Tài liệu Nghiên cứu các đặc điểm tế bào học của carcinôm lan tràn dịch cơ thể

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO HỌC CỦA CARCINÔM LAN TRÀN DỊCH CƠ THỂ Mã số: Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. Ngô Quốc Đạt TS. BS. Phan Đặng Anh Thư Tp. Hồ Chí Minh, tháng 03 năm 2019 . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO HỌC CỦA CARCINÔM LAN TRÀN DỊCH CƠ THỂ Chủ nhiệm đề tài PGS. TS. Ngô Quốc Đạt TS. BS. Phan Đặng Anh Thư Tp. Hồ Chí Minh, tháng 03 năm 2019 . DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH - Chủ nhiệm đề tài: - PGS. TS. Ngô Quốc Đạt - TS. BS. Phan Đặng Anh Thư, bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM - Cộng tác viên: - BS. Nguyễn Phan Xuân Trường, bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM - BS. Nguyễn Đức Duy, bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM - ThS. BS. Phạm Quốc Thắng, bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM . MỤC LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Dịch thanh mạc ác Malignant serous fluid U trung mạc Mesothelioma Trung mạc phản ứng Reactive mesothelial cells Lymphom tràn dịch nguyên phát/ Lymphôm tế bào to dạng tràn dịch Primary effusion lymphoma Đóng khối tế bào Cell block . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT PEL Primary effusion lymphoma H&E Hematoxylin and Eosin TMMP Trung mạc màng phổi TMAT Trung mạc ác tính TMMPAT Trung mạc màng phổi ác tính . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Đặc điểm tế bào học của u ác tính và tế bào trung mạc phản ứng. Bảng 2: Đặc điểm cấu trúc của u ác tính và tế bào trung mạc phản ứng. Bảng 3: Đặc điểm tế bào học của carcinôm lan tràn trong dịch cơ thể. Bảng 4: Đặc điểm cấu trúc của carcinôm lan tràn trong dịch cơ thể. . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Hình thái tế bào trung mạc Hình 2: Hình ảnh carcinoma tuyến di căn dịch thanh mạc Hình 3: Hình ảnh carcinoma tế bào gai di căn dịch thanh mạc Hình 4: Hình ảnh u trung mạc ác tính Hình 5: Một số đặc điểm của carcinôm tuyến di căn. Hình 6. Đặc điểm của u trung mạc. Hình 7. Đặc điểm của lymphôm lan tỏa tế bào to dòng B trong dịch thanh mạc Hình 8. Các đặc điểm của tế bào trung mạc phản ứng. . THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG 1. Thông tin chung: - Tên đề tài: Nghiên cứu các đặc điểm tế bào học của carcinôm lan tràn trong dịch cơ thể - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: 1/ PGS.TS. Ngô Quốc Đạt Điện thoại: 0903619468 Email: [email protected] 2/ TS. Phan Đặng Anh Thư Điện thoại: 0947877908 Email: [email protected] - Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TP.HCM - Thời gian thực hiện: 5/2017-5/2018 2. Mục tiêu: đánh giá đặc điểm giải phẫu bệnh của dịch thanh mạc ác tính 3. Nội dung chính: 4. Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...): • Công bố trên tạp chí trong nước và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản): Nguyễn Phan Xuân Trường, Nguyễn Đức Duy, Phạm Quốc Thắng, Phan Đặng Anh Thư, Ngô Quốc Đạt (2017). “Nghiên cứu đặc điểm tế bào học của dịch thanh mạc ác tính”. Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt, Tập 461, tr.144-153. 5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại: Áp dụng trong thực hành chẩn đoán giải phẫu bệnh dịch thanh mạc ác tính, đặc biệt carcinôm lan tràn, phân biệt với các trường hợp dịch thanh mạc lành (trung mạc phản ứng). . ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch trong các khoang thanh mạc là hiện tượng tích tụ dịch tại các khoang tự nhiên trong cơ thể do sự mất cân bằng giữa quá trình tạo dịch và hấp thụ dịch trong các khoang cơ thể như tăng áp lực thủy tĩnh (suy tim sung huyết, xơ gan…), giảm áp lực keo (hội chứng thận hư, suy gan…), tăng tính thấm thành mạch như viêm nhiễm, dị ứng, hoặc do ung thư của tế bào trung mạc lót các khoang thanh mạc hoặc do các ung thư nơi khác di căn đến. Đối với các nhà lâm sàng và bệnh học, việc đánh giá nguyên nhân tràn dịch do các bệnh lý lành tính hay do bệnh lý ác tính rất quan trọng, ảnh hưởng đến kết quả và tiên lượng điều trị bệnh (5). Chẩn đoán tế bào học dịch thanh mạc có độ đặc hiệu cao (97%) nhưng độ nhạy tương đối thấp (50-62,4%) đối với chẩn đoán các trường hợp ác tính. Những khó khăn thường gặp trong phân tích các loại dịch thanh mạc: Tế bào trong dịch thanh mạc thường rất nhiều các tế bào trung mạc phản ứng, mô bào, lympho bào. Nên trong các trường hợp tế bào ác tính quá ít, rất khó đánh giá(14). Mặt khác việc đánh giá cấu trúc cũng rất khó khăn; Về hình thái tế bào, các tế bào u thường thay đổi hình dạng do bị lơ lửng trong môi trường dịch một thời gian dài, hình thái tế bào trung mạc phản ứng, tế bào ung thư tuyến, tế bào ung thư di căn có nhiều đặc điểm chồng lấp; Bên cạnh đó bệnh sử lâm sàng về các bệnh lý ác tính của bệnh nhân tại thời điểm phân tích dịch thanh mạc thường không rõ ràng. Cho nên, việc xác định u nguyên phát dựa trên dịch cơ thể cũng là một vấn đề rất khó khăn. Tuy gặp nhiều khó khăn nhưng phân tích tế bào học trong các loại dịch thanh mạc này rất quan trong trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn cũng như tiên lượng bệnh. dịch thanh mạc có tế bào ác tính thường báo hiệu giai đoạn cuối của quá trình diễn tiến bệnh và làm các phương pháp điều trị trở nên khó khăn hơn. do đó, quá trình phân tích dịch thanh mạc trong các trường hợp ác tính hoặc nghi ngờ ác tính phải thật cẩn trọng để tránh các trường hợp âm tính giả hoặc dương tính giả ảnh hưởng đến chăm sóc sức khỏe người bệnh. chẩn đoán tế bào học dịch thanh mạc đã được tiến hành ở nhiều nơi, nhưng chưa có nghiên cứu nào tổng kết các đặc điểm của dịch cơ thể trong các trường hợp ung thư lan tràn, nên . chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu khảo sát đặc điểm tế bào ác tính lan tràn trong dịch thanh mạc cơ thể. Mục tiêu nghiên cứu: 1.Khảo sát đặc điểm tế bào ác tính lan tràn trong dịch cơ thể. 2. Khảo sát đặc điểm tế bào học của carcinôm lan tràn trong dịch cơ thể. . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1Tổng quan về tràn dịch khoang thanh mạc Tràn dịch trong các khoang thanh mạc là hiện tượng tích tụ dịch tại các khoang tự nhiên trong cơ thể do sự mất cân bằng giữa quá trình tạo dịch và hấp thụ dịch trong các khoang cơ thể như tăng áp lực thủy tĩnh (suy tim sung huyết, xơ gan…), giảm áp lực keo (hội chứng thận hư, suy gan…), tăng tính thấm thành mạch như viêm nhiễm, dị ứng, hoặc do ung thư của tế bào trung mạc lót các khoang thanh mạc hoặc do các ung thư nơi khác di căn đến. Đối với các nhà lâm sàng và bệnh học, việc đánh giá nguyên nhân tràn dịch do các bệnh lý lành tính hay do bệnh lý ác tính rất quan trọng, ảnh hưởng đến kết quả và tiên lượng điều trị bệnh (5). Tế bào trung mạc lót trong khoang thanh mạc có thể hiện diện trong dịch thành mạc nhờ cơ chế bong tróc tự nhiên. Tế bào trung mạc phản ứng có hình thái đa dạng, có thể nhầm lẫn với tương bào, bọt bào hoặc tế bào ung thư. Tế bào ung thư trong tràn dịch ác tính thường có dạng đám, đôi khi khó phân biệt với tế bào trung mạc phản ứng. Trong những trường hợp như vậy cần có các xét nghiệm hỗ trợ như hoá mô miễn dịch giúp chẩn đoán xác định. 1.1.1 Các xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch màng tim - Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch thanh mạc: Tràn dịch ác tính do ung thư màng phổi, màng bụng, màng tim nguyên phát còn gọi là u trung mạc ác tính, hoặc do các loại ung thư khác di căn vào khoang thanh mạc. Ví dụ ung thư buồng trứng di căn vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi, tỷ lệ tìm thấy tế bào ác tính có thể tới 80%, trong khi với ung thư phế quản là 22%; Trong bệnh Hodgkin: tìm thấy tế bào Sternberg (+) 25%. Trong lymphôm không Hodgkin tìm thấy 75% tế bào lympho bất thường trong dịch màng phổi . - Xét nghiệm tế bào bạch cầu trong dịch màng phổi, màng tim, màng bụng gợi ý chẩn đoán nguyên nhân nhiễm khuẩn. Dịch cơ thể có tế bào Lympho tăng thường gặp trong tràn dịch do lao, tế bào Lympho thường tăng trên 70% tới trên 90% . . Tìm thấy tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa, hoặc bạch cầu dịch cơ thể tăng cao thường là do vi khuẩn gây tràn dịch mủ màng phổi, màng bụng, màng tim. Tế bào bạch cầu ái toan tăng cao trong dịch màng phổi thường không đặc hiệu cho một nguyên nhân nào, nhưng bạch cầu ái toan hay tăng trong tràn dịch màng phổi máu và tràn dịch màng phổi do ký sinh trùng. 1.1.2 Phương pháp xử lý dịch thanh mạc và đóng khối tế bào [1] Các mẫu dịch lấy từ màng phổi, màng bụng, màng tim sẽ được trữ trong các lọ chứa không cần thêm dung dịch cố định. Các mẫu dịch sẽ được đưa ngay đến phòng xét nghiệm hoặc bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh (40C). Thường thì trong các dịch thanh mạc sẽ có sẵn cặn lắng hoặc khối mô đông hoặc máu đông. Các bước xử lý ban đầu tại phòng xét nghiệm bao gồm: tách cục máu đông hoặc cặn lắng ra riêng và cố định bằng formol đệm 10%, sau đó đúc khối mô trong cassett. Dịch còn lại sẽ được quay ly tâm với tốc độ 2000 vòng trong 5 phút. Sau khi quay ly tâm, tách chiết phần cặn lắng bên dưới, thực hiện phết tế bào và đóng khối tế bào. Đóng khối tế bào giúp đánh giá khía cạnh mô học của một khối u như cấu trúc nhú, tiểu thuỳ, hoặc dạng ống và các thể cát, là những đặc điểm khó có thể đánh giá trên các phết tế bào. Hơn nữa, có thể thực hiện các xét nghiệm hoá mô miễn dịch trên các khối tế bào giúp dự đoán vị trí nguyên phát của ung thư di căn và chẩn đoán phân biệt với u trung mạc ác. 1.2 Hình thái tế bào của dịch thanh mạc [1] 1.2.1 Giải phẫu màng phổi, màng bụng, màng tim Khoang thanh mạc gồm khoang màng phổi, màng tim, màng bụng được lót bởi các màng thanh mạc bao gồm màng phổi, màng tim, màng bụng. Màng phổi là cấu trúc màng, bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi và lót bên trong của khoang lồng ngực. Nó được sắp xếp một lớp trung mạc mỏng, các nguyên bào sợi và mô sợi collagen cùng với các mao động tĩnh mạch ở giữa. Màng phổi có liên quan chặt chẽ về phôi học với các màng thanh mạc khác như màng tim, màng bụng, hệ bạch huyết, đặc biệt là những ống xuyên hoành 1.2.2 Hình thái tế bào trung mạc . Các tế bào trung mạc dễ dàng bị phì đại và tăng sản để đáp ứng với nhiều loại kích thích, chẳng hạn như viêm màng thanh mạc, viêm hoặc hoại tử nhu mô bên dưới, sự hiện diện của các chất lạ như máu hoặc không khí trong khoang thanh mạc và tràn dịch màng bụng vô trùng lâu dài trong xơ gan. Khi có tràn dịch dù nguyên nhân là gì, các tế bào trung mạc đều bị bong tróc, thường với số lượng lớn, dưới dạng tế bào rời hoặc các cụm tế bào. Hoàn toàn có khả năng các tế bào trung mạc bị bong ra trong dịch thanh mạc tiếp tục tăng sinh. Trên thực tế, có thể quan sát thấy các tế bào trung mạc lành tính dạng tế bào phản ứng và các tế bào trung mạc tăng sản có thể có phân bào. Các tế bào trung mạc có hình tròn, đường kính khoảng 25 µm, và có một nhân trung tâm hoặc lệch tâm. Với phết nhuộm Papanicolaou, tế bào có bào tương dày và màu xanh xám hoặc hơi ái toan và có xu hướng trở nên mỏng hơn ở ngoại vi của tế bào, tạo ra một lớp bọt không rõ ràng hoặc dạng vỏ sò. Hạt nhân có hình tròn hoặc hình bầu dục và có màng mịn, giới hạn rõ. Chất nhiễm sắc có dạng hạt đều và có hạt nhân. Các tế bào trung mạc có kích thước khác nhau đáng kể, từ các tế bào nhỏ có đường kính khoảng 9 µm với tế bào chất tương đối ít đến các tế bào khổng lồ có đường kính hơn 60 µm. Các tế bào trung mạc lớn, phì đại và nhỏ hơn thường được nhìn thấy kết hợp với nhau. Các tế bào trung mạc khổng lồ hầu như luôn luôn có nhiều nhân, thường có ≥10 nhân. Không bào trong bào tương của các tế bào trung mạc có thể có những dạng sau: 1. Một hoặc nhiều không bào nhỏ xíu, rải rác trong tế bào chất, ở gần nhân 2. Một không bào lớn, đơn độc dường như đẩy nhân ra ngoại vi của tế bào 3. Một không bào quanh nhân, uốn quanh một đoạn của màng nhân giống như một chiếc xúc xích nhỏ. Thi thoảng có thể thấy hình ảnh một tế bào trung mạc có một không bào lớn, đơn độc và một nhân lệch tâm được nối với một tế bào trung mạc không có không bào điển hình, cho thấy sự gắn kết trung mạc và bản chất lành tính của tế bào có không bào. . Các nhóm gồm hai đến bốn tế bào trung mạc thường được nhìn thấy loại liên kết này, gọi là hình ảnh cửa sổ trung mạc, khoảng trắng giữa các liên kết tế bào, hình ảnh này cho cảm giác các tế bào đang cố tách rời nhau. Một đặc điểm liên kết khác của các tế bào trung mạc là hình ảnh tế bào “ôm nhau”, trong đó tế bào chất của một tế bào dường như đang bám vào một tế bào khác. Tất cả các loại liên kết này có thể thấy thường xuyên trong phết dịch thanh mạc tuy nhiên lại ít thấy hơn trong trường hợp carcinoma tuyến lan tràn dịch khoang thanh mạc. Hình ảnh tế bào trung biểu mạc đặc trưng bởi viền bào tương có chồi nụ hoặc vỏ sò do các tế bào nhô ra ngoài. Đây là hình ảnh đặc trưng giúp xác định tế bào trung mạc. Tuy nhiên, đôi khi cũng có thể thấy các dạng các cụm tế bào trung mạc lớn, viền bào tương tròn, trơn láng, khiến khó xác định bản chất tế bào trung mạc hơn. Nếu vẫn còn nghi ngờ về bản chất tế bào là trung mạc hay carcinom tuyến, có thể áp dụng hóa mô miễn dịch trên đóng khối tế bào (cell- block) để phân biệt giữa tế bào ung thư trung mạc và carcinom tuyến. Tế bào trung mạc có thể có dạng tế bào khổng lồ, tuy nhiên hình ảnh này thường hiếm thấy, một báo cáo ghi nhận khoảng 26% các trường hợp có trung mạc khổng lồ. Các tế bào này rất dễ nhầm với đại bào nhiều nhân, thường rất hiếm thấy trong tràn dịch thanh mạc, và chỉ xuất hiện chủ yếu trên những bệnh nhân tràn dịch thanh mạc do viêm màng phổi dạng thấp hoặc viêm màng ngoài tim dạng thấp. Hơn nữa, bào tương của các tế bào trung mạc khổng lồ nhiều nhân này không có các không bào như trong các đại thực bào. Khác với mô bào, nhân của tế bào trung mạc có màng nhân đều và có hạt nhân rõ (Hình 1). Với phép nhuộm Papanicolaou, có thể thấy những khối cầu collagen, là cấu trúc khối bờ đều, đồng nhất, màu xanh lá cây được bao phủ bởi một lớp tế bào dẹt. Khối cầu collagen có thể hiện diện trong dịch màng bụng, trong tràn dịch màng phổi tự phát . al cell. ThinPrep of helial cell attached of pleural effusion lls are frequently en the apposing velop, suggesting tached from each he same type of lls with a mosaic 19-23). Another is illustrated in ell appears to be that all of these h less frequently, cells characterisue to individual -25). In smears, ruding cells that esothelial. Occaoured clusters of pleural effusion (Papanicolaou, ×MP). ure 19-22 A short chain of mesothelial cells joined at apposed ure 19-22 A short chain of mesothelial cells joined at apposed faces. Windows are forming between the cells. Cytospin of pleural surfaces. Windows are forming between the cells. Cytospin of pleural effusion effusion (Papanicolaou, (Papanicolaou, ×MP). ×MP). Figure 19-22 A short chain of mesothelial cells joined at apposed surfaces. Windows are forming between the cells. Cytospin of pleural effusion (Papanicolaou, ×MP). 412 PART 2 A 19 Ple Diagnostic Cytology Figure Figure 19-21 19-21 A A large large vacuolated vacuolated binucleate binucleate mesothelial mesothelial cell cell attached attached to to aa small, small, non-vacuolated non-vacuolated mesothelial mesothelial cell. cell. Smear Smear of of pleural pleural effusion effusion (Papanicolaou, (Papanicolaou, ×HP). ×HP). Figure 19-23 19-23 A A tissue tissue fragment fragment composed composed of of aa mosaic mosaic of of hypertrohypertroFigure phied mesothelial mesothelial cells. cells. Note Note the the partly partly scalloped scalloped contour contour of of the the fragfragphied ment. Smear Smear of of peritoneal peritoneal effusion effusion (Papanicolaou, (Papanicolaou, ×MP). ×MP). ment. B Groups Groups composed composed of of two two to to four four mesothelial mesothelial cells cells are are frequently frequently seen to have this type of articulation. Between seen to have this type of articulation. Between the the apposing apposing cellular cellular surfaces, surfaces, clefts clefts or or “windows” “windows” may may develop, develop, suggesting suggesting that the conjoined cells are about to become detached from that the conjoined cells are about to become detached from each each other. other. Less Less commonly commonly seen, seen, although although with with the the same same type type of of articulation, articulation, are are larger larger sheets sheets of of mesothelial mesothelial cells cells with with aa mosaic mosaic appearance composed of about ≥10 cells (Fig. 19-23). Another appearance composed of about ≥10 cells (Fig. 19-23). Another articulation characteristic of mesothelial cells is illustrated in articulation characteristic of mesothelial cells is illustrated in Fig. 19-24, in which the cytoplasm of one cell appears to be Fig. 19-24, in which the cytoplasm of one cell appears to be clasping another cell. It should be mentioned that all of these clasping another cell.can It be should mentioned of these types of articulation seen,be although muchthat lessall frequently, types of19-23 articulation canfragment be although much less frequently, Figure A tissue composed of a mosaic of hypertroin adenocarcinoma cells in seen, serous fluids.19 19 in adenocarcinoma cells in serous fluids. phied mesothelial cells. Note theofpartly scalloped contour of the frag- Figure 19-26 A pair of hypertrophied mesothelial cells from a Tissue fragments composed mesothelial cells characterisTissue fragments composed of (Papanicolaou, mesothelial cells ment. Smear of peritoneal effusion ×MP). patient with hepatic cirrhosis. Benign mesothelial cells such as these are tically have knobby or scalloped contours due tocharacterisindividual 19 Pleural, Peritoneal, and Pericardial Effusions frequently reported as “atypical” or “reactive.” Smear of411 peritoneal ticallyprotruding have knobby scalloped contours due to In individual cells fromorthe periphery (Fig. 19-25). smears, effusion (Papanicolaou, ×HP). cells protruding from the periphery (Fig. 19-25). In smears, 19-27 A collagen ball in a peritoneal washing. It is 3it is the19-25 presence of these cells moreinvisible cells with that a Figure Figure Mesothelial a cellprotruding ball formation C D Figure 19-24 A pair of mesothelial cells showing the type of articulait is the these more visible protruding cellsOccathat 3-dimensional appearance. of pleural effusion (Papanicolaou, dimensional with a collagen covered by mesothelial which allows thepresence mass of of cells toCytospin be identified as mesothelial. Figure 19-24 Acell pair of mesothelial cells showing theSmear type ofofcells, articulation where one seems tocore be clasping another. pleural ×MP). allows the mass oflarge, cellsround, to be identified mesothelial. Occaare perceived tocell be on different by focusing up and down. Smear tion where one seems belevels clasping another. Smear of pleural sionally, however, smoothly as contoured clusters of effusion (Papanicolaou, ×OI).to with blue-stained wet films, several important differences. First, sionally, however, large, round, smoothly contoured clusters of effusion (Papanicolaou, ×OI). of peritoneal washing (Papanicolaou, ×MP). mesothelial cells in toluidine blue-stained wet films are noticemesothelial cells are found, a situation in which it is more difably larger than those in permanent, wet-fixed preparations. a layer of flattened (Fig. 19-27) – hence the term ficult to determine the mesothelial nature of the cells. It should covered (Thisby size difference appliescells to all types of cells examined in wet 24 ball that wedifference adopted to describe this entity. be possible, however, to detect at the edge of the cluster a fine collagen films.) Another is that mesothelial cells Collagen in wet films rim of cytoplasm showing the peripheral cytoplasmic fading balls frequently contain tiny, to glistening, cytoplasmic lipidic are virtually confined washingsgolden, of the peritoneal cavity characteristic of mesothelial cells. Cell block preparations can or inclusions seen inby theculdocentesis. permanent preparations because specimens not obtained We have rarely seenthey be extremely useful in this situation, because they may more a collagen are dissolved solvents in pleural, the fixative or staining circuit. ball in abyspontaneous peritoneal, or pericarreadily reveal the benign nature of these fragments. Should any Finally, the types of articulation characteristic of mesothelial dial effusion; in such specimens, collagen balls are almost doubt remain about whether the cells are mesothelial or adenocells are usually more difficult to discern in wet films, although small and unobtrusive andthey may overlooked. The carcinomatous, immunocytochemistry applied to cell block always careful observation reveals that arebe present. material usually enables one to distinguish between mesothelial 3-dimensional, spheroidal nature of peritoneal collagen balls is Cell Block Preparations and adenocarcinoma cells (see “Mesothelioma,” below). realized by focusing up and down on the ball and finding that Giant multinucleated mesothelial (Fig. 19-20) cells are not theMesothelial cells invisible cell block preparations do not covering cells are at different planes.generally An inexperiuncommon, having been reported in 26% of 396 serous fluids.20 enced present any particular diagnostic difficulty. Because these prepobserver might regard these characteristic fragments as They may be misinterpreted as giant multinucleated histiocytes, arations are stained with hematoxylin and eosin, the cytoplasadenocarcinoma cells distended by mucin. Apart from the fact a rarity in serous effusions, foundmesothelial almost exclusively in specimic19-22 staining reaction of various ofapposed pink. Except Figure A short chain is of one mesothelial cells shades joined at Figure 19-20 cell. ThinPrep of Figureeffusion 19-24 A Agiant pair multinucleated of mesothelial cells showing the type of articulathat nuclei do not possess the features of malignancy, any E F fortheir Windows forming between the cells. Cytospin of pleural pleural (Papanicolaou, ×MP). mens from patients with rheumatoid pleuritis or pericarditis.21 surfaces. this, all ofare the previously mentioned morphologic features tion where one cell seems to be clasping another. Smear of pleuraleffusion (Papanicolaou, ×MP). doubt about the composition of Papanicolaou-stained these fragments can besmears settled are Furthermore, the cytoplasm of giant multinucleated mesotheof mesothelial cells seen in effusion (Papanicolaou, ×OI). lial cells does not exhibit the fine, diffuse vacuolation typical of by discernible in cell block preparations, although not as readily cell block preparations, which show the characteristic eosi- as 22 histiocytes. It may contain several well-defined vacuoles, with nophilic in smears. collagenous cores.24,25 the residual non-vacuolated cytoplasm being typical of mesIt was our belief that collagen balls were probably detached Diagnostic Pitfalls othelial cells in general. In contrast to the nuclei of histiocytes, from microexcrescences that are normally present on the surface the nuclei of giant multinucleated mesothelial cells are smoothly Papillary fragments of mesothelium that become detached ovary. Sasaki and colleagues demonstrated thatmay contoured with well-defined membranes, and they contain of the from the However, serosa, especially during a washing procedure, balls,” name for the core entity, may bebyfound with prominent nucleoli. Giant multinucleated mesothelial cells are “serosal consist of atheir connective tissue covered a layer of at mes25 usually accompanied by numerous smaller cells whose mes- least othelial Such connective tissue cores may become calcified equal cells. frequency in peritoneal washings of men. Conseothelial lineage is easily recognized. to form bodies, illustrating that serosal malignancy must quently, theypsammoma suggested, probably correctly, that balls in not be diagnosed on the presence of psammoma bodies alone; peritoneal washings originate by detachment of minute frag“Atypical” and “Reactive” Mesothelial Cells the diagnosis must be based on the accepted nuclear changes of ments of serosa and underlying stroma during a surgical operaWe commonly come across reports of “atypical” or “reactive” malignancy in any accompanying cells.12 tion; these detached fragments then round up to produce balls. mesothelial cells, designations given to mesothelial cells that are Becker and coworkers reported an example of overdiagnosis To embarking on cytopathology, it soon micropapilbecomes hypertrophic (Fig. 19-26) and often hyperplastic. Furthermore, dueanyone to the presence in pericardial fluid of exfoliated 23 Benign papillary excrescences covered by - obvious that the mesothelial cellmesothelial in all of itscells. variations offers proliferations develop on any serousassurface and are loody, may appear dark, thereby thelary . greatest potential may for being misinterpreted metastatic usually especially in the of female pelvis, to the effects creating diagnostic uncertainty – hence, the usecell of attached the terms Figure 19-23attributed, A tissue composed a is mosaic of hypertroFigure 19-21 A large vacuolated binucleate mesothelial adenocarcinoma. Thefragment important question how can one elimiphied cells. Note the partly scalloped contour of theby fragto a small,and non-vacuolated of mesothelial previous inflammation, including those induced surgical atypical reactive. mesothelial cell. Smear of pleural effusion nate or at least diminish the chance and frequency of such ment. Smear of peritoneal (Papanicolaou, (Papanicolaou, ×HP). operation. They do effusion not cause effusion. ×MP). Mesothelial Cells in Wet Films error? With the Papanicolaou stain, such fragments of collagenous (“atypical” or helpful. Key Feature Round, g Giant for Cytoplasm Mosaic c washings • • • • RED BLOOD The sediment sions, even tho a layer of red b Cytology Red blood cell smears as nea diameter, altho forms in the p may cause red empty cell mem tion. Hemoglo of the proteina a reddish cast and under the films, red bloo color. Apart from show little mo Intact red b When red blo verted into he large enough a mic) appearan toidin pigmen elongated, yell siderin is seen rophages. In P the same appe is golden brow staining reactio not. Key Feature Seen in v Biconcave Shape po May de hemoside • • • • 19 Pleura 412 PART 2 Diagnostic Cytology G Figure 19-26 A pair of hypertrophied mesothelial cells from a Figure 19-20 giant multinucleated mesothelial ThinPrep Figure 19-22 A sh patient withAhepatic cirrhosis. Benign mesothelialcell. cells such as of these are pleural effusion reported (Papanicolaou, ×MP). surfaces. Windows a frequently as “atypical” or “reactive.” Smear of peritoneal effusion (Papanicolao effusion (Papanicolaou, ×HP). H Figure 19-25 Mesothelial cells in a cell ball formation with a 3-dimensional appearance. Cytospin of pleural effusion (Papanicolaou, ×MP). blue-stained wet films, with several important differences. First, mesothelial cells in toluidine blue-stained wet films are noticeably larger than those in permanent, wet-fixed preparations. (This size difference applies to all types of cells examined in wet films.) Another difference is that mesothelial cells in wet films frequently contain tiny, glistening, golden, cytoplasmic lipidic inclusions not seen in the permanent preparations because they are dissolved by solvents in the fixative or staining circuit. Finally, the types of articulation characteristic of mesothelial cells are usually more difficult to discern in wet films, although careful observation reveals that they are present. mesothelial cells are found, a situation in which it is more difficult to determine the mesothelial nature of the cells. It should be possible, however, to detect at the edge of the cluster a fine rim of cytoplasm showing the peripheral cytoplasmic fading characteristic of mesothelial cells. Cell block preparations can be extremely useful in this situation, because they may more readily reveal the benign nature of these fragments. Should any doubt remain about whether the cells are mesothelial or adenocarcinomatous, immunocytochemistry applied to cell block material usually enables one to distinguish between mesothelial Cell Block Preparations and adenocarcinoma cells (see “Mesothelioma,” below). Giant multinucleated mesothelial (Fig. 19-20) cells are not Mesothelial cells in cell block preparations generally do not Figure 157.1 mesothelial cellsdifficulty. on cytologic uncommon, having been reported in 26% of 396 serous fluids.20 present any Reactive particular diagnostic Because these prepFigure 6.11 of mesothelial cells (Papanicolaou histiocytes, Lpreparation; notestained the “window” the twoand cellseosin, in K They may be Sheets misinterpreted as giant multinucleated arations are with between hematoxylin the cytoplasFigure 19-21 A large vacuolated binucleate mesothelial cell attached Figure 19-23 A tis in transthoracic fine needle aspiration with middle of thereaction image and peripheral cytoplasmic a stain) rarityseen in serous effusions, found almost exclusively in speci- to athe mic staining isthe one ofcell. various shades of effusion pink. Except small, non-vacuolated mesothelial Smear of pleural phied mesothelial c Hình 1: Hình thường uniform polygonal cells with round to Aoval L: nuclei and thái tế21bào trung mạc bình “skirt.” (Papanicolaou, ×HP). ment. Smear of perit mens from patients with rheumatoid pleuritis or pericarditis. for this, all of the previously mentioned morphologic features spaces or “windows” between the cells. Furthermore, the cytoplasm of giant multinucleated mesotheof mesothelial cells seen in Papanicolaou-stained smears are lial cells does not exhibit the fine, diffuse vacuolation typical of discernible in cell block preparations, although not as readily as 22 histiocytes. It may contain several well-defined vacuoles, with Groups in smears. composed of two to four mesothelial cells are frequently the residual non-vacuolated cytoplasm being typical of mes- seen to have this type of articulation. Between the apposing Diagnostic Pitfalls othelial cells in general. In contrast to the nuclei of histiocytes, cellular surfaces, clefts or “windows” may develop, suggesting fragments mesothelium that become detached the nuclei of giant mesothelial are smoothly 1.3 Tràn dịchmultinucleated thanh mạc do ungcellsthư di căn that [1]Papillary the conjoined cells are of about to become detached from each from serosa, especially duringwith a washing procedure, contoured with well-defined membranes, and they contain other. Lessthecommonly seen, although the same type of may consist ofarea larger connective core covered by aa layer of mesprominent nucleoli.nhân Giant multinucleated sheets tissue of mesothelial cells with mosaic 1.3.1. Nguyên và dịch tễ mesothelial cells are articulation, othelial composed cells. Such of connective may become calcified usually accompanied by numerous smaller cells whose mes- appearance about ≥10tissue cells cores (Fig. 19-23). Another to form characteristic bodies, illustrating that malignancy othelial lineage is easily recognized. of mesothelial is illustrated in must Nhiều nguyên nhân tràn dịch liên quanarticulation đến ungpsammoma thư làonkết quả củacells một số cơ chế be diagnosed the presence Fig.not 19-24, in which the cytoplasm of of onepsammoma cell appearsbodies to be alone; “Atypical” and “Reactive” Mesothelial Cells the diagnosis mustItbe basedbeonmentioned the accepted nuclear changes of another cell. should all of these 12 gián tiếp, chẳng hạn reports như dịch thấm orphát triểnclasping do tắc nghẽn tĩnh mạch gây rathatbởi khối u malignancy in any cells. We commonly come across of “atypical” “reactive” types of articulation canaccompanying be seen, although much less frequently, 19 example of overdiagnosis Becker and coworkers reported mesothelial cells, designations given to mesothelial cells that are in adenocarcinoma cells in serous fluids.an hoặc dịch (Fig. tiết 19-26) do quá viêm trong cơ quan Tissue thứ do composed sựinhiện của khối u.Tràn due tophát the presence pericardial fluid of cells exfoliated micropapilhypertrophic and trình often hyperplastic. Furthermore, fragments of diện mesothelial characteris23 Benign papillaryhave excrescences covered by mesothelial cells. mesothelial cells that are not well spread and well stained, espe- tically knobby or scalloped contours due to individual lary proliferations may develop any19-25). serous and are cially ifchứa the serous may appear thereby dịch các effusion tế bàoisubloody, lẫn các tế bàodark, lành tính,cellsvới số lượng bào lànhon tính thường vượt protruding fromtế the periphery (Fig. Insurface smears, attributed, especially the female pelvis, to that the effects creating diagnostic uncertainty – hence, the use of the terms it isusually the presence of these more in visible protruding cells Figure 19-24 A pa of được previous inflammation, including induced byđại surgical atypical reactive. the masskích of cells to be phản identified asthose mesothelial. Occation where one cell trội hơnandcác tế bào u. Các tế bào trung mạc cóallows thể thích ứng thành phì operation. They do not cause effusion. sionally, however, large, round, smoothly contoured clusters of effusion (Papanicolao Mesothelial Cells in Wet Films With the Papanicolaou stain, such fragments of collagenous và tăng sản, và số lượng của chúng có thể vượt connective hơn nhiều so với các tế bào u. Ngoài ra, tissue covered by mesothelium are frequently seen The morphologic features of mesothelial cells seen in as smoothly contoured, homogeneous, pale green bodies Papanicolaou-stained smears are also visible in toluidine . tràn dịch ác tính có thể chứa đại thực bào và tế bào lympho. Tràn dịch do ung thư di căn thường gặp ở màng phổi, sau đó đến màng bụng, hiếm gặp ở khoang màng ngoài tim. Có nhiều nguyên nhân ác tính di căn vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi, các nguyên nhân hay gặp nhất theo thứ tự là ung thư phế quản (35%), ung thư vú ở nữ 25%, bệnh u hạch ác tính 10%... ở nam tràn dịch màng phổi do di căn từ ung thư phế quản gặp nhiều hơn nữ, nhưng ở nữ di căn từ vú và bộ phận sinh dục nhiều hơn nam. Theo Light RW 2007, tổng số các nguyên nhân ung thư phế quản, ung thư vú, u hạch ác tính chiếm 75% các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, và chủ yếu là dịch huyết thanh máu và dịch máu, ở Baltimor tràn dịch màng phổi ác tính chiếm 42%, ở cộng hòa Séc là 24% trong các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Ung thư phế quản, ung thư vú, u hạch ác tính chiếm tới 65% nguyên nhân ác tính gây tràn dịch màng phổi, trong đó tràn dịch huyết thanh máu và máu chiếm 60% trường hợp. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch ác tính - Tràn dich màng phổi do tế bào ung thư trực tiếp xâm lấn vào màng phổi gây tổn thương màng phổi, các nguyên nhân gây tràn dịch loại này hay gặp nhất là ung thư phế quản, tiếp đến là ung thư vú, ung thư dạ dày ung thư vú tế bào ác tính có thể xâm lấn trực tiếp qua thành ngực vào màng phổi; ung thư dạ dày, đầu tụy có thể di căn vào màng phổi do lan tràn qua vòm hoành. Tràn dịch màng phổi do theo cơ chế này thường bắt được tế bào ác tính trong dịch màng phổi, nếu sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thì tỷ lệ dương tính thường rất cao, có thể đạt 77%, nếu sinh thiết qua nội soi lồng ngực có thể đạt dương tính 92,5% (Bùi Xuân Tám-1999). Tràn dịch màng phổi ác tính còn gặp trong trường hợp ung thư di căn vào các hạch bạch huyết ở trung thất, làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết dẫn đến tràn dịch màng phổi. Ung thư phế quản cũng hay di căn vào hạch trung thất gây tắc nghẽn đường bạch huyết, u hạch lympho ác tính cung là nguyên nhân thường gặp. Tràn dịch màng phổi do theo cơ chế này thường hiếm khi bắt được tế bào ác tính trong dịch màng phổi, nếu sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thường là âm tính. Tắc nghẽn tĩnh mạch trong lồng ngực, do ung thư chèn ép, xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn . cũng có thể gây nên tràn dịch màng phổi nhưng không tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi. - Tràn dịch màng tim thường do di căn từ các cơ quan lân cận như phổi hoặc vú, hiếm gặp các trường hợp ung thư khác như đường tiêu hoá hoặc sinh dục di căn vào màng tim - Tràn dịch màng bụng ác tính thường do các cơ quan trong ổ bụng xâm lấn vào màng bụng như ung thư gan, đường tiêu hoá, buồng trứng, thận, đường niệu dục. Hiếm hơn là các u sau phúc mạc. 1.3.3. Lâm sàng, cận lâm sàng 1.3.3.1. Lâm sàng - Tràn dịch màng phổi ác tính thường xảy ra ở người già, tuổi thường từ trên 40, 50 tuổi; đa số là do di căn từ một ở ung thư nguyên phát trong lồng ngực hoặc ngoài lồng ngực, cũng có một số trường hợp có tràn dịch màng phổi ác tính nhưng không tìm thấy ổ ung thư nguyên phát ở đâu. Bởi vậy triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ác tính hầu hết là có triệu chứng chỉ điểm của cơ quan bị ung thư nguyên phát. - Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường ít khi sốt, cơ thể mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân nhanh, da niêm mạc xanh nhợt, thiếu máu. Có thể khám thấy hạch thượng đòn, hội chứng cận u bệnh tiến triển nặng dần mặc dù được điều trị. Dịch màng phổi thường tái lập nhanh, tồn tại lâu mặc dù được hút nhiều lần . - Triệu chứng cơ năng hô hấp: ngoài các triệu chứng của cơ quan bị ung thư nguyên phát, triệu chứng hô hấp thường gặp là đau ngực nổi trội, đau âm ỉ kéo dài, tăng dần theo thời gian kèm theo bệnh nhân có ho khan hoặc ho ra máu và khó thở; mức độ khó thở tùy thuộc vào mức độ tràn dịch; thường thì tràn dịch nhiều nên bệnh nhân cũng có khó thở nhiều. Cũng có khi tràn dịch ít nhưng bệnh nhân lại khó thở nhiều, có thể là do khối u chèn ép đường thở . - Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng khám được có thể có như hội chứng trung thất, hội chứng xẹp phổi, ngón tay dùi trống. nếu tràn dịch màng phổi do di căn từ các cơ quan khác như vú, dạ dày, gan. Ta có thể khám thấy khối u vú, khối u vùng thượng vị hoặc khối u gan 1.3.3.2. Cận lâm sàng . - Xquang phổi: Hình ảnh tràn dịch màng phổi thường là nhiều, có khi mờ hết cả một bên phổi gọi là hội chứng tối mờ nửa lồng ngực. Khi phân tích hình ảnh tràn dịch màng phổi một số tác giả còn đưa ra hình ảnh đẩy đồng bộ và đẩy phân ly, đẩy đồng bộ nghĩa là khi tràn dich màng phổi trên phim Xquang thấy tất cả tim, trung thất, khí quản đều bị đẩy sàng bên đối diện, trường hợp này thường là tràn dịch màng phổi tự do, không có kèm theo khối u gây chèn đẩy khí quản, trung thất hoặc gây xẹp phổi. Đẩy phân ly có nghĩa là nghĩa là khi tràn dich màng phổi trên phim Xquang thấy hoặc là tim bị đẩy, trong khi trung thất, khí quản không bị đẩy sàng bên đối diện, trường hợp này thường là ngoài tràn dịch màng phổi còn có thể kèm theo khối u gây chèn đẩy khí quản, trung thất hoặc gây xẹp phổi, do đó chỉ có tim, hoặc trung thất, hoặc khí quản bị đẩy, còn các bộ phận khác không bị đẩy. - Có thể thấy các hình ảnh kèm theo tràn dịch màng phổi như khối u ở nhu mô phổi, hạch trung thất, hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh thả bóng ở hai phổi. Chụp Xquang sau khi hút hết dịch, hoặc chụp CT-Scan lồng ngực giúp phát hiện khối u và hạch trung thất dễ dàng hơn - Siêu âm màng phổi để phát hiện chính xác có dịch màng phổi, đồng thời siêu âm ổ bụng giúp phát hiện các khối u trong ổ bụng và các hạch di căn . - Đặc điểm dịch màng phổi: Thường là dịch huyết thanh máu hoặc dịch máu, hiếm gặp dịch màu vàng chanh hơn. + Đ ặc đi ểm sinh hóa dịch màng phổi: protein > 30g/l, glucose > 0,6g/lâm sàng, tỷ lệ Glucose dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,8; LDH tăng cao > 200UI; a xit Hyaluronic tăng cao > 100mg/l trong tràn dịch do u trung biểu mô màng phổi ác tính. CEA tăng nghĩ đến nguyên nhân ung thư (không đặc hiệu). + Đặc điểm tế bào dịch màng phổi: công thức tế bào đa dạng không đặc hiệu, có thể giống căn nguyên vi khuẩn, có thể giống căn nguyên lao. Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi đạt tỷ lệ dương tính cao nhất khoàng 50% 1.3.4 Tràn dịch khoang thanh mạc do lymphom 1.3.4.1 Dịch tễ học Bệnh lymphom bao gồm bệnh Hodgkin và lymphom không Hodgkin. Tràn dịch thanh mạc do lymphoma thường gặp ở khoang màng phổi, hiếm ở màng tim hoặc màng bụng. Bệnh .