Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của tăng sinh và carcinôm nội mạc trên bệnh phẩm nạo sinh thiết và phẫu thuật tử cung

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- NGUYỄN VIẾT SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA TĂNG SINH VÀ CARCINÔM NỘI MẠC TRÊN BỆNH PHẨM NẠO SINH THIẾT VÀ PHẪU THUẬT TỬ CUNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIẾT SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA TĂNG SINH VÀ CARCINÔM NỘI MẠC TRÊN BỆNH PHẨM NẠO SINH THIẾT VÀ PHẪU THUẬT TỬ CUNG Ngành: KHOA HỌC Y SINH (GIẢI PHẪU BỆNH) Mã số: 872.01.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số liệu được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố bởi tác giả nào khác. Tác giả nghiên cứu Nguyễn Viết Sơn . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ........................................ v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .............................................................. vi DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ xi DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................ xii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1 Đặc điểm mô học của nội mạc tử cung:................................................... 3 1.1.1 Sự biến đổi NMTC theo chu kỳ kinh nguyệt:.................................... 3 1.1.2 Nội mạc tử cung trong thai kì: ......................................................... 10 1.1.3 Nội mạc tử cung sau mãn kinh: ....................................................... 11 1.2 Tăng sinh nội mạc tử cung (TSNMTC): ................................................ 12 1.2.1 Định nghĩa:....................................................................................... 13 1.2.2 Dịch tễ: ............................................................................................. 13 1.2.3 Yếu tố nguy cơ của TSNMTC: ........................................................ 13 1.2.4 Lâm sàng và điều trị TSNMTC: ...................................................... 14 1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học của TSNMTC: ........................................... 15 1.3 Các tổn thương có thể chẩn đoán lầm là TSNMTC: ............................. 21 1.3.1 Tổn thương lành tính: ...................................................................... 21 1.3.2 Carcinôm tuyến dạng NMTC biệt hóa rõ: ....................................... 24 . . iii CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................... 27 2.1.1 Dân số mục tiêu: .............................................................................. 27 2.1.2 Dân số nghiên cứu: .......................................................................... 27 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh: ..................................................................... 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .......................................................................... 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................ 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: ......................................................................... 28 2.2.3 Vật liệu nghiên cứu: ......................................................................... 29 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu: .................................................................. 29 2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu: ......................................................... 29 2.3 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 36 2.3.1 Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 36 2.3.2 Địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 36 2.3.3 Quy trình nghiên cứu ....................................................................... 36 2.3.4 Thu thập dữ liệu ............................................................................... 37 2.3.5 Đánh giá tiêu bản giải phẫu bệnh: ................................................... 37 2.3.6 Xử lý số liệu ..................................................................................... 37 2.3.7 Y đức nghiên cứu ............................................................................. 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 39 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: ................................................... 39 3.1.1 Phân bố độ tuổi chung của mẫu nghiên cứu: ................................... 39 . . iv 3.1.2 Phân bố độ tuổi theo mức độ tổn thương: ....................................... 40 3.1.3 Kết quả GPB sau phẫu thuật phân loại theo WHO 2014: ............... 41 3.2 Đặc điểm mô bệnh học của mẫu nghiên cứu: ........................................ 41 3.2.1 Đặc điểm nhân tế bào giữa các nhóm tổn thương: .......................... 42 3.2.2 Đặc điểm về cấu trúc giữa các nhóm: .............................................. 54 3.2.3 Các đặc điểm khác: .......................................................................... 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 72 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: ................................................... 72 4.1.1 Đặc điểm về tuổi của các nhóm tổn thương trong nghiên cứu: ....... 72 4.1.2 Đặc điểm tỉ lệ bệnh: ......................................................................... 73 4.2 Đặc điểm mô học của nghiên cứu: ......................................................... 74 4.2.1 Đặc điểm của nhân trong nghiên cứu: ............................................. 74 4.2.2 Đặc điểm cấu trúc tuyến của nghiên cứu: ........................................ 78 4.2.3 Các đặc điểm khác của nghiên cứu: ................................................ 82 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN .............................................................................. 85 CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ .............................................................................. 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 88 Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU.................................................... 92 Phụ lục 2: DANH SÁCH MẪU THỰC HIỆN ĐỀ TÀI .............................. 96 . . v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Carcinôm nội mạc tử cung Endometrial carcinoma Tân sinh trong biểu mô nội mạc tử Endometrial intraepithelial cung neoplasm Tăng sinh nội mạc tử cung Endometrial hyperplasia Tăng sinh đơn giản điển hình Simple hyperplasia without atypia Tăng sinh đơn giản không điển hình Simple atypical hyperplasia Tăng sinh phức tạp điển hình Complex hyperplasia without atypia Tăng sinh phức tạp không điển hình Complex atypical hyperplasia Tiền màng rụng Predesidua Điều trị hóc-môn thay thế Hormone replacement therapy Nội soi buồng tử cung Hysteroscopy Sinh thiết Biopsy Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization Quang trường lớn High-power field . . vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT T TSNMTC Tăng sinh nội mạc tử cung TSĐDĐH Tăng sinh đơn dạng điển hình TSĐDKĐH Tăng sinh đơn dạng không điển hình TSPTĐH Tăng sinh phức tạp điển hình TSPTKĐH Tăng sinh phức tạp không điển hình TSĐH Tăng sinh điển hình TSKĐH Tăng sinh không điển hình ĐH Điển hình KĐH Không điển hình EIN Tân sinh trong nội mạc tử cung (Endometrioid intraepithelial neoplasm) NMTC Nội mạc tử cung GPB Giải phẫu bệnh WHO Tổ chức Y tế thế giới . . vii DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG TRANG BẢNG 1.1 THAY ĐỔI VỀ MÔ HỌC CỦA NMTC TRONG THAI KÌ (THỜI GIAN ĐƯỢC TÍNH TỪ KHI THỤ TINH) .....................................................10 BẢNG 1.2 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC GIỮA NỘI MẠC TỬ CUNG THOÁI HÓA, PHA TĂNG SINH TRONG KÌ KINH VÀ TĂNG SINH NMTC ĐƠN GIẢN . ..............................................................................................................12 BẢNG 1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSNMTC ...................................................13 BẢNG 1.4 LỊCH SỬ CÁC CÁCH PHÂN LOẠI TSNMTC ...................................15 BẢNG 1.5 BẢNG PHÂN LOẠI WHO 1994 VỀ TĂNG SINH NMTC .................18 BẢNG 1.6 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TĂNG SINH ĐIỂN HÌNH ..........................20 BẢNG 1.7 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TĂNG SINH KHÔNG ĐIỂN HÌNH ...........20 BẢNG 1.8 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VIÊM NMTC KHÔNG ĐẶC HIỆU ...........22 BẢNG 1.9 PHÂN LOẠI POLYP TUYẾN NMTC .................................................23 BẢNG 1.10 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC POLYP ...........................................................23 BẢNG 1.11 PHÂN ĐỘ CARCINÔM DẠNG NMTC THEO CẤU TRÚC ............25 BẢNG 1.12 PHÂN ĐỘ NHÂN TẾ BÀO TRONG CARCINÔM DẠNG NMTC. .26 BẢNG 2.1 PHÂN ĐỘ NHÂN TẾ BÀO TRONG CARCINÔM DẠNG NMTC ....30 BẢNG 3.1 PHÂN BỐ ĐỘ TUỔI THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG NMTC .........40 BẢNG 3.2 PHÂN LOẠI KẾT QUẢ GPB SAU PHẪU THUẬT THEO WHO 2014 ..........................................................................................................................41 BẢNG 3.3 PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ DỊ DẠNG NHÂN ................................42 BẢNG 3.4 PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ DỊ DẠNG NHÂN Ở TSKĐH VÀ CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA RÕ .................................................42 BẢNG 3.5 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CỦA HẠT NHÂN ...........................44 BẢNG 3.6 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CỦA HẠT NHÂN Ở 2 NHÓM NHÂN ĐIỂN HÌNH VÀ NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH.................................45 BẢNG 3.7 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CỦA HẠT NHÂN Ở 2 NHÓM TSKĐH VÀ CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA RÕ ............................45 . . viii BẢNG 3.8 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CỰC TÍNH CỦA TẾ BÀO .............46 BẢNG 3.9 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN ĐẶC ĐIỂM CHẤT NHIỄM SẮC ...47 BẢNG 3.10 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN ĐẶC ĐIỂM CHẤT NHIỄM SẮC .48 BẢNG 3.11 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CHỈ SỐ PHÂN BÀO .....................48 BẢNG 3.12 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CHỈ SỐ PHÂN BÀO Ở HAI NHÓM TSKĐH VÀ CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA RÕ ............................49 BẢNG 3.13 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN ĐẶC ĐIỂM PHÂN BÀO BẤT THƯỜNG .........................................................................................................50 BẢNG 3.14 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN PHÂN BÀO BẤT THƯỜNG Ở HAI NHÓM TSKĐH VÀ CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA RÕ ...............51 BẢNG 3.15 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN KÍCH THƯỚC NHÂN ..................51 BẢNG 3.16 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN KÍCH THƯỚC NHÂN THEO HAI NHÓM NHÂN ĐIỂN HÌNH VÀ NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH (TRỪ CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA VỪA).............................................52 BẢNG 3.17 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN MỨC ĐỘ ĐỀU CỦA MÀNG NHÂN ...............................................................................................................53 BẢNG 3.18 PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ RÕ CỦA MÀNG NHÂN ..................53 BẢNG 3.19 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN MÀNG NHÂN RÕ TRÊN NHÓM CÓ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT NHÂN ĐH VÀ KĐH ...........................54 BẢNG 3.20 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC ỐNG TUYẾN TÁCH BIỆT .................................................................................................................55 BẢNG 3.21 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC ỐNG TUYẾN HỢP LƯU ..................................................................................................................55 BẢNG 3.22 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC ỐNG TUYẾN LƯNG ĐẤU LƯNG .....................................................................................................56 BẢNG 3.23 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC ỐNG TUYẾN DẠNG SÀNG ...............................................................................................................56 BẢNG 3.24 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN LỚN DÃN RỘNG ĐƠN GIẢN ..........................................................................................57 . . ix BẢNG 3.25 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN LỚN DÃN RỘNG ĐƠN GIẢN THEO KẾT QUẢ NHÂN SAU PHẪU THUẬT ............58 BẢNG 3.26 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN LỚN CÓ NHÚ, CHỒI ĐƠN GIẢN TRONG LÒNG ......................................................60 BẢNG 3.27 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN LỚN CÓ NHÚ, CHỒI PHÂN NHÁNH ĐƠN GIẢN TRONG LÒNG ...........................61 BẢNG 3.28 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN LỚN CÓ NHÚ PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP HAY TẠO DẠNG SÀNG TRONG LÒNG ...............................................................................................................62 BẢNG 3.29 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN DẠNG NHÚ ĐƠN GIẢN.......................................................................................................63 BẢNG 3.30 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN DẠNG NHÚ PHÂN NHÁNH HAY CÓ CHỒI ÍT ................................................................64 BẢNG 3.31 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN DẠNG NHÚ PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP HAY TẠO DẠNG SÀNG TRÊN BỀ MẶT NHÚ..................................................................................................................65 BẢNG 3.32 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC TUYẾN DẠNG ĐẶC ..........................................................................................................................66 BẢNG 3.33 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC PHẢN ỨNG MÔ ĐỆM SỢI ....................................................................................................................67 BẢNG 3.34 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN HOẠI TỬ U ...................................68 BẢNG 3.35 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN MỨC ĐỘ XÂM NHẬP CƠ TỬ CUNG ...............................................................................................................69 BẢNG 3.36 PHÂN LOẠI THEO BIỂU HIỆN CẤU TRÚC CHUYỂN SẢN GAI 70 BẢNG 4.1 BÀN LUẬN VỀ TUỔI CỦA CÁC NHÓM TỔN THƯƠNG TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................................................72 BẢNG 4.2 BÀN LUẬN VỀ TỈ LỆ BỆNH GIỮA CÁC NHÓM TỔN THƯƠNG TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................................................73 . . x BẢNG 4.3 PHÂN BỐ BIỂU HIỆN CỦA CẤU TRÚC DẠNG SÀNG VÀ NHÚ PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP TRÊN CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA RÕ .....................................................................................................................82 . . xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG BIỂU ĐỒ 3.1 PHÂN BỐ ĐỘ TUỔI CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............39 BIỂU ĐỒ 3.2 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG NMTC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ......41 . . xii DANH MỤC CÁC HÌNH HÌNH 1.1 MỐI TƯƠNG QUAN THAY ĐỔI TRONG CHU KÌ KINH CỦA: BUỒNG TRỨNG, LƯỢNG HÓC-MÔN VÀ NỘI MẠC TỬ CUNG . .....................4 HÌNH 1.2 PHA NMTC TĂNG SINH SỚM. ..............................................................5 HÌNH 1.3 PHA NMTC TĂNG SINH TỚI NGÀY THỨ 16. .....................................6 HÌNH 1.4 PHA NMTC CHẾ TIẾT SỚM ...................................................................7 HÌNH 1.5 NMTC NGÀY 19 .......................................................................................7 HÌNH 1.6 PHA NMTC CHẾ TIẾT GIỮA..................................................................8 HÌNH 1.7 PHA NMTC CHẾ TIẾT CUỐI ..................................................................9 HÌNH 1.8 PHA HÀNH KINH ....................................................................................9 HÌNH 1.9 MÔ ĐỆM MÀNG RỤNG ........................................................................11 HÌNH 1.10 PHẢN ỨNG ARIAS-STELLA TRONG THAI KÌ ...............................11 HÌNH 1.11 NMTC THOÁI HÓA DẠNG NANG ....................................................12 HÌNH 1.12 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TSNMTC ..........................................................15 HÌNH 1.13 TĂNG SINH ĐƠN DẠNG ĐIỂN HÌNH ..............................................17 HÌNH 1.14 TĂNG SINH PHỨC TẠP ĐIỂN HÌNH ...............................................17 HÌNH 1.15 TĂNG SINH ĐƠN DẠNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH ..............................18 HÌNH 1.16 TĂNG SẢN PHỨC TẠP KHÔNG ĐIỂN HÌNH .................................18 HÌNH 1.17 VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG MÃN TÍNH ............................................21 HÌNH 1.18 PHẢN ỨNG MÔ ĐỆM TRONG VIÊM ................................................22 HÌNH 1.19 POLYP TUYẾN TĂNG SINH .............................................................24 HÌNH 1.20 U CƠ TUYẾN DẠNG POLYP KHÔNG ĐIỂN HÌNH .........................24 HÌNH 1.21 CARCINOMA DẠNG NMTC BIỆT HÓA RÕ ....................................25 HÌNH 2.1 PHÂN ĐỘ MỨC ĐỘ DỊ DẠNG NHÂN .................................................30 HÌNH 2.2 HÌNH ẢNH CỦA NHÂN ĐIỂN HÌNH ...................................................31 HÌNH 2.3 HÌNH ẢNH CỦA NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH ...................................31 HÌNH 2.4 HÌNH ẢNH CẤU TRÚC ỐNG TUYẾN DÀY ĐẶC ..............................32 . . xiii HÌNH 2.5 HÌNH ẢNH CÁC ỐNG TUYẾN HÒA NHẬP LÀM MỘT, CÓ TUYẾN LƯNG ĐẤU LƯNG ................................................................................................32 HÌNH 2.6 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG CÓ NHÚ, CHỒI ĐƠN GIẢN TRONG LÒNG .......................................................................................................................33 HÌNH 2.7 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG CÓ NHÚ HAY CHỒI PHÂN NHÁNH ĐƠN GIẢN TRONG LÒNG .............................................................................................33 HÌNH 2.8 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG CÓ NHÚ HAY CHỒI PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP TRONG LÒNG ...................................................................................33 HÌNH 2.9 TUYẾN DẠNG NHÚ ĐƠN GIẢN .........................................................34 HÌNH 2.10 TUYẾN DẠNG NHÚ PHÂN NHÁNH HAY CÓ CHỒI ÍT ................34 HÌNH 2.11 TUYẾN DẠNG NHÚ PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP HAY TẠO SÀNG TRÊN BỀ MẶT NHÚ ..............................................................................................34 HÌNH 2.12 CHUYỂN SẢN GAI TRÊN NỀN TSNMTC ........................................35 HÌNH 2.13 HOẠI TỬ U ............................................................................................35 HÌNH 2.14 TUYẾN ÁC TÍNH XÂM NHẬP CƠ TRƠN.........................................36 HÌNH 3.1 NHÂN ĐIỂN HÌNH TRONG TSĐH .......................................................43 HÌNH 3.2 NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH MỨC ĐỘ NHẸ .......................................43 HÌNH 3.3 NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH MỨC ĐỘ VỪA TRONG MỘT TRƯỜNG HỢP CARCINÔM DẠNG NMTC BIỆT HÓA VỪA..............................................44 HÌNH 3.4 HẠT NHÂN RÕ .......................................................................................46 HÌNH 3.5 CHẤT NHIỄM SẮC KHÁ MỊN. .............................................................47 HÌNH 3.6 PHÂN BÀO BẤT THƯỜNG...................................................................50 HÌNH 3.7 CẤU TRÚC ỐNG TUYẾN DÀY ĐẶC NHƯNG TÁCH BIỆT .............54 HÌNH 3.8 TUYẾN DẠNG SÀNG ............................................................................57 HÌNH 3.9 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG ĐƠN GIẢN ................................................58 HÌNH 3.10 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG ĐƠN GIẢN ..............................................59 HÌNH 3.11 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG CÓ NHÚ ĐƠN GIẢN TRONG LÒNG ...59 HÌNH 3.12 TUYẾN LỚN DÃN RỘNG CÓ NHÚ PHÂN NHÁNH ĐƠN GIẢN TRONG LÒNG .........................................................................................................61 HÌNH 3.13 TUYẾN LỚN CÓ NHÚ CHỒI PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP ..............63 . . xiv HÌNH 3.14 TUYẾN NHÚ PHÂN NHÁNH PHỨC TẠP .........................................65 HÌNH 3.15 TUYẾN DẠNG ĐẶC XUẤT HIỆN KHU TRÚ ...................................66 HÌNH 3.16 PHẢN ỨNG MÔ ĐỆM ..........................................................................67 HÌNH 3.17 HOẠI TỬ U ............................................................................................68 HÌNH 3.18 HÌNH ẢNH TUYẾN ÁC TÍNH XÂM NHẬP CƠ TỬ CUNG .............69 HÌNH 3.19 CHUYỂN SẢN GAI ..............................................................................70 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Carcinôm NMTC là một trong những loại Carcinôm dạng phụ khoa thường gặp [7]. Nếu được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn I hoặc II theo phân độ của Liên đoàn Sản phụ khoa thế giới (FIGO), tiên lượng sống còn sau 5 năm lần lượt là 92% và 75% theo hai nghiên cứu [4], [11]. Việc phát hiện sớm Carcinôm NMTC là yếu tố quan trọng giúp giảm thiểu chi phí điều trị và cải thiện tiên lượng sống còn cho bệnh nhân. Tăng sinh nội mạc tử cung được xem như tổn thương tiền ung của Carcinôm NMTC, đặc biệt là với TSNMTC có đặc điểm nhân không điển hình [2], [10]. Theo thời gian, nhiều bảng phân loại được đề xuất nhằm giúp các nhà bệnh học tiếp cận chẩn đoán TSNMTC, qua đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ để xác định kế hoạch điều trị tiếp theo tương ứng với mức độ TSNMTC. Hiện nay, có hai phân loại được chấp nhận rộng rãi là của Tổ chức y tế thế giới (WHO) với hai phiên bản 1994 – 2014 và hệ thống chẩn đoán Tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung (EIN) [19]. Dù cho là với bảng phân loại nào, bác sĩ bệnh học luôn phải đối mặt với khó khăn trong việc trả lời câu hỏi: “tăng sinh” hay “không tăng sinh”, “điển hình” hay “không điển hình”, vì nó quyết định bệnh nhân có cần phẫu thuật cắt bỏ tử cung hay không. Thậm chí có nghiên cứu chỉ ra rằng trong số những ca được chẩn đoán TSKĐH trên mẫu sinh thiết được trả lời là Carcinôm NMTC trên mẫu tử cung sau phẫu thuật [18]. Vậy, những đặc điểm hình thái mô bệnh học nào thật sự có giá trị, giúp cho nhà GPB đưa ra chẩn đoán chính xác, làm cơ sở vững chắc cho bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định phẫu thuật, tránh được những quyết định can thiệp quá mức cần thiết hay bỏ sót bệnh nhân. . . 2 Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá đặc điểm mô bệnh học dựa trên tiêu chuẩn của bảng phân loại WHO 2014. Các đặc điểm về nhân tế bào, cấu trúc tuyến trên mẫu nạo buồng tử cung sẽ được phân tích kỹ; mẫu phẫu thuật cắt tử cung sẽ đóng vai trò là kết quả cuối cùng quyết định tổn thương thuộc nhóm TSĐH, TSKĐH hay Carcinôm dạng NMTC biệt hóa rõ. Từ đó sẽ rút ra những đặc điểm mô bệnh học trên mẫu nạo buồng tử cung giúp tiên đoán kết quả phẫu thuật cắt tử cung sau đó. Nghiên cứu của chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân loại các tổn thương sau phẫu thuật theo WHO 2014. 2. Xác định đặc điểm nhân tế bào trên mẫu mô nạo buồng tử cung nhằm tìm ra những yếu tố giúp phân biệt nhân điển hình và không điển hình. 3. Xác định đặc điểm cấu trúc tuyến NMTC trên những mẫu nạo buồng tử cung nhằm tìm ra những yếu tố giúp phân biệt TSKĐH và Carcinôm dạng NMTC biệt hóa rõ. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm mô học của nội mạc tử cung: Biểu mô nội mạc tử cung biến đổi liên tục trong suốt cuộc đời người phụ nữ. Nó bị ảnh hưởng bởi yếu tố tuổi tác, thời điểm chu kì kinh nguyệt, nội tiết, môi trường, … Chính vì sự thay đổi đó, các nhà bệnh học luôn cố gắng tìm cách hệ thống hóa, nêu ra nhiều đặc điểm nhận dạng, bảng phân loại nhằm phát hiện những bất thường bệnh lý trong “hằng hà” những thay đổi sinh lý. 1.1.1 Sự biến đổi NMTC theo chu kỳ kinh nguyệt: Trong độ tuổi sinh sản, NMTC được đặc trưng bởi sự phát triển theo chu kỳ, sự rụng trứng và tái tạo NMTC đáp ứng với lượng hóc-môn estrogen và progesterone tiết ra bởi buồng trứng. Hình thái NMTC, như một hệ quả, thay đổi liên tục tùy thuộc vào nồng độ độ estrogen và progesterone. Chu kì NMTC ở từng cá thể không hoàn toàn giống nhau, thông thường 28 ngày được coi như “chu kì chuẩn” cho việc nghiên cứu. Các tiêu chí mô học mà các nhà bệnh học thường sử dụng để đánh giá NMTC được đưa ra bởi Noyes, Hertig, và Rock vào năm 1950 [16]. Chu kì NMTC được chia làm 6 giai đoạn dựa trên đặc điểm hình thái: (1) pha NMTC tăng sinh sớm với mảnh vỡ mô đệm tồn dư (từ chu kỳ kinh nguyệt trước đó); (2) pha NMTC tăng sinh tới ngày thứ 16; (3) pha NMTC chế tiết sớm (không bào); (4) pha NMTC chế tiết giữa; (5) pha NMTC chế tiết muộn (tiền màng rụng) và (6) pha hành kinh [16]. . . 4 Hình 1.1 Mối tương quan thay đổi trong chu kì kinh của: buồng trứng, lượng hóc-môn và nội mạc tử cung [1]. 1.1.1.1 Pha NMTC tăng sinh sớm với mảnh vỡ mô đệm tồn dư: Giai đoạn này của chu kỳ NMTC có ba đặc điểm hình thái đặc trưng, luôn hiện diện. Các tuyến NMTC có hình tròn hoặc ống, tế bào xếp giả tầng, hiếm khi có không bào dưới nhân và sự phân chia tuyến và mô đệm xảy ra thường xuyên. Mảnh vỡ mô đệm tồn dư, bao gồm tế bào mô đệm tiền màng rụng liên kết lỏng lẻo hay chặt chẽ đi kèm với máu và tế bào viêm. .