Tài liệu Mối liên quan giữa mức độ hôn mê và hình ảnh học tổn thương não với áp lực nội sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- LÊ MINH HUÂN MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HÔN MÊ VÀ HÌNH ẢNH HỌC TỔN THƢƠNG NÃO VỚI ÁP LỰC NỘI SỌ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- LÊ MINH HUÂN MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HÔN MÊ VÀ HÌNH ẢNH HỌC TỔN THƢƠNG NÃO VỚI ÁP LỰC NỘI SỌ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành: THẦN KINH Mã số: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN QUANG VINH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả LÊ MINH HUÂN . . MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt Danh mục chữ viết tắt tiếng Anh Danh mục bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đại cương chấn thương sọ não nặng .......................................................... 3 1.2. Đặc điểm mức độ hôn mê trong chấn thương sọ não nặng...................... 10 1.3. Đặc điểm hình ảnh học tổn thương não trên CT scan não ....................... 12 1.4. Tăng áp lực nội sọ .................................................................................... 18 1.5. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ........................................................ 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... Error! Bookmark not defined. 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................... Error! Bookmark not defined. 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 33 2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê ......................................................... 33 2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 42 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 43 3.2. Đặc điểm mối liên quan giữa áp lực nội sọ với mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow .......................................................................................... 57 . . 3.3. Đặc điểm mối liên quan giữa áp lực nội sọ với hình ảnh học tổn thương não trên CT Scan não ............................................................................... 57 3.4. Đặc điểm mối liên quan giữa áp lực nội sọ với tỉ lệ tử vong nội viện ..... 63 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 66 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 66 4.2. Đặc điểm mối liên quan giữa áp lực nội sọ với mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow .......................................................................................... 84 4.3. Đặc điểm mối liên quan giữa áp lực nội sọ hình ảnh tổn thương não trên CT scan não.............................................................................................. 86 4.4. Đặc điểm mối liên quan giữa áp lực nội sọ với tỉ lệ tử vong nội viện ..... 88 KẾT LUẬN .................................................................................................... 90 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng đánh thang điểm Glasgow Phụ lục 2: Phân loại tổn thƣơng não trên CT scan não theo tiêu chuẩn Marshall Phụ lục 3: Phân loại tổn thƣơng não trên CT scan não theo thang điểm Rotterdam. Phụ lục 4: Lƣợc đồ điều trị CTSN nặng có tăng ALNS Phụ lục 5: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu. Phụ lục 6: Bảng cam kết tham gia nghiên cứu. Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu. . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT - ALNS : Áp lực nội sọ - ALTMN : Áp lực tưới máu não - CTSN : Chấn thương sọ não - DNT : Dịch não tủy - ĐM : Động mạch - LLTMN : Lưu lượng tưới máu não - HA : Huyết áp - HATB : Huyết áp trung bình - HATT : Huyết áp tâm thu - HATTr : Huyết áp tâm trương - KMĐM : Khí máu động mạch - MTNMC : Máu tụ ngoài màng cứng - MTDMC : Máu tụ dưới màng cứng - MTTN : Máu tụ trong não - NT : Não thất - NN-LN : Nhỏ nhất-Lớn nhất - TNGT : Tai nạn giao thông - TB±ĐLC : Trung bình±Độ lệch chuẩn - TM : Tĩnh mạch - TTKCC : Thể tích khối choán chỗ - TTST : Tổn thương sợi trục - TV(KTV) : Trung vị (Khoảng tứ vị) - XHDN : Xuất huyết dưới nhện - XHNT : Xuất huyết não thất . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH - AANS : American Association of Neurological Surgeons (Hiệp hội phẫu thuật thần kinh Mỹ) - BTF : Brain Trauma Foundation (Tổ chức chấn thương đầu) - CDC : Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh) - CBP : Cerebral Blood Flow (Lưu lượng máu não) - CPP : Cerebral perfusion pressure (Áp lực tưới máu não) - CT : Computed Tomography (CT Scan) (Chụp cắt lớp vi tính) - CVR : Cerebral vascular resistance (Sức đề kháng mạch máu não) - CVP : Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) - DAI : Diffusion Atxone Injury (Tổn thương sợi trục lan tỏa) - GCS : Glasgow coma scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) - GOS : Glasgow outcome scale (Thang điểm đánh dự hậu) - ICP : Intracranial cerebral pressure (Áp lực nội sọ) - MAP : Mean arterial pressure (Huyết áp trung bình của động mạch) - PaCO2: Partial pressure of arterial carbon dioxide (Áp suất riêng phần CO2 trong máu động mạch) - PaO2 : Partial pressure of arterial oxygen (Áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch - PbtO2 : Pressure brain tissue oxygenation (Áp lực oxy trong nhu mô não) - SjO2 : Saturation of jugular venous Oxygenation (Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong) - SpO2 : Saturation of peripheral oxygen (Bão hòa Oxy máu mao mạch) - WHO : World Health Organization (Tổ Chức Y Tế Thế Giới) . . DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu . .............................. 43 Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương ở đối tượng nghiên cứu ....................... 44 Bảng 3.3: Đặc điểm nhịp tim và huyết áp của đối tượng nghiên cứu............. 45 Bảng 3.4: Liên quan giữa giãn đồng tử lúc đặt đo ALNS và tử vong ............ 46 Bảng 3.5: Đặc điểm pH, PaCO2, PaO2, HCO3 của đối tượng nghiên cứu .... 47 Bảng 3.6: Nồng độ Hematocrit trong máu lúc đặt đo ALNS và trong quá trình theo dõi điều trị của đối tượng tham gia nghiên cứu .................... 48 Bảng 3.7: Nồng độ Natri trong máu lúc đặt đo ALNS và trong quá trình theo dõi điều trị của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................ 48 Bảng 3.8. Đặc điểm mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow và kết cục của đối tượng nghiên cứu .................................................................... 51 Bảng 3.9: Đặc điểm các loại tổn thương não trên CT scan não của đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 52 Bảng 3.10: Vị trí đặt catheter của đối tượng nghiên cứu ................................ 54 Bảng 3.11: Giá trị ALNS của đối tượng nghiên cứu ...................................... 55 Bảng 3.12: ALNS tăng của đối tượng nghiên cứu. ......................................... 55 Bảng 3.13: Phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu ......................... 56 Bảng 3.14: Kết quả điều trị tăng ALNS của đối tượng nghiên cứu ................ 56 Bảng 3.15: Tương quan giữa Glasgow và ALNS khi kết thúc ....................... 57 Bảng 3.16: Liên quan giữa hình ảnh tổn thương não trên CT Scan não với ALNS lúc đặt catheter................................................................... 59 Bảng 3.17: Liên quan giữa hình ảnh tổn thương não đẩy lệch đường giữa và thể tích khối choán chỗ trên CT Scan não với ALNS lúc đặt Error! Bookmark not defined. . . Bảng 3.18: Liên quan giữa hình ảnh tổn thương não trên CT Scan não với ALNS lúc kết thúc ........................................................................ 60 Bảng 3.19: Liên quan giữa hình ảnh tổn thương não đẩy lệch đường giữa và thể tích khối choán chỗ trên CT Scan não với ALNS lúc kết thúc ....................................................................................................... 61 Bảng 3.20: Phân tích đa biến giữa lệch đường giữa liên quan tới ALNS lúc kết thúc. ......................................................................................... 61 Bảng 3.21: Liên quan giữa hình ảnh tổn thương não trên CT Scan não phân loại theo thang điểm của Rotterdam và Marshall với ALNS lúc đặt ....................................................................................................... 62 Bảng 3.22: Tổn thương não trên CT scan não phân loại theo tiêu chuẩn Marshall trong tiên đoán tăng ALNS khi đặt ............................... 62 Bảng 3.23: Tổn thương não trên CT scan não phân loại theo thang điểm Rotterdam ..................................................................................... 63 Bảng 3.24: Áp lực nội sọ và tử vong của đối tượng nghiên cứu .................... 63 Bảng 3.25: Liên quan giữa ALNS lúc đặt và tử vong nội viện ...................... 62 Bảng 3.26: Liên quan giữa ALNS sau đặt 2 giờ và tử vong ........................... 64 Bảng 3.27: Liên quan giữa ALNS khi kết thúc và tử vong ........................... 63 Bảng 3.28: Liên quan giữa ALNS sau đặt và tử vong sớm ........................... 63 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ....................... 43 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm nhiệt độ của đối tượng nghiên cứu .......................... 44 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow khi nhập khoa của đối tượng nghiên cứu................................................. 49 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow lúc đặt đo ALNS của đối tượng nghiên cứu ............................................. 50 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm mức độ hôn mê điểm Glasgow khi kết thúc đo theo dõi ALNS của đối tượng nghiên cứu .............................................. 50 Biểu đồ 3.6: Tổn thương não trên CT scan não phân loại theo tiêu chuẩn Marshall .................................................................................... 53 Biểu đồ 3.7: Tổn thương não trên CT scan não phân loại theo thang điểm của Rotterdam.................................................................................. 54 SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Cơ chế hôn mê do tăng ALNS trong CTSN. ................................. 20 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 41 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình hộp sọ nhìn từ trước và bên ..................................................... 4 Hình 1.2: Các lớp màng não và xoang tĩnh mạch dọc trên . ............................. 5 Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc của đại não ............................................................. 6 Hình 1.4: Hệ thống não thất .............................................................................. 7 Hình 1.5: Vòng động mạch qunah thân não (đa giác Willis) ........................... 8 Hình 1.6: Cơ chế chấn thương sọ não ............................................................... 9 Hình 1.7: Hệ lưới (Hệ thống hoạt hóa RAS) , ................................................ 11 Hình 1.8: Máu tụ ngoài màng cứng ................................................................ 13 Hình 1.9: Máu tụ dưới màng cứng .................................................................. 14 Hình 1.10: Máu tụ trong não. .......................................................................... 14 Hình 1.11: Xuất huyết trong não thất .............................................................. 15 Hình 1.12: Dập não th y trán trái ................................................................... 15 Hình 1.13: Xuất huyêt dưới nhện .................................................................... 16 Hình 1.14: Tổn thương sợi trục lan tỏa ........................................................... 16 Hình 1.15: Thoát vị não .................................................................................. 17 Hình 1.16: Định luật Monroe - Kellie ............................................................. 19 Hình 1.17: Đường cong thể tích và áp lực nội sọ . ......................................... 19 Hình 1.18: Vị trí - phương pháp đo ALNS . ................................................. 23 Hình 2.1: Trang thiết bị máy đo và theo dõi ALNS tại Khoa ......................... 35 Hình 2.2: Cảm biến biến đổi - Đầu cảm biến sợi quang học . ................. Error! Bookmark not defined. . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng là tình trạng tổn thương não nghiêm trọng do chấn thương gây ra, là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở những người trẻ tuổi, để lại nhiều di chứng cho người bệnh, tạo gánh nặng cho gia đình c ng xã hội không chỉ ở một quốc gia mà ảnh hưởng cả thế giới [35], [87]. Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tại Mỹ (CDC) năm 2010 có 2,5 triệu trường hợp CTSN nhập viện điều trị, có 52.000 trường hợp tử vong do CTSN nặng [40], [41]. Theo Ủy Ban An toàn Giao thông Quốc gia Việt Nam 10 tháng đầu năm 2017 cả nước có 6800 trường hợp tử vong do TNGT và tử vong do CTSN là 2244 người (30%) [8]. Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2016 có 6403 trường hợp CTSN, 532 trường hợp tử vong do CTSN nặng (10%). Điều này cho thấy CTSN nặng là vấn đề lớn về sức khỏe và kinh tế của toàn cầu chứ không riêng ở Việt Nam. Nguyên nhân tử vong trong CTSN nặng không chỉ liên quan đến những tổn thương nguyên phát, mà còn liên quan đến những tổn thương thứ phát xảy ra ngay lúc chấn thương hoặc sau chấn thương mà hậu quả do tăng ALNS [36], [59]. Áp lực nội sọ tăng sẽ làm giảm áp lực tưới máu não, thiếu oxy não, não bị chèn ép, thoát vị não, tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch, hệ thống não thất và biến chứng nặng nhất của tăng ALNS là tụt não, thiếu máu não dẫn đến tử vong [27], [55]. Đến nay, các phương thức điều trị nhằm kiểm soát tổn thương thứ phát đến nay vẫn chưa thực sự hiệu quả.Trong chăm sóc và điều trị CTSN nặng việc đo theo dõi ALNS, ALTMN đã được ứng dụng rộng rãi đặc biệt khi có tổn thương não trên phim CT scan não [22], [30]. Đo và theo dõi ALNS sẽ giúp đánh giá chính xác những thay đổi sớm của ALNS và xử trí kịp thời tăng ALNS nhằm hạn chế những tổn thương não thứ phát do ALNS gây ra. Như nghiên cứu của tác giả Qiang Yuan và cộng sự năm 2016 cho biết . . 2 theo dõi ALNS liên tục là cần thiết và cho thấy giá trị của việc theo dõi ALNS liên tục [89]. Nghiên cứu của tác giả Forsyth và cộng sự năm 2015 hay nghiên cứu của Jones và cộng sự năm 2017 cho biết điều trị CTSN nặng có theo dõi ALNS cho kết quả tốt hơn [45], [58]. Hiệp hội phẫu thuật thần kinh Mỹ (AANS) khuyết cáo nếu điều trị CTSN nặng tuân thủ đúng nguyên tắc với đo theo dõi ALNS thì tỉ lệ tử vong CTSN nặng giảm từ 50% xuống 33% [45], [51], [58], [89]. Tại Việt Nam nghiên cứu ứng dụng đo ALNS trong CTSN đã được báo cáo năm 2009 bởi tác giả Nguyễn Sĩ Bảo tại Bệnh viện 115 [2] hay tác giả Nguyễn Ngọc Anh và cộng sự báo cáo năm 2011 nghiên cứu đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhận CTSN nặng được theo dõi ALNS tại Bệnh viện Chợ Rẫy [1], tác giả Nguyễn Viết Quang và cộng sự báo cáo năm 2014 với nghiên cứu giá trị ALNS ở bệnh nhân CTSN tại Bệnh viện Trung ương Huế [10]. Từ đó đến nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề liên quan giữa mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow với ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng và sự liên quan giữa hình ảnh tổn thương não trên CT Scan não với ALNS trên bệnh nhân CTSN nặng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mối liên quan giữa mức độ hôn mê và hình ảnh học tổn thương não với áp lực nội sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” với những mục tiêu: 1. Xác định mối liên quan giữa mức độ hôn mê với áp lực nội sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. 2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh tổn thương não trên CT scan với áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. 3. Xác định mối liên quan giữa áp lực nội sọ với tỉ lệ tử vong nội viện trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. . . 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng chấn thƣơng sọ não nặng Chấn thương sọ não nặng là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều trên thế giới [87]. Theo WHO năm 2014 báo cáo hàng năm trên thế giới có hơn 5 triệu trường hợp tử vong do chấn thương trong đó CTSN chiếm 10% [87]. Tại Mỹ theo CDC năm 2010 cho biết mỗi năm có khoảng 2,5 triệu trường hợp CTSN nhập viện điều trị và tử vong trong đó có 52.000 trường hợp tử vong do CTSN nặng, chiếm khoảng 33% và ước tính khoảng 2,5 - 6,6 triệu người Mỹ tương đương 2% dân số chịu di chứng liên quan đến CTSN gặp nhiều ở nhóm tuổi dưới 35 tuổi và chi phí cho chăm sóc điều trị mất 4 tỷ đô la Mỹ/ năm [41], [80]. Tại Châu Âu mỗi năm có khoảng 1,6 triệu trường hợp CTSN và 66.000 trường hợp tử vong do CTSN [53]. Theo Ủy Ban ATGT Quốc gia Việt Nam năm 2016 cả nước có 21.000 vụ TNGT trong đó có 9.000 trường hợp tử vong và 10 tháng đầu năm 2017 cả nước có 6.800 trường hợp tử vong do TNGT, có 2.200 trường hợp tử vong do CTSN chiếm khoảng 30% [8]. Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2016 có 6.403 trường hợp CTSN, tử vong do CTSN nặng là 532 trường hợp chiếm khoảng 10% [8]. Nguyên nhân CTSN do tai nạn giao thông chiếm 24,5%. Tuổi gặp chấn thương nhiều nhất là từ 15 đến 29 tuổi,về giới tính nam giới bị nhiều gấp 3 lần so với nữ giới và tình trạng này thường xảy ra ở những nước thu nhập trung bình và thấp (80%). Chấn thương sọ não nặng là tình trạng tổn thương não nghiêm trọng do chấn thương gây ra.Theo Hiệp hội phẫu thuật thần kinh Mỹ (AANS) được . . 4 xem là CTSN nặng khi bệnh nhân CTSN có GCS ≤ 8 điểm kèm tổn thương não rõ ràng trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) [22], [30]. 1.1.1. Sơ lƣợc giải phẫu sọ não liên quan đến tổn thƣơng não do chấn thƣơng Não được bọc bởi xung quanh bởi sọ não (neurocranium). Sọ não bao gồm một nền sọ dày bên dưới và những xương phẳng hình thành nên vòm sọ ở phía trên. Các xương liên kết nhau bởi các khớp răng cưa. Hình 1.1: Hình hộp sọ nhìn từ trước và bên “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [12] . . 5 Xung quanh não là màng não, có 3 lớp từ nông đến sâu như màng cứng, màng nhện và màng mềm (màng nuôi) tạo nên các khoang màng cứng, dưới màng cứng và khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Màng cứng chia não thành hai phần là liềm não và lều tiểu não. Trong đó liềm não chia đại não thành hai bán cầu bên trái và bên phải liên kết nhau bởi thể chai. Lều tiểu não tách não thành hai phần, phía trên là đại não và phía dưới là thân não (brain sterm) và tiểu não (cerebellum). Hình 1.2: Các lớp màng não và xoang tĩnh mạch dọc trên “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [12]. Não gồm có đại não, tiểu não, thân não và các hệ thống thần kinh-mạch máu. Đại não gồm hai bán cầu, mỗi bán cầu được chia thành các th y: thùy trán, đỉnh, thái dương, chẩm và thùy đảo. Sâu bên trong não có cặp đồi thị và hạch nền bao gồm nhân đuôi, nhân cầu nhạt và nhân bèo sẫm. Hai bán cầu liên kết với nhau bởi thể chai. Thân não bao gồm từ đầu đến đuôi là não giữa, cầu não và hành não . Nơi tập trung các nhân thần kinh từ II đến XII trừ nhân dây XI, các trung tâm . . 6 hô hấp, trung tâm phản xạ, trung tâm tim mạch, trung tâm điều hòa thân nhiệt và thức tỉnh khác. Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc của đại não “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [12] Tiểu não bao gồm thùy nhộng tiểu não ở giữa, hai bán cầu tiểu não ở hai bên và thùy nhung nhân ở dưới. Nằm sâu bên trong là hệ thống não thất chứa DNT, DNT được tạo ra trong não thất hoạt động lưu thông với nhau và được hấp thụ bởi các các hạt màng nhện. Dịch não tủy lưu thông trong não thất theo hướng từ trên xuống dưới: từ não thất bên qua các lỗ Monroe vào não thất ba và thông qua cống não (cống Sylvius) đổ vào não thất tư. Tuần hoàn DNT cuối cùng thoát ra khỏi hệ thống não thất thông qua các lỗ Magendie (ở giữa) và lỗ Luschka (ở . . 7 phía bên) vào khoang dưới nhện trước khi được hấp thụ bởi các hạt màng nhện. Hình 1.4: Hệ thống não thất “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [12] Não được cung cấp máu từ hai nguồn mạch chính: hệ thống động mạch cảnh và động mạch sống nền. Hệ thống mạch cảnh: ĐM cảnh chung bên phải được tách ra từ thân ĐM cánh tay đầu và ĐM cảnh chung bên trái bắt nguồn từ quai ĐM chủ và đi lên dọc theo cơ ức đòn chũm đến ngang mức đốt sống cổ C4 chia thành 2 nhánh ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong. . . 8 Động mạch cảnh trong phân ra các nhánh: ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM mạc trước và ĐM thông sau. Cung cấp máu mặt ngoài vỏ não (nhánh nông) và tưới máu các nhân xám trung ương (nhánh sâu). Động mạch cảnh ngoài cấp máu cho phần ngoài v ng sọ mặt, có những nhánh tận như ĐM thái dương nông, ĐM hàm trên và trong đó có các nhánh ĐM màng não giữa áp sát xương hộp sọ và màng cứng Động mạch thân nền do nhánh 2 ĐM đốt sống hợp thành chia thành ĐM não sau, các nhánh bên như ĐM tiểu não dưới, ĐM tiểu não giữa và ĐM tiểu não trên. Động mạch tiểu não sau phân nhánh tưới máu v ng thái dương và v ng chẩm. Máu lưu thông trong não được đảm bảo nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ quanh thân não hay còn gọi vòng đa giác Willis ở đáy sọ. Hình 1.5: Vòng động mạch quanh thân não (đa giác Willis) “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [12] . . 9 Hệ thống TM và các xoang TM khác với hệ thống TM khác của cơ thể. Hệ thống TM trong não được đổ vào hệ thống TM xoang màng cứng, các xoang màng cứng không có van, dẫn lưu máu của não và cuối c ng đổ vào xoang tĩnh mạch cảnh. 1.1.2. Cơ chế chấn thƣơng - Phân loại tổn thƣơng não trong chấn thƣơng sọ não nặng 1.1.2.1. Cơ chế chấn thƣơng sọ não Trong CTSN nặng thường do hai cơ chế chính gây tổn thương não khi chấn thương là cơ chế trực tiếp và cơ chế lực quán tính [18], [27], [53]. Hình 1.6: Cơ chế chấn thương sọ não “Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2015” [60] Cơ chế trực tiếp: đầu không di chuyển bị, vật tác động mạnh vào như bị đánh vào đầu, vật rơi từ trên cao gây chấn thương. Não bị tổn thương ngay .