Tài liệu Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------oOo------ NGUYỄN VÕ HOÀNG PHÚC NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THỜI GIAN TỪ LÚC KHỞI PHÁT TRIỆU CHỨNG ĐẾN LÚC NHẬP VIỆN CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NGÀNH : NỘI KHOA MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BS TRƯƠNG QUANG BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong đề tài là trung thực, chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. TPHCM, ngày 18 tháng 10 năm 2018 Tác giả đề tài Nguyễn Võ Hoàng Phúc . MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC CÁC HÌNH VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1 Đại cương nhồi máu cơ tim cấp .................................................................... 4 1.2 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ........................................................................................................................ 10 1.3 Chiến lược tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên 16 1.4 Chiến lược rút ngắn thời gian trì hoãn điều trị tái tưới máu ......................... 19 1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án............................................ 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 29 2.3 Phân tích và xử lý số liệu .............................................................................. 37 2.4 Vấn đề y đức ................................................................................................. 38 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 40 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................................. 44 3.3 Quãng đường di chuyển từ nơi khởi phát triệu chứng đến bệnh viện .......... 48 3.4 Phương tiện vận chuyển đến bệnh viện ........................................................ 48 3.5Tình hình điều trị ở cơ sở y tế khác trước khi đến bệnh viện ........................ 49 . 3.6 Mối liên quan giữa các yếu tố nghiên cứu với thời gian trì hoãn trước viện giữa các nhóm < 6 giờ, 6 - 12 giờ, > 12 giờ .......................................................... 50 3.7 Các yếu tố làm cho thời gian trì hoãn trước viện ≥ 6 giờ của bệnh nhân NMCT cấp ........................................................................................................... 57 Chương 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 59 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 59 4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................................. 63 4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nghiên cứu với thời gian trì hoãn trước viện giữa các nhóm < 6 giờ, 6 - 12 giờ, > 12 giờ .......................................................... 68 4.4 Các yếu tố làm cho thời gian trì hoãn trước viện ≥ 6 giờ của bệnh nhân NMCT cấp ........................................................................................................... 79 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ............................................................................... 83 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 84 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim............................................... 6 Bảng 1.2. Định nghĩa toàn cầu nhồi máu cơ tim lần thứ III ............................... 8 Bảng 1.3. Khuyến cáo về điều trị tái tưới máu ................................................... 11 Bảng 1.4. Khuyến cáo về chụp mạch vành xâm lấn và tái tưới máu ở hội chứng vành cấp không ST chênh lên .................................................................. 16 Bảng 1.5. Cải thiện thời gian cửa - dụng cụ........................................................ 24 Bảng 1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..................................................... 25 Bảng 3.7. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi............................................. 40 Bảng 3.8. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ............................... 42 Bảng 3.9. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn......................... 42 Bảng 3.10. Đặc điểm tiền sử tim mạch của đối tượng nghiên cứu ..................... 44 Bảng 3.11. Tình hình sử dụng thuốc trước nhập viện......................................... 45 Bảng 3.12. Tỉ lệ các phương pháp điều trị .......................................................... 47 Bảng 3.13. Quãng đường di chuyển của đối tượng nghiên cứu ......................... 48 Bảng 3.14. Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị ở cơ sở y tế ban đầu .......................... 49 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa yếu tố nhân trắc học với TGTHTV ................... 50 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tiền sử tim mạch với TGTHTV......................... 51 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh lý với TGTHTV ........................ 52 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa hoàn cảnh xảy ra bệnh với TGTHTV ............... 53 Bảng 3.19. Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị ở cơ sở y tế ban đầu .......................... 54 Bảng 3.20. Kiến thức về triệu chứng khi bệnh tim khởi phát ............................. 55 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kiến thức bệnh tim mạch với TGTHTV ........... 56 Bảng 3.22. Các yếu tố làm cho TGTHTV ≥ 6 giờ ............................................. 57 Bảng 4.23. Sự phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân ........................................... 61 Bảng 4.24.Tỉ lệ các yếu tố tiền sử tim mạch so với các tác giả khác ................. 65 Bảng 4.25. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện ......... 66 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ........................................ 41 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa diểm cư trú ...................... 41 Biểu đồ 3.3. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu ............................. 43 Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng theo bảo hiểm y tế ............................................ 43 Biểu đồ 3.5. Phân bố lí do chính đến khám bệnh nhân....................................... 44 Biểu đồ 3.6. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến nhập viện ................... 45 Biểu đồ 3.7. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu .................. 46 Biểu đồ 3.8. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dạng NMCT cấp .................... 46 Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống còn trong lúc nằm viện .................................................. 47 Biểu đồ 3.10. Lựa chọn phương tiện vận chuyển đến cơ sở điều trị .................. 48 Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ phân bố kiến thức của đối tượng nghiên cứu ....................... 55 Biểu đồ 3.12. Biểu đồ kênh kiến thức của đối tượng nghiên cứu....................... 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành.................................................................. 4 Hình 1.2. Chiến lược tiếp cận NMCT cấp ST chênh lên theo thời gian ............. 14 Hình 1.3. Lựa chọn chiến lược tái tưới máu NMCT cấp ST chênh lên .............. 15 Hình 1.4. Chiến lược điều trị NMCT cấp không ST chênh lên theo phân tầng nguy cơ ................................................................................................................ 18 Hình 2.5. Lưu đồ chẩn đoán suy tim trong tình trạng không cấp tính ................ 33 . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CTMV Can thiệp mạch vành ĐTN Đau thắt ngực ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ NMCT Nhồi máu cơ tim TGTHTV Thời gian trì hoãn trước viện TSH Tiêu sợi huyết THA Tăng huyết áp TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh TMCBCT Thiếu máu cục bộ cơ tim TIẾNG ANH ACC American College of Cardiology AHA American Heart Association CABG Coronary artery bypass graft ESC European Society of Cardiology PCI Percutaneuos coronary intervention WHF World Heart Federation BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Can thiệp mạch vành qua da Percutaneuos coronary intervention Hội Tim Châu Âu European Society of Cardiology Hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association Phẫu thuật bắc cầu mạch vành Coronary artery bypass graft Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ American College of Cardiology . ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh xảy ra đột ngột, nhanh chóng và là tình trạng cấp cứu thường gặp. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe dọa đến tính mạng người bệnh và tỷ lệ tử vong cao. Tình trạng tổn thương cơ tim khi bị nhồi máu cơ tim cấp phụ thuộc vào thời gian cơ tim bị thiếu máu dài hay ngắn: sau 20 phút tế bào cơ tim bắt đầu tổn thương không hồi phục và 3 - 6 giờ sau khi bị tắc nghẽn nhánh động mạch vành sẽ dẫn đến hoại tử xuyên thành vùng cơ tim do nhánh động mạch vành đó chi phối [3]. Điều này nhấn mạnh tầm vai trò của việc đến bệnh viện sớm và được can thiệp tái tưới máu mạch vành kịp thời sau nhồi máu cơ tim cấp có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ các biến chứng và tử vong cho người bệnh [7]. Nhiều nghiên cứu và tài liệu y văn gần đây đã cho thấy rằng nhồi máu cơ tim cấp có tiên lượng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu mạch vành và thời gian nhập viện sớm của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [7] [31] [51] [53] [57] [67]. Vì vậy sự chậm trễ nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ảnh hưởng đến các kết cục cũng như tỉ lệ tử vong tại bệnh viện và việc tiếp nhận liệu pháp tái tưới máu tối ưu [57] [64]. Hiện nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu về sự chậm trễ nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp như Farshidi H. [32], Herlitz J. [40] , Lovlien M. [52], Mol K.A. [59], Nilsson G. [68], Ottesen M.M. [76]…Những nghiên cứu này cho thấy có nhiều yếu tố khác nhau làm chậm trễ nhập viện và ảnh hưởng đến chiến lược tái tưới máu như các yếu tố liên quan bệnh nhân: kiến thức bệnh học, hành vi, nhân trắc học, xã hội học, tiền sử bệnh tim mạch, nhiều đặc điểm lâm sàng như chẩn đoán, những triệu chứng ở ngực, . ngoài ra còn có trình độ chuyên môn của nhân viên y tế tại các cơ sở chăm sóc ban đầu, phương tiện vận chuyển, yếu tố địa lý và mạng lưới y tế địa phương cũng góp phần vào sự chậm trễ này. Tuy nhiên vai trò ảnh hưởng của các yếu tố này đến việc chậm trễ nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vẫn chưa được hiểu rõ ràng và có sự khác nhau trong các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Tại Việt Nam số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp còn nhiều, trong đó tỷ lệ bệnh nhân chậm trễ nhập viện vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung số lượng bệnh nhân nhập viện trên 12 giờ chiếm tỷ lệ 40% [9]. Việt Nam là nước đang phát triển, hệ thống y tế vẫn đang từng bước phát triển, kiến thức về bệnh của bệnh nhân còn chưa cao, phương tiện vận chuyển bệnh còn khó khăn so với các nước khác. Do đó vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm trễ nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ở nước ta cũng ít nhiều có sự khác biệt so với các nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên hiện tại ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về sự chậm trễ này. Nhận thấy tầm quan trọng và cần thiết của vấn đề, góp phần hiểu rõ thêm về vấn đề này để có thể khắc phục giúp cải thiện tiên lượng bệnh là lí do chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với mục tiêu như sau: . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện giữa 3 nhóm < 6 giờ, 6 - 12 giờ, > 12 giờ . 2. Xác định các yếu tố làm cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện có thời gian “từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện” ≥ 6 giờ. . CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1.1.1. Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là sự mất tế bào cơ tim do hoại tử gây ra bởi sự thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) kéo dài [60]. 1.1.2. Nguyên nhân [11]: Nguyên nhân chủ yếu của nhồi máu cơ tim là do xơ vữa động mạch vành (ĐMV). Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến lỗ ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, hẹp van động mạch chủ vôi hóa. Có một tỉ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương. Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải. Thường gặp ở người trẻ tuổi, nghiện thuốc lá, nghiện cocain, hoặc có bệnh lý rối loạn hệ thống đông máu. 1 2 3 4 5 Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV: (1) Thân chung ĐMV trái, (2) ĐMV mũ, (3) ĐMV xuống trái trước, (4) ĐMV phải, (5) ĐMV xuống sau [30]. . Giải phẫu bệnh học các bệnh nhân NMCT bị tử vong cho thấy đa số 95% các trường hợp có huyết khối gây tắc nhánh ĐMV cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu. Cục huyết khối thường ở trên nền mảng xơ vữa. Một số trường hợp thấy có tình trạng bóc tách nội mạc ĐMV, và rất hiếm khi ĐMV bình thường. Trong phần lớn các trường hợp, khởi phát NMCT là do mảng xơ vữa bị vỡ hoặc nứt ra, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc với các thành phần bên trong mảng xơ vữa, gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ thống đông máu, hình thành cục huyết khối, cùng với sự co thắt của ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV. 1.1.3. Phân loại [92]: Vì cần áp dụng cho các chiến lược điều trị cấp thời, chẳng hạn như điều trị tái tưới máu cơ tim, trên lâm sàng chúng ta thường định nghĩa NMCT cấp với ST chênh lên trên những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ở ngực, hoặc có những triệu chứng TMCBCT khác mà dẫn tới ST chênh lên trên ít nhất hai chuyển đạo kế tiếp nhau trên điện tâm đồ (ĐTĐ). Ngược lại, các bệnh nhân như trên không kèm theo ST chênh lên trên điện tâm đồ thường được chẩn đoán NMCT cấp không ST chênh lên. Nhiều bệnh nhân bị NMCT xuất hiện sóng Q (NMCT có sóng Q), nhưng nhiều người thì không bị (NMCT không sóng Q). Những bệnh nhân không có tăng trị số của chất chỉ điểm sinh học men tim có thể được chẩn đoán như đau thắt ngực không ổn định. Ngoài những loại trên, NMCT cấp còn được phân thành nhiều loại dựa vào đặc điểm bệnh học, lâm sàng và tiên lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau. Sau đây là bảng phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim theo đặc điểm bệnh học của bệnh: . Bảng 1.1. Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim [24] [41]. Loại 1: NMCT nguyên phát NMCT nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành, kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị bệnh ĐMV nặng nhưng có vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh ĐMV. Loại 2: NMCT thứ phát Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh khác ngoài bệnh mạch vành gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do huyết khối, loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm, TMCBCT, suy hô hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không có kèm phì đại thất trái. Loại 3: NMCT dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu TMCBCT mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng. Loại 4a: NMCT do can thiệp động mạch vành (CTMV) qua da (PCI) NMCT do can thiệp ĐMV qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (> 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện như sau: (i) triệu chứng nghi ngờ có . TMCBCT hoặc (ii) dấu TMCBCT mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy sự mất mới hình ảnh cơ tim còn sống hoặc có hình ảnh rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Loại 4b: NMCT do huyết khối trong stent NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng cách chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT và đi kèm với có sự tăng/giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. Loại 5: NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (> 10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên). Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau: (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc nghẽn mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo Ủy ban liên kết Hội Tim mạch Châu Âu/ Trường môn Tim và Hội Tim Hoa Kỳ/ Liên đoàn Tim Thế Giới (ESC/ACCF/AHA/WHF) năm 2012 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT mới: . Bảng 1.2. Định nghĩa toàn cầu nhồi máu cơ tim lần thứ III [90] [92]. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT Thuật ngữ NMCT cấp nên được sử dụng khi có bằng chứng của hoại tử cơ tim trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp với NMCT cấp. Dưới đây là những điều kiện mà bất cứ một tiêu chuẩn nào bên dưới có mặt được chẩn đoán NMCT: Xác định có tăng và/hoặc giảm xuống của các dấu ấn sinh học tim (troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:  Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.  Biến đổi có ý nghĩa của ST - T mới hoặc có khả năng mới xuất hiện, hoặc blốc nhánh trái hoàn toàn mới.  Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.  Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.  Xác định có huyết khối ĐMV qua chụp mạch vành hoặc giải phẫu tử thi. 1.1.5. Tình hình nhồi máu cơ tim trên thế giới và Việt Nam: 1.1.5.1. Trên thế giới: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong vài thập kỷ qua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển [11]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 635.000 người trải nghiệm một sự kiện mạch vành mới, 280.000 người bị thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát và 150.000 người bị nhồi máu cơ tim yên lặng lần đầu [89]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1999) [14] tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước ở châu Á là: Trung Quốc . : 8,6% Ấn Độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tại Ghana năm 2010 tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đứng hàng thứ 5 chiếm 6,97% và tỉ lệ này càng tăng dần [84]. Tại các nước châu Âu và Bắc Mỹ, tình trạng NMCT khá phổ biến và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 20 - 25% trước khi đến bệnh viện [55]. 1.1.5.2. Ở Việt Nam: Theo tài liệu báo cáo có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trước năm 1960 [11]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại Viện năm 1991 là 1%, năm 1992 là 2,74%, năm 1993 là 2,53%, trong đó tỉ lệ tử vong là 27,4% [11]. Theo Nguyễn Văn Tiến, NMCT ở Việt Nam gặp chủ yếu ở nam giới 87,2% trong đó 49,3% bệnh nhân ở độ tuổi lao động (< 60 tuổi) và tỉ lệ tử vong còn cao 24,9% [11]. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào Viện. + Nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào Viện [11]. + Mỗi năm số lượng người bị NMCT tăng dần lên, tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% tăng lên 9,1% năm 2007 [2]. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có 1.538 trường hợp phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vành cấp, trong đó 267 trường hợp tử vong [4]. Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm. . 0 1.2. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI TƯỚI MÁU TRONG NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN [12] [90] 1.2.1. Khôi phục dòng chảy trong động mạch vành và tưới máu cơ tim: Những bệnh nhân đến viện trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, hình ảnh điện tâm đồ có ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, tái tưới máu bằng phương pháp CTMV qua da hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Có một sự đồng thuận rằng, điều trị tái tưới máu nên được thực hiện, thậm chí với những bệnh nhân đến viện sau 12 giờ, nếu các dấu hiệu lâm sàng (bệnh nhân còn đau ngực) hoặc bằng chứng trên ĐTĐ tiếp tục biến đổi chứng tỏ tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển. Chiến lược CTMV chương trình có thể xem xét ở bệnh nhân đến viện trễ (12 - 48 giờ) sau khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về vấn đề CTMV ở những bệnh nhân đến viện sau 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực mà không còn dấu hiệu lâm sàng hoặc bằng chứng trên ĐTĐ cho thấy tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên (n = 347) được thực hiện ở những bệnh nhân đến muộn không triệu chứng, cho thấy vùng cơ tim bị tổn thương và tỉ lệ sống còn sau 4 năm cao hơn ở nhóm bệnh nhân được tiến hành CTMV so với nhóm bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa (những bệnh nhân này đều không còn triệu chứng sau 12 - 48 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực). Tuy nhiên, nghiên cứu OAT (Occuluded Artery Trial) cho thấy ở nhóm bệnh nhân ổn định có tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV thủ phạm, không có hiệu quả về mặt lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân được tiến hành CTMV thường quy sau đó điều trị nội khoa, so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa đơn thuần khi tắc nghẽn ĐMV trong vòng từ 3 - 28 ngày sau NMCT. Một phân tích gộp đánh giá hiệu quả của can thiệp muộn cũng ủng hộ các kết quả thu được từ nghiên cứu OAT. . 1 Bảng 1.3. Khuyến cáo về điều trị tái tưới máu [41] [90]. Khuyến cáo Loại Mức bằng chứng Tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân khởi I A I A I A I C I C phát triệu chứng < 12 giờ, và còn tồn tại ST chênh lên. Chiến lược tái tưới máu thì đầu được khuyến cáo hơn tiêu sợi huyết trong thời gian chỉ định. Nếu sau khi chẩn đoán NMCT cấp ST có chênh lên mà CTMV thì đầu không thể thực hiện thì liệu pháp TSH được khuyến cáo trong vòng 12 giờ kể từ sau khi khởi phát triệu chứng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định. Khi vắng mặt ST chênh lên, một chiến lược CTMV thì đầu được chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ đang trải qua triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cho rằng NMCT và kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Mất cân bằng huyết động hoặc sốc tim - Đau ngực tái phát hoặc đang tiếp diễn không đáp ứng với điều trị thuốc - Bất thường nhịp nguy hiểm hoặc ngưng tim - Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim - Suy tim cấp - Thay đổi đoạn ST hoặc sóng T tái phát đặc trưng với ST chênh lên gián đoạn Ở những bệnh nhân đến viện > 12 giờ sau khởi phát triệu chứng, chiến lược CTMV thì đầu được chỉ định khi có sự hiện diện thiếu máu cục bộ cơ tim tiếp diễn, mất cân bằng huyết động hoặc bất thường nhịp nguy hiểm. . 2 Chiến lược CTMV chương trình có thể xem xét ở bệnh IIa B III A nhân đến viện trễ (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng đến viện sau 48 giờ, chiến lược CTMV chương trình ở những ĐMV thủ phạm thì không có chỉ định. 1.2.2. Lựa chọn chiến lược tái tưới máu: Can thiệp động mạch vành thì đầu, được định nghĩa là CTMV cấp cứu cho bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên chưa điều trị TSH trước đó. Đây là lựa chọn ưu tiên hơn ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, có thể thực hiện nhanh chóng, bởi đội ngũ giàu kinh nghiệm, ở bệnh viện hoặc trung tâm có khả năng CTMV. Nếu bệnh nhân đến bệnh viện không có khả năng CTMV, cần nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm CTMV ngay lập tức. Một đội ngũ nhân viên giàu kinh nghiệm, không chỉ có bác sĩ tim mạch can thiệp, mà còn cả những nhân viên hỗ trợ kỹ năng. Điều này có nghĩa là chỉ những bệnh viện có đơn vị tim mạch can thiệp hoạt động theo chương trình (sẵn sàng 24/7), mới có thể thực hiện CTMV thì đầu tại những trung tâm có tần suất làm thủ thuật can thiệp ĐMV cao. CTMV thì đầu đặc biệt hiệu quả và tránh được một số nguy cơ chảy máu của việc sử dụng TSH. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh CTMV thì đầu kịp thời với điều trị TSH trong viện ở những trung tâm có kinh nghiệm, cho thấy CTMV thì đầu có hiệu quả tối ưu hơn so với TSH (những trường hợp thử nghiệm lâm sàng này không bao gồm các trường hợp CTMV cứu vãn). Trong trường hợp CTMV thì đầu không thể thực hiện trong vòng 120 phút kể từ khi tiếp xúc y tế ban đầu, bởi đội ngũ giàu kinh nghệm, TSH nên được cân nhắc, đặc biệt nếu có thể thực hiện trước khi đến bệnh viện (ví dụ như trên xe cứu thương), và trong vòng 120 phút đầu tiên kể từ khi khởi phát . 3 triệu chứng. Sau đó chúng ta có thể tiến hành CTMV cứu vãn hoặc CTMV thường quy. Tất cả các nghiên cứu lâm sàng và sổ bộ đều chỉ ra rằng, kéo dài thời gian trì hoãn can thiệp ĐMV thì đầu đều làm xấu đi tiên lượng bệnh. Thời gian trì hoãn liên quan đến can thiệp, về mặt lý thuyết là sự khác biệt giữa thời gian từ khi tiếp xúc y tế ban đầu tới khi được nong ĐMV bằng bóng trừ đi thời gian từ khi tiếp xúc y tế ban đầu đến khi bắt đầu truyền thuốc tiêu sợi huyết. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu cũng như tranh luận về việc liệu rằng những trì hoãn liên quan đến CTMV có làm giảm hiệu quả của can thiệp so với TSH hay không. Bởi chưa có nghiên cứu nào thực sự đánh giá vấn đề này, những cảnh báo cần thiết được đưa ra dựa trên các kết quả nghiên cứu hồi cứu. Từ các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy, những trì hoãn liên quan đến can thiệp có thể làm giảm đi hiệu quả của biện pháp CTMV trong thời gian từ 60 - 110 phút. Trong một phân tích khác, hiệu quả của phương pháp CTMV thì đầu cao hơn so với phương pháp TSH, có thể kéo dài thời gian trì hoãn liên quan đến can thiệp lên 120 phút. Tổng hợp tất cả các nghiên cứu trên, mục tiêu của CTMV thì đầu nên được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ sau khi tiếp xúc y tế ban đầu, trong tất cả các trường hợp. Ở những bệnh nhân đến sớm hơn, với vùng tổn thương thiếu máu cơ tim rộng, thời gian trì hoãn giới hạn ngắn hơn (dưới 60 phút). Với những bệnh nhân đến ngay bệnh viện có khả năng thực hiện CTMV, mục tiêu nên tiến hành CTMV thì đầu trong vòng 60 phút, kể từ khi tiếp xúc y tế ban đầu. .