Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu học đám rối thần kinh cánh tay

.� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG KHẢI MINH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỌC ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 8720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. DƢƠNG VĂN HẢI TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Đặng Khải Minh Thông tin kết quả nghiên cứu . .� MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ việt tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. Cấu tạo của đám rối cánh tay ..................................................................... 4 1.2. Thân và bó của đám rối cánh tay ............................................................... 6 1.2.1. Các thân của đám rối cánh tay ............................................................. 6 1.2.2. Các bó của đám rối thần kinh cánh tay ................................................ 6 1.2.3. Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay ........................................ 7 1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 12 1.3.1. Khác nhau trong sự tham gia cấu tạo từ các rễ thần kinh .................. 13 1.3.2. Sự liên quan của ĐRTKCT đến các cấu trúc giải phẫu xung quanh . 18 1.3.3. Cấu tạo vi giải phẫu ........................................................................... 22 1.4 Tình hình nghiên cứu tại việt nam ............................................................ 25 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27 2.1.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu .................................................... 27 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 27 2.1.3. Tiêu chuẩn loại mẫu ........................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 28 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ......................................................................... 28 2.2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 28 2.2.4. Phương pháp phẫu tích và đo đạc số liệu .......................................... 29 2.2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................... 40 2.3. Vấn đề y đức ............................................................................................ 41 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 42 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 42 3.2. Đặc điểm đám rối thần kinh cánh tay ...................................................... 43 3.3. Đặc điểm các mốc giải phẫu liên quan đến ĐRTKCT............................. 47 3.4. Đặc điểm vi giải phẫu của ĐRTKCT ....................................................... 49 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 55 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 55 4.2. Đặc điểm giải phẫu học ĐRTKCT ........................................................... 55 4.3. Đặc điểm các mốc giải phẫu .................................................................... 61 4.4. Đặc điểm vi giải phẫu .............................................................................. 67 4.5. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT C4 : Cổ 4 C5 : Cổ 5 C6 : Cổ 6 C7 : Cổ 7 C8 : Cổ 8 Cs : Cộng sự ĐM : Động mạch ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay N1 : Ngực 1 N2 : Ngực 2 TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Avulsion : Tổn thương nhổ rễ Brachial plexus : Đám rối thần kinh cánh tay Inferior Trunk : Thân dưới Lateral cord : Bó ngoài Medial cord : Bó trong Microscopic anatomy : Vi giải phẫu Middle Trunk : Thân giữa Musculocutaneus nerve : Thần kinh cơ bì Neurotisation : Chuyển ghép thần kinh Omohyoid muscle : Cơ vai móng Posterior cord : Bó sau Postfixed : ĐRTKCT có sự tham gia của N2 Prefixed : ĐRTKCT có sự tham gia của C4 Scalene muscle : Cơ bậc thang Superior Trunk : Thân trên Suprascapular nerve : Thần kinh trên vai Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay, vùng trên đòn............. 7 Bảng 1.2. Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay, vùng dưới đòn ........... 8 Bảng 1.3: Tỉ lệ các dạng của ĐRTKCT trong các nghiên cứu ....................... 16 Bảng 1.4: Số lượng sợi trục theo nghiên cứu của Bonnel .............................. 24 Bảng 1.5. Số lượng sợi trục trung bình theo nghiên cứu của Yong T. L ........ 25 Bảng 3.6. Nguyên ủy đám rối thần kinh cánh tay ........................................... 44 Bảng 3.7. Chiều dài và chu vi của các thân .................................................... 44 Bảng 3.8. Nguyên ủy của các bó ..................................................................... 45 Bảng 3.9. Chiều dài và chu vi của các bó ....................................................... 46 Bảng 3.10. Sự phân nhánh của các bó ............................................................ 46 Bảng 3.11. Động mạch cổ ngang so với thân ĐRTKCT ................................ 47 Bảng 3.12. Vị trí so với cơ bậc thang trước của các thân ............................... 48 Bảng 3.13. Bụng dưới cơ vai móng so với TK trên vai .................................. 49 Bảng 3.14. Thân trên (bên phải)...................................................................... 50 Bảng 3.15. Thân trên (bên trái) ....................................................................... 51 Bảng 3.16. Thân dưới (bên phải) .................................................................... 52 Bảng 3.17. Thân dưới (bên trái) ...................................................................... 53 Bảng 3.18. So sánh sự khác biệt về số lượng sợi trục của các rễ thần kinh ... 54 Bảng 3.19. Số lượng sợi trục trung bình ......................................................... 54 Bảng 4.20. So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam........... 57 Bảng 4.21. So sánh kết quả số sợi trục của mẫu nghiên cứu với kết quả của Yong T Liu và Cs năm 2015 tại Trung Quốc........................... 68 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ............................................................................... 42 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ....................................................................... 43 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Liên quan đám rối cánh tay ở cổ và nách. ........................................ 4 Hình 1.2: Các nhánh thông xám nối các hạch cổ với đám rối cánh tay ........... 5 Hình 1.3: Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay ..................................................... 6 Hình 1.4: Thần kinh ngực dài và các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay ... 9 Hình 1.5: Thần kinh trên vai và thần kinh nách .............................................. 10 Hình 1.6: Liên quan của thần kinh cơ bì ......................................................... 11 Hình 1.7: Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay ................................................... 13 Hình 1.8: Cơ bậc thang và ĐRTKCT.............................................................. 19 Hình 2.9: Các dụng cụ phẫu tích ..................................................................... 29 Hình 2.10: Các kềm cắt xương........................................................................ 30 Hình 2.11: Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm ..................... 30 Hình 2.12: Sơ đồ các đường rạch da vùng cổ ................................................. 31 Hình 2.13: Phẫu tích vùng cổ .......................................................................... 32 Hình 2.14: Sơ đồ các đường rạch da vùng ngực ............................................. 32 Hình 2.15: Phẫu tích vùng nách ...................................................................... 33 Hình 2.16: Bộc lộ đám rối thần kinh cánh tay ................................................ 33 Hình 2.17: Vector màu để phần mềm nhận diện sợi trục ............................... 35 Hình 2.18: Bó sợi được khoanh vùng (màu đỏ) (mẫu 16 C5 P) ..................... 36 Hình 2.19: Các sợi trục bắt màu trên tiêu bản ................................................ 37 Hình 2.20: Một số sợi trục bị thoái hoá .......................................................... 38 Hình 2.21: Sợi thần kinh bị thoái hoá teo nhỏ. ............................................... 39 Hình 2.22: Sợi thần kinh thoái hoá do bị kéo giãn. ........................................ 40 Hình 3.23: Các rễ thần kinh từ C5 đến C8. ..................................................... 43 Hình 3.24: Các thân và bó của ĐRTKCT ....................................................... 45 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� Hình 3.25: Cơ bậc thang trước và các rễ thần kinh. ....................................... 47 Hình 3.26: Bụng dưới cơ vai móng................................................................. 48 Hình 3.27 : Các sợi trục bắt màu trên tiêu bản ............................................... 49 Hình 4.28: Các rễ thần kinh của ĐRTKCT..................................................... 56 Hình 4.29: Cơ vai móng .................................................................................. 63 Hình 4.30: Cơ bậc thang và ĐRTKCT............................................................ 65 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay là một mạng lưới thần kinh phức tạp nằm ở vùng cổ do các thần kinh gai sống tạo thành, cho các nhánh đến chi phối toàn bộ vận động, cảm giác kèm theo các sợi thần kinh tự chủ vùng chi trên. Có rất nhiều bệnh lý hoặc tổn thương liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay, và biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng. Trong đó, liệt đám rối thần kinh cánh tay là tổn thương thường gặp nhất, biểu hiện lâm sàng là yếu hoặc liệt cánh tay cùng bên. Tùy vào mức độ nặng hay nhẹ của tổn thương mà cánh tay có thể bị liệt một phần hay hoàn toàn. Trên lâm sàng, việc nắm vững giải phẫu học đám rối thần kinh cánh tay như: Nguyên ủy, phân nhánh, các biến thể thường gặp và các cấu trúc giải phẫu liên quan của vùng này sẽ giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật viên trong quá trình khám và chẩn đoán, từ đó đưa ra chỉ định điều trị thích hợp nhất cho từng trường hợp bệnh. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu trên xác mô tả chi tiết giải phẫu học từ đại thể đến vi thể của đám rối thần kinh cánh tay kèm theo các mốc giải phẫu liên quan. Những công trình nghiên cứu này đã góp phần to lớn trong việc nâng cao chất lượng điều trị của Bác sĩ trong các chuyên ngành Nội khoa lẫn Ngoại khoa. Một số chuyên ngành tiêu biểu ta có thể kể ra sau đây: Nội Thần kinh, Gây Mê Hồi Sức, phẫu thuật Cột sống, phẫu thuật can thiệp trên đám rối thần kinh cánh tay (người lớn và trẻ em)… Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Văn Cường và Phan Văn Sử [1], đã miêu tả các dạng điển hình của đám rối thần kinh cánh tay ở người Việt Nam. Trong đó có mô tả chi tiết các rễ thần kinh tham gia tạo thành các thân của đám rối thần kinh. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 2 Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào mô tả cụ thể các mốc giải phẫu liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay và các ứng dụng trên lâm sàng, cũng như chưa có nghiên cứu nào về vi giải phẫu của vùng này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mong muốn mô tả cụ thể một số mốc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay có ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Và cấu trúc vi giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay trên người Việt Nam. Hi vọng có thể góp một phần nhỏ cho y khoa nước nhà trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý và tổn thương liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả nguyên ủy, hình dạng, phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay và mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận. 2. Mô tả cấu trúc mô học của các rễ thần kinh tham gia cấu tạo nên đám rối thần kinh cánh tay. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CẤU TẠO CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) được tạo nên bởi nhánh trước các dây thần kinh gai sống cổ 5 (C5) đến cổ 8 (C8) và đa số có sự đóng góp với thần kinh gai sống ngực 1 (N1). Ở trên, đám rối thường nối với thần kinh gai sống cổ 4 (C4) và ở dưới nối với thần kinh gai sống ngực 2 (N2). Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê văn Cường và Phan văn Sử [1], có kết quả 7,9% thần kinh gai sống C4 nối với C5 để tham gia đám rối cánh tay, có 84,2% thần kinh gai sống N1 tham gia vào đám rối cánh tay, cũng trong nghiên cứu này, ở người Việt Nam không thấy thần kinh gai sống N2 tham gia vào đám rối cánh tay. Cơ thang Cơ vai móng Xương đòn Cơ ngực bé (đã cắt) Đám rối cánh tay Cơ ngực lớn (đã cắt) Cơ bậc thang trước Động mạch dưới đòn Động mạch nách Hình 1.1: Liên quan đám rối cánh tay ở cổ và nách. (Nguồn: Atlat Giải phẫu người, Netter, 2011 [4]) Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 5 Ở tam giác cổ sau, nhánh trước thần kinh gai sống C5 và thần kinh gai sống cổ 6 (C6) nhận nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ giữa. Nhánh trước thần kinh gai sống cổ 7 (C7) và thần kinh gai sống C8 nhận nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ dưới. C1 C2 C3 C4 Các nhánh thông xám C5 C6 C7 C8 Hình 1.2: Các nhánh thông xám nối các hạch cổ với đám rối cánh tay (Nguồn: Atlat Giải phẫu người, Netter, 2011 [4]) Nhánh trước của thần kinh gai sống N1 nhận nhánh thông trắng từ hạch giao cảm ngực 1. Nhánh lớn hơn của thần kinh N1 đi ra ngoài đến đáy cổ và xuống xương sườn 1 và đi đến đỉnh màng phổi. Từ đây góp phần tạo nên đám rối cánh tay. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 6 1.2. THÂN VÀ BÓ CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY Đám rối cánh tay gồm các rễ, các rễ này hợp thành các thân, sau đó các thân sẽ kết hợp để tạo nên các bó. 1.2.1. Các thân của đám rối cánh tay  Thân trên (Superior trunk): Thân trên được tạo nên bởi nhánh trước của thần kinh C5 và C6 hợp lại, đôi khi có thêm C4 tham gia.  Thân giữa (Middle trunk): Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước của thần kinh C7.  Thân dưới (inferior trunk) : Thân dưới được tạo nên bởi nhánh trước của thần kinh C8 và T1. Mỗi thân lại chia thành ngành trước và ngành sau. Có những dạng và dị dạng trong cấu tạo của đám rối cánh tay sẽ được mô tả trong phần kết quả nghiên cứu đám rối thần kinh cánh tay của người Việt Nam. 1.2.2. Các bó của đám rối thần kinh cánh tay Thần kinh trên vai Nhánh đến cơ dưới đòn Thần kinh lưng vai Bó ngoài C4 Bó sau Thần kinh ngực ngoài C5 Thần kinh cơ bì Thần kinh nách Thần kinh quay C6 Thần kinh hoành Thần kinh giữa Thần kinh trụ Thần kinh bì cẳng tay trong Thần kinh bì cánh tay trong Thần kinh dưới vai dưới Bó trong Thần kinh ngực trong Thần kinh dưới vai trên C7 Thần kinh ngực dài C8 Nhánh đến cơ bậc T1 thang và cơ dài cổ Thần kinh ngực lưng Hình 1.3: Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay (Nguồn: Pansky B. Review of Gross Anatomy [26]) Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 7 Đám rối cánh tay có 3 bó, được tạo nên như sau:  Bó ngoài (lateral cord) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa.  Bó trong (medial cord) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới (từ C8 và T1).  Bó sau (posterior cord) được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân (tất cả các thân trên, giữa và dưới) của đám rối thần kinh cánh tay. 1.2.3. Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay [46] Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay, vùng trên đòn được trình bày trong bảng 1.1 Bảng 1.1. Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay, vùng trên đòn 1. Nhánh đến cơ dài cổ và cơ bậc thang Xuất phát từ các rễ C5, C6, C7, C8 2. Nhánh đến thần kinh hoành C5 3. Nhánh thần kinh vai sau C5 4. Nhánh thần kinh ngực dài C5, C6 (7) Xuất phát từ các 1. Thần kinh dưới đòn C5, C6 thân 2. Thần kinh trên vai C5, C6 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 8 Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay, vùng dưới đòn được trình bày trong bảng 1.2 Bảng 1.2. Phân nhánh của đám rối thần kinh cánh tay, vùng dưới đòn Xuất phát từ bó ngoài Thần kinh ngực ngoài C5, 6, 7 Thần kinh cơ bì C5, 6, 7 Rễ ngoài thần kinh giữa Thần kinh ngực trong Thần kinh bì cánh tay trong Xuất phát từ bó trong Thần kinh bì cẳng tay trong Thần kinh trụ C8, N1 C8, N1 C8, N1 C(7), 8, N1 Rễ trong thần kinh giữa C8, N1 Thần kinh dưới vai trên C6, 7 Thần kinh ngực lưng Xuất phát từ bó sau C(5), 6, 7 C6, 7, 8 Thần kinh dưới vai dưới C5, 6 Thần kinh nách C5, 6 Thần kinh quay C5, 6, 7, 8, (N1)  Thần kinh ngực dài [46] Thần kinh (TK) ngực dài còn gọi là thần kinh thở ngoài của Bell, thần kinh ngực dài chi phối cho cơ răng trước. Thần kinh ngực dài thường xuất phát từ 3 rễ thần kinh gai sống cổ C5, C6 và C7, rễ cuối cùng C7 đôi khi không tham gia tạo nên thần kinh ngực dài, hai rễ trên đi ngang qua cơ bậc thang giữa, rễ từ C7 bắt chéo phía trước cơ bậc thang giữa. Các nhánh của thần kinh từ hai rễ trên đến phần trên của cơ răng trước, những nhánh từ rễ dưới nối với nhánh trên tạo thành một thân chung. Từ thân chung của thần Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 9 kinh ngực dài đi xuống phía sau của đám rối cánh tay và phần đầu tiên của động mạch nách, thần kinh đi xuống dọc bề mặt của cơ răng trước cung cấp cho các răng của cơ răng trước. Các nhánh của đám rối cổ Thần kinh lưng vai Cơ bậc thang trước TK phụ Cơ bậc thang giữa Thần kinh ngực dài Thần kinh cho cơ dưới đòn Động mạch cổ ngang Động mạch và thần kinh trên vai Thần kinh dưới vai trên Cơ vai móng Bó ngoài, sau, trong C7 Thần kinh cơ bì Thần kinh giữa Thần kinh cho cơ ngực lớn và cơ ngực bé TK quay và TK nách Thần kinh trụ, bì cánh tay trong, bì cẳng tay trong Thần kinh dưới vai dưới và thần kinh ngực lưng Thần kinh gian sườn cánh tay Thần kinh ngực dài Hình 1.4: Thần kinh ngực dài và các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay (Nguồn: Hollinshead,Texbook of Anatomy [33]) Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 10  Thần kinh trên vai (n. Suprascapular) [46] Thần kinh trên vai cung cấp cho cơ trên gai và cơ dưới gai. Thần kinh nhận các sợi từ C5 và C6 (Hình 5). Thần kinh trên vai đi xuống ra sau, đi song song với thần kinh lưng vai, đi dọc bờ trên của bụng sau cơ vai móng, sau đó đi phía sau cơ này. Thần kinh trên vai đi xuống qua phía trước cơ thang để xuống khuyết vai, tại đây thần kinh liên quan với động mạch trên vai (Hình 7). Thần kinh và động mạch đi song song với nhau. Thần kinh và động mạch đi xuyên qua khuyết vai và sau đó đi vào hố trên gai, thần kinh cung cấp những nhánh đến cơ trên gai và có một nhánh đến khớp vai. Thần kinh tiếp tục đi xuống qua khuyết vai lớn, đi giữa xương và dây chằng ngang vai dưới đến hố dưới vai và tại đây đến cung cấp cho cơ dưới gai. Hình 1.5: Thần kinh trên vai và thần kinh nách (Nguồn: Hollinshead,Texbook of Anatomy [33]) Thông tin kết quả nghiên cứu .