Tài liệu Mối liên quan giữa bilirubin huyết thanh toàn phần và thang điểm ahead trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA BILIRUBIN HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ THANG ĐIỂM AHEAD TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM MẤT BÙ CẤP LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA BILIRUBIN HUYẾT THANH TOÀN PHẦN VÀ THANG ĐIỂM AHEAD TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM MẤT BÙ CẤP Ngành: Nội Khoa Mã số: 8720107 Luận Văn Thạc Sĩ Y Học Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN KIM TRANG Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 . . I CA T ic m o n Đ AN y l c ng tr nh nghi n cứu củ ri ng t i C c số liệu kết quả n u trong luận văn l ho n to n trung th c v chƣ t ng ƣợc c ng ố trong ất k c ng tr nh nghi n cứu kho học n o kh c NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH . . MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG i iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ vi MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. SUY TIM CẤP 4 1.2. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MÔ HÌNH TIÊN LƢỢNG TRONG SUY TIM CẤP 16 1.3. BILIRUBIN HUYẾT THANH TRONG SUY TIM 20 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2 1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 27 2.4. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 29 2.5. PHƢƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN 33 2.6. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 34 2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC 35 . . CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3 1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 36 36 3.2. NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 40 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG AHEAD CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 46 50 4 1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 50 4.2. NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN CỦA NGHIÊN CỨU 59 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG AHEAD 62 4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 68 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Bil TP Bilirubin toàn phần huyết thanh Bil GT Bilirubin gián tiếp huyết thanh Bil TT Bilirubin tr c tiếp huyết thanh KTC Khoảng tin cậy PSTMTT Phân suất tống máu thất trái Tiếng Anh ADHERE The Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHF/NT- Acute Decompensated Heart Failure/ NT- proBNP proBNP AHEAD A: atrial fibrillation; H: hemoglobin; E: elderly; A: abnormal renal parameters; D: diabetes mellitus AHFI Acute Heart Failure Index ALT Alanine Amino Transaminase ASCEND-HF Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure AST Aspartate Amino Transferase BNP B Type Natriuretic Peptide BUN Blood Ure Nitrogen CABG Coronary Artery Bypass Grafting CHARM Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity . . ii COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease CRP C-Reactive Protein EHMRG Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade EVEREST Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study With Tolvaptan GGT Gamma-Glutamyl Transferase HR Hazard Ratio IQR Interquartile range LVAD Left Ventricular Assist Device MR-proADM Mid Regional pro-Adrenomedullin MR-proANP MR-pro-Atrial Natriuretic Peptide NSAIDS Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs NT-proBNP N- Terminal pro- B Type Natriuretic Peptide NYHA New York Heart Association OPTIMIZE – HF Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure OR Odds Ratio PCI Percutaneous Coronary Intervention SD Standard deviation ST2 Suppression of Tumorigenicity 2 TSAT Transferrin Saturation TSH Thyroid-Stimulating Hormone . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Yếu tố ti n lƣợng xấu khi nhập viện của suy tim cấp ..................... 13 Bảng 1.2 Giá trị ti n lƣợng của các dấu ấn sinh học trong suy tim cấp ......... 15 Bảng 2 1 Định nghĩ v ph n loại mức ộ tăng huyết p theo ACC AHA 2017 ......................................................................................................................... 30 Bảng 3.1 Đặc iểm tiền căn ............................................................................ 37 Bảng 3.2 Đặc iểm sinh hiệu .......................................................................... 38 Bảng 3.3 Đặc iểm cận lâm sàng .................................................................... 38 Bảng 3.4 Đặc iểm phân suất tống máu thất trái ............................................ 39 Bảng 3.5 Số ngày nằm viện và kết cục tử vong nội viện ................................ 40 Bảng 3.8 Nồng ộ Bilirubin toàn phần của dân số nghiên cứu ...................... 41 Bảng 3.9 Trung vị của Bilirubin toàn phần theo phân suất tống máu ............ 42 Bảng 3.10 So s nh ặc iểm lâm sàng giữ nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ......................................................................................................................... 43 Bảng 3.11 So s nh ặc iểm cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mất bù cấp giữ nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ............................................................ 44 Bảng 3.12 Phân bố tỉ lệ các yếu tố trong th ng iểm AHEAD trên dân số .... 46 Bảng 3.13 Các yếu tố trong th ng iểm AHEAD giữ nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ...................................................................................................... 48 Bảng 4.1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu ............................................. 50 Bảng 4.2 Đặc iểm sinh hiệu lúc nhập viện qua các nghiên cứu.................... 53 Bảng 4.3 Đặc iểm cận lâm sàng qua các nghiên cứu .................................... 56 Bảng 4.4 Số ngày nằm viện và kết cục tử vong nội viện qua các nghiên cứu 58 Bảng 4.5 Nồng ộ Bil TP trung bình và tỷ lệ tăng Bil TP qu c c nghi n cứu ......................................................................................................................... 59 Bảng 4.6 Tỉ lệ phần trăm mức iểm số trong th ng iểm AHEAD ............... 64 . . iv Bảng 4.7 Các yếu tố trong m h nh ti n lƣợng tử vong trong vòng 1 năm s u xuất viện .......................................................................................................... 67 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu ồ 1.1 Rối loạn chức năng g n tr n ệnh nhân suy tim mạn và suy tim cấp mất bù ....................................................................................................... 23 Biểu ồ 3.1 Phân bố suy tim mất bù cấp theo tuổi ......................................... 36 Biểu ồ 3.2 Phân bố suy tim mất bù cấp theo giới ......................................... 37 Biểu ồ 3.3 Nồng ộ Bil TP ở 2 nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ................ 42 Biểu ồ 3.4 Nồng ộ Bilirubin toàn phần theo phân suất tống máu ............... 42 Biểu ồ 3.5 Tần số tim ở nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ........................... 44 Biểu ồ 3.6 Creatinin máu ở nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ...................... 45 Biểu ồ 3.7 Phân suất tống máu ở nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ............. 46 Biểu ồ 3.8 Phân bố iểm của thang AHEAD................................................ 47 Biểu ồ 3.9 Th ng iểm AHEAD theo nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP ..... 49 . . vi DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Sinh lí bệnh suy tim cấp ..................................................................... 5 H nh 1 2 Cơ chế của bất thƣờng chức năng g n trong sung huyết gan và tổn thƣơng g n do thiếu máu ................................................................................. 22 Sơ ồ 1 1 Lƣu ồ chẩn o n suy tim cấp theo khuyến cáo Hội Tim Châu Âu 2012 ................................................................................................................. 10 Sơ ồ 2.1 Lƣợc ồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 29 . . 1 MỞ ĐẦU Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong h ng ầu trên thế giới. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy suy tim ng e dọa sức khỏe cộng ồng vì s gi tăng tần suất bệnh [95]. Bên cạnh suy tim mạn, suy tim cấp cũng l một nguyên nhân chính gây tử vong và nhập viện. Theo số liệu thống k năm 2015 hơn 3 triệu bệnh nhân Hoa Kì nhập viện h ng năm v suy tim cấp, tỷ lệ tử vong trong 5 năm khoảng 50% [75]. Suy tim cấp bao gồm suy tim cấp mới mắc hoặc s mất bù của suy tim mạn (suy tim mất bù cấp). Suy tim mất bù cấp chiếm 80% trong suy tim cấp [87]. Việc tiến hành các nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp trở nên rất quan trọng v ti n lƣợng kém, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 6 tháng lần lƣợt là khoảng 10% và 30% cùng với tỷ lệ tái nhập viện cao [25] Do ó quan trọng ối với c c c sĩ l phải có các dấu hiệu ơn giản ể d biến cố tim mạch nhằm tối ƣu hó quản lí v iều o nc c iều trị bệnh nhân suy tim mất bù cấp. Bất thƣờng chức năng g n lúc nhập viện thƣờng phổ biến ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp do sung huyết tĩnh mạch gan và giảm tƣới máu gan- hậu quả của rối loạn huyết ộng [97]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân suy tim mất bù cấp có bất thƣờng chức năng g n thƣờng có ti n lƣợng xấu, trong ó tăng Biliru in huyết thanh toàn phần (Bil TP) là một yếu tố ti n lƣợng hữu ích [97] Theo y văn ghi nhận tử nghiên cứu của tác giả Samky trên 4.228 bệnh nhân suy tim mất bù cấp hơn 40% ệnh nhân có bất thƣờng chức năng g n trong ó chỉ có nồng ộ Bil TP có giá trị ti n lƣợng ộc lập ến tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện v tăng tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày và 180 ngày [96]. Bên cạnh ó nghi n cứu trên 700 bệnh nhân suy tim mất bù cấp ở Argentina, Bil TP lúc nhập viện có giá trị ti n lƣợng ộc lập ến tử . . 2 vong nội viện (OR=4,05; KTC 95% 1,66-9,83) [33]. Hiện nay, BNP; NTproBNP ã trở thành tiêu chuẩn giới trong quản lí v ƣợc ƣ v o trong nhiều hƣớng dẫn trên thế iều trị suy tim [71], [116] nhƣng sử dụng các dấu ấn này th y ổi theo bệnh cảnh lâm sàng. Trong suy tim cấp, tính hữu dụng của BNP, NT-proBNP không cần n cãi nhƣng việc chậm trễ kết quả có thể ảnh hƣởng ến quản lí và kết cục của bệnh nhân nên việc sử dụng chúng bị giới hạn Tƣơng t nhƣ vậy, sST2, Galectin-3 cũng không phải luôn sẵn có ở mọi cơ sở y tế và chi phí cao. Trong khi ó, Bil TP có thể ƣợc coi nhƣ một chất chỉ iểm sinh học với chí phí thấp hơn, phổ biến và có giá trị ti n lƣợng trong suy tim mất bù cấp [96]. Giá trị ti n lƣợng này sẽ vững chắc hơn nếu ƣợc nh gi tƣơng ồng với một m h nh h y th ng iểm ti n lƣợng hiện hành nào khác. Th ng iểm AHEAD là một th ng iểm ti n lƣợng ơn giản d a trên s xuất hiện củ năm chỉ số: rung nhĩ thiếu máu, tuổi > 70, creatinin máu lớn 130 umol L i th o ƣờng ƣợc sử dụng nhiều trong ti n lƣợng suy tim mất bù cấp, ƣợc kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu. Do ó, chúng tôi khảo sát vai trò ti n lƣợng củ tăng Biliru in trong suy tim mất bù cấp qua mối liên quan giữa thang iểm AHEAD với Bilirubin huyết thanh toàn phần bằng nghiên cứu: ―Mối liên quan giữa Bilirubin huyết thanh toàn phần và thang điểm AHEAD trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp‖ . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Khảo sát mối liên quan giữ tăng Biliru in huyết thanh toàn phần v th ng iểm ti n lƣợng AHEAD ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp. 2. Mục tiêu cụ thể 2.1 Mô tả ặc iểm bệnh nhân suy tim mất bù cấp trong nghiên cứu. 2.2 X c ịnh nồng ộ Bilirubin huyết thanh toàn phần của dân số nghiên cứu. 2.3 Khảo sát mối liên quan giữ tăng Biliru in huyết thanh toàn phần v th ng iểm ti n lƣợng AHEAD. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SUY TIM CẤP 1.1.1. Định nghĩa Có nhiều thuật ngữ trong y văn dùng ể chỉ suy tim cấp nhƣ hội chứng suy tim cấp (acute heart failure syndromes – AHFSs), suy tim mất bù cấp (acute decompensated heart failure – ADHF), mất bù cấp trên nền suy tim mạn (acute decompensation of chronic heart failure – ADCHF) hay suy tim nhập viện (hospitalization for heart failure – HHF) [69]. Suy tim cấp ƣợc ịnh nghĩ l s xuất hiện mới hay nặng hơn c c triệu chứng suy tim òi hỏi phải nhập viện v iều trị sớm hay khẩn cấp [93]. Suy tim cấp có thể biểu hiện lần ầu (De novo) hoặc thƣờng xuy n nhƣ hậu quả củ ợt mất bù cấp ở suy tim mạn. 1.1.2. Sinh lí bệnh Sinh lý bệnh suy tim cấp l s tƣơng t c củ yếu tố nền tảng với yếu tố thúc ẩy v cơ chế khuếch ại tạo nên bệnh cảnh l m s ng chung suy tim cấp chủ yếu li n qu n sung huyết h y rối loạn chức năng cơ qu n ích . . 5 Hình 1.1 Sinh lí bệnh suy tim cấp Yếu tố nền tảng l chức năng v cấu trúc nền củ tim có thể l thất tr i với chức năng nh thƣờng có thể có ệnh tim cấu trúc v thƣờng gặp hơn l suy tim mạn ù tr C c yếu tố nền tảng sẽ chịu t c ộng ởi c c yếu tố thúc ẩy tại tim h y ngo i tim Với những ệnh nh n có yếu tố nền tảng nh thƣờng cần phải có yếu tố thúc ẩy ủ mạnh ví dụ nhƣ vi m cơ tim mới có thể g y r triệu chứng l m s ng suy tim cấp Đối với ệnh nh n có yếu tố nền tảng ất thƣờng cấu trúc v hoặc chức năng nhƣ rối loạn chức năng thất tr i không triệu chứng chỉ cần yếu tố thúc ẩy nhƣ cơn tăng huyết p rung nhĩ thiếu m u cục ộ cũng có thể thúc ẩy suy tim cấp Còn ối với những ệnh . . 6 nh n có yếu tố nền tảng l suy tim mạn ù tr việc kh ng tu n thủ iều trị h y chế ộ ăn sử dụng thuốc kh ng vi m NSAIDS thi zolidinedione h y t nh trạng nhiễm trùng l c c yếu tố thúc ẩy thƣờng gặp g y r mất ù cấp Những cơ chế góp phần v o gi i oạn mất ù cấp o gồm hoạt hó thần kinh thể dịch tổn thƣơng cơ tim với rối loạn chức năng cơ tim tiến triển suy giảm chức năng thận v tƣơng t c với mạch m u ngoại i n Tất cả iều n y góp phần diễn tiến nặng hơn suy tim cấp 1.1.3. Phân loại Hiện nay, hệ thống phân loại suy tim cấp có ích trong quyết ịnh iều trị là phân loại theo kiểu hình lâm sàng và kiểu hình huyết ộng. Kiểu hình lâm sàng [69]  Suy tim mất bù cấp: xuất hiện những triệu chứng suy tim nặng lên trên bệnh nhân tiền căn suy tim mạn trƣớc ó Diễn tiến có thể cấp tính, bán cấp hay dần dần với triệu chứng nặng dần t v i ng y ến vài tuần. Yếu tố thúc ẩy thƣờng là không tuân thủ iều trị, thiếu m u cơ tim nhiễm trùng. Lâm sàng gồm phù ngoại biên, khó thở khi nằm, khó thở gắng sức. Nhóm này chiếm phần lớn bệnh nhân suy tim cấp nhập viện và tỷ lệ tái nhập viện cao.  Suy tim cấp tăng huyết p: thƣờng khởi ph t ột ngột, 50% bệnh nhân có huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg v 25% ệnh nhân có huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg Nhóm ệnh nhân suy tim cấp tăng huyết áp có thể nhập viện với bệnh cảnh giảm oxy máu nặng, cần thở máy không xâm lấn, thậm chí cần ặt nội khí quản, tuy nhi n p ứng iều trị tốt, tử vong nội viện thấp.  Choáng tim: biểu hiện triệu chứng giảm tƣới m u cơ qu n ích dù tiền tải ầy ủ. Huyết áp t m thu thƣờng thấp và bằng chứng rối . . 7 loạn chức năng cơ qu n thận, gan, hệ thần kinh trung ƣơng iểu hiện trên lâm sàng gồm rối loạn tri giác, chi lạnh ẩm, thiểu niệu vô niệu. Thể l m s ng n y thƣờng xuất hiện trong bệnh cảnh suy tim tiến triển nặng hay tổn thƣơng cơ tim cấp tính nặng. Tỷ lệ tử vong nội viện c o ti n lƣợng xấu tr khi giải quyết ƣợc nguyên nhân, hỗ trợ tuần ho n cơ học hay ghép tim. Kiểu hình huyết động Suy tim cấp ƣợc phân loại d a vào triệu chứng sung huyết và giảm tƣới máu gồm 4 thể lâm sàng [93].  Kiểu hình ấm và khô: nhóm bệnh nhân suy tim còn bù tr tốt, tiên lƣợng tốt.  Kiểu hình ấm v ƣớt: chiếm tỷ lệ cao nhất. Mục ti u iều trị chính là giảm áp l c ổ ầy thất trái với lợi tiểu và dãn mạch.  Kiểu hình lạnh v ƣớt: ti n lƣợng xấu hơn tối ƣu hó iều trị với vận mạch tăng co óp hỗ trợ tuần ho n cơ học, lợi tiểu; có thể cần theo dõi huyết ộng xâm lấn.  Kiểu hình lạnh và khô: ít gặp nhất, giảm tƣới máu và giảm thể tích, cân nhắc thử thách dịch truyền và thuốc tăng co óp nếu còn giảm tƣới máu. Kiểu phân loại n y có giúp ích cho hƣớng dẫn iều trị ở gi i oạn sớm và cung cấp thông tin về vấn ề ti n lƣợng. Kiểu hình ấm v ƣớt, lạnh v ƣớt gi tăng nguy cơ tử vong cộng với nhu cầu cần ghép tim khẩn cấp qu ph n tích ơn iến v iến [92], [104], [78]. 1.1.4. Triệu chứng Lí do nhập viện thƣờng gặp nhất của suy tim cấp là khó thở (chiếm 90%). Triệu chứng khó thở khởi ph t ột ngột hoặc diễn tiến t t cho ến lúc . . 8 nhập viện. Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về m Ngoài ra còn một số triệu chứng khác thuộc nhóm triệu chứng sung huyết nhƣ: phù ngoại i n tăng c n ch n ăn tăng vòng ụng. Phù ngoại biên chiếm khoảng 65% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, có giá trị chẩn o n trong suy tim mất bù cấp nhƣng ộ nhạy thấp. Ran phổi là triệu chứng th c thể thƣờng gặp nhất, ghi nhận 66-87% bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp. Tiếng T3 nghe ƣợc khoảng 11-34% bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp. Âm thổi của hở 2 lá, hở v n ộng mạch chủ hay hẹp v n ộng mạch chủ có thể cung cấp thông tin quan trọng trong nguyên nhân suy tim cấp. Gan to, lách to là kết quả củ tăng p l c tĩnh mạch hệ thống. Báng bụng xảy r do tăng p l c tĩnh mạch hệ thống và ứ trệ tuần ho n trong tĩnh mạch cử v tĩnh mạch gan. Ngoài ra còn nhóm triệu chứng suy ơm nhƣ tiểu ít th y ổi tri giác, chi lạnh [93]. 1.1.5. Chẩn đoán Chẩn o n cần ƣợc bắt ầu trong gi i oạn trƣớc nhập viện và tiếp tục khi nhập cấp cứu ể thiết lập chẩn o n kịp thời Đặc biệt, lợi ích của chẩn o nv thƣờng iều trị sớm ƣợc nh gi c o trong hội chứng vành cấp [68]. Thông ƣớc ầu tiên trong quá trình chẩn o n suy tim cấp là loại tr các nguyên nhân khác có cùng triệu chứng lâm sàng của bệnh nh n nhƣ vi m phổi, thiếu máu nặng, suy thận cấp. Chẩn o n n ầu suy tim cấp nên d a trên tiền sử bệnh lí tim mạch liên quan, khai thác bệnh sử nh gi l m s ng các triệu chứng sung huyết và giảm tƣới máu và các cận l m s ng i kèm nhƣ iện t m ồ, X-quang ng c, xét nghiệm ặc biệt là dấu ấn sinh học) và siêu âm tim [93]. X-quang ng c là xét nghiệm cận l m s ng ầu t y trong nhân nhập viện vì khó thở. X-quang ng c . nh gi ệnh nh gi c c dấu hiệu sung huyết . 9 phổi và bóng tim to là dấu hiệu ặc hiệu ƣợc tìm thấy trong suy tim cấp. Mặc dù trong 20% bệnh nhân suy tim cấp, X-quang ng c là gần nhƣ nh thƣờng [21]. X-quang ng c cũng rất hữu ích ể x c ịnh các nguyên nhân không do tim triệu chứng khó thở của bệnh nhân. Điện t m ồ là cận l m s ng ƣợc th c hiện trên tất cả bệnh nhân suy tim cấp và hiếm khi cao) [111] Đồng thời nh thƣờng trong suy tim cấp (giá trị ti n o n m tính iện t m ồ giúp ích trong việc x c ịnh nguyên nhân bệnh tim và rối loạn nhịp là yếu tố thúc ẩy thƣờng gặp. Siêu âm tim là chỉ ịnh bắt buộc ở những bệnh nhân rối loạn huyết ộng ặc biệt là choáng tim) và ở những bệnh nhân nghi ngờ bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng tim e dọ ến tính mạng. Siêu âm tim sớm nên ƣợc xem xét ở tất cả các bệnh nhân suy tim cấp mới mắc và ở những ngƣời không biết chức năng tim trƣớc ó tốt nhất là trong vòng 48 giờ kể t khi nhập viện). Siêu âm tim lặp i lặp lại thƣờng không cần thiết tr khi có tình trạng lâm sàng xấu i [93]. Trong suy tim cấp, cả BNP và NT-proBNP giữ vai trò quan trọng trong chẩn o n ph n iệt bệnh nhân nhập viện vì khó thở. Giá trị d o n m tính của nồng ộ BNP dƣới 100 pg ml c o 89% trong khi ó gi trị d o n dƣơng tính ở ngƣỡng này thấp hơn 79% [52]. Những nghiên cứu dùng NTproBNP cho thấy NT-proBNP có giá trị chẩn o n tƣơng t , mặc dù iểm cắt c o hơn v th y ổi theo tuổi [54]. Trong những hƣớng dẫn th c hành lâm sàng gần y peptide i niệu n tri ƣợc chỉ ịnh nhóm I trong dấu ấn sinh học chẩn o n suy tim BNP NT-proBNP có thể dƣơng tính giả trong nhồi m u cơ tim hoặc thuyên tắc phổi, suy thận và âm tính giả trong trƣờng hợp béo phì [114]. Các xét nghiệm cận l m s ng kh c ƣợc th c hiện trên bệnh nhân suy tim cấp gồm: công thức máu, glucose, BUN cre tinin . iện giải ồ, troponin