn. Trong những trƣờng hợp này thì vạt cơ tại chỗ hoặc tự do là phƣơng án đƣợc lựa chọn. Vạt tự do có nhiều ƣu điểm nhƣ vùng che phủ rộng, khả năng tƣới máu lớn nên có khả năng chống nhiễm trùng tốt hơn, không hy sinh thêm chức năng tại vùng chi vốn dĩ đã tổn thƣơng. Tuy nhiên khuyết điểm của phƣơng pháp này là không dễ thực hiện, cần trang thiết bị tốt, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, đƣợc đào tại lâu năm và có khả năng gây di chứng tại nơi lấy vạt. Vạt cơ tại chỗ vùng cẳng chân đƣợc sử dụng nhiều là vạt cơ bụng chân và cơ dép tuy nhiên những vạt này chỉ dùng đƣợc cho khuyết hổng 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. Vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân hầu hết các cơ đã chuyển thành gân nên việc sử dụng vạt cơ tại chỗ cuống mạch đầu gần khó có khả năng che phủ tới phần 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân. Do đó muốn sử dụng vạt cơ tại chỗ che phủ cho vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân thì vạt cơ tại chỗ cuống mạch đầu xa là một phƣơng án có nhiều tiềm năng. Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu giải phẫu cũng nhƣ lâm sàng về vạt cơ mác ngắn, vạt cơ dép bán phần cuống mạch đầu xa trong điều trị khuyết hổng vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân [6],[8],[21]. Với kết quả ban đầu đáng khích lệ nhƣ tỉ lệ vạt sống cao, khả năng che phủ tƣơng đối tốt. . . Tuy nhiên mạch máu đầu xa có thể bị tổn thƣơng trong trƣờng hợp chấn thƣơng vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân khiến cho không thể sử dụng đƣợc vạt cho mục đích che phủ. Chính vì thế, việc nghiên cứu một vạt cơ khác cho vùng cổ chân và 1/3 dƣới cẳng chân nhằm tăng thêm lựa chọn trong lâm sàng là một vấn đề cần thiết và cấp thiết. Vạt cơ mác dài cuống mạch ngoại vi có thể có tiềm năng là một vạt thay thế vì một số lý do sau  Cơ mác dài nằm khoang ngoài cẳng chân cùng với cơ mác ngắn. Một số nghiên cứu cho thấy sự tƣơng đồng về mặt cấp máu giữa cơ mác dài và cơ mác ngắn [29] [38]. Cơ mác dài có kích thƣớc lớn hơn cơ mác ngắn nên khả năng che phủ có thể lớn hơn cơ mác ngắn.  Theo y văn vạt cơ mác dài cuống mạch đầu gần đã đƣợc sử dụng để làm vạt che phủ cho những khuyết hổng trung bình và nhỏ vùng gối và 1/3 trên cẳng chân [30]. Một số nghiên cứu lâm sàng sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng nhƣng chức năng cổ bàn chân ít bị ảnh hƣởng [5],[31]. Giả thuyết nghiên cứu: cơ mác dài cuống mạch ngoại vi có thể là một lựa chọn để che phủ khuyết hổng mô mềm 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân. Để chứng minh giả thuyết này thì vấn đề cốt lõi đầu tiên là cần xác định đặc điểm giải phẫu và khả năng tƣới máu của cuống mạch ngoại vi cơ mác dài. Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu: Các mạch máu cơ mác dài ở phần xa có đặc điểm giải phẫu và cấp máu nhƣ thế nào? Chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục tiêu nhƣ sau: . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định các đặc điểm giải phẫu mạch máu nuôi cơ mác dài phần xa.  Đặc điểm giải phẫu cơ mác dài bao gồm đặc điểm chiều dài, chiều rộng cơ.  Đặc điểm giải phẫu mạch máu cơ mác dài phần xa bao gồm nguồn gốc mạch máu, chiều dài mạch, đƣờng kính ngoài mạch máu và tƣơng quan của mạch máu với những mốc giải phẫu của xƣơng mác. 2. Xác định đặc điểm tƣới máu của cuống mạch máu xa nhất ở phần xa cơ mác dài.  Chiều dài và tỉ lệ vùng cơ mác dài bắt cản quang màu.  Sự thông nối giữa mạch máu xa nhất ở phần xa với những mạch máu khác nuôi cơ mác dài về phía đầu gần. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Những thách thức trong che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân: Mô mềm là một hệ thống phức tạp gồm nhiều thành phần khác nhau gồm da, mô dƣới da, cân-mạc gân-cơ, mạch máu, thần kinh, hệ thống bạch huyết, màng hoạt dịch bao bọc khớp. Chức năng rất đa dạng từ bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân từ môi trƣờng bên ngoài, đệm – giữ ấm cơ thể, cung cấp vận động cho hệ cơ xƣơng hay nhƣ chức năng thẩm mỹ … Khuyết hổng mô mềm có thể có nguyên nhân từ những tổn thƣơng phần mềm có hay không có kèm theo gãy xƣơng; bỏng, nhiễm trùng mô mềm sau cắt lọc không đủ mô che phủ, nhiễm trùng – lộ dụng cụ kết hợp xƣơng hay nhƣ các trƣờng hợp phẫu thuật cắt rộng u phần mềm. Ngoài ra, các trƣờng hợp nhiễm trùng ở vùng này sau khi đƣợc phẫu thuật cắt lọc dễ làm lộ xƣơng, lộ gân. Những bệnh nhân bỏng sâu, loét tì đè cũng gây ra khuyết hổng mô mềm cần đƣợc che phủ. Khuyết hổng mô mềm có thể bao gồm nhiều lớp khác nhau từ nông nhƣ ngoài da hay mô dƣới da hoặc khuyết hổng tới những lớp sâu hơn nhƣ cân cơ, khuyết hổng lộ gân, xƣơng, cấu trúc thần kinh mạch máu. Khuyết hổng mô mềm đòi hỏi cần đƣợc che phủ sớm nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng, phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân. Tác giả Olesen và cs (2015) cho rằng che phủ sớm khuyết hổng mô mềm trong tuần đầu tiên sau chấn thƣơng giúp giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng [32]. Vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân là vùng có giải phẫu đặc biệt, hầu hết cơ vùng cẳng chân đã chuyển thành gân. Da và mô mềm che phủ ít di . . động và đàn hồi kém nhất là vị trí trƣớc trong 1/3 dƣới xƣơng chày, xƣơng gót, mắt cá trong và ngoài, khớp cổ chân. Điều này khiến cho không chỉ các chấn thƣơng vùng này rất dễ làm lộ gân xƣơng và các cấu trúc khác nhƣ mạch máu, thần kinh mà còn gây ra sự thiếu hụt nguồn vạt tại chỗ cho che phủ các khuyết hổng này. Mặt trƣớc có khối gân duỗi, gân chày trƣớc, còn phía sau là gân gót nằm ngay sát dƣới da, rất dễ lộ ra ngoài khi có chấn thƣơng hay nhiễm trùng. Charles M. Court-Brown và cs (2012) ghi nhận tỉ lệ gãy xƣơng hở độ III theo phân độ Gustilo ở vùng cổ chân là 46,7% [15]. Christian David Weber và cs (2019) ghi nhận 60% các trƣờng hợp gãy xƣơng chày là gãy hở, tỉ lệ gãy hở độ III theo Gustilo là 23,3 % [39]. Tổn thƣơng vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân thƣờng gặp, đặc biệt là các thƣơng tổn do năng lƣợng cao kèm với cấu trúc giải phẫu đặc biệt làm tăng nguy cơ vết thƣơng hở, mất mô mềm. Sự phức tạp của thƣơng tổn cũng nhƣ sự thiếu hụt nguồn vạt tại chỗ gây ra nhiều khó khăn trong phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm tại vùng 1/3 dƣới cẳng chân và cổ chân. 1.2. Phƣơng pháp che phủ khuyết hổng mô mềm: Mục tiêu chính trong điều trị khuyết hổng mô mềm là đóng kín hoặc che phủ hoàn toàn vết thƣơng trong khi vẫn bảo tồn đƣợc chức năng của vùng che phủ cũng nhƣ giảm thiểu tổn hại cho vùng mô. Một nguyên tắc đƣợc đề cập nhiều trong che phủ vết thƣơng là nguyên tắc bậc thang che phủ. Nguyên tắc này dựa trên tính dễ thực hiện của biện pháp che phủ. Ở đầu bậc thang là lành da thì hai, tiếp theo là khâu da thì đầu sớm, khâu da thì đầu có trì hoãn, ghép da, vạt tại chỗ và cuối cùng là chuyển vạt tự do. Tuy nhiên, khuyết điểm của cách tiếp cận này chính là sự cứng nhắc trong tiếp cận. Phƣơng pháp đơn giản hơn cần thực hiện trƣớc và nếu . . phƣơng pháp này thất bại thì mới có thể áp dụng phƣơng pháp khác. Ngày nay, cách tiếp cận đƣợc nhiều phẫu thuật viên chấp nhận là cách tiếp cận theo kiểu Modules. Phƣơng pháp nào có khả năng thành công cao nhất sẽ là phƣơng pháp đƣợc chọn lựa hoặc có thể phối hợp nhiều phƣơng pháp nhƣ vạt tự do kèm với ghép da mỏng, vạt tại chỗ kết hợp với vạt tự do sau khi đánh giá ƣu và khuyết điểm của tất cả các phƣơng pháp che phủ có thể thực hiện đƣợc đƣợc. Hình 1. 1. Bậc thang che phủ khuyết hổng mô mềm Chú thích: I – lành da thì hai, II – khâu kín da thì đầu, III – đóng da trì hoãn, IV – ghép da mỏng, V – ghép da dày, VI – làm giãn mô, VII – vạt ngẫu nhiên, VIII – vạt có cuống, IX – vạt tự do. (Nguồn: Harder Yves (2011)) [41] Hình 1. 2. Mô hình tiếp cận khuyết hổng mô mềm kiểu Modules . . Chú thích: I – ghép da mỏng, II – ghép da dày, III – làm giãn mô, IV – vạt ngẫu nhiên, V – vạt có cuống, VI – vạt tự do (Nguồn: Harder Yves (2011)) [41] 1.2. 1. Ghép da mỏng: Là phƣơng pháp điều trị khuyết hổng mô mềm đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp. Tuy nhiên, nhƣợc điểm là nền mô nhận phải đƣợc nuôi dƣỡng tốt, do đó thời gian chờ mô hạt phát triển có thể phải kéo dài. Một khuyết điểm khác của phƣơng pháp này là không dùng cho vùng mà việc co rút nếu xảy sẽ ảnh hƣởng chức năng. Với các trƣờng hợp khuyết hổng lộ gân, xƣơng hoặc có nhiễm trùng thì không thể ghép da đƣợc. 1.2. 2. Ghép da dày: Ghép da dày có ƣu điểm so với ghép da mỏng trên phƣơng diện thẩm mỹ, vùng da ghép cũng ít co rút hơn. Tuy nhiên, ghép da dày đòi hỏi nền mô phải đƣợc tƣới máu tốt nên thƣờng chỉ dùng che phủ khuyết hổng nhỏ, hoặc ở vùng đầu – mặt. 1.2. 3. Vạt ngẫu nhiên: Đây là vạt da cân hoặc da mỡ, loại vạt này không dựa vào một mạch máu nuôi cố định nên kích thƣớc vạt phải tuân thủ nghiêm ngặt tỉ lệ chiều dài – chiều rộng vạt. Ở vùng chi thì tỉ lệ chiều dài : chiều rộng của vạt ngẫu nhiên là 1:1 hoặc 2:1. Trong khi cùng mặt thì tỉ lệ này có thể là 3:1 hoặc 5:1. Do việc thiếu cuống mạch máu nuôi hằng định nên vạt ngẫu nhiên thƣờng sử dụng cho khuyết hổng mô mềm kích thƣớc nhỏ. .