Tài liệu Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN VĂN PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62270124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH 2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đoàn Văn Phụng . . ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ............................................................................................................... i Mục lục ....................................................................................................................... ii Danh mục các chữ viết tắt ...........................................................................................v Một số thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt ..................................................................... vi Danh mục các bảng .................................................................................................. vii Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... ix Danh mục các hình ......................................................................................................x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN ..........................................................................................5 1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành...........5 1.2 Giải phẫu học động mạch vành .........................................................................7 1.3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành ....................................................9 1.4Sơ lược đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch .........................11 1.5Đặc điểmĐMVMNP ứng dụng trong PTBCĐMV ...........................................13 1.6Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV ..............25 1.7Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nước và trên thế giới........................................................................................28 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................36 2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................36 2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................36 2.3 Phương tiện thu thập số liệu ............................................................................48 2.4 Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................51 2.5 Vấn đề y đức ....................................................................................................52 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................53 3.1 Đặc điểm dịch tễ học .......................................................................................53 . . iii 3.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh .................................................................54 3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành ..................................................55 3.4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ...............................................................58 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ ....................................................................60 3.6 Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................................61 3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .................................65 3.8 Các biến chứng sớm sau mổ ............................................................................66 3.9 Tử vong bệnh viện ...........................................................................................69 3.10 Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện ............................................................................................70 3.11 Kết quả theo dõi trung hạn.............................................................................71 3.12 Kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng mạch vành và cầu nối sau phẫu thuật ..................................................................................................73 3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân qua theo dõi trung hạn ...................................................................77 3.14 Các biến cố liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành .......78 3.15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh hưởng kết quả phẫu thuật ...........................................................................................79 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................81 4.1 Tình hình sử dụng các loại cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành hiện nay ...........................................................................................................81 4.2 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành ..................................................82 4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thương tổn mạch vành và quá trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối ..90 4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .............................................................98 . . iv 4.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả tử vong sớm trên các bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối ..........................................104 4.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim, cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong PTBCĐMV..........................106 4.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn..................111 4.8 Phân tích ảnh hưởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải liên quan đến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành ................115 4.9 Tăng cường hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến cách lấy cầu nối cũng như lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào động mạch vành đích trong PTBCMV .....................................................................................117 KẾT LUẬN ............................................................................................................119 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................121 DANH MỤC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án Phụ lục 2: Bảng thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu thông qua Hội Đồng Y Đức Phụ lục 4: Phân độ đau thắt ngực CCS Phụ lục 5: Phân độ suy tim theo NYHA Phụ lục 6: Dự đoán nguy cơ trước mổ theo EuroSCORE Phụ lục 7: Đánh giá mức độ thương tổn mạch máu theo phân loại tổn thương xơ vữa cải biến của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT . BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMNT Động mạch ngực trong ĐMQ Động mạch quay ĐMVMNP Động mạch vị mạc nối phải NMCT Nhồi máu cơ tim PTBCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TMH Tĩnh mạch hiển TSNM Tăng sinh nội mạc TV Tử vong VN Việt Nam XN Xét nghiệm . vi MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ACC American Cardiology College Trường môn tim mạch Mỹ ACCF American College of Cardiology Hiệp hội và trường môn tim Foundation mạch Mỹ AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Mỹ CCS Canada Cardiovascular Society Hiệp hội tim mạch Canada D Diagonal banch Nhánh chéo ECG Electro – Cardiogram Điện tim EF EjectionFraction Phân suất tống máu LAD Left Anterior Descending branch Nhánh xuống trước trái, nhánh liên thất trước MSCT Multi Slide Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York OM Obtus Marginal branch Nhánh bờ tù PDA Posterior Descending Artery branch Nhánh xuống sau PL Posterior Lateral branch Nhánh sau thất trái Ramus Ramus Intermediate branch Nhánh trung gian RGEA Right Gastro Epiploic Artery Động mạch vị mạc nối phải . . vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ theo định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự .............................................27 Bảng 2.1: Phân chia loại động mạch .........................................................................39 Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số nghiên cứu ...........................................................49 Bảng 2.3: Định nghĩa các biến chứng và tử vong sớm, trung hạn ............................50 Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ..........................................................54 Bảng 3.2: Đặc điểm mô học các đoạn động mạch nghiên cứu .................................55 Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học của các mẫu ĐMVMNP .....................................57 Bảng 3.4: Phân độ đau TN ổn định theo CCS ..........................................................58 Bảng 3.5: Đánh giá mức độ nguy cơ theo EuroSCORE ...........................................60 Bảng 3.6: Phân loại mức độ phân suất tống máu ......................................................60 Bảng 3.7: Tổn thương mạch vành trên phim chụp mạch máu vành cản quang. .......61 Bảng 3.8: Hoàn cảnh phẫu thuật ...............................................................................61 Bảng 3.9: Phương thức và kỹ thuật phẫu thuật .........................................................62 Bảng 3.10: Kỹ thuật nối mạch vành ..........................................................................63 Bảng 3.11: Phân bố miệng nối xa của ĐMVMNP theo vị trí mạch vành đích .........64 Bảng 3.12: Đặc điểm hậu phẫu .................................................................................65 Bảng 3.13: Các biến chứng sớm sau mổ ...................................................................66 Bảng3.14: Các biến chứng liên quan mở bụng lấy động mạch vị mạch nối phải.....68 Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong .............................................................................69 Bảng 3.16: Ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện ..................................................................................................70 Bảng 3.17: Tỷ lệ thông nối của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp............74 Bảng 3.18: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt .................................................................................................75 . . viii Bảng 3.19: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp và chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt .......................................................76 Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ ...............................................78 Bảng 3.21: Liên quan giữa tăng sinh nội mạc TB- nặng của ĐMVMNP ảnh hưởng kết quả PT ..............................................................................79 Bảng 3.22: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch đến kết quả sau PT .......79 Bảng 3.23: Liên quan giữa tổn thương vôi hóa động mạch của ĐMVMNP đối với kết quả sau PT .............................................................................80 Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánhcủa động mạch vành đích bị hẹp................................................................................................95 Bảng 4.2: Ghi nhận tỷ lệ sử dụng ĐMVMNP dạng tự do, hay có cuống; dạng nối đơn hay nhiều miệng nối liên tiếp. ..........................................................96 Bảng 4.3: Kết quả tỷ lệ tử vong bệnh viện ở các nghiên cứu ngoài nước sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối và NC của chúng tôi ..........................................99 Bảng 4.4: So sánh đối chiếu các biến chứng sớm với các nghiên cứu ngoài nước.101 . . ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới. .......................................................53 Biểu đồ 3.2: Đánh giá mức độ suy tim trước mổ ......................................................59 Biểu đồ 3.3: Kaplan Meier về tỷ suất không đau ngực tái phát ................................71 Biểu đồ 3.4: Kaplan Meier về tỷ suất không can thiệp lại ........................................72 Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn ........................................73 Biểu đồ 3.6: Đánh giá cải thiện mức độ suy tim sau mổ so với trước mổ theo NYHA ..............................................................................................77 Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF) ..............77 Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ ...........................................100 Biểu đồ 4.2: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV ......................................................................................107 Biểu đồ 4.3: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV NC của Hirose .............................................................107 Biểu đồ 4.4: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV ............................................................................................109 Biểu đồ 4.5: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV NC của Formica và Cs ......................................................109 Biểu đồ 4.6: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH giai đoạn trung hạn ......................................................113 Biểu đồ 4.7: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH của Hirose và Cs ..........................................................114 Biểu đồ 4.8: So sánh độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP với hai cách lấy động mạch của hai tác giả khác nhau ....................................................118 Sơ đồ 4.1. Sơ đồ khảo sát đặc tính cơ bản của động mạch làm cầu nối mạch vành .84 . . x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải ................................................9 Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải ...................................................10 Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái.....................................................10 Hình 1.4: Cấu trúc động mạch ..................................................................................11 Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch ..................................................12 Hình 1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu ..............................................13 Hình 1.7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải ................................................15 Hình 1.8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin ...16 Hình 1.9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali ..............17 Hình 1.10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải. ..................................18 Hình 1.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn ................................................21 Hình 1.12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP .........................21 Hình 1.13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần...........................................22 Hình 1.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV ..................................................................24 Hình 1.15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV .......25 Hình 1.16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát.........28 Hình 1.17: Tăng sinh nội mạc ở ĐMVMNP đoạn gần, đoạn xa ...............................32 Hình 2.1: Phương thức xác định các kích thước của động mạch vị mạc nối phải ....39 Hình 2.2: Vết mổ lấy ĐMVMNP ..............................................................................41 Hình 2.3: Xẻ cơ hoành ..............................................................................................42 Hình 2.4: Mở phúc mạc.............................................................................................42 Hình 2.5: Phẫu tích tìm ĐMVMNP ..........................................................................43 Hình 2.6: Bóc tách lấy ĐMVMNP............................................................................44 Hình 2.7: Lấy ĐMVMNP với dao cắt siêu âm .........................................................45 Hình 2.8: Thao tác thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng THNCT ....................................................................................................45 . . xi Hình 2.9: Hoàn tất thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng THNCT ....................................................................................................46 Hình 3.1: Cấu trúc mô học ĐMVMNP bình thường 10X.........................................56 Hình 3.2: Cấu trúc thành mạch bình thường phóng to 40X ......................................56 Hình 3.3: Cấu trúc thành mạch .................................................................................56 Hình 3.4: Tăng sinh nội mạch ĐMVMNP 10X ........................................................58 Hình 3.5: Tăng sinh nội mạc (phóng to) 40X. ..........................................................58 Hình 3.6: Chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ ..............................................................74 Hình 3.7: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP với cắt lớp điện toán 128 lát cắt ..........75 Hình 4.1: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ với cắt lớp điện toán 128 lát cắt ......................................................................................................112 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam [1],[30]. Theo thống kê tại Mỹ, trong số nữa triệu người chết mỗi năm, ước tính có hơn 80% những người trên 65 tuổi chết do bệnh lý mạch vành. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng dự đoán đến năm 2020, hơn 25 triệu người trên thế giới chịu ảnh hưởng bệnh lý mạch vành vượt hơn số lượng bệnh nhân nhiễm trùng như các thống kê trước đây [99],[152]. Do đó, việc phát hiện, phòng ngừa, chẩn đoán và tìm kiếm phương các điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngày càng trở nên quan trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiện nay. Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi không ngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch như bóc nội mạc bằng laser hay sóng cao tần, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành [46],[92],[93]. Song, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân [43],[57]. Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Trong đó, việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho đạt độ bền lâu dài nhất là yếu tố then chốt góp phần tạo sự thành công của phẫu thuật [39],[63]. Cầu nối bằng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh xuống trước trái (LAD) của động mạch vành trái cho kết quả lâu dài tốt nhất về độ bền, giảm biến cố tim mạch và tăng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân. Theo nhiều nghiên cứu, độ bền của cầu nối 10 năm sau phẫu thuật là hơn 90% [12],[44],[85],[142]. Tĩnh mạch hiển cũng được sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành. Tuy nhiên, gần đây, nhiều . . 2 nghiên cứu cơ bản và lâm sàng ghi nhận bệnh lý tĩnh mạch sau khi được làm cầu nối đã gây tắc cầu nối sớm, giảm tuổi thọ cầu nối nghiêm trọng [41[,[58],[87],[119]. Vì thế, khuynh hướng sử dụng càng nhiều cầu nối bằng động mạch nhằm thay thế dần tĩnh mạch hiển ngày càng được các phẫu thuật viên tim mạch quan tâm và áp dụng nhiều hơn [4],[78],[136]. Một số lý do khiến việc sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên thường quy là do nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng sử dụng cầu nối bằng động mạch ghi nhận kết quả tốt, xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành trên các bệnh nhân đòi hỏi tìm kiếm những cầu nối có độ bền cao để hạn chế phẫu thuật mạch vành lần hai do tắc hẹp cầu nối sớm [49],[55],[106-108]. Hơn nữa, các cầu nối bằng động mạch đang sử dụng hiện nay -không kể động mạch ngực trong trái, như động mạch ngực trong phải, động mạch quay đều có những hạn chế về chỉ định và biến chứng khi sử dụng làm cầu nối làm cho khả năng sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên hạn hẹp[52],[53].Ngoài ra, gần đây, ngày càng có nhiều các can thiệp làm bít tắc, phẫu thuật lấy bỏ tĩnh mạch hiển để điều trị bệnh lý tĩnh mạch, nguy cơ thiếu số lượng cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành là không tránh khỏi trong tương lai [119]. Động mạch vị mạc nối phải là một nhánh của động mạch vị tá tràng xuất phát từ động mạch gan chung cung cấp máu cho dạ dày, có vị trí gần sát tim, kích thước phù hợp dễ làm cầu nối mạch vành [21],[66]. Nó đã được nghiên cứu sử dụng thành công từ rất sớm bởi tác giả Pym và Suma từ những năm 1987 [115],[123],[133].Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu cơ bản khảo sát đặc tính mô bệnh học hay các cải tiến trong cách lấy động mạch vị mạc nối phải sao cho phát huy hết lợi thế tái tưới máu vùng mặt dưới của tim, cho kết quả lâu dài tốt, ít biến chứng, nên nó ngày càng được sử dụng làm cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở nhiều nước trên thế giới hiện nay [49],[55],[72],[83],[135]. . . 3 Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu mạch vành được thực hiện từ những năm 2000 và hiện nay đã có nhiều bệnh viện và trung tâm tim mạch trên khắp cả nước đã và đang sử dụng nhiều cầu nối bằng động mạch như hai động mạch ngực trong, động mạch quay [8],[11],[12],[15],[18],[23],[24]. Một số nghiên cứu tiến đến việc sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành [4],[8],136].Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành với số lượng vẫn còn khiêm tốn và chưa có nghiên cứu chuyên biệt về đánh giá hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành như nhiều nước trên thế giới. Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu nghiên cứu sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành từ những năm 2010 và ngày càng sử dụng thường quy hơn cho kết quả bước đầu khả quan [16],[17]. Nhằm đánh giá toàn diện hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành, chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả này góp phần bổ sung thêm một loại cầu nối mới, đa dạng các loại cầu nối bằng động mạch phục vụ cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong xu hướng ngày càng trẻ hóa bệnh lý hẹp mạch vành và sự xuất hiện nhiều bệnh lý cầu nối tĩnh mạch hiển tại thời điểm hiện tại và trong tương lai. Đó là những lý do chúng tôi thực hiện luận án: “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” với câu hỏi nghiên cứu: 1. Đặc tính cơ bản của ĐMVMNP có phù hợp làm cầu nối mạch vành hay không ? 2. Sử dụng cầu nối ĐMVMNP có an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ? Từ đó, chúng tôi đưa ra hai mục tiêu để trả lời các câu hỏi này: . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểmcơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép. . . 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử sử dụng động mạch vị mạc nối phải trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Năm 1966, Charlers Bailey là người đầu tiên báo cáo sử dụng động mạch vị mạc nối phải (ĐMVMNP) phải làm cầu nối mạch vành vào thành sau dưới của tim, giống như tác giả Vineberg thực hiện. Với kết quả lâm sàng cải thiện, chụp mạch máu thông tốt, động mạch này tiếp tục được lựa chọn để làm cầu nối cho nhiều bệnh nhân bị hẹp mạch vành. Tuy nhiên, tại thời điểm đó, nghiên cứu sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối tái tưới máu cho mạch vành cũng ra đời và phát triển mạnh là nguyên nhân khiến ĐMVMNP bị bỏ quên gần 15 năm [33],[34],[58]. Năm 1967, 1968, tác giả Kolessov và George Green báo cáo sử dụng động mạch ngực trong nối trực tiếp vào nhánh liên thất trước của động mạch vành trái. Tác giả Bailey và Hirose sử dụng động mạch ngực trong phải làm cầu nối vào động mạch vành phải [104]. Thời điểm đó tại sao ĐMVMNP không được sử dụng làm cầu nối vào mạch vành. Hầu hết các giải thích do vấn đề kỹ thuật thực hiện miệng nối trên động mạch còn gặp nhiều khó khăn vì phẫu thuật vi phẫu mạch máu vẫn chưa phát triển. Cách giải thích này không thỏa đáng, bởi vì ở giai đoạn này, có nhiều trường hợp động mạch ngực trong vẫn được xem là dễ tiếp cận và dễ thực hiện miệng nối. Trong khi, các nghiên cứu chỉ ghi nhận tĩnh mạch hiển được sử dụng làm cầu nối trên hầu hết các trường hợp, mà không ghi nhận việc sử dụng động mạch ngực trong. Hậu quả của việc sử dụng tĩnh mạch hiển đã cho kết quả sớm không như mong muốn [66],[68],[104]. Đầu năm 1984, trong tình huống một bệnh nhân nữ 55 tuổi tại bệnh viện của trường đại học Queen ở Kingston, Ontario bị bệnh lý mạch vành và cần làm cầu nối . . 6 vào nhánh liên thất trước và động mạch vành phải. Bệnh nhân này là trường hợp PTBCĐMV lần 2, đã sử dụng hết tĩnh mạch hiển ở hai bên chân. Các tĩnh mạch ở tay không thể sử dụng được. Triệu chứng lâm sàng đau ngực vẫn tiếp diễn và không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu thuật tái tưới máu vành trong trường hợp này đặt ra yêu cầu cần thiết phải tìm kiếm các loại cầu nối khác thay thế loại cầu nối bằng tĩnh mạch hiển. Các bác sĩ lâm sàng bắt đầu chú ý đến báo cáo cũ trước đây bằng việc sử dụng thành công ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành của Vineberg. Loại cầu nối được xem là có đặc tính giống động mạch ngực trong, ít tổn thương bệnh lý xơ vữa động mạch [66],[68]. Tháng 7/1984, bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối vào động mạch vành phải, động mạch ngực trong trái vào động mạch liên thất trước của động mạch vành trái. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định không biến chứng. Kết quả chụp mạch máu kiểm tra ngày thứ tám sau mổ, cầu nối thông tốt [66],[68]. Tháng 1/1985, trường hợp này được báo cáo trên tạp chí Equinox được phát hành tại Canada và quốc tế. Tuy nhiên, đến năm thứ bảy sau mổ, bệnh nhân đau ngực tái phát, chụp mạch vành cho thấy hẹp động mạch liên thất trước ở đoạn xa, không liên quan đến cầu nối bằng động mạch ngực trong và ĐMVMNP vì kết quả chụp các cầu nối này đều thông tốt. Đến năm thứ 15 sau mổ, ĐMVMNP vẫn thông tốt trên phim chụp mạch máu kiểm tra. Bệnh nhân lại tiếp tục được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành lần 3 bằng cách nối động mạch ngực trong bên phải vào đoạn xa của nhánh liên thất trước, không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Kết quả phẫu thuật ổn định đến năm thứ 25 sau đó [66],[68]. Ban đầu ĐMVMNP chỉ được dùng làm cầu nối trên những bệnh nhân bị tổn thương động mạch vành phải, và nhánh liên thất sau của nó khi không còn cầu nối nào khác thay thế. Tuy nhiên, những năm về sau, ĐMVMNP càng được sử dụng thường quy hơn và được xem là cầu nối thứ hai như động mạch ngực trong phải hay động mạch quay, chỉ đứng sau động mạch ngực trong trái về độ bền và tính khả dụng trong vai trò làm cầu nối mạch vành. Có rất nhiều báo cáo đã ghi nhận kết quả . . 7 thành công của việc sử dụng ĐMVMNP như Pym, Carter và đồng nghiệp1985,1986 tại Úc, của Vineberg, tại Montreal, Lytle tại Cleveland Clinic, Mỹ 1986, Suma 1990, 2007, Nishida 2001 tại Nhật, Tavillar và Glineur 2004, 2012 tại Pháp, Suzuki tại Nhật 2011, 2013. Gần đây nhất là nghiên cứu của Hirose với hơn 30 năm kinh nghiệm trong việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành cho kết quả lâu dài tốt, độ bền cầu nối cao, hiếm xảy ra các biến cố tim mạch hay ổ bụng do việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối [48],[65],[91],[105,[115],[129],[134-136],[141]. 1.2 Giải phẫu học động mạch vành [20],[21],[104] 1.2.1 Động mạch vành trái: Xuất phát từ lỗ vành trái ở xoang vành trái cho ra một thân chung, đi sau thân động mạch phổi rồi chia làm hai nhánh chính: động mạch xuống trước trái (hay còn gọi là nhánh liên thất trước) và động mạch mũ. Thân chung: Kích thước 3-6 mm, chiều dài 10-20 mm, thân chung có thể cho ra một nhánh trung gian đi song song với các nhánh chéo của nhánh trái trước xuống. Động mạch xuống trước trái (nhánh liên thất trước): đi trong rãnh liên thất trước tới mõm tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau hay nhánh sau xuống của động mạch vành phải. Nó được chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đường kính trung bình ở đoạn gần và giữa khoảng 2-3 mm sau đó nhỏ dần ở đoạn xa. Động mạch mũ: đi trong rãnh nhĩ thất bên phải hướng về rãnh liên thất sau có kích thước khoảng 1 mm gồm 2 đoạn gần và xa. Động mạch mũ chia làm 2-3 nhánh bờ tù, cấp máu cho thành bên tự do của thất trái và một số nhánh nhỏ cấp máu cho thành sau bên nhĩ trái. 1.2.2 Động mạch vành phải: Động mạch vành phải xuất phát lỗ xoang vành phải ở xoang Valsalva, đi trong rãnh nhĩ thất phải, đường kính trong hơn 1mm. Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn: Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho buồng tống máu thất phải, nhánh động mạch nút nhĩ thất. . . 8 Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải. Đoạn xa chia làm hai nhánh nuôi thành sau dưới của tim thất trái bao gồm: Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau cho nhánh vách đi ngược lên cấp máu cho thành dưới vách liên thất. Động mạch sau bên cho một số nhánh kết cấp máu cho vùng hoành của thất trái, nó cũng cho nhánh động mạch nút nhĩ thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút nhĩ thất. .