Tài liệu Mô tả đặc điểm khô mắt ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HUỲNH THỊ THANH THẢO MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM KHÔ MẮT Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HUỲNH THỊ THANH THẢO MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM KHÔ MẮT Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 8 72 01 57 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VÕ THỊ HOÀNG LAN TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào. Tác giả Huỳnh Thị Thanh Thảo . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ MỤC LỤC .................................................................................................................... MỤC LỤC HÌNH ........................................................................................................ MỤC LỤC BẢNG ....................................................................................................... MỤC LỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................................. MỤC LỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................................... DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH .......................................................... DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ......................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................4 1.1. GIẢI PHẪU PHIM NƯỚC MẮT: ....................................................................... 4 1.2. ĐƠN VỊ CHỨC NĂNG PHIM NƯỚC MẮT (LFU): ......................................... 6 1.3. TÌNH HÌNH KHÔ MẮT TẠI CHÂU Á:............................................................. 7 1.4. ĐỊNH NGHĨA KHÔ MẮT: ................................................................................. 8 1.5. PHÂN LOẠI BỆNH KHÔ MẮT: ...................................................................... 10 1.6. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA KHÔ MẮT: ................................................... 15 1.7. CƠ CHẾ KHÔ MẮT:......................................................................................... 16 1.8. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN KHÔ MẮT CỦA NHẬT (2005)...................... 18 1.9. PHÂN ĐỘ KHÔ MẮT THEO MODIFIED DEWS: ......................................... 19 1.10. TÁC ĐỘNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÊN KHÔ MẮT: .......................... 19 1.10.1. Định nghĩa, chẩn đoán ĐTĐ: ........................................................................ 19 1.10.2. Tình hình ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam: ................................................... 20 1.10.3. Biến chứng của ĐTĐ lên mắt: ...................................................................... 20 1.11. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY: ...................................................... 24 1.11.1. Nghiên cứu trong nước: ................................................................................ 24 1.11.2. Nghiên cứu nước ngoài: ................................................................................ 24 . . CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: .......................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ..................................................................................... 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 27 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: .................................................................... 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................................ 28 2.2.2. Cỡ mẫu: ........................................................................................................... 28 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:...................................................................... 29 2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU: ........................................................................... 30 2.4.1. Lấy thông tin hành chính của bệnh nhân và xét nghiệm máu (đường huyết đói): ........................................................................................................................... 31 2.4.2. Khảo sát bảng câu hỏi OSDI: .......................................................................... 32 2.4.3. Thực hiện test Schirmer I không có thuốc tê: ................................................. 34 2.4.4. Đánh giá chiều cao liềm nước mắt, độ cương tụ kết mạc, chụp hình tuyến Meibomius bằng máy Keratograph 5M: ................................................................... 34 2.4.5. Đo độ bền vững của phim nước mắt (FBUT): ................................................ 38 2.4.6. Đánh giá mức độ nhuộm fluorescein giác mạc theo thang điểm NEI: ........... 39 2.4.7. Tiến hành thu thập nội dung nghiên cứu vào bảng thu thập: .......................... 41 2.5. SƠ ĐỒ QUY TRÌNH: ........................................................................................ 42 2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: ........................................................................ 43 2.6.1. Biến số liên quan dịch tễ: ................................................................................ 43 2.6.2. Biến số liên quan lâm sàng và cận lâm sàng: .................................................. 44 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU: ................................... 46 2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: ..................................................... 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................48 3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU:................................. 48 . . 3.1.1. Tuổi: ................................................................................................................ 48 3.1.2. Giới: ................................................................................................................ 49 3.1.3. Bệnh lý toàn thân (trừ đái tháo đường): .......................................................... 50 3.1.4. Thói quen: ....................................................................................................... 52 3.1.5. Đái tháo đường: ............................................................................................... 52 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ KHÔ MẮT CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: ..................................................................................... 54 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu (Chỉ số triệu chứng bề mặt nhãn cầu (OSDI)): .................................................................................................................... 54 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu: ................................................. 55 3.2.3. Phân độ khô mắt: ............................................................................................. 61 3.3. TƯƠNG QUAN TÌNH TRẠNG PHIM NƯỚC MẮT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: ......................................... 62 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng (OSDI): ........................................................................ 62 3.3.2. Sự mất tuyến Meibomius: ............................................................................... 62 3.3.3. Tình trạng phim nước mắt liên quan tuyến lệ (Schirmer I (không thuốc tê), chiều cao liềm nước mắt): ......................................................................................... 63 3.3.4. Tính ổn định phim nước mắt (FBUT): ............................................................ 66 3.3.5. Tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu (độ cương tụ kết mạc): .............................. 66 3.3.6. Tình trạng tổn thương bề mặt nhãn cầu (nhuộm fluorescein giác mạc): ........ 68 3.3.7. Độ nặng khô mắt: ............................................................................................ 68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................70 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: .......................................... 70 4.1.1. Tuổi: ................................................................................................................ 70 4.1.2. Giới: ................................................................................................................ 71 4.1.3. Bệnh lý toàn thân (trừ đái tháo đường): .......................................................... 72 4.1.4. Thói quen: ....................................................................................................... 72 4.1.5. Đái tháo đường: ............................................................................................... 73 . . 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ KHÔ MẮT CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: ..................................................................................... 75 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu (chỉ số triệu chứng bề mặt nhãn cầu (OSDI)): .................................................................................................................... 75 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu: ................................................. 77 4.2.3. So sánh mức độ khô mắt của hai nhóm bệnh nhân khô mắt có và không có ĐTĐ:.......................................................................................................................... 84 4.3. TƯƠNG QUAN TÌNH TRẠNG PHIM NƯỚC MẮT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: ......................................... 85 4.3.1. Triệu chứng lâm sàng (OSDI): ........................................................................ 85 4.3.2. Sự mất tuyến Meibomius: ............................................................................... 86 4.3.3. Tình trạng phim nước mắt liên quan tuyến lệ (Schirmer I (không thuốc tê), chiều cao liềm nước mắt): ......................................................................................... 87 4.3.4. Tính ổn định phim nước mắt (FBUT): ............................................................ 90 4.3.5. Tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu (độ cương tụ kết mạc): .............................. 92 4.3.6. Tình trạng tổn thương bề mặt giác mạc (nhuộm fluorescein giác mạc): ........ 93 4.3.7. Độ nặng khô mắt: ............................................................................................ 94 KẾT LUẬN ..............................................................................................................95 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................97 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... PHỤ LỤC .................................................................................................................... . . MỤC LỤC HÌNH Hình 1-1: Cơ cấu phim nước mắt cho thấy các mucin và galectin của glycocalyx, các protein và mucin hòa tan trong lớp nước nhầy và lớp lipid bề mặt. .....................4 Hình 1-2: Đơn vị chức năng của nước mắt. ................................................................7 Hình 1-3: Phân loại khô mắt theo DEWS I. ..............................................................10 Hình 1-4: Phân loại bệnh khô mắt theo TFOS DEWS II. .........................................12 Hình 1-5: Vòng xoắn bệnh lý của bệnh khô mắt theo TFOS DEWS II....................16 Hình 1-6: Tác động qua lại giữa đái tháo đường, sản xuất nước mắt và tiết nước mắt. ............................................................................................................................23 Hình 2-1: Các phương tiện sử dụng trong quá trình nghiên cứu. .............................30 Hình 2-2: Bảng khảo sát OSDI. ................................................................................33 Hình 2-3: Chiều cao liềm nước mắt bằng máy Keratograph 5M ..............................35 Hình 2-4: Phân độ cương tụ kết mạc theo IER. ........................................................36 Hình 2-5: Chụp hình tuyến Meibomius bằng máy Keratograph 5M ........................37 Hình 2-6: FBUT ........................................................................................................39 Hình 2-7 : Mức độ nhuộm fluorescein giác mạc theo NEI. ......................................40 Hình 2-8: Nhuộm fluorescein giác mạc. ...................................................................41 MỤC LỤC BẢNG Bảng 1-1: Yếu tố nguy cơ của bệnh khô mắt. ...........................................................15 Bảng 1-2: Tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt của Nhật (2005). ....................................18 Bảng 1-3: Phân độ khô mắt theo Modified DEWS. ..................................................19 Bảng 3-1: Các bệnh lý toàn thân không liên quan đến khô mắt. ..............................50 Bảng 3-2: Các bệnh lý toàn thân có thể ảnh hưởng đến khô mắt. ............................51 Bảng 3-3: Đặc điểm thói quen của mẫu nghiên cứu. ................................................52 Bảng 3-4: Các yếu tố liên quan đến độ nặng của bệnh ĐTĐ. ...................................52 Bảng 4-1: Đối chiếu tuổi trung bình trong các nghiên cứu khô mắt liên quan đến bệnh nhân ĐTĐ .........................................................................................................70 . . Bảng 4-2: Đối chiếu tỉ lệ nam nữ trong các nghiên cứu khô mắt liên quan đến ĐTĐ. ...................................................................................................................................71 Bảng 4-3: Đối chiếu về thời gian mắc bệnh ĐTĐ trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ ..................................................................................................................73 Bảng 4-4: Đối chiếu về hình thức điều trị ĐTĐ trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. .................................................................................................................74 Bảng 4-5: Đối chiếu về trung bình HbA1c trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. ..........................................................................................................................75 Bảng 4-6: Đối chiếu về triệu chứng lâm sàng khô mắt (OSDI) trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. ............................................................................................76 Bảng 4-7: Đối chiếu về chiều cao liềm nước mắt trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. .................................................................................................................77 Bảng 4-8: Đối chiếu về độ cương tụ kết mạc trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. .................................................................................................................78 Bảng 4-9: Đối chiếu về tỉ lệ phân độ mất tuyến Meibomius trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. ............................................................................................79 Bảng 4-10: Đối chiếu về giá trị trung bình độ mất tuyến Meibomius trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. .........................................................................80 Bảng 4-11: Đối chiếu về Schirmer I (không thuốc tê) trong các nghiên cứu khô mắt liên quan ĐTĐ. ..........................................................................................................81 Bảng 4-12: Đối chiếu FBUT trong các nghiên khô mắt liên quan ĐTĐ. .................82 Bảng 4-13: Đối chiếu nhuộm fluorecein giác mạc trong các nghiên cứu khô mắt liên quan đến ĐTĐ. ..........................................................................................................83 Bảng 4-14: Đối chiếu mức độ khô mắt của các nghiên cứu khô mắt liên quan đến ĐTĐ ...........................................................................................................................84 Bảng 4-15: Đối chiếu tương quan giữa OSDI và HbA1c trong các nghiên cứu. .....85 Bảng 4-16: Đối chiếu tương quan OSDI và thời gian mắc bệnh ĐTĐ trong các nghiên cứu. ................................................................................................................85 . . Bảng 4-17: Đối chiếu về tương quan Schirmer I (không thuốc tê) và HbA1c trong các nghiên cứu. ..........................................................................................................87 Bảng 4-18: Đối chiếu tương quan giữa Schirmer I (không thuốc tê) và thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa các nghiên cứu.................................................................................88 Bảng 4-19: Đối chiếu tương quan giữa Schirmer I (không thuốc tê) và loại điều trị ĐTĐ giữa các nghiên cứu liên quan..........................................................................89 Bảng 4-20: Đối chiếu tương quan chiều cao liềm nước mắt và thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa các nghiên cứu. ........................................................................................89 Bảng 4-21: Đối chiếu về tương quan FBUT và HbA1c giữa các nghiên cứu. .........90 Bảng 4-22: Đối chiếu về tương quan giữa FBUT và thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa các nghiên cứu. ..........................................................................................................91 Bảng 4-23: Đối chiếu về tương quan giữa FBUT và loại điều trị ĐTĐ giữa các nghiên cứu .................................................................................................................92 Bảng 4-24: Đối chiếu tương quan giữa nhuộm fluorescein giác mạc và HbA1c giữa các nghiên cứu. ..........................................................................................................93 Bảng 4-25: Đối chiếu tương quan giữa nhuộm fluorescein giác mạc với thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa các nghiên cứu. ........................................................................93 MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu theo tuổi. ...................................48 Biểu đồ 3-2: Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu theo giới. ..........................................49 Biểu đồ 3-3: Biểu đồ mô tả phân bố trung bình OSDI ở hai nhóm bệnh nhân khô mắt có và không có ĐTĐ ..........................................................................................54 Biểu đồ 3-4: Biểu đồ phân bố trung bình chiều cao liềm nước mắt giữa hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ. ..................................................................................55 Biểu đồ 3-5: Biểu đồ phân bố trung bình độ cương tụ kết mạc giữa hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ. .........................................................................................56 Biểu đồ 3-6: Biểu đồ mô tả mất tuyến Meibomius giữa hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ ...........................................................................................................57 . . Biểu đồ 3-7: Biểu đồ phân bố trung bình Schirmer I (không thuốc tê) giữa hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ. ..................................................................................58 Biểu đồ 3-8: Biểu đồ phân bố trung bình FBUT giữa hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ ......................................................................................................................59 Biểu đồ 3-9: Biểu đồ mô tả phân độ nhuộm fluorescein giác mạc giữa hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ ..........................................................................................60 Biểu đồ 3-10: Biểu đồ mô tả mức độ khô mắt ở hai nhóm khô mắt có và không có ĐTĐ ...........................................................................................................................61 Biểu đồ 3-11: Biểu đồ tương quan giữa chiều cao liềm nước mắt và HbA1c. .........64 Biểu đồ 3-12: Biểu đồ tương quan giữa chiều cao liềm nước mắt và thời gian mắc bệnh ĐTĐ ..................................................................................................................65 Biểu đồ 3-13: Biểu đồ tương quan độ cương tụ kết mạc và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. ...................................................................................................................................67 MỤC LỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1: Quy trình nghiên cứu. ..............................................................................42 . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Chữ viết Tiếng Anh Tiếng Việt American Diabetes Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ tắt ADA Association DEWS I Dry Eye Workshop I Hội thảo khô mắt lần 1 DEWS II Dry Eye Workshop II Hội thảo khô mắt lần 2 FBUT Tear Film Break Up Time Thời gian vỡ phim nước mắt IER Institute for Eye Research Viện nghiên cứu mắt LFU Lacrimal Functional Unit Đơn vị chức năng phim nước mắt MGD Meibomian Gland Rối loạn chức năng tuyến Meibomius Dysfunction NEI National Eye Institute Hội nghị nhãn khoa thế giới NSDE- Non-Sjogren Dry Eye – Khô mắt không do hội chứng Sjogren KCS Keratoconjunctivitis Sicca OSDI Ocular Surface Disease Index Chỉ số triệu chứng bề mặt nhãn cầu SS Sjogren Syndrome Hội chứng Sjogren SSDE Sjogren Syndrome Dry Eye Khô mắt do hội chứng Sjogren TFOS Tear Film and Ocular Surface Hiệp hội màng phim nước mắt và bề Society mặt nhãn cầu TFOS Tear Film and Ocular Surface Hội thảo khô mắt lần 2 của Hiệp hội DEWS II Society Dry Eye Workshop II màng phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu TMH Tear Meniscus Height Chiều cao liềm nước mắt WDF World Diabetes Federation Hiệp hội đái tháo đường thế giới WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường HC Hội chứng KTX Kính tiếp xúc TCCN Triệu chứng cơ năng TCTT Triệu chứng thực thể TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) tuy không phải là một bệnh lây nhiễm nhưng được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” và đang có xu hướng trở thành đại dịch toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (4% dân số), năm 2010, con số này đã tăng lên đến 221 triệu người (5,4% dân số), dự kiến đến 2030, số người mắc bệnh sẽ tăng gấp đôi nếu không có sự can thiệp kịp thời [12], [72], [85]. Việt Nam tuy không phải là quốc gia có tỉ lệ bệnh ĐTĐ lớn nhất thế giới, nhưng nằm trong số các quốc gia có bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh nhất thế giới. ĐTĐ là một bệnh lý toàn thân, có thể gây nhiều biến chứng ở mắt như võng mạc đái tháo đường, đục thủy tinh thể, glôcôm, bệnh lý thần kinh do ĐTĐ (thần kinh thị, III, IV, VI) mà còn có bệnh lý bề mặt nhãn cầu như khô mắt, bệnh lý giác mạc do ĐTĐ [70], [72]. Khô mắt là một trong các biến chứng rất thường gặp chỉ xếp sau bệnh lý võng mạc ĐTĐ với tỉ lệ hiện mắc lên đến 54,3% [56], có thể diễn tiến nặng dẫn đến các bất thường bề mặt nhãn cầu như tróc biểu mô giác mạc, khuyết biểu mô giác mạc lâu lành, viêm giác mạc sợi, nặng hơn là loét giác mạc, hình thành sẹo giác mạc hoặc diễn tiến thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn [34], [70]. Vì vậy, việc phòng ngừa và phát hiên sớm bệnh lý khô mắt trên bệnh nhân ĐTĐ là rất quan trọng. Bên cạnh đó, chẩn đoán và điều trị khô mắt vẫn còn là thách thức đối với các bác sĩ nhãn khoa vì khô mắt là bệnh đa yếu tố, nhiều nguyên nhân, triệu chứng đôi khi mơ hồ, điều trị cũng còn nhiều hạn chế do nhiều bệnh lý và cơ chế phối hợp, đôi khi bệnh nhân bị tác dụng phụ của điều trị. Hiện nay, chẩn đoán khô mắt rất thay đổi dựa vào mức độ ảnh hưởng đến bề mặt nhãn cầu, và thường được khẳng định qua các cận lâm sàng như Schirmer, thời gian vỡ phim nước mắt (FBUT), nhuộm fluorescein giác kết mạc, áp suất thẩm thấu nước mắt [70]. Tuy nhiên, những xét nghiệm này đều mang tính chất xâm lấn và khả năng lặp lại kém. Cùng với sự phát triển của các máy chụp hình giác mạc, máy chụp hình giác mạc (Keratograph 5M Oculus) sử dụng ánh sáng hồng ngoại và được xem là một công cụ chẩn đoán không . . 2 xâm lấn vì không phải dùng thuốc tê, thuốc nhuộm,… Chiều cao liềm nước mắt (TMH), độ cương tụ kết mạc và chụp hình tuyến Meibomius (Meibography) được đo bằng máy Keratograph 5M gần đây được đưa vào sử dụng rộng rãi ở Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. Mặc dù có nhiều tài liệu về bất thường tiết nước mắt và chức năng phim nước mắt ở bệnh nhân ĐTĐ, nhưng hiện tại kết quả của các nghiên cứu còn đang tranh luận, kèm theo ít có nghiên cứu ở Việt Nam về vấn đề này, đặc biệt là liên quan đến yếu tố liên quan độ nặng của bệnh ĐTĐ (kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, loại điều trị ĐTĐ). Hy vọng kết quả nghiên cứu thu được sẽ giúp đưa ra những biện pháp nâng cao kiến thức khô mắt trên bệnh nhân ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mô tả đặc điểm khô mắt ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường” để làm rõ thêm vấn đề trên. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT So sánh tình trạng phim nước mắt ở bệnh nhân khô mắt ĐTĐ và không có ĐTĐ. MỤC TIÊU CỤ THỂ: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ của hai nhóm bệnh nhân khô mắt ĐTĐ và không có ĐTĐ. 2. Mô tả tình trạng phim nước mắt ở hai nhóm bệnh nhân khô mắt ĐTĐ và không có ĐTĐ. 3. Phân tích tương quan tình trạng phim nước mắt ở nhóm bệnh nhân khô mắt ĐTĐ và các yếu tố liên quan độ nặng của ĐTĐ. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU PHIM NƯỚC MẮT: Hình 1-1: Cơ cấu phim nước mắt cho thấy các mucin và galectin của glycocalyx, các protein và mucin hòa tan trong lớp nước nhầy và lớp lipid bề mặt. “Nguồn: Willcox và cộng sự, 2017” [86] Theo hội thảo khô mắt lần II (DEWS II), mô hình cấu trúc ba lớp “là một sự đơn giản hóa thực tế” phim nước mắt, làm hạn chế các quan điểm mới có thể dẫn đến sự hiểu biết rõ ràng hơn về động năng, cấu trúc và chức năng của phim nước mắt, những thay đổi xảy ra gây ra khô mắt. Các bằng chứng cho thấy, trong cấu trúc ba lớp của phim nước mắt, lớp nhầy phân bố giảm dần từ biểu mô về phía lớp nước, vì vậy coi các lớp nước và lớp nhầy là cùng một lớp nước nhầy. Mô hình phim nước mắt hai lớp gồm có:  Lớp lipid xấp xỉ 42 nm, chứa các lipid phân cực và lipid không phân cực, có nguồn gốc từ meibum được tiết ra từ các tuyến Meibomius và được trải rộng lên trên lớp nước nhầy với mỗi lần chớp mắt, làm giảm sức căng bề . . 5 mặt của phim nước mắt và không khí, giúp ổn định phim nước mắt và ngăn sự bốc hơi phim nước mắt [25], [64], [86].  Lớp nước nhầy chiếm phần lớn phim nước mắt. Mucin là chất nền kiến tạo của lớp nhầy, gồm có hai loại là mucin tiết và mucin xuyên màng. Mucin được tổng hợp bởi biểu mô kết giác mạc và tuyến lệ, rất quan trọng để hydrat hóa bề mặt nhãn cầu, chống dính giữa các tế bào bề mặt nhãn cầu, neo chất nhầy vào bộ khung tế bào actin của các vi nhung mao, điều hòa sự sao chép của các cytokin tiền viêm, phá hủy sự tương tác của β-catenin và E-cadherin, tăng điều hòa biểu hiện của các bộ cảm biến trung mô biểu mô cũng như góp phần vào ổn định phim nước mắt, ngăn ngừa các mảnh vụn và các mầm bệnh gắn kết vào bề mặt nhãn cầu và làm hỏng tế bào [25], [64], [86]. Nước mắt đã được phân thành bốn loại rõ ràng: cơ bản, phản xạ, cảm xúc và nhắm mắt. Nước mắt cơ bản (đôi khi được gọi là nước mắt khi mở mắt) là nước mắt chủ yếu phủ lên bề mặt nhãn cầu và thiếu hụt khi khô mắt. Nước mắt phản xạ được tạo ra khi có kích thích bề mặt nhãn cầu (ví dụ hơi củ hành) hoặc kích thích vòng cung phản xạ (ví dụ kích thích mũi qua phản xạ hắt hơi). Nước mắt cảm xúc cũng được tạo ra khi kích thích thông qua những cảm xúc như buồn bã. Nước mắt nhắm mắt là loại nước mắt có thể được lấy từ bề mặt nhãn cầu ngay sau khi ngủ dậy. Nước mắt cơ bản, phản xạ và cảm xúc được sản sinh chủ yếu từ tuyến lệ thông qua cung phản xạ thần kinh, nhưng khác nhau về cấu tạo, ví dụ, thay đổi về nồng độ của các protein khác nhau. Sự tiết ra từ tuyến nước mắt giảm đáng kể trong suốt giấc ngủ, do đó, cấu tạo của nước mắt nhắm mắt hơi khác với các loại nước mắt khác, ví dụ như tăng lượng protein có nguồn gốc huyết thanh thoát ra từ các mạch máu kết mạc [86]. . . 6 1.2. ĐƠN VỊ CHỨC NĂNG PHIM NƯỚC MẮT (LFU): LFU là một cấu trúc cực kỳ phức tạp bao gồm tuyến lệ, bề mặt nhãn cầu (giác mạc, kết mạc và tuyến Meibomius) và mi mắt, cùng với các dây thần kinh cảm giác và vận động chi phối các bộ phận trên. Ngoài ra, LFU còn được chi phối bởi môi trường, nội tiết và vỏ não. Thành phần hướng tâm của LFU gồm có các cơ quan cảm nhận kích thích xuất phất từ bề mặt nhãn cầu, được chi phối bởi thần kinh sọ số V, đi đến thân não, tại đây synap của dây thần kinh cảm giác sẽ nối với các dây thần kinh vận động và các dây thần kinh tự chủ. Các dây thần kinh tự chủ chi phối cho tuyến Meibomius, tế bào đài của kết mạc và các tuyến lệ. Còn các dây thần kinh vận động sẽ chi phối cho cơ vòng mi mắt để điều khiển phản xạ chớp mắt, với tốc độ chớp mắt ở người lớn là 15-20 lần/phút. Trong lúc chớp mắt, các tuyến Meibomius sẽ tiết ra lớp lipid và những giọt nước mắt được bổ sung thêm từ cùng đồ dưới và trải rộng qua giác mạc, trong khi những giọt nước mắt thừa sẽ đi vào điểm lệ. Tóm lại, LFU chịu trách nhiệm trong việc điều hòa, tổng hợp cũng như là duy trì tình trạng sức khỏe cho lớp phim nước mắt. Khi bất kỳ thành phần của các LFU bị tổn thương có thể làm mất ổn định phim nước mắt và dẫn đến bệnh bề mặt nhãn cầu như khô mắt. Sự ổn định phim nước mắt còn bị đe dọa bởi sự giảm tiết nước mắt, chậm thoát nước mắt và thay đổi thành phần nước mắt. Điều này dẫn đến viêm bề mặt nhãn cầu thứ phát. Tiết nước mắt phản xạ để đáp ứng với kích thích được coi như cơ chế bù trừ, sau đó dẫn đến tình trạng viêm mãn tính kèm rối loạn chức năng tiết nước mắt và giảm cảm giác giác mạc, cuối cùng mất ổn định phim nước mắt nặng. Tùy thuộc vào loại tổn thương của LFU mà sẽ phát triển thành các dạng khô mắt khác nhau [64], [84]. . . 7 Hình 1-2: Đơn vị chức năng của nước mắt. “Nguồn: Weisenthal và cộng sự, 2015” [84] 1.3. TÌNH HÌNH KHÔ MẮT TẠI CHÂU Á: Dịch tễ học khô mắt cho đến bây giờ vẫn là thách thức, do thiếu sự chuẩn hóa về định nghĩa khô mắt rộng rãi trên toàn thế giới. Các nghiên cứu dịch tễ học sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng chủ quan, triệu chứng thực thể và chẩn đoán từ các bài báo. Mặc dù các thông tin mới về tỉ lệ mắc khô mắt đã được công bố từ sau hội thảo khô mắt lần 1 (DEWS I), mới chỉ có một nghiên cứu cộng đồng về tỉ lệ khô mắt ở phía nam đường xích đạo, tập trung chủ yếu ở châu Á và châu Âu. Tỉ lệ khô mắt có hoặc không có triệu chứng chủ quan là 5-50%, tỉ lệ khô mắt dựa trên triệu chứng thực thể thì dao động hơn, có thể tới 75% trong một số nhóm dân cư [48], [60], [64]. Trong các nghiên cứu tại châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á có tỉ lệ hiện mắc từ 20-52,4%, cao hơn các nước khác như Canada (25%), Anh (20%), Mỹ (14,5%), Tây Ban Nha (18,4%), Úc (7,4%) [32], [57], [74], [81], đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ (54,3% [56]). Số lượng bệnh nhân khô mắt gia tăng nhanh chóng, ví dụ, Mỹ có 59 triệu bệnh nhân khô mắt vào năm 1997 thì số lượng bệnh nhân đã .