Tài liệu Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng đầu trên xương đùi ở người việt nam

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------ TĂNG NGỌC ĐẠT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI VIỆT NAM Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Mã ngành: NT 62 72 07 25 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. CAO THỈ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả TĂNG NGỌC ĐẠT . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC BIỂU ĐỒ BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................. 4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 5 1.1 Giải phẫu học mô tả đầu trên xương đùi ...................................................... 5 1.2 Giải phẫu học hình thái đầu trên xương đùi................................................. 8 1.3 Đinh nội tủy trong kết hợp xương vùng háng ............................................ 21 1.4 Hệ quả bất tương hợp đinh nội tủy và hình thái đầu trên xương đùi ......... 26 1.5 Các nghiên cứu trong nước ........................................................................ 30 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 31 2.3 Biến số nghiên cứu ..................................................................................... 41 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 44 . . 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................ 44 3.2 Đặc điểm phân phối trong nghiên cứu ....................................................... 44 3.2 Đặc điểm hình thái học đầu trên xương đùi ............................................... 49 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 56 4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................... 56 4.2 Đặc điểm hình thái học đầu trên xương đùi ............................................... 56 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương đùi............................................................... 5 Hình 1.2 : Mấu chuyển lớn và các cơ liên quan. .................................................. 7 Hình 1.3 : Mấu chuyển bé và các cấu trúc liên quan ........................................... 8 Hình 1.4 : Minh họa góc cổ thân (NSA). ............................................................. 9 Hình 1.5 : Một phương pháp xác định trục cổ xương đùi trên X quang bình diện trước-sau .............................................................................................................. 11 Hình 1.6 : Một số vị trí thường dùng để xác định tâm thân xương đùi. ............. 12 Hình 1.7 : Ảnh hưởng của chất lượng nắn xương và sự trồi đinh. ..................... 15 Hình 1.8 : Ảnh hưởng của sự bất tương hợp giữa góc cổ thân của đinh và xương đùi. ....................................................................................................................... 16 Hình 1.9 : Mô tả giả thuyết tính giá trị bề rộng cổ xương đùi tối thiểu của Takano MI ........................................................................................................... 18 Hình 1.10 : Khoảng cách đỉnh mấu chuyển lớn trục cổ xương đùi CD. ............ 20 Hình 1.11 : Ảnh hưởng của khoảng cách đỉnh mấu chuyển- trục cổ xương đùi lên vị trí của đinh trong vùng mấu chuyển.......................................................... 21 Hình 1.12 : Đinh Y-Nail (Y-Nagel) và hình ảnh sử dụng lâm sàng. ................. 22 Hình 1.13 : Tương quan đinh Gamma thế hệ thứ nhất và thứ 2 (đinh TGN) .... 24 Hình 1.14 : Đinh PFNA và vít cổ ....................................................................... 25 Hình 1.15 : Đinh PFN cho KHX gãy dưới mấu chuyển xương đùi chỉ bắt được 1 vít cổ. ................................................................................................................... 28 Hình 1.16 : Vít cổ ở vị trí tốt nhưng trồi đinh khỏi vùng mấu chuyển. ............. 29 Hình 1.17 : Đinh đóng sát mấu chuyển nhưng vít cổ ở thấp. ............................. 29 Hình 2.1 : Dụng cụ dùng trong nghiên cứu. ....................................................... 32 Hình 2.2 : Xương đùi khô tại Bộ Môn Giải Phẫu Học Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. .................................................................................... 33 Hình 2.3 : Chiều dài xương đùi. ......................................................................... 34 . . Hình 2.4 : Chiều dài CXĐ dưới và trên.............................................................. 35 Hình 2.5 : Cách xác định trục cổ xương đùi ...................................................... 36 Hình 2.6 : Cách xác định trục thân xương đùi. .................................................. 36 Hình 2.7 : Trục cổ xương đùi và trục thân xương đùi. ....................................... 37 Hình 2.8 : Đo góc cổ thân. .................................................................................. 38 Hình 2.9 : Đường kính cổ xương đùi trên dưới. ................................................. 39 Hình 2.10 : Đường kính cổ xương đùi trước sau................................................ 39 Hình 2.11 : Góc mấu chuyển-thân xương đùi. ................................................... 40 Hình 2.12 : Khoảng cách đỉnh mấu chuyển- trục cổ xương đùi. ....................... 40 Hình 4.1 : Chênh lệch góc CT giữa 2 mẫu xương đùi. ...................................... 58 Hình 4.2 : Bề rộng XCĐ trên – dưới trong 1 mẫu NC. ...................................... 63 Hình 4.3: Mẫu xương đùi với bề rộng CXĐ trên – dưới rất nhỏ ....................... 64 Hình 4.4: Đinh Gamma thế hệ đầu và hiện tượng 3 điểm tì. ............................. 66 Hình 4.5 : Phương pháp đo chiều dài cổ xương đùi của Da Silva. .................... 69 Hình 4.6 : Phương pháp đo chiều dài cổ xương đùi của Verma. ....................... 70 Hình 4.7 : Chênh lệch kích thước xương đùi trong 2 mẫu NC. ......................... 71 . . DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Giá trị góc cổ thân đo trên X quang ở một số nghiên cứu ................. 13 Bảng 1.2 : Thông số cơ bản của một số đinh đầu trên xương đùi thường dùng 25 Bảng 1.3 : Thay đổi đinh Gamma dựa trên nghiên cứu của Leung.................... 27 Bảng 3.1: Giá trị trung bình góc cổ thân ............................................................ 49 Bảng 3.2 : Phân bố giá trị góc cổ thân ................................................................ 49 Bảng 3.3 : Giá trị bề rộng CXĐ .......................................................................... 50 Bảng 3.4 : Phân bố giá trị bề rộng CXĐ trên – dưới .......................................... 51 Bảng 3.5 : Phân bố bề rộng CXĐ trước - sau ..................................................... 51 Bảng 3.6 : Giá trị góc MCL-TXĐ ...................................................................... 52 Bảng 3.7 : Khoảng cách đỉnh mấu chuyển lớn trục cổ xương đùi ..................... 53 Bảng 3.8: Phân bố giá trị khoảng cách Y ........................................................... 53 Bảng 3.9 : Giá trị chiều dài cổ xương đùi trên ................................................... 54 Bảng 3.10 : Giá trị chiều dài cổ xương đùi dưới. ............................................... 54 Bảng 3.11 : Giá trị chiều dài xương đùi ............................................................. 55 Bảng 4.1 : So sánh giá trị góc cổ thân trong nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu từ các vùng khác nhau trên thế giới ................................................. 57 Bảng 4.2 : So sánh bề rộng cổ xương đùi ở một số NC ..................................... 60 Bảng 4.3 : Chiều dài cổ xương đùi ở một số NC................................................ 68 Bảng 4.4 : Chiều dài xương đùi ở một số NC. ................................................... 72 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Tỉ lệ bên trái-bên phải trong mẫu nghiên cứu. .............................. 44 Biểu đồ 3.2 : Tổ chức đồ giá trị góc cổ thân trong NC. ..................................... 45 Biểu đồ 3.3: Tổ chức đồ giá trị bề rộng CXĐ trên – dưới trong NC.................. 45 Biểu đồ 3.4: Tổ chức đồ giá trị bề rộng cổ xương đùi trước - sau trong NC ..... 46 Biểu đồ 3.5 : Tổ chức đồ về giá trị góc MCL-TXĐ trong NC. .......................... 46 Biểu đồ 3.6 : Tổ chức đồ về giá trị Y trong NC. ................................................ 47 Biểu đồ 3.7 : Tổ chức đồ về giá trị chiều dài cổ xương đùi trên. ....................... 47 Biểu đồ 3.8 : Tổ chức đồ về giá trị chiều dài cổ xương đùi dưới trong NC. ...... 48 Biểu đồ 3.9 : Tổ chức đồ về giá trị chiều dài xương đùi trong NC. ................... 48 Biểu đồ 3.10 : Tương quan giữa bề rộng CXĐ trên-dưới so với trước-sau ....... 52 . . BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAOS American Acedamy of Orthopaedic Surgeons AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ASIF Association for the Study of Internal Fixation BN Bệnh nhân Cs Cộng sự CT Cổ thân CXĐ Cổ xương đùi DHS Dynamic Hip Screw KXH Kết hợp xương LMC Liên mấu chuyển MCL Mấu chuyển lớn M-L Medial-Lateral NC Nghiên cứu NSA Neck Shaft Angle NW Neck Width P Phải T Trái TAD Tip to Apex Distance TGN Trochanteric Nail TSA Trochanter Shaft Angle . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt ASIF Hiệp hội nghiên cứu KHX bên trong Dynamic Hip Screw Nẹp vít nén ép trượt Medial-Lateral Trong-Ngoài Neck Shaft Angle Góc cổ thân Neck Width Bề rộng cổ xương đùi P-Value Giá trị P SD (Standard Deviation) Độ lệch chuẩn Trochanteric Nail Đinh mấu chuyển Trochanteric Shaft Angle Góc mấu chuyển thân xương đùi . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương vùng háng trong đó hơn ½ là gãy liên mấu chuyển đang là vấn đề phải đối mặt hàng ngày của các phẫu thuật viên Chỉnh Hình [6], [59]. Ở Mỹ, hơn 300.000 ca gãy xương vùng háng do chấn thương năng lượng thấp hàng năm [51]. Tổ chức loãng xương quốc tế ước tính khoảng 1,6 triệu ca gãy xương như vậy xảy ra hàng năm trên thế giới, con số này có thể tăng tới 6 triệu vào năm 2050 [23]. Mục tiêu điều trị là phục hồi chức năng với tỉ lệ biến chứng ở mức thấp nhất có thể. Để thực hiện mục tiêu đó, cần đạt được sự nắn chỉnh và cố định xương vững chắc nhằm cho phép vận động sớm [59]. Trong 30 năm qua đã ghi nhận sự ra đời, phát triển và ngày càng được sử dụng rộng rãi của hệ thống đinh nội tủy đầu trên xương đùi bên cạnh hệ thống nẹp vít nén ép trượt và nẹp khóa tạo hình đầu trên xương đùi cho KHX gãy LMC. Từ năm 2000 tới 2002 số lượng sử dụng đinh nội tủy đã tăng gấp đôi, theo thống kê ở Mỹ năm 2006 hơn 67% trường hợp gãy LMC được KHX bằng đinh nội tủy [8], [18], [22]. Các nghiên cứu cơ sinh học cho thấy đinh nội tủy có thể chịu lực nén và kéo lớn hơn do cánh tay đòn lực ngắn và cấu hình vững chắc hơn, từ đó có thể giữ được kết quá nắn xương tốt hơn và cho phép bệnh nhân chịu lực sớm [47], [55]. Một báo cáo gần đây cho thấy đinh nội tủy làm giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhân [14]. Ngoài ra, việc sử dụng đinh nội tủy cho KHX gãy liên LMC còn cải thiện thời gian phục hồi chức năng so với hệ thống nẹp vít nén ép trượt [48], [64]. Các nghiên cứu trên lâm sàng ủng hộ mạnh mẽ việc sử dụng đinh nội tủy cho các gãy xương vùng mấu chuyển phân loại A3 theo AO [27], [39], [56]. Đối với các gãy xương liên mấu chuyển không vững (A2.2 và A2.3) tuy chưa có bằng chứng đủ mạnh để khẳng định ưu thế của đinh nội tủy nhưng AAOS khuyến cáo sử dụng đinh nội tủy hơn là các dụng cụ KHX ngoài lòng tủy [54]. . . 2 Lịch sử đinh nội tủy bắt đầu từ những năm 1940 với loại đinh đầu tiên YNail được Ernst Pohl thiết kế và Kuntscher lần đầu tiên sử dụng trên lâm sàng [11], [31]. Theo thời gian cho tới nay đinh nội tủy có nhiều loại với thiết kế khác nhau hiện diện trên thị trường. Tuy vậy, các loại đinh này đều có những đặc điểm chung về cấu hình. Thiết kế của chúng đa phần dựa trên hình thái giải phẫu đầu trên xương đùi của người phương Tây [50]. Giải phẫu học hình thái đầu trên xương đùi ngày càng được chú ý do mối liên hệ của chúng với các bệnh lý vùng háng nói chung, và trong điều trị các gãy xương vùng háng nói riêng. Những nghiên cứu cho thấy giải phẫu học hình thái đầu trên xương đùi có sự khác nhau rõ rệt giữa người phương Đông và phương Tây [20], [28], [40] . Sự bất tương hợp giữa dụng cụ và hình thái giải phẫu xương có thể dẫn tới những biến chứng và thất bại của điều trị [15], [29], [37]. Có nhiều nghiên cứu cho thấy sự bất tương hợp giữa đinh nội tủy đầu trên xương đùi và hình thái giải phẫu đầu trên xương đùi ở người Á Đông. K.S.Leung (1996) lần đầu tiên ghi nhận sự bất tương hợp này giữa đinh Gamma thế hệ đầu tiên và xương đùi khô ở người Trung Quốc [37]. Tác giả đề xuất một loại đinh mới phù hợp hơn với hình thái giải phẫu của người Trung Quốc và ghi nhận giảm tỉ lệ biến chứng trong lâm sàng [36]. Tyllianakis (2004) đóng đinh PFN trên 45 bệnh nhân ghi nhận 3 ca chỉ bắt được 1 vít cổ do không còn đủ chỗ cho vít chống xoay [63]. Pu JS (2009) ghi nhận 9 ca đinh PFNA trồi khỏi vùng mấu chuyển lớn và gây đau [52]. Gần đây, đinh PFNAII được thiết riêng cho người Châu Á với mong muốn giảm biến chứng do sự bất tương hợp về hình thái. Tuy nhiên, vẫn có những báo cáo về sự bất tương hợp hình thái đinh và đầu trên xương đùi. Hu SJ (2016) sử dụng đinh PFNA-II trên 51 bệnh nhân ghi nhận trồi đinh khỏi vùng mấu chuyển trong 45 ca (88,2%). Theo dõi 42 ca sau 1 năm ghi nhận 13 ca (31,7%) đau vùng háng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức trồi của đinh và đau vùng háng [29]. Pathrot (2016) nghiên cứu . . 3 trên 110 xương đùi khô của người Ấn Độ cũng cho thấy nhiều trường hợp hình thái đầu trên xương đùi không phù hợp với các thiết kế đinh hiện có [50]. Tại Việt Nam, gãy xương vùng hàng ngày càng thường gặp. Nhu cầu KHX bằng đinh nội tủy cũng tăng theo. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều NC đánh giá hình thái đầu trên xương đùi ở người Việt Nam để làm giá trị tham khảo cho việc sử dụng đinh nội tủy trong KHX cho các gãy xương vùng háng cũng như làm giá trị tham khảo cho các thiết kế dụng cụ KHX sau này. Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng đầu trên xương đùi ở người Việt Nam”. . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định một số đặc điểm hình thái học đầu trên xương đùi khô của người Việt Nam. . . 5 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC MÔ TẢ ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI [1], [3], [7] Đầu trên xương đùi được giới hạn từ bờ dưới mấu chuyển bé tới chỏm và từ trong ra ngoài gồm (Hình 1.1): Chỏm xương đùi Cổ xương đùi Mấu chuyển Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương đùi. Nguồn: Atlas giải phẫu học người [4] Chỏm xương đùi: khoảng 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố chỏm đùi, nơi dây chằng tròn bám vào. Dây chằng tròn giúp giữ chỏm áp vào trong ổ khớp. Cổ xương đùi: nằm giữa chỏm và mấu chuyển. Cổ hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hình ống dẹt từ trước ra sau nên có hai mặt và hai đầu: Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ . . 6 Mặt sau lồi chiều thẳng lõm chiều ngang, chỉ có 2/3 ở phía trong liên quan đến bao khớp Bờ trên ngắn, nằm ngang Bờ dưới dài và chéo Đầu trong đính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu Đầu ngoài to liên quan đến các mấu chuyển, ở trước giới hạn là một đường gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển nhỏ (đường gian mấu) có bao khớp dính vào. Ở sau giới hạn là một gờ sắc và rõ rệt hơn (mào gian mấu). Bao khớp dính vào 2/3 ngoài của cổ, không dính vào mào gian mấu nên khi gãy cổ xương đùi đường gãy có thể phía trước thì trong khớp còn phía sau thì ngoài khớp. Trong khi đó gãy xương vùng mấu chuyển thì rõ ràng là đường gãy ngoài khớp Mấu chuyển lớn (Hình 1.2): Bao gồm mặt trong phần lớn đính ngay vào cổ, ở phía sau có một hố mà đầu ngón tay ấn vào vừa gọi là hố móng tay trong đó có cơ bịt ngoài bám và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) dính vào. Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và dưới gờ có hai diện liên quan tới túi thanh mạc của cơ mông nhỡ và cơ mông lớn. Bờ: Bờ trên có một diện để cơ tháp bám vào Bờ dưới có mào cơ rộng ngoài Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu sau có cơ vuông đùi bám . . 7 Hình 1.2 : Mấu chuyển lớn và các cơ liên quan. Nguồn: Atlas giải phẫu học người [4] Mấu chuyển nhỏ (Hình 1.3): Là một núm lồi phía sau và dưới cổ xương đùi có cơ thắt lưng chậu bám, từ núm đó có ba đường tỏa ra: Một đường đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám Hai đường khác chạy lên trên và đi ra cổ xương Giải phẫu học mô tả đầu trên xương đùi cho ta cái nhìn tổng quát về các thành phần cấu tạo nên phần xương đặc biệt quan trọng trong việc duy trì hình dáng và chức năng vận động ở tư thế đứng thẳng của con người. Tuy nhiên, những mô tả này lại thiếu mối tương quan giữa các thành phần tạo nên phần xương này. Đây cũng là đề tài vẫn đang được chú ý nghiên cứu trong thời gian gần đây mà người ta vẫn hay gọi là giải phẫu học hình thái. . . 8 Hình 1.3 : Mấu chuyển bé và các cấu trúc liên quan Nguồn: Atlas giải phẫu học người [4] 1.2 GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THÁI ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI Mối tương quan giữa các mốc giải phẫu đầu trên xương đùi (chỏm, cổ, đầu trên thân xương đùi) đã được chú ý và ghi nhận trong y văn từ giữa thế kỷ 19. Với đặc tính là vùng chịu nhiều ảnh hưởng bệnh lý ở cả người lớn và trẻ em, nhiều bệnh lý trong số đó có liên quan với những hình thái giải phẫu khác nhau và việc điều trị cũng cần những hiểu biết thấu đáo của vùng xương này [61]. Điều này thúc đẩy những NC khác nhau trên thế giới không chỉ về giải phẫu học mô tả mà còn về hình thái, mối liên quan giữa các mốc giải phẫu khác nhau của đầu trên xương đùi. Có nhiều chỉ số đã được NC về đầu trên xương đùi, tuy nhiên trong phạm vi NC của đề tài, chúng tôi chỉ đề cập tới các chỉ số sau. . . 9 1.2.1 Góc cổ thân (NSA) Chỉ số được biết đến nhiều nhất mô tả mối liên hệ giữa cổ và thân xương đùi là góc cổ thân (neck-shaft angle NSA) [61]. Góc CT được định nghĩa là góc hợp bởi trục của cổ và trục của thân xương đùi (Hình 14) [53], [68]. Hình 1.4 : Minh họa góc cổ thân (NSA). Nguồn: Evaluation of Neck Shaft Angle of Femur on Dry Bones[53] Kể từ những mô tả đầu tiên của Charpy (1885) và Humphry (1889), mối liên hệ về độ nghiêng của cổ và thân xương đùi vẫn là đề tài thu hút nhiều nhà NC cho tới nay [68]. Đa số sách giáo khoa về giải phẫu và chỉnh hình đều cho giá trị trung bình góc cổ thân khoảng 1300-1350 [3], [7]. Tuy nhiên nhiều NC cho thấy giá trị . . 10 này thay đổi nhiều tùy chủng tộc, vùng miền, lối sống và giữa hai bên cũng có sự khác biệt [24], [68]. Có hai phương pháp thường được sử dụng nhất để xác định giá trị góc CT là đo trên phim X quang xương đùi bình diện trước sau và đo trực tiếp trên xương khô. Dù là dùng phương pháp nào thì định nghĩa góc CT vẫn không thay đổi, chỉ khác nhau ở phương pháp xác định trục CXĐ và trục thân xương đùi. Với các NC tiến hành trên phim X quang, một số tác giả định nghĩa trục CXĐ là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi và tâm CXĐ. Tâm chỏm thường được xác định là tâm của vòng tròn chỏm vẽ qua 3 điểm xác định trên chỏm. Tâm của CXĐ được xác định theo phương pháp Muller là tâm của đường thẳng nối 2 điểm là giao điểm của hình tròn chỏm cắt bờ trên và dưới của CXĐ (Hình 1.5). Một số NC lại xác định tâm CXĐ là điểm giữa bờ trên và dưới cổ ở vị trí giữa CXĐ. Trục thân xương đùi được định nghĩa là đường thẳng nối 2 điểm là tâm thân xương đùi ở các vị trí khác nhau. Hai điểm đó có thể là ở MCL, đỉnh mấu chuyển bé, bờ dưới mấu chuyển bé hay vị trí dưới mấu chuyển bé x cm, tâm đầu gần và đầu xa thân xương đùi, tâm của eo xương đùi, tâm của lồi cầu đùi (Hình 1.6) [13]. .