Tài liệu Mối tương quan giữa khí máu động mạch và khí máu tĩnh mạch ở bệnh nhân suy hô hấp do lao phổi, di chứng lao phổi cũ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –––––  ––––– TRẦN NGỌC NGUYÊN MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ KHÍ MÁU TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP DO LAO PHỔI, DI CHỨNG LAO PHỔI CŨ Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới (Lao) Mã số: 8720109 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN THỊ THU BA TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Người cam đoan . I. MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................. IV DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ VI DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ...........................................VII ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5 1.1 Lao phổi....................................................................................................... 5 1.2 Di chứng lao phổi cũ ................................................................................. 18 1.3 Đo lường các thành phần khí trong máu ................................................... 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 37 2.2 Cỡ mẫu ..................................................................................................... 37 2.3 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 37 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................. 39 2.5 Định nghĩa biến số nghiên cứu.................................................................. 42 2.6 Vai trò của nghiên cứu viên ...................................................................... 46 2.7 Xử lý số liệu .............................................................................................. 46 2.8 Thời gian, địa điểm tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu .................. 47 2.9 Vấn đề y đức ............................................................................................. 48 2.10 Dự kiến kinh phí, nhân lực, trang thiết bị ............................................... 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 49 . . I 3.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và các thông số, kết quả khí máu động mạch và tĩnh mạch ................................................................................. 51 3.2 Phân tích so sánh sự khác biệt giữa các thông số và kết quả của khí máu động mạch và tĩnh mạch ................................................................................. 64 3.3 Phân tích tương quan giữa các thông số của khí máu động mạch và tĩnh mạch ............................................................................................................... 70 3.4 Xây dựng mô hình tiên lượng để ước tính khí máu động mạch từ các trị số của khí máu tĩnh mạch .................................................................................... 74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 82 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu, các thông số, kết quả của khí máu ............ 84 4.2 Sự khác biệt giữa các thông số và kết quả của khí máu động mạch và tĩnh mạch ............................................................................................................... 90 4.3 Tương quan giữa các thông số khí máu động mạch và tĩnh mạch ........... 98 4.4 Mô hình tiên lượng để ước tính khí máu động mạch từ các trị số của tĩnh mạch ............................................................................................................. 101 4.5 Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu ........................................................ 108 4.6 Hạn chế của nghiên cứu .......................................................................... 109 KẾT LUẬN .................................................................................................. 110 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... i Phụ lục 1: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu............................................ x Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu .................................................................... xiv Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................................ xviii . V. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AFB Acid Fast Bacillus Vi khuẩn kháng acid AG Anion gap Khoảng trống anion AIDS Acquired immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn syndrome dịch mắc phải BE Base excess Kiềm dư COPD Chronic obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn pulmonary disease tính DCLPC Di chứng lao phổi cũ đm Động mạch False neg. False negative rate Tỷ lệ âm tính giả False pos. False positive rate Tỷ lệ dương tính giả FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân lượng oxy hít vào GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm Glasgow Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HCO3 Bicarbonate HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu HIV Human immunodeficiency Virus gây suy giảm miễn virus infection dịch ở người Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực ICU KMĐM Khí máu động mạch KMTM Khí máu tĩnh mạch KTC 95% Khoảng tin cậy 95% MGIT Multi Growth Indicator Tube . . NPV Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm PCO2 Partial pressure of carbon Áp suất riêng phần thán khí dioxide pH Potential of hydrogen Hoạt độ của hydro PLT Platelet Tiểu cầu PO2 Partial pressure of oxygen Áp suất riêng phần oxy PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương RBC Red blood count Số lượng hồng cầu Sens. Sensitivity Độ nhạy SO2 Oxygen saturation Độ bão hòa oxy-hemoglobin Spec. Specificity Độ chuyên, độ đặc hiệu tm Tĩnh mạch VAS Visual analog scale WBC White blood count . Số lượng bạch cầu . I DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Các giá trị trong máu động mạch và tĩnh mạch 28 1.2 Ước lượng khí máu động mạch từ tĩnh mạch 31 2.1 Các thông số được chọn để đo khí máu động mạch 40 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu 51 3.2 Đặc điểm các thông số của khí máu động mạch và tĩnh mạch 52 3.3 Kết quả của khí máu động mạch và tĩnh mạch 53 3.4 Sự khác biệt giữa các thông số khí máu động và tĩnh mạch 64 3.5 Sự khác biệt giữa kết quả khí máu động và tĩnh mạch 69 3.6 Giá trị của khí máu tĩnh mạch so với mẫu chuẩn động mạch 69 3.7 Mối tương quan giữa các thông số khí máu động và tĩnh mạch 70 3.8 Mô hình hồi quy tuyến tính của các thông số khí máu 74, 75 4.1 Đặc điểm dịch tễ học giữa 2 nhóm bệnh nhân 84 4.2 Sự khác biệt giữa các thông số khí máu qua một số nghiên cứu 92 4.3 Phần trăm khác biệt trung bình của pH, PCO2, HCO3 93 4.4 Giá trị của khí máu tĩnh mạch 95 4.5 Tình trạng tăng thán khí máu ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 96 4.6 Hệ số tương quan của thông số khí máu qua một số nghiên cứu 99 . . II DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Đặc điểm tuổi của dân số nghiên cứu theo giới tính 54 3.2 Đặc điểm tuổi của dân số nghiên cứu theo nhóm bệnh 54 3.3 Đặc điểm giới tính của dân số nghiên cứu 55 3.4 Đặc điểm nơi cư trú của dân số nghiên cứu 55 3.5 Đặc điểm BMI của dân số nghiên cứu 56 3.6 Đặc điểm tri giác của dân số nghiên cứu 56 3.7 Chẩn đoán xác định các trường hợp trong nghiên cứu 57 3.8 Đặc điểm của mức độ đau ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 58 3.9 Đặc điểm của pH ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 58 3.10 Đặc điểm của PCO2 ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 59 3.11 Đặc điểm của PO2 ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 59 3.12 Đặc điểm của HCO3 ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 60 3.13 Đặc điểm của BE ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 60 3.14 Đặc điểm của SO2 ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 61 3.15 Đặc điểm của AG ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 61 3.16 Tình trạng toan hô hấp ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 62 3.17 Tình trạng toan chuyển hóa ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 62 3.18 Tình trạng kiềm hô hấp ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 63 . . II 3.19 Tình trạng kiềm chuyển hóa ở 2 mẫu động và tĩnh mạch 63 3.20 Sự khác biệt về mức độ đau giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 65 3.21 Sự khác biệt về pH giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 65 3.22 Sự khác biệt về PCO2 giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 66 3.23 Sự khác biệt về PO2 giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 66 3.24 Sự khác biệt về HCO3 giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 67 3.25 Sự khác biệt về BE giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 67 3.26 Sự khác biệt về SO2 giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 68 3.27 Sự khác biệt về AG giữa 2 mẫu động và tĩnh mạch 68 3.28 Tương quan giữa pH động mạch và tĩnh mạch 71 3.29 Tương quan giữa PCO2 động mạch và tĩnh mạch 71 3.30 Tương quan giữa PO2 động mạch và tĩnh mạch 72 3.31 Tương quan giữa HCO3 động mạch và tĩnh mạch 72 3.32 Tương quan giữa BE động mạch và tĩnh mạch 73 3.33 Tương quan giữa SO2 động mạch và tĩnh mạch 73 3.34 Mô hình hồi quy tuyến tính pH của 2 nhóm giới tính 76 3.35 Mô hình hồi quy tuyến tính pH của 2 nhóm bệnh 76 3.36 Mô hình hồi quy tuyến tính PCO2 của 2 nhóm giới tính 77 3.37 Mô hình hồi quy tuyến tính PCO2 của 2 nhóm bệnh 77 3.38 Mô hình hồi quy PO2 của 2 nhóm giới tính 78 . X. 3.39 Mô hình hồi quy PO2 của 2 nhóm bệnh 78 3.40 Mô hình hồi quy tuyến tính HCO3 của 2 nhóm giới tính 79 3.41 Mô hình hồi quy tuyến tính HCO3 của 2 nhóm bệnh 79 3.42 Mô hình hồi quy tuyến tính BE của 2 nhóm giới tính 80 3.43 Mô hình hồi quy tuyến tính BE của 2 nhóm bệnh 80 3.44 Mô hình hồi quy SO2 của 2 nhóm giới tính 81 3.45 Mô hình hồi quy SO2 của 2 nhóm bệnh 81 4.1 93 Phân bố sự khác biệt các thông số khí máu theo nhóm bệnh Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Đánh giá trao đổi khí ở phổi qua khí máu động mạch 33 1.2 Đánh giá tình trạng toan kiềm qua khí máu động mạch 34 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 41 3.1 Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu 49 Hình Tên hình Trang 1.1 Hình ảnh X-quang ngực của lao phổi 11 1.2 Hình ảnh X-quang ngực của các dạng lao phổi khác 11 1.3 Hình ảnh tổn thương hang ở lao 12 1.4 X-quang ngực ở bệnh nhân lao có HIV 12 1.5 Lao phổi ở người giai đoạn AIDS (CD4 còn 4 tế bào/mm3) 13 1.6 Hình ảnh xơ xẹp và hủy nhu mô 19 . . 1.7 Hình ảnh u nấm 20 1.8 Hình ảnh sẹo hẹp của khí-phế quản 21 1.9 Các vị trí lấy mẫu máu 26 1.10 Test Allen cải biên 27 1.11 Vị trí cổ tay khi lấy mẫu máu 27 2.1 46 Thước đo mức độ đau VAS . . ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo năm 2016, bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 9 trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh truyền nhiễm, trên cả HIV/AIDS. Tuy hàng triệu người được chẩn đoán và điều trị lao thành công mỗi năm, ngăn chặn hàng triệu người tử vong, nhưng vẫn còn những lỗ hổng lớn trong việc phát hiện và điều trị. Nhất là tình trạng nhiễm HIV/AIDS và lao kháng thuốc đã làm cho việc điều trị và kiểm soát bệnh lao càng thêm khó khăn. Riêng tại Việt Nam vẫn là quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao: xếp thứ 16/30 quốc gia có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới; xếp thứ 13/30 quốc gia có số bệnh nhân lao kháng đa thuốc cao nhất trên toàn cầu [62],[82],[87]. Tuy lao là bệnh có thể điều trị khỏi nhưng nếu phát hiện trễ hoặc điều trị không kịp thời sẽ để lại nhiều di chứng. Biến chứng phổi của bệnh lao bao gồm: ho ra máu, tràn khí màng phổi, giãn phế quản, sỏi phế quản, phá hủy phổi diện rộng (bao gồm hoại tử phổi), sốc nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, và nấm phổi aspergillosis mạn tính. Di chứng phổi sau lao được nói đến nhiều nhất là giãn phế quản, u nấm phổi gây ra tình trạng ho ra máu và tắc nghẽn đường thở mạn tính do xơ phổi. Các biến chứng này thường gặp ở các nước đang phát triển. Các bệnh nhân lao phổi và/hoặc có di chứng phổi cũ khi gặp tình trạng nhiễm khuẩn ở phổi sẽ dễ dàng diễn tiến nặng dẫn tới hội chứng suy hô hấp cấp, nhiễm khuẩn huyết thậm chí sốc nhiễm khuẩn gây thêm tính phức tạp cho bệnh lý và khó khăn trong điều trị và theo dõi. Khi này cần đánh giá chức năng hô hấp của bệnh nhân, nhất là khí trong máu [10],[27],[29]. Khí máu động mạch là công cụ không thể thiếu trong bất cứ đơn vị hồi sức nào, vì nó giúp đánh giá 3 vấn đề quan trọng liên quan đến sống còn của bệnh nhân gây nên bởi bất cứ bệnh lý nào, đó là quá trình oxy hóa, sự trao đổi . . khí và trạng thái thăng bằng kiềm toan [26],[51]. Tuy nhiên việc thực hiện khí máu động mạch có hạn chế như gây đau đớn và tiềm tàng nguy cơ biến chứng có thể xảy ra đặc biệt ở những bệnh lý cần theo dõi liên tục các chỉ số khí máu trong mỗi thời gian nhất định, đó là: tổn thương động mạch, tạo huyết khối với thiếu máu ngoại biên, gây xuất huyết, phình mạch, tổn thương thần kinh lân cận… Không những thế nhiều trường hợp khó thao tác rất thường gặp ở đơn vị hồi sức như tụt huyết áp, thì lấy được một mẫu máu động mạch cần nhiều kỹ năng và nguy cơ biến chứng nhiều hơn do phải thực hiện ở các động mạch lớn, gần trung tâm, trong khi đó để lấy một mẫu máu tĩnh mạch thì dễ thao tác và an toàn hơn so với mẫu động mạch [53]. Chính vì thế đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của khí máu tĩnh mạch nhằm tìm kiếm sự tương quan giữa các giá trị khí máu phân tích được trong máu như pH, PaCO2, PaO2, HCO3-, BE, SaO2… [8],[21],[24],[27],[30],[33],[36],[39],[43],[44],[47],[49],[50],[52],[53],[56],[6 5-68],[71],[72],[75],[77],[80],[81],[83]. Nhiều dữ liệu lâm sàng thu được từ các phân tích gộp cho thấy có sự thay đổi rất ít với các giá trị pH, HCO3-, BE trong máu động và tĩnh mạch [19],[22],[39],[49] và phân tích khí máu tĩnh mạch ngoại biên đã được ứng dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị cho bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu [14],[27],[32],[40],[42],[74],[76],[89], bệnh lý đái tháo đường nhiễm toan ceton [21],[33],[38] và bệnh nhân có tăng urê huyết [26], hay đánh giá ban đầu ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [8],[57],[58],[64],[72],[73], ở trẻ nhỏ mới sinh [47] cũng như một số tình huống lâm sàng đặc biệt như đo lường giá trị lactat máu tĩnh mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết [31],[61]. Phân tích khí máu được lấy từ tĩnh mạch trung tâm còn đánh giá thêm được độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) giúp theo dõi sự phân phối và tiêu thụ oxy đặc biệt trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn . . huyết, sốc nhiễm khuẩn nhằm cải thiện liệu pháp điều trị sớm hướng đến mục tiêu [26],[48]. Trong ngành Lao và Bệnh phổi, nhất là tại khoa Hồi sức cấp cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Viêm phổi gây biến chứng suy hô hấp là bệnh lý rất thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh nền lao phổi hoặc có di chứng phổi cũ. Tại Việt Nam hiện tại có ít nghiên cứu về khí máu tĩnh mạch, chúng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu nào khảo sát mối tương quan giữa khí máu động mạch và tĩnh mạch ở bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu hay ở những bệnh nhân lao phổi hoặc có di chứng phổi cũ, ngoại trừ các nghiên cứu ở Nhi khoa [4-6]. Năm 2010, Richard Treger cùng cộng sự đã công bố nghiên cứu sự tương đồng giữa các trị số khí máu động – tĩnh mạch tại khoa ICU (Đơn vị chăm sóc tích cực) ở California, Hoa Kỳ rằng các trị số pH, PCO2 và HCO3- trong máu tĩnh mạch trung tâm hoặc ngoại biên có thể thay thế tương đương máu động mạch ở nhiều bệnh lý lâm sàng tại khoa ICU [80]. Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra sự tương quan mạnh giữa các trị số tương ứng khí máu tĩnh mạch và động mạch tại khoa Hồi sức cấp cứu, nhất là bệnh nhân trong tình trạng sốc, nhiễm khuẩn huyết [12],[20],[24],[31],[61],[78],[84],[85],[88]. Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung thêm chứng cứ cho câu hỏi “Có thể thay thế khí máu động mạch bằng khí máu tĩnh mạch hay không ở một số bệnh lý?”, trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Mối tương quan giữa Khí máu động mạch và tĩnh mạch ở bệnh nhân suy hô hấp do lao phổi, di chứng lao phổi cũ”. Từ đó giúp ích cho việc đóng góp vào y văn và hỗ trợ thực hành lâm sàng. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định giá trị và khảo sát mối tương quan giữa xét nghiệm khí máu tĩnh mạch với khí máu động mạch ở nhóm bệnh nhân lao phổi và di chứng lao phổi cũ. Mục tiêu chuyên biệt: (1) Xác định hệ số tương quan đơn biến theo từng cặp các thông số pH, pCO2, pO2, HCO3-, Beb, SO2 giữa 2 nhóm mẫu máu động mạch và tĩnh mạch. (2) Khảo sát giá trị trung bình và sự khác biệt các thông số khí trong máu giữa 2 nhóm mẫu động mạch và tĩnh mạch. (3) Khảo sát mức độ đau trung bình giữa 2 kỹ thuật lấy máu động mạch và tĩnh mạch được đánh giá qua thang điểm đau VAS. (4) Khảo sát giá trị chẩn đoán trạng thái toan-kiềm của khí máu tĩnh mạch. (5) Xây dựng mô hình tiên lượng để có thể ước tính khí máu động mạch từ các trị số của khí máu tĩnh mạch. . . CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lao phổi: 1.1.1 Đại cương: [3],[7],[25] Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85% các thể lao). Bệnh lao là một bệnh viêm tạo u hạt mạn tính, được đặc trưng bởi đáp ứng miễn dịch của ký chủ. Bệnh lao gồm 2 dạng: lao nguyên phát và lao thứ phát, xen kẽ là thời kỳ lao tiềm ẩn. Biểu hiện sang thương lao đầu tiên thường ở phổi, điển hình là phức hợp nguyên thủy bao gồm sang thương Ghon và phì đại hạch vùng. Khoảng 95% phức hợp nguyên thủy vi trùng lao tồn tại dưới dạng tiềm ẩn và bùng phát thành bệnh lao thứ phát qua cơ chế tái nhiễm nội sinh, chỉ khoảng 5% vi trùng lao gieo rắc theo đường bạch huyết hoặc đường máu đến gây bệnh tại các cơ quan ngoài phổi như não, xương khớp, thận, sinh dục… Lao nguyên phát là tổng hợp các biển hiện về lâm sàng, sinh học và giải phẫu bệnh của Cơ thê sau lân tiêp nhiễm đầu tiên với trực khuẩn lao. Lao thứ phát là giai đoạn hai của bệnh lao, chỉ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể. Khi số lượng và độc tính của vi khuẩn lao vượt quá sức đề kháng của cơ thể, sẽ gây ra những tổn thương hủy hoại các cơ quan mà trực khuẩn lao hiện diện, thường gặp nhất là tổn thương phổi (vì phổi là nơi thường gặp nhất của bệnh lao). . . Cơ chế từ lao nhiễm sang lao bệnh là một vấn đề chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên, người ta nhận thấy có những nguy cơ và yếu tố làm cho lao nhiễm chuyến thành lao bệnh dễ dàng hơn. Những yếu tố nguy cơ chuyển lao nhiễm thành lao thứ phát: - Sự giảm sức đề kháng không đặc hiệu: tuổi dậy thì, già yếu, suy dinh dưỡng, sau cắt dạ dày, tăng urê máu, đái tháo đường. - Giảm sức đề kháng do ảnh hưởng của kích thích tố: thai kỳ, điều trị với Corticoides. - Giảm sức đề kháng khu trú: bệnh bụi phổi. - Giảm miễn dịch đặc hiệu: Lymphoma, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, Sarcoidosis, nhiễm HIV. Đây là mối quan tâm hàng đầu của ngày y tế. Ở Việt Nam, hiện tượng suy dinh dưỡng là phổ biến do mức sống thấp và những năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) đã làm tăng nguy cơ chuyển sang lao thứ phát của những người bị lao sơ nhiễm. 1.1.2 Dịch tễ học: [37],[62],[82],[86],[87] Trên 2 tỷ người, chiếm gần 1/3 dân số trên thế giới đã nhiễm lao (mắc Lao tiềm ẩn). Ở những người có đáp ứng miễn dịch với lao tiềm ẩn thì 10% tiến triển thành bệnh lao trong suốt cuộc đời của họ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo năm 2016. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 9 trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh truyền nhiễm, trên cả HIV/AIDS. Ước tính có khoảng 1.3 triệu trường hợp tử vong do lao ở những người nhiễm HIV (giảm từ 1.7 triệu vào năm 2000) và thêm 374 000 trường hợp tử vong ở những người nhiễm HIV. Ước tính có khoảng 10.4 triệu người mắc bệnh lao vào năm 2016, trong đó 90% . . là người lớn, 65% là nam giới, 10% là người sống chung với HIV (74% ở châu Phi) và 56% là ở 5 quốc gia: Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Philippines và Pakistan. Trong năm 2016, đã có 600 000 trường hợp mới có khả năng đề kháng với thuốc kháng lao hàng 1 hiệu quả nhất rifampicin (RR-TB), trong đó 490 000 có lao kháng đa kháng thuốc (MDR-TB). Gần một nửa (47%) trường hợp này ở Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga. Trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong do lao giảm xuống khoảng 3% mỗi năm. Tỷ lệ mắc lao giảm xuống khoảng 2% mỗi năm và 16% trường hợp chết do bệnh lao; đến năm 2020, cần phải cải thiện các chỉ số này đến 4-5% mỗi năm và 10% để đạt được cột mốc quan trọng đầu tiên (2020) trong Chiến dịch kết thúc bệnh lao (End TB Strategy). Hầu hết các trường hợp tử vong do bệnh lao có thể được ngăn ngừa bằng cách được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp. Hàng triệu người được chẩn đoán và điều trị lao thành công mỗi năm, ngăn chặn hàng triệu người tử vong (53 triệu 2000-2016), nhưng vẫn còn những lỗ hổng lớn trong việc phát hiện và điều trị. Nhất là tình trạng nhiễm HIV/AIDS và lao kháng thuốc đã làm cho việc điều trị và kiểm soát bệnh lao càng thêm khó khăn. Trong năm 2016, 6.3 triệu trường hợp mắc lao mới đã được báo cáo (tăng từ 6.1 triệu vào năm 2015), tương đương với 61% tỷ lệ ước tính của 10.4 triệu; dữ liệu kết quả điều trị mới nhất cho thấy tỷ lệ thành công điều trị trên toàn cầu là 83%, tương tự như những năm gần đây. Phát hiện có 476 774 trường hợp nhiễm lao dương tính với HIV (46% tỷ lệ ước tính), trong đó 85% là điều trị ARV (ART). Tổng cộng có 129 689 người đã bắt đầu điều trị lao kháng thuốc, tăng nhẹ từ 125 629 năm 2015 nhưng chỉ 22% tỷ lệ ước tính; thành công điều trị vẫn còn thấp, ở mức 54% trên toàn cầu. Riêng tại Việt Nam hiện đã giảm được 50% số mắc và số tử vong do lao so với năm 2000, nhưng vẫn là quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao: xếp thứ . . 16/30 quốc gia có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới; xếp thứ 13/30 quốc gia có số bệnh nhân lao kháng đa thuốc cao nhất trên toàn cầu. Năm 2106, ước tính đã có 126 000 người mắc lao mới (gồm 4 200 có HIV và 8 200 lao kháng thuốc). Trong đó, chương trình Chống lao Quốc gia đã phát hiện được hơn 100 000 người mắc lao, còn lại gần 30 000 chưa được phát hiện. Số người chết do lao năm 2016 ở Việt Nam là 13 000 người, cao hơn nhiều so với con số tử vong do tai nạn giao thông, mặc dù ước tính đã giảm 3 000 so với năm 2015. Và điều đặc biệt số người chết do lao chủ yếu là những người chưa được phát hiện và điều trị theo đúng hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia (mỗi năm chữa khỏi cho 92% số bệnh nhân mới phát hiện). Điều tra dịch tễ cho thấy, bệnh lao phân bố gần như trên khắp cả nước, tập trung nhiều ở phía Nam. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, mỗi năm có khoảng 13 000 người mắc lao mới được nhận điều trị, tỷ lệ bệnh nhân mắc các loại lao tại thành phố là 200/100.000 dân. Quá trình điều trị và khảo sát cho thấy mỗi năm có gần 500 người tử vong do liên quan đến bệnh lao. Tuy nhiên, đáng báo động là phần lớn người mắc lao rơi vào nhóm tuổi trẻ, nhiều nhất ở độ tuổi 35-44. Điều đáng quan tâm, là tỷ lệ đăng ký điều trị giảm so với thực tế, nhất là ở nhóm bệnh nhân tuổi 15-24, trong khi đây là đối tượng bị tác động nhiều nhất bởi HIV và nghiện ma túy. Không chỉ giảm tỷ lệ bệnh nhân lao đăng ký điều trị tại các cơ sở y tế mà bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng cũng khá cao. Mức độ gánh nặng bệnh lao đã ảnh hưởng đến thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Theo các nghiên cứu về kinh tế - y tế thì mỗi bệnh lao khi điều trị sẽ phải mất trung bình 3-4 tháng lao động, làm giảm đi khoảng 20-30% thu nhập bình quân của gia đình. Bệnh lao đã tác động đến 70% lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất và năng suất lao động cũng sẽ giảm. Ước tính chi phí cho việc chăm sóc và phòng ngừa bệnh lao đã gia tăng trong hơn 10 năm, nhưng khoảng viện trợ vẫn còn tồn tại (2.3 . . tỷ đô la Mỹ trong năm 2017). Tại Việt Nam, chi phí này lên tới 70 triệu đô la Mỹ vào năm 2017 (được hỗ trợ 8% trong nước, 28% từ nước ngoài). Mặc dù công tác phòng, chống lao đã đạt được những thành tựu đáng kể nhưng căn bệnh này vẫn đang là thách thức đối với y tế toàn cầu. 1.1.3 Sinh lý bệnh: [3],[7],[10],[25] Sự xâm nhập và sinh sản của vi khuẩn lao vào cơ thể sẽ tạo nên các sang thương về mặt mô bệnh học theo các giai đoạn xác định là: - Giai đoạn 1: biểu hiện bằng hiện tượng thực bào các vi trùng của đại thực bào, theo sau hiện tượng viêm. - Giai đoạn 2: bắt đầu bằng hiện tượng bã đậu hóa đặc trưng của bệnh lao. - Giai đoạn 3: thành lập hang giúp cho vi khuẩn phát triển nhiều hơn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng một số chất hóa học có cơ chế tương tự nhau cùng gây phá hủy nhu mô phổi ảnh hưởng đến chất nền liên kết các tế bào có cấu tạo từ collagen và elastin. Đặc biệt là vai trò quan trọng của chất MMPs (matrix metallo proteinases) là enzym proteinase giúp cho sự liên kết chất nền giữa các tế bào. Khi có sự thay đổi hay bất hoạt enzym MMPs sẽ gây ra tình trạng tái tổ chức và phá hủy cấu trúc cơ bản của phổi. Những thành phần kháng nguyên vách của trực khuẩn lao, lioparabinomannan (LAM), kích thích sự phóng thích MMP-9 làm mất cân bằng của yếu tố MMP-1 và MMP-9 không những làm xuất hiện hiện tượng phá hủy của chất nền liên kết ngoài tế bào (ECM extra-cellular matrix) mà còn làm phóng thích hóa chất trung gian miễn dịch như Interleukin-8, TNF- và các cytokin khác. Quá trình này chính là trọng tâm của hiện tượng phá hủy tạo hang của trực khuẩn lao. Sự kích hoạt các đại thực bào là một bước quan trọng trong nguyên nhân gây tổn thương phổi. .