Tài liệu Liên quan giữa hở ba lá và biến cố lâm sàng trong thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim cấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ********** HỨA XUÂN LỘC LIÊN QUAN GIỮA HỞ BA LÁ VÀ BIẾN CỐ LÂM SÀNG TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 - ĐHYD LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HOÀNG VĂN SỸ . . THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS. BS. Hoàng Văn Sỹ, Trưởng Khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, trưởng bộ môn Nội Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chủ nhiệm đề tài của chúng tôi. Cám ơn thầy đã tạo điều kiện thuận lợi và luôn động viên chúng tôi trong quá trình hoàn thiện đề tài. Thực hiện đề tài này dưới sự hướng dẫn của thầy là một trong những vinh dự lớn nhất tôi từng có. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, các Thầy Cô trong bộ môn Nội Tổng Quát, phòng Sau Đại Học, thư viện của trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện học tập tốt nhất cho chúng tôi. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, phòng Nghiên Cứu Khoa Học và phòng Kế Hoạch Tổng Hợp của bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Ngoài ra, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em và người thân đã luôn hỗ trợ, động viên mọi mặt trong quá trình học tập của chúng tôi. Tôi cũng xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ của tập thể khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc biệt là nếu không có sự nhiệt tình của các học viên sơ bộ của khoa, chúng tôi đã không thể hoàn thành nghiên cứu .Nhân dịp này chúng tôi, xin trân trọng gửi lời cám ơn tới các anh chị khóa trên, bạn bè thân thiết luôn cổ vũ, động viên và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua. Dòng cuối cùng, cũng là quan trọng nhất, tôi dành tặng đề tài này cho người vợ yêu quý, người đã đồng hành và cổ vũ tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt 9 năm qua. TP Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 09 năm 2019 Hứa Xuân Lộc . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Số liệu trong luận văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP Hồ Chí Minh, ngày 17, tháng 09, năm 2019 HỨA XUÂN LỘC . . MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 4 1.1. Giải phẫu van ba lá ................................................................................... 4 1.2. Đại cương hở van ba lá ............................................................................ 7 1.3. Tổng quan về suy tim cấp ........................................................................ 19 1.4. Mối liên quan giữa hở van ba lá cơ năng và suy tim cấp......................... 30 1.5. Tình hình nghiên cứu suy tim cấp trong nước và trên thế giới ................ 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 35 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 30 2.4. Vấn đề y đức ............................................................................................ 49 2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 51 . . CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 52 3.1. Mức độ hở van ba lá trên bệnh nhân suy tim cấp .................................... 52 3.2. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 53 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp ............ 58 3.4. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân suy tim cấp ................................... 67 3.5. Liên quan giữa hở van ba lá và tử vong nội viện trên bệnh nhân suy tim cấp ................................................................................................................... 76 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 79 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 79 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp ............ 86 4.3. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân suy tim cấp ................................... 93 4.4. Liên quan giữa hở van ba lá và tử vong nội viện trên bệnh nhân suy tim cấp ................................................................................................................... 96 4.5. Hạn chế nghiên cứu .................................................................................. 98 KẾT LUẬN .................................................................................................... 99 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………….101 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCVC Hội chứng vành cấp NMCT Nhồi máu cơ tim KTC Khoảng tin cậy ST Suy tim TBMMN Tai biến mạch máu não UCMC Ức chế men chuyển UCTT Ức chế thụ thể YTTĐ Yếu tố thúc đẩy . . TIẾNG ANH ACC American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) ACS Acute Coronary Syndrome (Hội chứng vành cấp) AHA American Heart Association (Hội Tim Hoa Kỳ) AO Aortic root (Gốc động mạch chủ) ALT Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotrasferase BUN Blood Urea Nitrogen (Ure máu) BNP Brain Natriuretic Peptide (Peptide Natri niệu từ não) CABG Coronary artery bypass grafting (Phẫu thuật bắc cầu mạch vành) CCS Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim Mạch Canada) CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) EF Ejection Fraction (Phân suất tống máu) EPV Events per Predictor Variable (Số lượng biến cố của biến tiên lượng) EROA Effective Regurgitant Orifice Area (Thể tích dòng hở hiệu quả) ESC European Society of Cardiology (Hội Tim Châu Âu) HR Hazard ratio (Tỷ số rủi ro) HRS Heart Rhythm Society (Hội Nhịp Tim) IVC Inferior Vena Cava (Tĩnh mạch chủ dưới) . . LA Left Atrium (Nhĩ trái) LVEF Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái) LVIDd Left Ventricular Internal Dimension diasystole (Đường kính trong thất trái cuối tâm trương) LVSD Left Ventricular Systolic Dysfunction (Rối loạn chức năng tâm thu thất trái) NSAID Non Steroidal Anti Inflammatory (Kháng viêm không Steroid) NT-ProBNP N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (tiền Peptide Natri niệu từ não có đầu tận N) NYHA New York Heart Association (Hội Tim New York) OR Odds ratio PAPs Pulmonary Artery Pressure systolic (Áp lực động mạch phổi thì tâm thu) PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) PISA Proximal isovelocity surface area (Vùng cận đồng vận tốc) RA Right Atrium (Nhĩ phải) RVD1 Right Ventricular Dimension 1 (Đường kính thất phải ngang vòng van ba lá) RVD2 Right Ventricular Dimension 2 (Đường kính giữa thất phải) RVD3 Right Ventricular Dimension 3 (Đường kính dọc thất phải) TM Time Motion (Chuyển động theo thời gian) TAPSE Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (Sự dịch chuyển vòng van ba lá trong thì tâm thu) VTI Velocity Time Integral (Tích phân vận tốc theo thời gian) . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ nặng hở van ba lá dựa trên các thông số siêu âm tim theo Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ 2017 ..................................................................... 17 Bảng 1.2: Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim cấp ................................. 22 Bảng 1.3. Một số mô hình tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy tim cấp.... 27 Bảng 2.4: Ức tính áp lực nhĩ phải theo IVC ................................................... 47 Bảng 3.5: Mức độ hở van ba lá trên bệnh nhân suy tim cấp........................... 52 Bảng 3.6: Tuổi trung bình bệnh nhân suy tim cấp theo mức độ hở van va lá ......................................................................................................................... 54 Bảng 3.7: Phân bố nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu ..................................... 56 Bảng 3.8: Số ngày nằm viện của bệnh nhân suy tim cấp phân bố theo mức độ hở ba lá ............................................................................................................ 47 Bảng 3.9: Đặc điểm các thuốc điều trị suy tim cấp trong 24 giờ đầu phân bố theo mức hở van ba lá ..................................................................................... 60 Bảng 3.10: Đặc điểm sinh hiệu lúc nhập viện ................................................ 62 Bảng 3.11: Đặc điểm X-quang ngực thẳng ..................................................... 63 Bảng 3.12: Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa ............................................... 64 Bảng 3.13: Đặc điểm troponin I và QRS > 120ms trên điện tâm đồ ............. 66 Bảng 3.14: Đặc điểm kích thước tim trái và EF ............................................. 67 Bảng 3.15: Phân bố theo chức năng tâm thu thất trái ..................................... 68 . . Bảng 3.16: Đặc điểm kích thước buồng tim phải, TAPSE và IVC max ........ 69 Bảng 3.17: Đặc điểm hở van ba lá trên bệnh nhân suy tim cấp...................... 74 Bảng 3.18: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện ......................................................................................................................... 77 Bảng 3.19: Phân tích hồi quy đơn biến các chỉ số tim phải và hở van ba lá với tiên lượng tử vong nội viện ............................................................................. 78 Bảng 3.20: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện ......................................................................................................................... 78 Bảng 4.21: Đặc điểm về giới tính trong các nghiên cứu suy tim.................... 79 Bảng 4.22: Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu suy tim cấp .................... 82 Bảng 4.23: Thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim cấp ........................... 84 Bảng 4.24: Tỷ lệ các bệnh đồng mắc trong suy tim cấp ................................. 86 Bảng 4.25: Tỷ lệ phân suất tống máu giảm của các nghiên cứu suy tim cấp (%) ................................................................................................................... 94 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính giữa các nhóm hở van ba lá ........................... 53 Biểu đồ 3.2: Phân bố nơi cư trú của bệnh nhân suy tim cấp (%).................... 55 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phần trăm theo tiền sử bệnh (%) ....................................... 57 Biểu đồ 3.4: Các nguyên nhân/YTTĐ suy tim cấp dựa theo mức độ hở van ba lá ...................................................................................................................... ......................................................................................................................... 58 Biểu đồ 3.5: Thể lâm sàng suy tim cấp dựa theo mức độ hở van ba lá .......... 59 Biểu đồ 3.6: Giá trị BNP giữa các nhóm hở van ba lá .................................... 65 Biều đồ 3.7: Giá trị RA (cm) dựa theo mức độ hở van ba lá .......................... 70 Biểu đồ 3.8: Giá trị RVD1 (cm) dựa theo mức độ hở van ba lá ..................... 71 Biểu đồ 3.9: Giá trị RVD2 (cm) dựa theo mức độ hở van ba lá ..................... 72 Biểu đồ 3.10: Giá trị IVC_max dựa theo mức độ hở van ba lá ...................... 73 Biểu đồ 3.11: Giá trị PAPs (mmHg) dựa theo mức độ hở van ba lá .............. 75 Biểu đồ 3.12: Đặc điểm tử vong nội viện dựa theo mức độ hở van ba lá....... 76 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẩu van ba lá.......................................................................... 6 Hình 1.2: Đo VC trong hở van ba lá ............................................................... 14 Hình 1.3: Đo bán kính PISA, EROA và thể tích dòng hở van ba lá ............... 16 Hình 1.4: Đánh giá lâm sàng dấu hiệu về huyết động học ............................. 24 Hình 1.5: Chẩn đoán suy tim cấp theo Hội Tim Châu Âu 2016 ..................... 26 Hình 1.6: Cơ chế hở van ba lá cơ năng ........................................................... 30 Hình 1.7: Đo kích thước nhĩ trái và gốc động mạch chủ ................................ 41 Hình 1.8: Đường kính trong thất trái cuối tâm trương .................................... 42 Hình 1.9: Đo kích thước nhĩ phải.................................................................... 43 Hình 1.10: Đo kích thước thất phải ................................................................. 43 Hình 1.11: Đo EF theo phương pháp Simpson ............................................... 44 Hình 1.12: Đo diện tích dòng hở ..................................................................... 45 Hình 1.13: Đo PAPs dựa vào dòng hở van ba lá ............................................ 46 Hình 1.14: Đo IVC .......................................................................................... 47 Hình 1.15: Đo TAPSE..................................................................................... 48 . . 1 MỞ ĐẦU Suy tim cấp là nguyên nhân nhập viện hàng đầu của những người trên 65 tuổi ở các nước phát triển. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, có khoảng 7 triệu người nhập viện mỗi năm, tiêu tốn ngân sách khoảng 50 tỷ USD [102]. Mặc dù có nhiều tiến bộ y khoa gần đây, những bệnh nhân suy tim cấp vẫn có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong nội viện từ 4 – 7%, tỷ lệ tại nhập viện sau 90 ngày từ 25-30% [31]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố tiên lượng tử vong trong suy tim cấp như: tuổi, tần số tim, Peptide Natri lợi niệu, Troponin tim, chức năng tâm thu thất trái…. [73]. Gần đây, các công trình khoa học đã chỉ ra rằng hở van ba lá cũng là một yếu tố tiên lượng tử vong tiềm năng trên bệnh nhân suy tim cấp. Hở van ba lá từ lâu đã được công nhận một dấu hiệu thường gặp trên siêu âm tim với tỷ lệ từ 65-85% dân số [49], [85], đặc biệt là trên các đối tượng có bệnh lý thất trái [68]. Trong đó hở van ba lá cơ năng là dạng phổ biến nhất, chiếm 75% các trường hợp có hở van ba lá [44]. Trên bệnh nhân suy tim, hở van ba lá được giải thích là hậu quả của dãn vòng van ba lá sau tăng gánh về thể tích và áp lực thất phải [48]. Vì vậy, hở van ba lá cơ năng có thể gặp trong bệnh lý van hai lá, rung nhĩ, thuyên tắc động mạch phổi hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhồi máu cơ tim thất phải, bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tăng áp phổi thứ phát sau hội chứng Eisenmenger, Ebstein) và tâm phế mạn. Dựa trên điều này, hở van trở thành một phần trong cơ chế hồi dưỡng dương làm trầm trọng thêm tình trạng dãn thất phải. Nhiều nghiên cứu quan sát trên lĩnh vực suy tim được tiến hành hơn 10 năm qua ghi nhận có mối liên quan giữa hở van ba lá nặng và tiên lượng bệnh nặng [42], [46]. Hở van ba lá nặng nếu không điều trị có thể dẫn đến rối loạn chức năng thất phải không thể phục hồi, suy tim và tử vong. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 5223 bệnh nhân suy tim mạn của tác giả Nath. J và các cộng sự [66] nhấn . . 2 mạnh các biến số độc lập như tuổi, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi và hở van ba lá nặng có liên quan đến tử vong. Ngày nay, các nghiên cứu y khoa ngày càng quan tâm hơn về ý nghĩa lâm sàng của hở van ba lá cơ năng. Trên đối tượng suy tim cấp, tác giả Diab Mutlak và cộng sự [25] khi theo dõi 639 bệnh nhân trong vòng 7 năm đã chỉ ra rằng bệnh nhân suy tim cấp có tăng áp động mạch phổi kèm hở van ba lá trung bình hoặc nặng liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu đoàn hệ khác của tác giả Enrique Santas và các cộng sự [29] theo dõi 1842 bệnh nhân nhập viện suy tim cấp ghi nhận hở van ba lá liên quan đến tử vong 1 năm ở đối tượng suy tim cấp có EF > 50% .Thực tế này phù hợp với sự gia tăng các mối quan tâm về tầm quan trọng của các bất thường chức năng tim phải như ví dụ như rối loạn chức năng tâm thu thất phải, tăng áp phổi [39], [47], [59], [60], [82]. Tuy nhiên các nghiên cứu của 2 tác giả Diab Mutlak [25], Enrique Santas [29] vẫn chưa chứng minh được hở van ba lá là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp mà phải kết hợp một số biến số như áp lực động mạch phổi và EF. Mặt khác, các nghiên cứu này chỉ tiến hành trên dân số châu Âu, thiếu dữ liệu trên dân số châu Á vốn có nhiều sự khác biệt về lối sống, mô hình bệnh tật giữa 2 chủng tộc này. Tại Việt Nam, vấn đề hở van ba lá vẫn chưa nhận được nhiều mối quan tâm đặc biệt là trên các bệnh nhân suy tim cấp. Việc xác định mối liên quan giữa hở van ba lá và suy tim cấp sẽ góp phần cung cấp dữ liệu cho các nghiên cứu tiên lượng tử vong trên suy tim cấp sau này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Liên quan giữa hở van ba lá và biến cố lâm sàng trong thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim cấp”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định mối liên quan giữa hở van ba lá và biến cố lâm sàng trong thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim cấp. Mục tiêu chuyên biệt 1. Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ hở van ba lá của bệnh nhân suy tim cấp nhập khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đặc điểm của hở van ba lá cơ năng trên siêu âm tim của bệnh nhân suy tim cấp. 3. Khảo sát liên quan giữa hở van ba lá và tử vong nội viện trong thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim cấp. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu van ba lá 1.1.1. Lỗ van ba lá Lỗ van ba lá là lỗ van lớn nhất trong tim (theo nghiên cứu của Silver và cộng sự, chu vi lỗ van được ước tính khoảng 11,4 cm ở nam giới và khoảng 10.8 cm ở nữ giới) và quan sát rõ nhất từ buồng tâm nhĩ phải. Lỗ van có sự chuyển dạng rõ ràng từ thành tâm nhĩ đến vị trí bám của các của các lá van. Các bờ nghiêng khoảng 450 so với mặt phẳng dọc giữa và hơi nghiêng theo mặt phẳng đứng dọc. Nhìn chung, lỗ van ba lá có hình tam giác và các bờ của lỗ van được mô tả là bờ trước trên, bờ dưới và bờ vách tùy theo vị trí bám của các lá van. Vòng van ba lá là một thuật ngữ không rõ ràng, sử dụng không thống nhất. Về cơ bản thì các báo cáo đều mô tả rằng cả 4 lỗ mở của các van tim đều được bao xung quanh bởi một vòng mô chất tạo keo đồng nhất. Các vòng này được nối liền với nhau bởi mô tạo keo đặc. Mô liên kết xung quanh các lỗ van nhĩ thất, trong khi phân cách giữa các sợi cơ sắp xếp xung quanh vòng van. Kéo dài từ tam giác sợi bên phải của thể sợi trung tâm là những sợi dây chằng dưới nội tâm mạc hình nón cong, hay sợi vành chạy vòng xung quanh chu vi van. Mô sợi này cũng thay đổi tùy theo tuổi và giới tính (theo Walmsley và Watson, 1978). Tuy nhiên, mô ở vùng chuyển tiếp nhĩ thất ở xung quanh lỗ van ba lá thì không chắc khỏe như là mô xung quanh của chỗ bám van hai lá. 1.1.2. Các lá của van ba lá Các lá van này có vị trí ở sát vách, trước và sau tương ứng với hình dạng của lỗ van ba lá. Cấu tạo của mỗi lá van thì gồm có nội tâm mạc phủ lên một lõi mô liên kết, các bờ liên tục với nhau và ở mặt tâm thất có các thừng gân bám vào, . . 5 đáy các lá van thì liên liên tục với mô liên kết của vòng van. Mỗi lá van của hệ thống van nhĩ thất, từ bờ tự do đến bờ bám vào vòng van, gồm có ba phần: vùng thô, vùng nhẵn và vùng nền. Vùng thô thì dày chắc, mờ và mặt tâm thất của lá van sẽ lồi lõm và có các thừng gân bám vào. Mặt nhĩ của vùng thô thì liên tục với các lá van kế cận khi van đóng hoàn toàn. Vùng nhẵn thì trơn láng, hơi mờ, có một số sợi thừng gân bám vào và có lõi mô liên kết mỏng hơn. Vùng nền, kéo dài khoản 2-3mm từ chỗ bám của lá van vào vòng van, thì dày chắc, có nhiều mô liên kết hơn và có mạch máu, thần kinh đi vào và là nơi bám tận của các sợi cơ tâm nhĩ [1]. Lá trước là lá lớn nhất trong ba lá van. Lá này bám chủ yếu vào vùng chuyển tiếp nhĩ thất ở mặt sau ngoài của mào trên tâm thất, nhưng kéo dài dọc theo nhánh vách ngăn đến phần màng của vách gian thất, tận hết ở mép trước vách. Có nhiều vết lồi lõm hình chữ “V” ở bờ tự do của lá van. Lá vách thường bám từ mép dưới vách ở thành sau tâm thất đến phần cơ của vách và sau đó đi qua phần màng đến mép trước vách. Lá sau bám hoàn toàn vào vách gian thất, giới hạn từ mép trước dưới đến mép dưới vách [1]. . . 6 Hình 1.1: Giải phẩu van ba lá [67] . . 7 1.2. Đại cương hở van ba lá: Hở van ba lá lần đầu tiên được mô tả bởi Homberg năm 1764, Hope năm 1825 và Gendrin năm 1842, chủ yếu là sự xuất hiện của tiếng thổi tâm thu sau xương ức. Potain năm 1967, MacKenzie năm 1902 là những tác giả mô tả dấu hiệu tĩnh mạch cảnh nổi của hở van ba lá [9]. Rivero – Carvallo đã mô tả tăng cường độ của âm thổi tâm thu vùng phần thấp khi hít sâu trong hở van ba lá [9]. Theo báo cáo của Torres và cộng sự, 75% người bình thường có hở van ba lá nhẹ trên siêu âm tim Doppler [93]. Với sự xuất hiện của siêu âm tim kèm Doppler màu, tỷ lệ phát hiện hở van ba lá còn cao hơn. Khi khảo sát bằng siêu âm tim Doppler màu trên 3589 người tham gia nghiên cứu Framingham, Singh và các cộng sự ghi nhận tỷ lệ hở van ba lá ở nam giới là 82% và nữ giới là 85,7% [85]. Theo Cheitlin và MacGregor, hở van ba lá thường gặp là vì van ba lá vừa có vòng van lớn vừa có các lá van phía dưới. Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ tim từ 11,3 ± 1,8 cm2 trong thời kỳ tâm thu ở người lớn [18], [83]. 1.2.1. Cơ chế hở van ba lá: Hở van ba lá có 2 cơ chế chính là hở cơ năng và hở thực thể. 1.2.1.1. Hở van ba lá cơ năng: Đây được coi là cơ chế hở van ba lá phổ biến nhất do chủ yếu là dãn thất phải và dãn vòng van ba lá [14], [89]. Dãn thất phải có thể là hậu quả của quá tải dịch do luồng thông trái – phải ở bệnh nhân thông liên nhĩ hoặc bất thường kết nối tĩnh mạch phổi với nhĩ phải. Các bệnh lý gây tăng áp thất phải thứ phát cũng có thể gây hở van ba lá cơ năng. Vì vậy, dấu hiệu này có thể gặp trong cả bệnh lý van hai lá, thuyên tắc phổi hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [26]. . . 8 1.2.1.2. Hở van ba lá thực thể: Các nguyên nhân gây hở van ba lá thực thể bao gồm: - Hở van ba lá hậu thấp: Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không có tổn thương đơn thuần của van ba lá mà là tổn thương phối hợp của van ba lá, van hai lá hoặc van động mạch chủ. Trong hở van ba lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút khiến cho các lá van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu. - Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Thường gặp ở người tiêm ma túy đường tĩnh mạch. Các tổn thương chủ yếu của van ba lá là thủng lá van hoặc đứt dây chằng. - Hở van ba lá sau chấn thương: Do rách lá van hoặc đứt dây chằng, cơ trụ. - Sa van ba lá: Sa đơn thuần thường hiếm gặp. Sa van ba lá thường đi kèm với sa van hai lá (Bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan. - Hở van ba lá trong hội chứng cận ung thư: Khoảng 10-50% bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van ba lá từ vừa đến nặng [53], [76]. U nguyên phát thường ở ống tiêu hóa. Khối u tiết ra các amin vận mạch như bradykinin, serotonin và histamin gây ra những biểu hiện hệ thống như bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản. Các chất này bị thoái gián ở gan nên chỉ một lượng rất nhỏ về tim phải. Tuy nhiên khi ung thư đã di căn đến gan, các chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh mạch gan và đi thẳng vào tim phải, gây ra tổn thương nội tâm mạc và tạo những mảng xơ trên bề mặt van ba lá và van động mạch phổi. Mảng xơ làm cho các lá van trở nên dày và cứng cũng như diện tích mở van nhỏ lại. - U nhày nhĩ phải. - Bệnh cơ tim thất phải: Loạn sản thất phải, bệnh Uhl. .