Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu động mạch mũ trên người việt nam

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Mã số: 178-17 Chủ nhiệm đề tài: TS. BS. NGUYỄN HOÀNG VŨ Tp. Hồ Chí Minh, 09/2018 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Mã số: 178-17 Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) Nguyễn Hoàng Vũ Tp. Hồ Chí Minh, 09/2018 . . THÀNH VIÊN THAM GIA ĐỀ TÀI 1. TS. Nguyễn Hoàng Vũ 2. KTV. Nguyễn Văn Nhựt . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................... 2 DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................. 3 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ..................................................... 4 ........................................... 6 Tổng quan .......................................................................................... 8 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ........................................... 13 Kết quả ............................................................................................... 17 Bàn luận.............................................................................................. 20 Kết luận .............................................................................................. 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................... 28 . 1 . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Đường rạch da để mở ngực ....................................................... 14 Hình 2. Bộ dụng cụ phẫu tích cơ bản ..................................................... 15 Hình 3. Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm .................. 16 Hình 4. Không có động mạch mũ ........................................................... 17 Hình 5. Các nhánh bờ trái ....................................................................... 20 DANH MỤC CÁC BẢNG . 2 . Bảng 1. Vị trí tận hết của động mạch mũ ............................................... 16 Bảng 2. Đường kính từng đoạn của động mạch mũ ............................... 16 Bảng 3. Độ dài các đoạn động mạch mũ ............................................... 16 Bảng 4. Số nhánh trước thất trái ............................................................ 19 Bảng 5. Số nhánh bờ trái ........................................................................ 19 Bảng 6. Số nhánh sau thất trái ................................................................ 20 Bảng 7. Số nhánh nhĩ trái ....................................................................... 21 Bảng 8. Điểm tận của ĐMM ở nghiên cứu này và các nghiên cứu nước ngoài ...................................................................................................... 24 Bảng 9. Đường kính tại nguyên ủy động mạch mũ ................................ 24 Bảng 10. Tỷ lệ động mạch mũ cho nhánh gian thất ............................... 25 . 3 . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐK : Đường kính ĐD: độ dài ĐMM: động mạch mũ ĐMVP: động mạch vành phải ĐMVT: động mạch vành trái ĐMGTT: động mạch gian thất trước TCĐMVT: thân chung động mạch vành trái Crux là nơi gặp nhau giữa rãnh gian thất sau, rãnh gian nhĩ và rãnh vành, nằm ở mặt hoành của tim. SJ: sinotubular junction – là đường nối giữa đường bám của các lá van bán nguyệt. . 4 . THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG 1. Thông tin chung: - Tên đề tài: NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM - Mã số: 178-17 - Chủ nhiệm đề tài: TS. Nguyễn Hoàng Vũ - Điện thoại: 0903863252 Email: [email protected] - Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Khoa Y - Thời gian thực hiện:từ 08/05/2017 đến 27/04/2018 2. Mục tiêu: - Xác định nguyên ủy động mạch mũ. - Xác định đường kính tại nguyên ủy động mạch mũ. - Xác định độ dài, đường kính các đoạn của động mạch mũ. - Xác định số lượng các nhánh bên của động mạch mũ. - Xác định vị trí kết thúc của động mạch mũ. 3. Nội dung chính: Đặt vấn đề:Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát triển và hiện nay đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Kiến thức về giải phẫu động mạch vành là rất quan trọng và cần thiết trong các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành. . 5 . Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 125 quả tim lấy từ tử thi được ướp dung dịch formolin tại bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM. Kết quả: Trong 125 trường hợp nghiên cứu, có 4 trường hợp không có động mạch mũ (ĐMM), chiếm tỷ lệ 3,2%. Hầu hết ĐMM xuất phát từ thân chung động mạch vành trái, chỉ có 0,8% xuất phát từ động mạch chủ. Đường kính trung bình của ĐMM tại nguyên ủy là 3,33 ± 0,67mm. 46,28% ĐMM kết thúc tại bờ trái, 45,46% tại vị vị trí giữa bờ trái vá Crux, 4,13% tại mặt trước thất trái và 4,13% trường hợp kết thúc tại Crux. 97,53% trường hợp ĐMM cho nhánh trước thất trái; 100% cho nhánh bờ trái; 20,66% cho nhánh sau thất trái; 4,13% cho nhánh gian thất sau và chỉ có 0,83% cho nhánh sau thất phải. Kết luận: Động mạch mũ thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái nhưng cũng có thể xuất phát từ động mạch chủ. Động mạch mũ có thể kết thúc ở mặt trước thất trái, tại bờ trái tim, giữa bờ trái và Crux hoặc tại Crux. Nó cho các nhánh cung cấp máu cho thất trái và nhĩ trái như nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái, nhánh nhĩ trái và đôi khi cho nhánh gian thất sau. 100% trường hợp có nhánh bờ trái. 4. Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...): Đây là nghiên cứu đầu tiên về động mạch mũ, một trong động mạch chính của hệ thống động mạch vành và cũng là động mạch rất thường xảy ra bất thường về giải phẫu. Kết quả nghiên cứu đã nêu ra nguyên ủy, đường đi, điểm tận, kích thước, phân nhánh và một số dạng bất thường giải phẫu của động mạch mũ trên người Việt Nam. 5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại Kết quả nghiên cứu là số liệu tham khảo cho chuyên ngành Giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh, can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim mạch. Vì vậy, có thể . 6 . nói kết quả nghiên cứu của đề tài này mang lại lợi ích và có ý nghĩa ứng dụng, nó có thể giúp các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, các bác sĩ phẫu thuật dự đoán được kích thước động mạch mũ cũng như các bất thường của động mạch mũ có thể gặp. . 7 . ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh động mạch vành đã trở nên phổ biến và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tỷ lệ tử vong toàn cầu do bệnh mạch vành năm 2002 là 7,2 triệu người sẽ tăng lên 11,1 triệu người vào năm 2020(14). Đặc biệt, tỷ lệ này có xu hướng giảm đi ở các nước phương Tây nhưng lại tăng lên ở các quốc gia đang phát triển(18). Sự tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị là những yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Đặc biệt, sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X-quang, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ,… đã cho phép chẩn đoán sớm và khá chính xác các bệnh động mạch vành. Song song đó, các phương pháp điều trị như đặt giá đỡ động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ngày càng phát triển. Tại Việt Nam, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã được thực hiện từ năm 1997 và các kỹ thuật can thiệp động mạch vành cũng đã được thực hiện từ những năm 2000(14). Để thực hiện tốt nhất các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành, người thầy thuốc rất cần nắm vững kiến thức về giải phẫu học động mạch vành. Trên thế giới có rất nhiều tài liệu mô tả giải phẫu động mạch vành nhưng nói chung là còn rất nhiều điểm chưa thống nhất. Trong khi đó, tài liệu trong nước lại rất hạn chế, sự khảo sát giải phẫu động mạch vành ở người Việt Nam còn ít và chỉ nghiên cứu trên một vài đặc điểm. Các thầy thuốc thực hành lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học thường tham khảo các tài liệu nước ngoài là chính. Vấn đề đặt ra là các đặc điểm giải phẫu động mạch vành cũng như các dạng thay đổi về giải phẫu động mạch vành ở người Việt Nam có khác với người nước ngoài hay không? . 8 . Để có thể trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, mong muốn khảo sát giải phẫu động mạch mũ, một trong những động mạch chính của hệ thống động mạch vành, góp phần thống kê các chỉ số hình thái của người Việt Nam và hy vọng cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những tài liệu tham khảo trong thực hành. . 9 . TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu động mạch vành Paolo Angelini định nghĩa động mạch vành là tất cả các động mạch mang máu đến nuôi “tổ chức” tim. Tổ chức tim là tất cả những thành phần nằm dưới khoang màng ngoài tim, không chỉ là cơ tim mà còn có các van tim, phần đầu của mạch máu lớn của tim như động mạch chủ, thân động mạch phổi, phần đầu của tĩnh mạch chủ trên và lá tạng ngoại tâm mạc. Riêng lá thành ngoại tâm mạc có mạch máu riêng, đó là động mạch màng ngoài tim, không thuộc hệ thống động mạch vành. Tên gọi của động mạch vành không căn cứ vào nguyên ủy mà căn cứ vào sự phân bố, phạm vi tưới máu của nó. Ví dụ, một động mạch vành xuất phát từ xoang phải động mạch chủ nhưng cho nhánh động mạch gian thất trước và động mạch mũ thì vẫn được xem là động mạch vành trái dù xuất phát từ xoang phải(2). Hệ thống động mạch vành gồm động mạch vành phải và động mạch vành trái. Động mạch vành phải (ĐMVP) xuất phát từ lỗ động mạch vành phải nằm trong xoang phải động mạch chủ, dưới đường SJ. ĐMVP đi ra gần như thẳng góc với thành động mạch chủ, giữa thân động mạch phổi ở phía trước và tiểu nhĩ phải ở phía sau. Động mạch đi dưới một lớp mỡ trong rãnh vành đến bờ phải tim, ôm lấy bờ phải rồi tiếp tục đi trong rãnh vành ở mặt hoành của tim đến giao điểm giữa rãnh vành và rãnh gian thất sau. Động mạch vành trái xuất phát từ xoang trái động mạch chủ, đi ra giữa thành sau thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Đoạn đầu tiên được gọi là thân chung động mạch vành trái (TCĐMVT). TCĐMVT sau đó chia thành hai nhánh là động mạch gian thất trước (ĐMGTT) và động mạch mũ (ĐMM). ĐMGTT đi trong rãnh gian thất trước, cho các nhánh cung cấp cho mặt trước thất trái và . 10 . vách gian thất. Động mạch mũ (ĐMM) là một trong hai nhánh chính của động mạch vành trái. Angelini cho rằng ĐMM là động mạch đi trong rãnh vành trái và cho ít nhất một nhánh bờ trái. ĐMM cho các nhánh bên sau đây: + Các nhánh cho tâm nhĩ trái. + Nhánh nút xoang nhĩ: có thể có hoặc không. + Các nhánh trước thất trái, có tác giả gọi là nhánh trước ngoài tâm thất + Nhánh bờ trái, thường được gọi là nhánh bờ tù. Nếu có nhiều hơn một nhánh bờ tù thì được gọi lần lượt là nhánh bờ tù 1, nhánh bờ tù 2,… theo thứ tự từ nguyên ủy ĐMM trở đi. + Các nhánh sau thất trái: còn được gọi bằng các tên khác như các nhánh sau ngoài thất trái, các nhánh sau ngoài trái. Các nhánh này thường là những nhánh cuối cùng của động mạch mũ, ở mặt hoành thất trái. Các nhánh sau thất trái cũng có thể xuất phát từ ĐMVP và có tên là các nhánh sau ngoài phải(9). Trên lâm sàng, ĐMM được chia thành ba đoạn, đoạn gần từ gốc đến nhánh bờ tù thứ nhất, đoạn giữa tiếp theo đoạn gần đến nhánh bờ tù thứ hai, đoạn xa là phần còn lại(9). 1.2. Các dạng bất thường về giải phẫu động mạch vành Theo giải phẫu, thay đổi giải phẫu động mạch vành có thể chia thành bốn nhóm: thay đổi tại nguyên ủy, thay đổi về đường đi, thay đổi tại điểm tận, thay đổi nội tại động mạch(2). Trên lâm sàng, các dạng thay đổi giải phẫu động mạch vành được chia thành hai nhóm là nhóm lành tính và nhóm gây hại. . 11 . Các dạng thay đổi thuộc nhóm có tính chất lành tính như: không có thân chung động mạch vành trái, không có động mạch mũ, động mạch mũ xuất phát từ động mạch vành phải hoặc từ xoang phải, động mạch vành xuất phát từ xoang sau (xoang không động mạch vành), động mạch vành xuất phát cao,… Các dạng thay đổi này thường không gây triệu chứng lâm sàng và thường được phát hiện tình cờ khi chụp động mạch vành Các dạng thuộc nhóm có khả năng gây triệu chứng, thậm chí có thể gây tử vong như động mạch vành xuất phát ở xoang đối nghịch, động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi, có một động mạch vành(16). . 12 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu trên 125 xác ướp của những người tình nguyện hiến xác cho khoa học tại Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Toàn bộ mẫu nghiên cứu là người Việt Nam (gồm 91 nam, 34 nữ), tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95). Các trường hợp đã có mổ tim hoặc có can thiệp động mạch vành trước đó sẽ được loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu. Xác được xử lý trong vòng 24 giờ sau khi mất và được ướp với dung dịch gồm nước, Formalin, Phenol, Glycerine, Alcohol. Xác được sử dụng đưa vào nghiên cứu phải ngâm dự trữ ít nhất là 4 tháng để giảm bớt nồng độ Formalin. 2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3. Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật phẫu tích - Mẫu được chọn lựa thuận tiện, là những xác ướp được phẫu tích để giảng dạy cho sinh viên. . 13 . Hình 1. Đường rạch da để mở ngực (Nguồn: “Netter’s atlas of Human Anatomy, 6th Edition) - Phẫu tích: Xác được mở ngực và cắt các mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi) để đưa tim ra ngoài. Sau đó, chúng tôi bóc đi lớp màng ngoài tim để bộc lộ hệ thống động mạch vành rồi quan sát, đo đạc các chỉ số sau: + Xác định nguyên ủy động mạch mũ. + Xác định vị trí kết thúc của động mạch mũ. + Xác định đường kính tại nguyên ủy động mạch mũ. + Xác định độ dài, đường kính các đoạn của động mạch mũ. . 14 . + Xác định số lượng các nhánh bên của động mạch mũ. Hình 2. Bộ dụng cụ phẫu tích cơ bản - Kỹ thuật đo đường kính: Sau khi bóc sạch lớp mỡ bao quanh động mạch, chúng tôi kẹp dẹp động mạch lại và đo chiều ngang tại vị trí kẹp bằng thước kẹp điện tử, độ chính xác đến 0,01mm. Đường kính (ĐK) ngoài động mạch được tính như sau: ĐK= (số đo đượcx2)/3,1416 (mm). - Đo chiều dài động mạch: Động mạch không phải chạy theo đường thẳng mà thường có những đoạn cong ngoằn ngoèo. Vì vậy, chúng tôi dùng chỉ màu uốn theo đường đi động mạch rồi kẹp hai đầu giới hạn và đo độ dài giữa hai đầu kẹp. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel. . 15 . Hình3. Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm 2.4. Hình ảnh Tất cả hình ảnh được chụp bằng máy ảnh kỹ thuật số Nikon D7000 với ống kính Nikor VR 17-55mm f3.5-5.6. . 16 . KẾT QUẢ 3.1. Sự hiện diện của động mạch mũ Trong 125 mẫu đưa vào nghiên cứu, có 04 mẫu (tỷ lệ 3,2%) không có động mạch mũ (hình 1). ĐMGTT Các nhánh chéo của ĐMGTT Hình 4. Không có ĐMM 3.2. Nguyên ủy động mạch mũ Có 01 trường hợp (chiếm tỷ lệ 0,8%) động mạch mũ xuất phát trực tiếp từ xoang trái động mạch chủ. Nghĩa là trường hợp này không có thân chung động mạch vành trái. 99,2% trường hợp còn lại thì động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành trái như bình thường. 3.3. Điểm tận của ĐMM(Bảng 1) ĐMM thường tận hết tại bờ trái tim hoặc tại vị trí giữa bờ trái và điểm Crux (Bảng 1). Rất ít trường hợp ĐMM đi đến điểm Crux. (Điểm Crux nằm ở mặt hoành của tim, là giao điểm giữa rãnh gian thất sau và rãnh vành). . 17