Tài liệu Mối liên quan giữa mức độ tăng triglyceride với độ nặng và biến cố hoại tử của viêm tụy cấp

.� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ ĐOÀN HOÀNG LONG MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TĂNG TRIGLYCERIDE VỚI ĐỘ NẶNG VÀ BIẾN CỐ HOẠI TỬ CỦA VIÊM TỤY CẤP Ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS QUÁCH TRỌNG ĐỨC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Đoàn Hoàng Long Thông tin kết quả nghiên cứu . .� ii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................... BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ............................................... DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................. DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ............................................................... DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ .............................................................. ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................... MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................... Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... TỔNG QUAN VỀ VIÊM TỤY CẤP ............................................................ 4 TỔNG QUAN VỀ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU ................................... 20 VAI TRÒ CỦA TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU TRONG VIÊM TỤY CẤP ....................................................................................................................... 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 33 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 33 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................ 33 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 33 CỠ MẪU ..................................................................................................... 33 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU .................................................................. 35 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ................................................ 35 THU THẬP SỐ LIỆU ................................................................................. 37 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� iii KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ...................................................... 38 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ................................................................... 38 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 48 Y ĐỨC ..................................................................................................... 49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 50 Đặc điểm chung ........................................................................................... 50 Đặc điểm Triglyceride của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................. 59 Mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến ...................................................................... 62 Đánh giá mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với biến cố hoại tử tụy ..................................................................................................................... 72 Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 76 Các đặc điểm chung .................................................................................... 76 Đặc điểm giá trị Triglyceride ...................................................................... 85 Đánh giá mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến ....................................................... 86 Đánh giá mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với biến cố hoại tử tụy ..................................................................................................................... 95 HẠN CHẾ ................................................................................................................ 98 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 99 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thông tin kết quả nghiên cứu . .� iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CLVT Cắt lớp vi tính CLVTCQ Cắt lớp vi tính c ản quang ĐTĐ Đái tháo đường VTC Viêm tụy cấp TIẾNG ANH BMI Body mass index COPD Chronic Obstructiv e Pulmonary Disease CRP C-reactive protein CT Computed tomogra phy HCT Hematocrit ICU Intensive care unit LPL Lipoprotein lipase MRI Magnetic resonanc e imaging SIRS Systemic inflamma tory response syndrome TG Triglyceride VLDL Very Low Density Lipoprotein WHO World Health Orga nization Thông tin kết quả nghiên cứu . .� v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute necrotic collection Hoại tử cấp Acute peripancreatic fluid collection Tụ dịch cấp tính quanh tụy Body mass index Chỉ số khối cơ thể C-eactive protein Protein C phản ứng Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính Endoscopic retrograde Nội soi mật tụy ngược dòng cholangiopancreatography Gastric outlet dysfunction Rối loạn chức năng đường thoát dạ dày Hematocrit Dung tích hồng cầu High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao Infected pancreatic necrosis Hoại tử tụy nhiễm trùng Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực Intermediate Density Lipoprotein Lipoprotein có tỉ trọng trung bình Interstitial oedematous pancreatitis Viêm tụy phù nề mô kẽ Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ Necrotizing pancreatitis Viêm tụy hoại tử Organ failure Suy cơ quan Pancreatic necrosis Hoại tử tụy Pancreatic pseudocyst Nang giả tụy Peripancreatic necrosis Hoại tử quanh tụy Systemic inflammatory response Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân syndrome Very Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng rất thấp Walled-off necrosis Hoại tử thành hóa World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới Thông tin kết quả nghiên cứu . .� vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm Marshall sửa đổi ...................................................................... 8 Bảng 1.2 Định nghĩa sửa đổi về các đặc điểm hình thái trong viêm tụy cấp .............. 9 Bảng 1.3 Các mức độ nặng của viêm tụy cấp ........................................................... 11 Bảng 1.4 Những biểu hiện lâm sàng liên quan đến diễn tiến nặng ........................... 19 Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng Triglyceride trong điều kiện nhịn đói ........... 20 Bảng 1.6 Các nguyên nhân tăng Triglyceride máu ................................................... 22 Bảng 2.1 Các mức độ nặng của viêm tụy cấp ........................................................... 38 Bảng 2.2 Hệ thống tính điểm Marshall hiệu chỉnh cho suy cơ quan ........................ 39 Bảng 2.3 Uớc lượng Fi02 ở bệnh nhân không thở máy ............................................ 40 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cho đái tháo đường nhiễm ceton acid và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu ........................................................... 42 Bảng 2.5 Biến số phụ thuộc ...................................................................................... 44 Bảng 2.6 Biến số độc lập .......................................................................................... 45 Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình theo giới trong mẫu ............................................. 50 Bảng 3.2 So sánh giá trị Triglyceride theo các khung thời gian ............................... 60 Bảng 3.3 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến giữa 2 nhóm có và không có tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ............................. 63 Bảng 3.4 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy cơ quan kéo dài giữa 2 nhóm có và không có tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ............................. 64 Bảng 3.5 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy hệ tim mạch giữa 2 nhóm có và không có tăng Trigleceride trong 24 giờ đầu ..................................... 64 Bảng 3.6 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy hô hấp giữa 2 nhóm có và không có tăng Trigleceride trong 24 giờ đầu ........................................ 65 Bảng 3.7 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy thận giữa 2 nhóm có và không có tăng Trigleceride trong 24 giờ đầu .................................................. 65 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� vii Bảng 3.8 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo các mức tăng Triglyceride . 66 Bảng 3.9 So sánh tỉ lệ viêm tụy cấp mức độ nặng giữa các mức tăng Triglyceride. 67 Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ viêm tụy cấp nặng giữa 2 nhóm viêm tụy cấp có Triglyceride ≥ 1000 và Triglyceride< 1000 mg/dl trong 24 giờ đầu ........................ 67 Bảng 3.11 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy cơ quan kéo dài giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu .............................................................. 68 Bảng 3.12 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy hô hấp giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ........................................................................... 69 Bảng 3.13 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy hệ tim mạch giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ...................................................................... 69 Bảng 3.14 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy thận theo mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ................................................................................... 70 Bảng 3.15 Khảo sát mối liên quan giữa biến cố suy thận và các yếu tố nguy cơ ..... 71 Bảng 3.16 Phân tích đơn biến cho biến cố suy thận ................................................. 71 Bảng 3.17 Phân tích đa biến cho biến cố suy thận ................................................... 72 Bảng 3.18 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố hoại tử tụy giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ........................................................................... 72 Bảng 3.19 So sánh biến cố hoại tử tụy giữa 2 nhóm có và không có tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu ................................................................................... 73 Bảng 3.20 Khảo sát mối liên quan giữa biến cố hoại tử tụy với các yếu tố nguy cơ73 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ được đề nghị với hoại tử tụy ......................................................................................................... 74 Bảng 3.22 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ được đề nghị với hoại tử tụy ......................................................................................................... 75 Bảng 4.1 So sánh kết cục suy cơ quan kéo dài giữa các nghiên cứu ........................ 86 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ suy hệ tim mạch giữa các nghiên cứu ................................... 89 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ suy hô hấp giữa các nghiên cứu ............................................ 92 Bảng 4.4 So sánh kết cục suy thận giữa các nghiên cứu .......................................... 94 Bảng 4.5 So sánh biến cố hoại tử tụy giữa các nghiên cứu ...................................... 95 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Chuyển hóa Triglyceride ............................................................................ 21 Hình 1.2 Cơ chế tăng Triglyceride gây viêm tụy cấp ............................................... 27 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố của độ tuổi trong mẫu .............................................................. 50 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ các nhóm tuổi khác nhau .................................................. 51 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu ....................................... 51 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các nguyên nhân viêm tụy cấp ...................................................... 52 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ xuất hiện biến chứng tại chỗ ......................................................... 53 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ các loại biến chứng tại chỗ ........................................................... 53 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đái tháo đường nhiễm toan ceton ở bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường ................................................................................................................ 54 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ các mức độ viêm tụy cấp .............................................................. 55 Biểu đồ 3.9 Tần số các loại biến chứng suy cơ quan ................................................ 55 Biểu đồ 3.10 Tần suất và tỉ lệ các loại biến chứng suy cơ quan kéo dài .................. 56 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ số cơ quan suy kéo dài ................................................................ 56 Biểu đồ 3.12 Tần suất xuất hiện nhiễm trùng bệnh viện .......................................... 57 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ xuất hiện nhiễm trùng bệnh viện ở đơn vị chăm sóc tích cực ..... 57 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân được đo Triglyceride theo thời gian .......................... 59 Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ các mức độ tăng Triglyceride ..................................................... 59 Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ có chỉ đinh can thiệp hạ Triglyceride trong 24 giờ đầu .............. 61 Biểu đồ 3.17 Tần suất và ti lệ các phương pháp can thiệp hạ Triglyceride trong nhóm có chỉ định ...................................................................................................... 62 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� x DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu .................................................................................. 36 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những nguyên nhân đau bụng cấp phổ biến. Thống kê cho thấy tần suất VTC tại Mỹ thay đổi khá rộng từ 4,9 tới 73,4 trong 100 000 bệnh nhân và đứng thứ 2 trong số các bệnh lý tiêu hóa được chẩn đoán ở bệnh nhân nội trú ở Mỹ [32],[33],[58]. Chi phí cho VTC (chi phí trực tiếp và gián tiếp) ước tính khoảng 2.6 tỉ đô la Mỹ vào năm 2005 [51]. VTC còn là nguyên nhân đứng thứ 14 gây tử vong trong các bệnh lý đường tiêu hóa cũng trong năm 2005 ở Mỹ [56]. Không chỉ vậy, số mới mắc VTC đang ngày càng tăng theo các nghiên cứu gần đây, nhưng tỉ lệ tử vong đang giảm dần xuống dưới 5% [67]. Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2013 của Vũ Quốc Bảo được tiến hành ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định trên 82 bệnh nhân VTC cho thấy có 7,3% trường hợp VTC nặng, tỉ lệ tử vong là 3,7% [1]. Tuy nhiên, trong một số dưới nhóm ở bệnh nhân bệnh nặng, tỉ lệ tử vong còn cao hơn nhiều so với tỉ lệ tử vong chung, do đó việc dự đoán độ nặng VTC giúp nhận biến bệnh nhân có tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật, nhờ đó giúp đưa ra quyết định sớm để chuyển bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc tích cực cũng như chọn ra những bệnh cần có những can thiệp đặc hiệu. Đã có nhiều mô hình dự đoán độ nặng của VTC dựa vào các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học [83]. Yếu tố tiên đoán lý tưởng là chỉ cần một chỉ dấu sinh học có thể tin cậy và nhanh chóng đo lường với hiệu quả chi phí cao mà không gây khó chịu cho bệnh nhân. Trong các chỉ số cận lâm sàng, Triglyceride (TG) huyết thanh khi tăng cao, vừa có thể được cho là nguyên nhân gây VTC khi TG > 1000 mg/dl [70], vừa có thể hiện diện ở giai đoạn sớm của VTC không do tăng TG nhưng tầm quan trọng trên lâm sàng vẫn chưa rõ [24]. Vài nghiên cứu chỉ ra tăng TG có liên quan với độ nặng của VTC [38],[49]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa mức độ tăng TG với độ nặng cũng như các biến chứng của VTC [9] . Ở Việt Nam, cũng có vài nghiên cứu về TG với Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 2 biến chứng và độ nặng của VTC nhưng theo các tiêu chuẩn cũ, các điểm cắt TG khác nhau và chưa có nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ tăng TG với độ nặng VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến [3],[5]. Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích mối liên quan giữa mức độ tăng TG với độ nặng VTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và biến cố hoại tử tụy. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Có mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và biến cố hoại tử tụy không? MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với độ nặng của viêm tụy cấp và hoại tử tụy, từ đó góp phần tiên lượng sớm mức độ nặng theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và hoại tử tụy dựa trên trị số Triglyceride, qua đó liên hệ chuyển bệnh nhân sớm tới đơn vị hồi sức tích cực. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT -Xác định tỉ lệ viêm tụy cấp có tăng Triglyceride theo phân độ tăng Triglyceride của Hiệp Hội Nội Tiết Mỹ 2010). -Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với mức độ nặng của viêm tụy cấp theo phân loại Atlanta cải tiến. -Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với biến cố hoại tử tụy. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� Chương 1: 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN VỀ VIÊM TỤY CẤP Định nghĩa VTC được định nghĩa là tiến trình viêm cấp của tụy với các ảnh hưởng đa dạng lên các mô kế cận hoặc các cơ quan xa [67]. Viêm tụy được phân loại là cấp trừ khi có những dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ, hoặc nội soi mật tụy ngược dòng gợi ý viêm tụy mạn [67]. Nếu có những dấu hiệu đó, viêm tụy được phân loại là viêm tụy mạn, và các đợt VTC về sau được xem là đợt cấp của viêm tụy mạn [67]. Định nghĩa thời điểm khởi phát viêm tụy cấp Thởi điểm khởi phát VTC được định nghĩa là thời điểm khởi phát đau bụng (không phải thời điểm nhập viện) [12]. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp Chẩn đoán VTC cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng kiếu VTC (khởi phát đột ngột, liên tục, nặng, thường lan sau lưng); (2) tăng amylase hoặc lipase huyết thanh trên 3 lần giới hạn trên bình thường của phòng xét nghiệm; và (3) Có hình ảnh VTC trên phim cắt lớp vi tính cản quang (CLVTCQ) và ít phổ biến hơn là phim cộng hưởng từ hoặc siêu âm qua thành bụng [12]. Nếu đau bụng gợi ý nhiều VTC nhưng amylase hay lipase máu dưới 3 lần giới hạn trên bình thường, như khi nhập viện trễ, thì sẽ cần hình ảnh học để khằng định chẩn đoán [18],[48]. Nếu chẩn đoán dựa trên đau bụng và tăng men tụy, thì thường không cần phim CLVTCQ để chẩn đoán khi ở cấp cứu hay khi nhập viện [12]. Đặc điểm biêu hiện lâm sàng viêm tụy cấp Biểu hiện lâm sàng: những bệnh nhân VTC điển hình thường đau thượng vị hoặc một phần tư trên trái [68]. Cơn đau thường được miêu tả là hằng định, lan sau lưng, ngực hoặc vùng hông 2 bên nhưng các đặc điểm này không đặc hiệu [68]. Cường độ đau thường nặng nhưng có thể thay đổi [68]. Hình ảnh học bụng có thể Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 5 giúp ích để xác định chẩn đoán VTC ở những bệnh nhân biểu hiện không điển hình [68]. Các chỉ số sinh hóa: do các hạn chế về độ nhạy, độ chuyên và giá trị tiên đoán dương và âm, chỉ amylase máu không đủ tin cậy để chẩn đoán VTC và lipase huyết thanh được ưa dùng hơn [68], nhưng lipase không phải lúc nào cũng có ở các phòng xét nghiệm ở các bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh. -Amylase huyết thanh ở bệnh nhân VTC thường tăng trong vòng vài giờ sau khi khởi phát triệu chứng và trở về bình thường trong vòng 3-5 ngày; tuy nhiên, nó có thể vẫn nằm trong giới hạn bình thường lúc nhập viện trong đến 1/5 bệnh nhân [25],[84]. So với lipase, amylase huyết thanh trở về giới hạn bình thường nhanh hơn [68]. Amylase có thể bình thường trong VTC do rượu và tăng TG máu [68]. Nồng độ amylase cao mà không có VTC có thể gặp trong hội chứng macroamylase máu (một hội chứng đặc trưng bởi sự tạo thành các phức hợp phân tử lớn giữa amylase và các immunoglobulins bất thường), ở các bệnh nhân giảm độ lọc cầu thận, trong các bệnh lý tuyến nước bọt, và các bệnh ngoài tụy khác liên quan đến viêm, bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, tắc hoặc thiếu máu ruột, loét dạ dày, và các bệnh lý phụ khoa [68]. Khi có nghi ngờ về chẩn đoán VTC, hình ảnh học bụng như chụp CLVTCQ được khuyến cáo [68]. Hình ảnh học bụng: hình ảnh học là cần thiết để xác định chẩn đoán VTC. -Siêu âm bụng: ngoài mục đích cung cấp bằng chứng hình ảnh trong VTC, do sỏi mật là nguyên nhân thường nhất gây VTC và rất quan trọng để xử lí phòng ngừa tái phát nên siêu âm bụng để đánh giá sỏi mật nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân VTC [68]. Khi nhận thấy sỏi mật là nguyên nhân VTC thì nên chuyển cắt túi mật để phòng các đợt tái phát và khả năng nhiễm trùng huyết từ đường mật [68]. -Chụp CLVTCQ: cung cấp hơn 90% độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán VTC [10]. Không chụp CLVTCQ thường quy ở bệnh nhân VTC vì chẩn đoán có thể rõ ràng ở nhiều bệnh nhân và phần lớn có diễn tiến nhẹ, không biến chứng, tuy Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 6 nhiên, ở một bệnh nhân không cải thiện sau 48 đến 72 giờ (như đau kéo dài, sốt, nôn ói, và không thể bắt đầu ăn uống đường miệng), thì cần chụp để đánh giá biến chứng tại chỗ của VTC [68]. Chụp CLVTCQ và cộng hưởng từ tương đương nhau trong việc đánh giá sớm VTC [63]. -Chụp cộng hưởng từ: chụp mật tụy cộng hưởng từ có ưu điểm phát hiện sỏi ống mật chủ nhỏ đến 3 mm đường kính và vỡ ống tụy và vẫn cho hình ảnh chất lượng cao cho mục đích chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng, chụp cộng hưởng từ cũng giúp ích trong trường hợp dị ứng thuốc cản quang và suy thận với hình ảnh T2 không cần thuốc gadolinum vẫn có thể chẩn đoán hoại tử tụy [68]. Các thể bệnh của viêm tụy cấp -VTC được phân thành 2 thể : viêm tụy thể phù nề mô kẽ và viêm tụy hoại tử [12] . Viêm tụy phù nề mô kẽ Phần lớn bệnh nhân VTC có tụy to lan tỏa (hoặc thỉnh thoảng khu trú) do viêm phù nề [12]. Trên phim CLVTCQ, nhu mô tụy cho hình ảnh tương đối đồng nhất và mỡ quanh tụy thường có những thay đổi viêm dạng mờ và xe sợi nhẹ và có thể có tụ dịch cấp tính quanh tụy [12]. Các triệu chứng viêm tụy thể phù nề mô kẽ thường tự hết trong tuần đầu [60]. Viêm tụy hoại tử Khoảng 5-10% bệnh nhân xuất hiện hoại tử mô tụy, hoại tử mô quanh tụy hoặc cả 2 [12]. Viêm tụy hoại tử thường biểu hiện là hoại tử cả mô tụy và mô quanh tụy và ít gặp hơn là chỉ hoại tử mô quanh tụy và hiếm gặp hơn là chỉ hoại tử mô tuỵ [12]. Sự rối loạn tưới máu tụy và các dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triển sau vài ngày [11],[17],[40],[61], điều đó giải thích phim CLVTCQ sớm có thể đánh giá chưa đầy đủ mức độ hoại tử tụy và quanh tụy [12]. Trong những ngày đầu của bệnh, sự tưới máu nhu mô tụy trên phim CLVTCQ có thể biểu hiện dạng mảng, với sự thay đổi đậm độ, và sau đó các vùng Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 7 bất thường đậm độ trở nên giới hạn rõ hơn và/hoặc tụ lại [12]. Sau tuần đầu của bệnh, vùng nhu mô tụy không bắt màu được xem là vùng nhu mô tụy hoại tử [12]. Trong hoại tử quanh tụy, vùng tụy bắt thuốc bình thường trên phim CLVTCCQ giống như viêm tụy phù nề mô kẽ, nhưng mô quanh tụy xảy ra hoại tử [12]. Những bệnh nhân chỉ có hoại tử quanh tụy cũng tăng tỉ lệ tử vong và cần can thiệp so với những bệnh nhân chỉ viêm tụy thể phù nề mô kẽ [17],[57],[60]. Diễn tiến tự nhiên của hoại tử tụy và quanh tụy thay đổi, nó có thể ở dạng đặc hay hóa lỏng, vô trùng hay nhiễm trùng, kéo dài hay biến mất theo thời gian [12]. -Hoại tử tụy nhiễm trùng +Vùng hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy có thể vô trùng hoặc bị nhiễm trùng. Hoại tử nhiễm trùng hiếm xảy ra trong tuần đầu [16]. +Chẩn đoán hoại tử tụy nhiễm trùng rất quan trọng vì sẽ cần dùng kháng sinh và khả năng cần can thiệp chủ động [73]. Cho là có sự hiện diện của nhiễm trùng khi có hơi ngoài lòng ruột, nằm ở mô tụy hoặc mô quanh tụy trên phim CLVTCQ hay khi chọc hút bằng kim nhỏ xuyên da dưới hướng dẫn hình ảnh học cho kết quả soi và cấy dương tính với vi khuẩn hoặc nấm [14]. Sự xuất hiện nhiễm trùng thứ phát ở vùng hoại tử tụy liên quan đến gia tăng bệnh suất và tử suất [53]. Một số biến chứng của viêm tụy cấp Suy cơ quan Ba cơ quan được xem xét để định nghĩa suy cơ quan trong bệnh cảnh VTC: hô hấp, thận, và tim mạch. Suy cơ quan định nghĩa khi có điểm Marshall sửa đổi lớn hơn hay bằng 2 cho một trong số 3 cơ quan trên [46] (bảng 1.1). Thang điểm Marshall sửa đổi có ưu điểm là đơn giản, tính ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm quốc tế, và khả năng phân tầng độ nặng dễ dàng và khách quan, có thể sử dụng lúc nhập viện và lập lại hàng ngày [35]. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 8 Bảng 1.1 Thang điểm Marshall sửa đổi [12] ĐIỂM HỆ CƠ QUAN 0 Hô hấp (PaO2/FiO2) 1 2 3 4 301-400 201-300 101-200 ≤ 101 ≤ 134 134-169 170-310 311-439 >439 < 1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 > 4,9 >90 < 90, đáp < 90, không < 90, < 90, ứng bù đáp ứng bù pH < 7,3 pH < 7,2 >400 Thận (Creatinine huyết thanh, μmol/l) (Creatinine huyết thanh, mg/dl) Tim mạch (huyết áp tâm thu, mmHg) * dịch dịch Điểm lớn hơn hoặc bằng 2 ở bất kì cơ quan nào là xác định có suy cơ quan. Điểm ở bệnh nhân có bệnh thận mạn sẵn có sẽ phụ thuộc mức độ suy giảm chức năng thận nặng hơn so với chức năng thận nền tảng. Chưa có hiệu chỉnh ở bệnh nhân có creatinin nền tảng ≥ 134 μmol/l hay ≥ 1,4 mg/dl. *Không hỗ trợ tăng co bóp cơ tim Biến chứng tại chỗ Các biến chứng tại chỗ là tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy, hoại tử cấp, và hoại tử thành hóa [12]. Các biến chứng tại chỗ khác là rối loạn chức năng đường thoát của dạ dày, huyết khối tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch lách và hoại tử đại tràng [12]. Cần nghi ngờ có biến chứng tại chỗ khi có đau bụng kéo dài hay tái phát, tăng lại các men tụy, rối loạn chức năng cơ quan tăng thêm, và/hoặc có sự xuất hiện Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 9 các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết như sốt và tăng bạch cầu [12]. Những dấu hiệu này thường chỉ ra cần làm ngay các xét nghiệm hình ảnh để phát hiện các biến chứng tại chỗ [12] (bảng 1.2). Bảng 1.2 Định nghĩa sửa đổi về các đặc điểm hình thái trong viêm tụy cấp [12] 1. VTC thể phù nề mô kẽ -Viêm cấp tính của mô tụy và mô quanh tụy, nhưng không thấy mô hoại tử -Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ: +Mô tụy bắt thuốc cản quang +Không có bằng chứng hoại tử quanh tụy 2. Viêm tụy hoại tử -Viêm liên quan đến hoại tử nhu mô tụy và/hoặc mô quanh tụy -Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ: +Mô tụy ít bắt thuốc cản quang và/ hoặc +Bằng chứng hoại tử quanh tụy 3. Tụ dịch cấp tính quanh tụy -Tụ dịch quanh tụy liên quan với viêm tụy thể phù nề mô kẽ và không liên quan với hoại tử quanh tụy. Thuật ngữ này chỉ áp dụng cho vùng dịch quanh tụy xuất hiện trong vòng 4 tuần đầu sau khi khởi phát VTC thể phù nề mô kẽ và không mang đặc điểm của nang giả tụy -Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ +Xảy ra trong bệnh cảnh VTC thể phù nề mô kẽ +Vùng đậm độ dịch đồng nhất +Được giới hạn bởi các cân mạc quanh tụy +Không có thành bao quanh +Nằm kế cận tụy (không lan vào trong tụy) 4. Nang giả tụy -Tụ dịch được bao bởi một thành viêm giới hạn rõ thường nằm ngoài tụy và không có hoại tử hoặc rất ít. Tổn thương này thường xảy ra sau 4 tuần khởi phát VTC thể phù nề mô kẽ -Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ +Giới hạn rõ, thường hình tròn hay ovan Thông tin kết quả nghiên cứu .