Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN NGỌC TRUNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN NGỌC TRUNG Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số:62720166 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lâm Khánh 2. PGS. TS. Trần Văn Riệp HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Ngọc Trung, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên. Thái Bình, ngày 23 tháng 01 năm 2019 Tác giả luận án Nguyễn Ngọc Trung LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Bình đã luôn hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lâm Khánh - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Văn Riệp - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, các Thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Tập thể Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu và phân tích kết quả. Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu. Xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, các em và người vợ yêu quý đã luôn ở bên tôi trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu. Nguyễn Ngọc Trung MỤC LỤC LỜI CÁM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ....................................... 3 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi ...................................................................... 3 1.1.2. Cấu tạo ............................................................................................... 3 1.1.3. Kích thước .......................................................................................... 7 1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ ............................................................ 8 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ................ 10 1.2.1. Nguyên nhân .................................................................................... 10 1.2.2. Cơ chế tổn thương ............................................................................ 11 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............... 14 1.3.1. Tổn thương các thân......................................................................... 14 1.3.2. Tổn thương các bó ........................................................................... 15 1.3.3. Tổn thương toàn bộ .......................................................................... 16 1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .................................................................................................. 16 1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn .................................................... 16 1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt ...................................... 18 1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương ................................ 19 1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt .................................... 19 1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .................................................................................. 20 1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy ........................................... 20 1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang ...................................................... 21 1.5.3. Siêu âm ............................................................................................. 23 1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính .......................................................................... 25 1.5.5. Chụp cộng hưởng từ......................................................................... 29 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 39 2.1. Đối tượng ................................................................................................ 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 39 2.1.3. Cỡ mẫu ............................................................................................. 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 40 2.2.2. Nội dung nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.3. Phương tiện, dụng cụ ....................................................................... 46 2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay .............. 47 2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 52 2.2.6. Xử lý hình ảnh và số liệu ................................................................. 52 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 54 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .................................................................................................. 54 3.1.1. Tuổi .................................................................................................. 54 3.1.2. Giới................................................................................................... 55 3.1.3. Nguyên nhân tổn thương.................................................................. 55 3.1.4. Tổn thương phối hợp........................................................................ 56 3.1.5. Bên bị tổn thương............................................................................. 56 3.1.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ................. 57 3.1.7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ................. 57 3.2. Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương ................................................................................ 58 3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc .......................................... 58 3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc .......................................... 59 3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ............................................... 60 3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang ...................................... 62 3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ........................... 64 3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) .. 66 3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP ....................................................... 67 3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR ...................................................... 69 3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D .......................................................... 71 3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh cộng hưởng từ .................................................................................. 73 3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT ..................................... 75 3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật ........................................................................................ 77 3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ................... 77 3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật .................................................................. 79 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 85 4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ................. 85 4.1.1. Tuổi .................................................................................................. 85 4.1.2. Giới................................................................................................... 86 4.1.3. Nguyên nhân tổn thương .................................................................. 87 4.1.4. Tổn thương phối hợp........................................................................ 89 4.1.5. Bên bị tổn thương............................................................................. 91 4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ ........... 92 4.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật ........................... 93 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương ................................................................................ 96 4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc .......................................... 96 4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc .......................................... 98 4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ............................................... 99 4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................... 101 4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ......................... 102 4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography) ............................... 103 4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa (Maximum intensity projection - MIP) ............................................................ 104 4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện (Multiplanar reformation - MPR) ....................................................................... 105 4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D ........................................................ 106 4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ ................... 108 4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT ...................... 108 4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật ...................................................................... 112 4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT ................................................... 112 4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật ................................................................ 114 KẾT LUẬN ................................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ.................................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: HÌNH ẢNH MINH HỌA Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay GTVMT : Giả thoát vị màng tủy MIP : Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection) MPR : Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation) TƯQĐ : Trung ương Quân đội DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống .............................. 50 Bảng 2.2. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản ......................... 51 Bảng 3.1. Tổn thương phối hợp .................................................................... 56 Bảng 3.2. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ...................................... 58 Bảng 3.3. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc ...... 59 Bảng 3.4. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang ................. 60 Bảng 3.5. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang .................. 61 Bảng 3.6. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang ..................... 61 Bảng 3.7. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang .. 62 Bảng 3.8. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang ......... 63 Bảng 3.9. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang ............ 63 Bảng 3.10. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang....................................................................................... 64 Bảng 3.11. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ............................................................................................ 65 Bảng 3.12. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang . 66 Bảng 3.13. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy ...................... 66 Bảng 3.14. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP.................... 67 Bảng 3.15. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP ........................... 68 Bảng 3.16. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP.............................. 68 Bảng 3.17. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR .................. 69 Bảng 3.18. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ......................... 70 Bảng 3.19. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ............................ 70 Bảng 3.20. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ...................... 71 Bảng 3.21. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ............................. 72 Bảng 3.22. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ................................ 72 Bảng 3.23. Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT.................... 73 Bảng 3.24. Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ........................... 74 Bảng 3.25. Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT .............................. 74 Bảng 3.26. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT ............................ 75 Bảng 3.27. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ................................... 76 Bảng 3.28. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT ...................................... 77 Bảng 3.29. Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........... 78 Bảng 3.30. Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ....... 78 Bảng 3.31. Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên .......... 79 Bảng 3.32. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT) ĐRTKCT (300 rễ của 60 BN) ...................................................... 80 Bảng 3.33. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ của ĐRTKCT (300 rễ của 60 BN) ....................................................................... 81 Bảng 3.34. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT (180 thân của 60 BN) ................................................................... 82 Bảng 3.35. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT (180 bó của 60 BN)............................................................................... 83 Bảng 3.36. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ (bao gồm cả GTVMT) và đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT (300 rễ của 60 BN) ........................... 84 Bảng 4.1. Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua 99 trường hợp ...................................................................... 114 Bảng 4.2. So sánh kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Ochi M .. 117 Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Dubuison AS .............................................................................. 119 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ....................................................... 54 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................... 55 Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................. 55 Biểu đồ 3.4. Bên bị tổn thương ........................................................................ 56 Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ............ 57 Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ............ 57 Biểu đồ 4.1. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong nghiên cứu của Dubuison AS ..................................................... 94 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác........................................................... 3 Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay .................................................... 4 Hình 13. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang ......... 8 Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang .................... 8 Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt đứng dọc .......................................................................................... 9 Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT ................................................ 9 Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT .................................................. 10 Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT .......................................................... 11 Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu thuật ...................................................................................... 11 Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ .......................................................................... 12 Hình 1.11. GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi ............................ 12 Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi .......................................................................................... 12 Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn thương theo cơ chế trung tâm ........................................................ 12 Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT...................... 13 Hình 1.15. Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT Nguồn: Qin BG (2016) ... 13 Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT ............................ 13 Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế ............................................... 21 Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang ............................................ 22 Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT ..................... 23 Hình 1.20. ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang ........................................ 24 Hình 1.21. ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn (mũi tên) ................................... 24 Hình 1.22. ĐRTKCT (BP) ở mặt cắt dưới đòn ............................................... 25 Hình 1.23. Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào trong lòng ống sống ............................................... 28 Hình 1.24. Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh trên CLVT và CHT .............. 29 Hình 1.25. Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT ............................................. 31 Hình 1.26. Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla ............. 32 Hình 1.27. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách và dập tủy .......... 33 Hình 1.28. Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ) ............................................. 33 Hình 1.29. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên)......... 34 Hình 1.30. Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên) ............................................... 34 Hình 1.31. Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT ............................................. 35 Hình 1.32. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT) .................... 36 Hình 1.33. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt trong bao của rễ C7 bên phải.......................................................................................... 36 Hình 1.34. Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải .................... 37 Hình 1.35. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái ...... 37 Hình 1.36. Ảnh teo rễ C5 trên dựng hình 3D .................................................. 38 Hình 2.1. Các vị trí mô tả tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .................. 44 Hình 2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla ..................... 46 Hình 2.3. Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular)............................. 47 Hình 2.4. Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy .... 48 Hình 2.5. Các hình định hướng........................................................................ 48 Hình 2.6. Các mặt cắt cơ bản và trường chụp CHT ĐRTKCT ....................... 49 Hình 2.7. Ảnh chụp CHT tuỷ bình thường (myelography) ............................. 51 Hình 2.8. Ảnh dựng MPR cho thấy các rễ và thân của ĐRTKCT .................. 52 Hình 2.9. Ảnh dựng MIP cho thấy các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng kích thước và tăng tín hiệu so với bên trái do phù nề ........................... 52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở phía ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả năng tự phục hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và rối loạn cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động và tâm lý của người bệnh [8], [9], [11, 13], [24]. Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng, nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo nghiên cứu của Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theo Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [63], [85]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8]. Theo Lê Văn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị. Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT)... Mỗi phương pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định. Chẩn đoán lâm sàng và điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác định được mức độ của tổn thương. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn 2 và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn. Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp của nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương nằm ở sát tủy. CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả tương tự như chụp CLVT tủy cản quang. CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D. Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép. Đây chính là một trong những vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [19], [23]. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [23], [80], [106]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh. Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng đa dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân còn hạn chế. Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngày càng nghiêm trọng và đa dạng. Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla, hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, chính những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla. 2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên. Các ngành trước này là các rễ của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [95]. Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm, SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn Nguồn: Shetty SD (2011) [95] 1.1.2. Cấu tạo Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba thân nhất). Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh 4 trước rễ thần kinh C7. Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [95]. Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới. Động mạch trên vai và động mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn [30], [52], [64], [96]. Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10] Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay thân nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành. Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với động mạch nách [59]. ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn. Phần trên 5 xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [91], [96]. Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [67]: - Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài. - Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên. Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn. - Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis, lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1. Hai dây đi ra trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực. - Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai. Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa, tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi, cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai. - Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng 6 trước và phân nhánh chi phối cơ này. - Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai. - Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn. - Dây thần kinh nách (n. axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis). Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có: - Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh cơ bì nằm ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh giữa (n. medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động mạch và tĩnh mạch nách. - Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các sợi