Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên da quanh xương mác trên người việt nam

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH --------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN CHÍ HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NHÁNH XUYÊN DA QUANH XƯƠNG MÁC TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN CHÍ HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NHÁNH XUYÊN DA QUANH XƯƠNG MÁC TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thương Chỉnh hình) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG TP HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Các trích dẫn, tài liệu tham khảo có nguồn gốc rõ ràng. Nguyễn Chí Hiếu . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...........................................................................I DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ........................................................ II DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... III DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... IV DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................... VII ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Mạch máu nuôi da và phân loại vạt cân da ........................................ 4 1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da ...................................................... 4 1.1.2. Các dạng mạch máu cấp máu cho vạt da .................................... 6 1.2. Nhắc lại giải phẫu vùng cẳng chân .................................................. 13 1.2.1. Vùng cẳng chân trước ............................................................... 13 1.2.2. Vùng cẳng chân sau................................................................... 14 1.3. Sự cấp máu cho mặt ngoài vùng cẳng chân và vai trò của nhánh xuyên da ĐM mác ....................................................................................... 16 1.3.1. Sự cấp máu mặt ngoài cẳng chân.............................................. 16 1.3.2. Vai trò nhánh xuyên da từ động mạch mác ............................... 18 1.4. Một số kết quả các báo cáo trước đây .............................................. 20 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới :.......................................................... 20 1.4.2. Nghiên cứu trong nước:............................................................. 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 27 . . 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................. 27 2.2.2. Dụng cụ thực hiện: .................................................................... 27 2.2.3. Cách thực hiện:.......................................................................... 29 2.2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .................................... 50 2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 51 3.1. Đặc điểm nghiên cứu ........................................................................ 51 3.2. Đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên da quanh xương mác. .... 51 3.2.1. Số lượng ..................................................................................... 51 3.2.2. Loại ............................................................................................ 53 3.2.3. Nguyên uỷ .................................................................................. 54 3.2.4. Đường kính ngoài ...................................................................... 54 3.2.5. Chiều dài.................................................................................... 55 3.2.6. Giới hạn xuất hiện ..................................................................... 56 3.2.7. Khoảng cách đến bờ sau xương mác......................................... 57 3.2.8. Tĩnh mạch tuỳ hành ................................................................... 60 3.3. Khả năng tưới máu của nhánh xuyên da. ......................................... 61 3.3.1. Khả năng tưới máu .................................................................... 61 3.3.2. Sự thông nối ............................................................................... 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 65 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................ 65 4.2. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên da. ............................................... 66 4.2.1. Số lượng ..................................................................................... 66 4.2.2. Loại ............................................................................................ 70 4.2.3. Nguyên uỷ .................................................................................. 73 . . 4.2.4. Đường kính ngoài ...................................................................... 74 4.2.5. Chiều dài.................................................................................... 76 4.2.6. Giới hạn xuất hiện ..................................................................... 78 4.2.7. Khoảng cách đến bờ sau xương mác......................................... 78 4.2.8. Tĩnh mạch tuỳ hành ................................................................... 79 4.3. Khả năng tưới máu của nhánh xuyên da. ......................................... 80 4.3.1. Khả năng tưới máu. ................................................................... 80 4.3.2. Sự thông nối. .............................................................................. 81 4.4. Các khuyến cáo từ kết quả nghiên cứu ............................................ 83 4.5. Hạn chế của đề tài ............................................................................ 85 KẾT LUẬN .................................................................................................... 86 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 89 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TÀI LIỆU THAM KHẢO . . I DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VIẾT TẮT GIẢI THÍCH ĐKN Đường kính ngoài ĐM Động mạch ĐMM Động mạch mác KHPM Khuyết hổng phần mềm MCT Mắt cá ngoài NXD Nhánh xuyên da NXVD Nhánh xuyên vách da NXCD Nhánh xuyên cơ da TM Tĩnh mạch TK Thần kinh VNX Vạt nhánh xuyên . . II DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Cutaneous perforator Nhánh xuyên da Myocutaneuos perforator Nhánh xuyên cơ da Septocutaneous perforator Nhánh xuyên vách da Free Osteocutaneous Flap Vạt tự do xương-da Free Fibula steocutaneous Flap Vạt tự do xương-da mác Antegrograde peroneal flap Vạt mác cuống xuôi dòng Propeller flap Vạt cánh quạt Double paddle peroneal flap Vạt mác đôi . . III DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Số lượng nhánh xuyên da từ ĐM mác ............................................ 21 Bảng 1.2. Phân bố nhánh xuyên da ĐM mác theo 3 vùng xương mác ........... 22 Bảng 1.3. Tỉ lệ nhánh xuyên vách da và nhánh xuyên cơ da .......................... 23 Bảng 1.4. Tỉ lệ nhánh xuyên vách da và nhánh xuyên cơ da theo 3 vùng xương mác ................................................................................................... 24 Bảng 1.5. Khoảng cách đến bờ sau xương mác trong nghiên cứu của Papadimas (2009) [40] ................................................................................ 24 Bảng 3.1. Số lượng từng loại nhánh xuyên da ................................................ 53 Bảng 3.2. Nguyên uỷ của nhánh xuyên cơ da ................................................. 54 Bảng 3.3. Đường kính ngoài nhánh xuyên da................................................. 54 Bảng 3.4. Đường kính ngoài nhánh xuyên theo 3 vùng xương mác .............. 55 Bảng 3.5. Chiều dài nhánh xuyên da .............................................................. 55 Bảng 3.6. Chiều dài của từng loại nhánh xuyên da theo 3 vùng xương mác . 56 Bảng 3.7. Khoảng cách đến bờ sau xương mác của nhánh xuyên da ............. 57 Bảng 3.8. Khoảng cách đến bờ sau xương mác theo 3 vùng xương mác ....... 58 Bảng 4.1. Số lượng nhánh xuyên da từ các nghiên cứu .................................. 66 Bảng 4.2. Phân bố nhánh xuyên da theo 3 vùng xương mác từ các nghiên cứu. ..................................................................................................................... 69 Bảng 4.3. Loại nhánh xuyên da và nguyên uỷ của nhánh xuyên cơ da từ các nghiên cứu. .................................................................................................. 71 Bảng 4.4. Đường kính ngoài nhánh xuyên da từ các nghiên cứu. .................. 74 Bảng 4.5. Chiều dài trung bình nhánh xuyên da từ các nghiên cứu. .............. 76 . . IV DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mạch máu nuôi da ............................................................................. 5 Hình 1.2. Bản phân bố các nhánh xuyên da ...................................................... 6 Hình 1.3. Các ĐM nuôi da theo Nakajima ........................................................ 7 Hình 1.4. Phân loại ĐM xuyên da ..................................................................... 8 Hình 1.5: Vạt cân da loại A ............................................................................. 10 Hình 1.6. Vạt cân da loại B ............................................................................. 11 Hình 1.7. Vạt cân da loại C ............................................................................. 11 Hình 1.8. Vạt cân da loại D ............................................................................. 12 Hình 1.9. Thiết diện ngang 1/3 giữa cẳng chân .............................................. 14 Hình 1.10. Giới hạn mặt ngoài cẳng chân....................................................... 16 Hình 1.11. Phân bố nhánh xuyên mặt ngoài cẳng chân: màu đỏ (ĐM khoeo), màu xanh dương (ĐM mác), màu xanh lá cây (ĐM chày trước) ............... 17 Hình 1.12. Nguồn gốc và đường đi của ĐM xuyên vách da ở 1/3 giữa cẳng chân theo Carriquiry C. E. .......................................................................... 17 Hình 1.13. Vạt cánh quạt dựa trên nhánh xuyên ĐM mác ............................. 18 Hình 1.14. Vạt mác cuống xuôi dòng ............................................................. 19 Hình 1.15. Vạt mác tự do điều trị khuyết hổng ở bàn tay ............................... 19 Hình 1.16. Vạt hình dầm đôi (double skin paddles) ....................................... 20 Hình 1.17. Phân loại nhánh xuyên vách da theo Beppu (1992). Type A: nhánh xuyên cơ da, type B: nhánh cơ-vách da, type C: nhánh xuyên vách da. .... 23 Hình 1.18. Sự thông nối của các nhánh xuyên da từ nghiên cứu Michel SaintCyr (2009) ................................................................................................... 25 Hình 1.19. Sự thông nối các nhánh xuyên da ĐM mác từ nghiên cứu Michel Saint-Cyr (2009).......................................................................................... 25 Hình 2.1. Dụng cụ phẫu tích ........................................................................... 28 Hình 2.2. Các mốc giải phẫu xương mác ........................................................ 30 . . V Hình 2.3. Ba phân vùng xương mác................................................................ 30 Hình 2.4. Nhánh xuyên da............................................................................... 31 Hình 2.5. Bơm nước muối sinh lý 40-60oC vào động mạch khoeo trên chỗ chia của ĐM khoeo thành thân chung chày mác và ĐM chày sau ............. 32 Hình 2.6. Dung dịch xanh methylen xuất hiện ở vị trí ngón I ........................ 33 Hình 2.7. Các nhánh xuyên da nhuộm màu xanh methylen. .......................... 33 Hình 2.8. Đường phác họa trên da. ................................................................. 34 Hình 2.9. Đường phẫu tích .............................................................................. 35 Hình 2.10. Sử dụng vách gian cơ sau như bản lề, lật vạt da trước và vạt da sau tìm các nhánh xuyên da. .............................................................................. 35 Hình 2.11. Nhánh xuyên cơ da (mũi tên đỏ) là khi nhánh xuyên từ cơ đến lớp cân da. Nhánh xuyên vách da (mũi tên vàng) là khi nhánh xuyên qua vách gian cơ đến lớp cân da................................................................................. 36 Hình 2.12. Tĩnh mạch tuỳ hành nhánh xuyên da. ........................................... 37 Hình 2.13: Do kích thước dẹp của nhánh xuyên da ........................................ 37 Hình 2.14. Đo chiều nhánh xuyên từ vị trí nguyên uỷ đến điểm xuyên cân sâu. ..................................................................................................................... 38 Hình 2.15. Đo khoảng cách đến mắt cá ngoài của nhánh xuyên da. .............. 38 Hình 2.16. Đo khoảng cách đến bờ sau xương mác của nhánh xuyên da. ..... 39 Hình 2.17. Luồn thông Forgaty để lấy huyết khối và nong rộng mạch nguồn. ..................................................................................................................... 40 Hình 2.18. Bơm dung dịch cản quang chì oxít (màu cam) vào trong mạch nguồn. .......................................................................................................... 41 Hình 2.19. Dung dịch cản quang chì oxít chạy vào trong nhánh xuyên da được chọn. ............................................................................................................ 41 Hình 2.20. Mẫu da sau khi bơm dung dịch cản quang chì oxit và chụp Xquang mẫu da. ............................................................................................. 42 Hình 2.21. Loại nhánh xuyên da ..................................................................... 45 . . VI Hình 2.22. Chiều dài nhánh xuyên .................................................................. 46 Hình 2.23. Khoảng cách đến mốc giải phẫu của nhánh xuyên da .................. 47 Hình 2.24. Giới hạn xuất hiện ......................................................................... 48 Hình 3.1. Bơm dung dịch cản quang qua nhánh xuyên vách da được chọn ... 62 Hình 3.2. X-quang mẫu da nghiên cứu. .......................................................... 63 Hình 4.1. Phân vùng trong nghiên cứu Lykoudis (2011) ............................... 73 Hình 4.2. Nhánh xuyên vách da ở 1/3 giữa xương mác có đường kính lớn, chiều dài cuống mạch dài, dễ bóc tách. ...................................................... 76 Hình 4.3. Nhánh xuyên da có 2 tĩnh mạch tuỳ hành. ...................................... 80 Hình 4.4: Các nhánh xuyên khác bắt thuốc cản quang ................................... 82 Hình 4.5. Phân bố các nhánh xuyên da quanh xương mác ............................. 83 . . VII DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố số nhánh xuyên da trong 25 cẳng chân ........................ 52 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phần trăm nhánh xuyên da theo 3 vùng xương mác .......... 52 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phần trăm của từng loại nhánh xuyên da theo 3 vùng xương mác .............................................................................................................. 53 Biểu đồ 3.4. Vị trí nhánh xuyên da gần và xa nhất cách đỉnh chỏm mác ....... 57 Biểu đồ 3.5. Tương quan vị trí của các nhánh xuyên da so với đỉnh mắt cá ngoài và bờ sau xương mác......................................................................... 59 Biểu đồ 3.6. Phân bố của tĩnh mạch tuỳ hành theo mỗi nhánh xuyên da ....... 60 Biểu đồ 3.7. Khoảng cách nhánh xuyên da lớn nhất đến đỉnh mắt cá ngoài .. 61 Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ nhánh xuyên da theo đường kính ngoài(Máu đỏ: đường kính <0,5mm, màu xanh: đường kính >0,5mm) ......................................... 75 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm cẳng chân, đặc biệt một phần ba dưới cẳng chân hiện nay vẫn còn là một thử thách lớn đối với cả phẫu thuật viên chỉnh hình cũng như bác sĩ tạo hình [1][6],[7],[34]. Đặc điểm giải phẫu phần dưới cẳng chân là da che phủ thường mỏng, mạch máu nhỏ, cấp máu nuôi nghèo nàn, ít mô đệm và cơ. Ngay bên dưới da là cấu trúc gân xương nên khi bị chấn thương rất dễ hoại tử da hoặc mất da gây lộ gân xương khớp, mạch máu thần kinh [4],[5]. Đặc biệt tình hình tai nạn xe gắn máy ở Việt Nam ngày càng nhiều dẫn đến hệ quả bác sĩ chỉnh hình và tạo hình phải đối mặt với những khuyết hổng phần mềm ngày càng nhiều hơn về số lượng và nặng nề hơn về tính chất tổn thương [37],[41]. Ngoài ra các khuyết hổng cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt u, điều trị viêm xương hoặc khớp giả [7]. Những khuyết hổng này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng dẫn đến mất chức năng, thậm chí là cắt cụt chân nếu bệnh nhân không được điều trị sớm và đúng cách [1],[3]. Để tránh các biến chứng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ, việc điều trị đòi hỏi phải che phủ các khuyết hổng nặng càng sớm càng tốt. [18],[43],[59] Với sự phát triển của lĩnh vực vi phẫu trong những thập niên gần đây, nhiều giải pháp điều trị những khuyết hổng phần mềm đã được đưa ra. Các vạt cân da mác có mạch máu nuôi từ nhánh xuyên da ĐM mác là một chọn lựa. Đôi khi vạt tự do xương-da mác là một cứu cánh để điều trị một thì cả khuyết hổng xương và phần mềm trong trường hợp gãy hở mất đoạn xương lớn, cắt bướu vùng hàm mặt…[13],[44]. . . 2 Các vạt cân da dựa trên các nhánh xuyên da từ ĐM mác ngày càng chứng tỏ tính hữu dụng và đáng tin cậy trong che phủ cẳng chân kể từ khi Yoshimura và cộng sự (1980s) công bố vạt mác đầu tiên [58]. Vạt có nhiều ưu điểm như mô dưới da mỏng, ĐM nuôi có cuống dài, đường kính lớn, TM tuỳ hành, dễ dàng trong việc thiết kế hình dạng và kính thước vạt như vạt tự do (free peroneal flap), vạt đảo da ( a peroneal island flap), vạt tự do xương da…[7],[58]. Chìa khóa của tạo các vạt này là sự hiểu biết rõ về đặc điểm phân bố, giải phẫu cuống mạch nuôi, điểm xoay, trục vạt da và diện tích cấp máu [1][6]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu vạt mác. Tác giả nhận xét rằng những nhánh xuyên da quanh xương mác có tình chất hằng định và dễ dàng bóc tách, có thể ứng dụng tốt vào việc thiết kế vạt vi phẫu [8],[16],[27],[40]. Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu này có thể khác biệt đối với người Việt Nam. Những nghiên cứu trong nước hiện nay chưa xác định một cách hệ thống về số lượng, vị trí, kích thước cũng như là khả năng tưới máu của các nhánh xuyên da quanh xương mác ở người Việt Nam. Việc nghiên cứu giải phẫu chi tiết làm nền tảng cho ứng dụng lâm sàng ở người Việt Nam còn bỏ ngõ. Giả thuyết nghiên cứu: đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên da quanh xương trên người Việt Nam có khác biệt với các nghiên cứu nước ngoài. Câu hỏi nghiên cứu: đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên da quanh xương mác trên người Việt Nam như thế nào? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên da quanh xương mác trên người Việt Nam 1. Xác định đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên da quanh xương mác. 2. Xác định khả năng tưới máu của nhánh xuyên da quanh xương mác. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Mạch máu nuôi da và phân loại vạt cân da 1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da Cho đến đầu thế kỷ XIX chưa có nhiều hiểu biết về cung cấp máu cho da, các nhà giải phẫu học biết rất rõ những cuống mạch chính nuôi cơ, nhưng không ai nghiên cứu về mạng mạch máu của da. Nghiên cứu có giá trị sớm nhất là của Carl Manchot (1889) đã mô tả chi tiết về mạng mạch máu của da trong quyển sách “ĐM da của cơ thể người”, Ông mô tả nguồn gốc các ĐM da ở sâu và các điểm ra da của nó từ cơ bên dưới, nhưng không mô tả tiếp tục hướng đi các mạch máu nhỏ của da. Sau đó, Spalteholz phát hiện có sự nối thông giữa các ĐM da vùng lân cận với nhau.. Dieulaffe (1906) và Bellocq (1925) nghiên cứu mạng máu da, mô tả hệ thống thông nối ở lớp bì và hạ bì. (Hình 1.2) Đến năm 1936, Michel Salmon đã công bố nghiên cứu khá đầy đủ và có ý nghĩa thực tế về sự phân bố mạch máu nuôi da, theo Salmon mỗi vùng da trên cơ thể được một ĐM cấp máu cho da trực tiếp hoặc gián tiếp. Tuy nhiên công trình này đã bị bỏ quên 50 năm, chính Salmon và các phẫu thuật viên khác cũng không đánh giá được khả năng to lớn của nó khi áp dụng trong lĩnh vực tạo hình. [1] . . 5 Hình 1.1. Mạch máu nuôi da “Nguồn: David (2011)[22]” Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở vách giữa các cơ (vách gian cơ) hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới rồi xuyên qua lớp cân sâu, thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da. Sau khi xuyên qua lớp cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài. Đồng thời, Taylor đã đưa ra khái niệm "angiosomes" vùng cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này. Tác giả đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 nhánh xuyên ra da có đường kính ≥ 0.5 mm trên cơ thể (Hình 1.2). Đây là cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh xuyên (perforator flap) hay các . . 6 vạt da do (free - style flap) dựa trên các ĐM xuyên cân sâu ra da này [50],[51],[52] Hình 1.2. Bản phân bố các nhánh xuyên da “Nguồn: Taylor(2003)[46]” 1.1.2. Các dạng mạch máu cấp máu cho vạt da Sự phân loại về dạng mạch máu cấp máu cho các vạt da đến nay vẫn còn là một vấn đề được nhiều tác giả đưa ra bàn luận và tranh cãi [25] [11],[39] Năm 1984, Cormack và Lamberty [20],[21] dựa trên nguồn gốc các mạch máu đi tới đám rối mạch, chia mạch máu nuôi vạt cân da thành 3 dạng: • Dạng A: da được nuôi dưỡng bằng nhiều ĐM cân - da đi vào nền vạt da, không xác định được ĐM nguồn cụ thể. • Dạng B: da được nuôi dưỡng dựa trên 1 ĐM xuyên cân da duy nhất có kích thước lớn, hằng định về mặt giải phẫu. • Dạng C: da được cấp máu bởi nhiều nhánh xuyên nhỏ từ một ĐM sâu đi qua vách liên cơ trên toàn bộ chiều dài vạt da. . . 7 Năm 1986, Nakajima và cộng sự [36]chia mạch máu nuôi da chi tiết thành 6 loại: A: ĐM da trực tiếp, B: ĐM vách da trực tiếp, C: nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, D: nhánh xuyên da của ĐM cơ, E: nhánh xuyên vách da, F: nhánh xuyên cơ da (Hình 1.3). Ngoài ra, tác giả còn phân chia thêm ĐM tùy hành thần kinh và TM (TM) da. Dựa vào các ĐM này mà tác giả đưa ra các khái niệm “vạt thần kinh - da”, “vạt TM - da”, “vạt thần kinh - TM da”, Trên lâm sàng, vạt thần kinh hiển ngoài nằm trong cách phân loại này.[36] Hình 1.3. Các ĐM nuôi da theo Nakajima “Nguồn: Nakajima (1986)[36]” Năm 1997, Mathes và Nahai [28] dựa trên các nhánh xuyên qua cân sâu để lên da đã chia mạch thành 3 dạng: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da, ĐM cơ da. Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng. Năm 2003, Blondeel P.N. chỉ ra có 5 dạng nhánh xuyên là:(Hình 1.4)[10] .