Tài liệu Laser xung dài nd yag và laser xung dài alexandrite trong điều trị giãn mạch chân

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TRẦN NGỌC HUYỀN LASER XUNG DÀI ND:YAG VÀ LASER XUNG DÀI ALEXANDRITE TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN MẠCH CHÂN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU) MÃ SỐ: 8720107 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. VĂN THẾ TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Trần Ngọc Huyền . . MỤC LỤC: CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................3 1.1. Tổng quan về giãn mạch ở da ...............................................................3 1.2. Biểu hiện lâm sàng ................................................................................9 1.3. Điều trị ................................................................................................15 1.4. Các phương pháp đánh giá mức độ giãn mạch ...................................19 1.5. Điều trị giãn mạch bằng laser .............................................................20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............35 2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................35 2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................35 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...........................................................42 2.4. Y đức trong nghiên cứu.......................................................................44 2.5. Hạn chế của đề tài ...............................................................................44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................46 3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................46 3.1.1. Các biến số nền ............................................................................46 3.1.2. Đặc điểm thói quen sinh hoạt.......................................................47 3.1.3. Đặc điểm tiền căn .........................................................................48 3.1.4. Triệu chứng cơ năng ....................................................................49 3.1.5. Triệu chứng thực thể vùng điều trị...............................................49 3.1.6. Điểm đánh giá chất lượng sống của mẫu nghiên cứu ..................52 3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị ...................................................................52 3.2.1. Thông số đã sử dụng ....................................................................52 3.2.2. Điểm đáp ứng lâm sàng ...............................................................54 3.2.3. Hiệu quả điều trị ...........................................................................55 3.2.4. Tác dụng phụ và biến chứng ........................................................61 . . 3.2.5. Mối liên quan giữa biến chứng và thông số điều trị ....................64 3.2.6. Mối liên quan giữa điểm đáp ứng lâm sàng và thông số điều trị .66 3.2.7. Mối liên quan giữa điểm đáp ứng lâm sàng và biến chứng .........67 3.3. So sánh laser xung dài Alexandrite và laser xung dài Nd:YAG .........70 3.3.1. So sánh điểm đáp ứng lâm sàng ...................................................70 3.3.2. So sánh hiệu quả điều trị ..............................................................71 3.3.3. So sánh biến chứng và tác dụng phụ ............................................73 3.4. Xác định mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và các yếu tố lâm sàng, thông số điều trị và biến chứng .............................................................................75 3.4.1. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và các yếu tố lâm sàng.......75 3.4.2. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và thông số điều trị ............81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................82 4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................82 4.2. Hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân. .....................................................................................................86 4.3. Hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG trong điều trị giãn mạch chân. .....................................................................................................91 4.4. So sánh hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG và laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân. ............................................94 4.5. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và một số yếu tố khác ...............97 KẾT LUẬN ....................................................................................................99 KIẾN NGHỊ .................................................................................................101 MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN ................................................102 TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................ I PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ................................................ VI PHỤ LỤC 2: BIÊN BẢN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU ............. XV . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1-1: Khả năng hấp thụ của các loại hemoglobin theo bước sóng.....20 Biểu đồ 5-1: Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu ......................46 Biểu đồ 5-2: Đặc điểm tiền căn có liên quan đến nội tiết ở bệnh nhân nữ ....48 Biểu đồ 5-3: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu ................................49 Biểu đồ 5-4: Diện tích vùng điều trị ..............................................................50 Biểu đồ 5-5: Điểm đánh giá chất lượng sống (GIS) ......................................52 Biểu đồ 5-6: Diện tích vùng giãn mạch bên trái trước và sau điều trị ...........55 Biểu đồ 5-7: Số lượng mạch máu bên trái trước và sau điều trị ....................56 Biểu đồ 5-8: Số lượng mạch máu bên trái chia theo kích thước trước và sau điều trị .......................................................................................................................57 Biểu đồ 5-9: Sự thay đổi của tổng số mm bên trái trước và sau khi điều trị với bước sóng 755nm ......................................................................................................58 Biểu đồ 5-10: Diện tích vùng giãn mạch bên phải trước và sau điều trị .......58 Biểu đồ 5-11: Số lượng mạch máu bên phải trước và sau điều trị.................59 Biểu đồ 5-12: Số lượng mạch máu bên phải chia theo kích thước trước và sau điều trị .......................................................................................................................60 Biểu đồ 5-13: Sự thay đổi của tổng số mm bên phải trước và sau khi điều trị với bước sóng 1064nm ..............................................................................................61 Biểu đồ 5-14: So sánh điểm đáp ứng lâm sàng theo kích thước mạch máu và bước sóng điều trị ......................................................................................................70 Biểu đồ 5-15: So sánh hiệu quả điều trị .........................................................71 Biểu đồ 5-16: Hiệu quả điều trị của 2 bước sóng trên mạch máu <1mm ......71 Biểu đồ 5-17: Tỉ lệ mạch máu kích thước 1-2mm giảm sau điều trị .............72 Biểu đồ 5-20: Tác dụng phụ và biến chứng sớm sớm ...................................73 Biểu đồ 5-21: So sánh mức độ đau của 2 bước sóng điều trị ........................74 Biểu đồ 5-22: So sánh biến chứng sau điều trị 1 tháng của 2 bước sóng ......74 . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: Phân độ CEAP...............................................................................12 Bảng 1-2: Bảng phân độ VCSS (Venous Clinical Severity Score) ...............13 Bảng 1-3: Hệ số hấp thu của các loại hemoglobin.........................................21 Bảng 3-1: Đặc điểm về tuổi và BMI của đối tượng nghiên cứu ....................46 Bảng 3-2: Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.........................47 Bảng 3-3: Phân bố thời gian đứng trung bình trong ngày .............................47 Bảng 3-4: Đặc điểm vận động thể lực............................................................48 Bảng 3-5: Đặc điểm tiền căn gia đình ............................................................48 Bảng 3-6: : Vị trí vùng giãn mạch điều trị .....................................................49 Bảng 3-7: Phân bố màu sắc mạch máu vùng điều trị .....................................50 Bảng 3-8: Tổng số mạch máu trong vùng điều trị phân bố theo kích thước .51 Bảng 3-9: Số lượng mạch máu trong vùng điều trị theo nhóm kích thước ...51 Bảng 3-10: Mật độ năng lượng tương ứng bước sóng 755nm .......................52 Bảng 3-11: Độ rộng xung tương ứng bước sóng 755nm ...............................53 Bảng 3-12: Mật độ năng lượng tương ứng bước sóng 1064nm .....................53 Bảng 3-13: Độ rộng xung tương ứng bước sóng 1064nm .............................54 Bảng 3-14: Điểm đáp ứng lâm sàng khi điều trị với bước sóng 755nm theo đường kính mạch máu ...............................................................................................54 Bảng 3-15: Điểm đáp ứng lâm sàng khi điều trị với bước sóng 1064nm theo đường kính mạch máu ...............................................................................................55 Bảng 3-16: Mức độ đau trong khi điều trị với bước sóng 755nm .................61 Bảng 3-17: Tần số và tỉ lệ các biến chứng sớm khác khi điều trị với bước sóng 755nm ........................................................................................................................62 Bảng 3-18: Tần số và tỉ lệ các biến chứng sau 1 tháng điều trị với bước sóng 755nm ........................................................................................................................62 Bảng 3-19: Mức độ đau khi điều trị với bước sóng 1064nm .........................63 Bảng 3-20: Tần số và tỉ lệ các biến chứng sớm khác khi điều trị với bước sóng 1064nm ......................................................................................................................63 . . Bảng 3-21: Tần số và tỉ lệ các biến chứng chi nhận sau 1 tháng điều trị với bước sóng 1064nm ....................................................................................................64 Bảng 3-22: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tạo mụn nước, bóng nước và thông số điều trị với bước sóng 755nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) ...................................................................................................................................65 Bảng 3-23: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tạo mụn nước, bóng nước và thông số điều trị với bước sóng 1064nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) ...................................................................................................................................65 Bảng 3-24: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tăng sắc tố và thông số điều trị với bước sóng 755nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) ..................66 Bảng 3-25: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa biến chứng tăng sắc tố và thông số điều trị với bước sóng 1064nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) ................66 Bảng 3-26: Mối liên quan giữa thông số điều trị và điểm đáp ứng lâm sàng đối với bước sóng 755nm (mạch máu <1mm) ................................................................67 Bảng 3-27: Mối liên quan giữa thông số điều trị và điểm đáp ứng lâm sàng đối với bước sóng 1064nm (mạch máu <1mm) ..............................................................67 Bảng 3-28: Mối liên quan giữa điềm đáp ứng lâm sàng và biến chứng khi điều trị với bước sóng 755nm (mạch máu <1mm) ...........................................................67 Bảng 3-29: Mối liên quan giữa điềm đáp ứng lâm sàng và biến chứng khi điều trị với bước sóng 755nm (mạch máu <1mm) ...........................................................68 Bảng 3-30: So sánh điểm đáp ứng lâm sàng của từng bước sóng điều trị .....70 Bảng 3-31: Phân tích đơn biến hiệu quả điều trị với các yếu tố lâm sàng khi điều trị với bước sóng 755nm ...................................................................................75 Bảng 3-32: Phân tích đơn biến hiệu quả điều trị với các yếu tố lâm sàng khi điều trị với bước sóng 1064nm .................................................................................78 Bảng 3-33: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và thông số điều trị với bước sóng 755nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) ............................81 Bảng 3-34: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tỉ lệ mạch máu giảm và thông số điều trị với bước sóng 1064nm (chỉ xét trên mạch máu <1mm) ................81 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1-1: Dòng chảy tĩnh mạch. ......................................................................7 Hình 1-2: Giãn tĩnh mạch chân độ C1 ..........................................................14 Hình 1-3: Thể tích mạch máu được làm nóng theo spotsize .........................22 Hình 1-4: Sự thay đổi mật độ năng lượng và độ sâu theo spotsize khi điều trị với bước sóng 1064nm[58] .......................................................................................28 Hình 2-1: Máy laser sử dụng trong nghiên cứu .............................................36 Hình 2-2: Thước đo đường kính mạch máu ...................................................37 Hình 2-3: Thao tác đo màu vùng giãn mạch và đếm số lượng mạch máu theo kích thước ..................................................................................................................42 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CEAP Clinical- Etiology-Anatomy-Pathology CVD Chronic venous disorder DCD Dynamic cooling divice BN Bệnh nhân Hb Deoxyhemoglobin HbO2 Oxyhemoglobin MetHb Methemoglobin Spotsize Đường kính chùm tia TM Tĩnh mạch . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn mạch chân là bệnh lý thường gặp, chủ yếu là giãn tĩnh mạch nông chi dưới trong bệnh cảnh rối loạn tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disorder CVD)[7],[53]. Giãn tĩnh mạch nông chi dưới là tình trạng tĩnh mạch giãn to, dài ra, chạy quanh co, được thấy rõ ngay dưới da. Giai đoạn sớm biểu hiện lâm sàng bằng giãn mao mạch (telangiectasia), giãn tĩnh mạch hình mạng lưới (reticular vein)[7]. Bệnh ở giai đoạn này hầu như không nguy hiểm và triệu chứng cơ năng không nhiều nhưng ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ, đặc biệt là ở phụ nữ. Trong một nghiên cứu dịch tễ đa quốc gia, số liệu cho thấy tại Việt Nam có tỉ lệ giãn tĩnh mạch là 62% trên các bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế[53]. Điều trị giãn tĩnh mạch nông chi dưới có nhiều phương pháp, trong đó chích xơ là điều trị kinh điển, tuy nhiên đây là phương pháp điều trị xâm lấn, thường chỉ sử dụng trong các chuyên khoa mạch máu. Mặc dù chích xơ cho thấy có hiệu quả rõ ràng nhưng vẫn có một số nhược điểm như bệnh nhân sợ chích, nguy cơ dị ứng chất làm xơ, hoại tử da, tăng sắc tố kéo dài, giãn mạch đảo nghịch sau điều trị, nhiều trường hợp kháng trị đã được báo cáo, cũng như thách thức kĩ thuật tiêm vào các mạch máu rất nhỏ [52],[72]. Nhiều loại laser và ánh sáng đã được áp dụng điều trị giãn mạch da dựa trên thuyết ly giải quang nhiệt chọn lọc[3]. Đây là các phương pháp điều trị tiên tiến, an toàn, không xâm lấn, ngày càng chứng minh tính hiệu quả và được sử dụng phổ biến trong chuyên khoa da liễu. Hiện nay, với sự phát triển của các loại laser bước sóng dài hơn, độ rộng xung lớn hơn, tiêu biểu như laser 755nm và 1064nm xung dài, cho phép tia laser đến được những mạch máu có đường kính lớn và nằm ở vị trí sâu hơn mà vẫn đạt hiệu quả tác động lên hemoglobin [34],[60]. Tại Bệnh viện Da liễu TPHCM cũng như các cơ sở da liễu khác đã bắt đầu sử dụng laser xung dài trong điều trị giãn tĩnh mạch, tuy nhiên, thông số điều trị, tính hiệu quả và tác dụng phụ vẫn chưa được đánh giá đầy đủ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Laser xung dài Nd:YAG và laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị, tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG, laser xung dài Alexandrite trên bệnh nhân giãn mạch ở chân. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu. 2. Xác định hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG, laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân. 3. So sánh hiệu quả và tác dụng phụ của laser xung dài Nd:YAG, laser xung dài Alexandrite trong điều trị giãn mạch chân. 4. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân giãn mạch chân và tính hiệu quả, tác dụng phụ của điều trị bằng laser xung dài Nd:YAG, laser xung dài Alexandrite. . . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về giãn mạch ở da 1.1.1. Định nghĩa Giãn mạch được Von Graf định nghĩa là sự giãn mạn tính của các mao mạch hay tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch. Giãn mạch xuất hiện trên da hay niêm mạc với nhiều kiểu sang thương, có thể là dạng sẩn đỏ, dạng đường, dạng hình sao hay nhiều chấm nhỏ. Giãn mạch tiểu động mạch thường có đường kính nhỏ hơn, màu đỏ sáng và không gồ lên mặt da. Giãn tiểu tĩnh mạch thường có đường kính lớn hơn, màu hơi xanh tím và thường gồ lên mặt da. Giãn mao mạch thường là những đường mảnh, đỏ nhưng có thể giãn rộng hơn và trở thành màu tím hoặc xanh, do dòng tĩnh mạch chảy ngược về, thứ phát sau tăng áp lực do tư thế[26]. Đây là sự giãn dài hoặc nở rộng những mạch máu sẵn có mà không có sự tăng sinh mạch máu mới. Giãn tĩnh mạch nông ở chi dưới là một bệnh lý thường gặp, các bệnh lý liên quan bao gồm giãn tĩnh mạch, trào ngược tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch nông. Trào ngược các tĩnh mạch nông là một trong những nguyên nhân gây ra vết loét tĩnh mạch mạn tính ở chi dưới. Mặc dù đây là bệnh lý lành tính tuy nhiên huyết khối tĩnh mạch nông có thể kết hợp với huyết khối tĩnh mạch sâu và các bệnh lý ác tính. 1.1.2. Dịch tễ Các rối loạn tĩnh mạch mạn tính, bao gồm giãn tĩnh mạch và suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disorder-CVD), là những bệnh lý rất phổ biến, ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân cũng như là gánh nặng cho nền y tế. Tần suất mắc bệnh trong nhiều nghiên cứu khác nhau do phân loại cũng như định nghĩa khác nhau, cách đánh giá và vùng địa lý khác nhau. Trong nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này vào khoảng 5-30%[6]. Theo khảo sát của Vein consult program trên 91000 bệnh nhân ở các nước (Tây Âu, Đông Âu, Mỹ Latinh…) và cho thấy tỉ lệ CVD vào khoảng 63.9%[53]. Trong nghiên cứu ở San Diego có khoảng 28% nữ và 15% nam có giãn tĩnh mạch[16]. Trong đó, tỉ lệ bệnh . . nhân ở giai đoạn C1 theo phân độ CEAP vào khoảng 21.6% trong tổng số bệnh nhân có rối loạn tĩnh mạch mạn tính[53]. Tỉ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn có vai trò quan trọng của thai kỳ và hormon nữ. Một số yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm lớn tuổi, tiền căn gia đình, tiền căn viêm tĩnh mạch, đứng nhiều, béo phì, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực và chế độ ăn ít chất xơ[54]. Tỉ lệ này khác nhau giữa các chủng tộc. Tần suất mắc bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu còn phụ thuộc vào phương pháp đánh giá cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán. Trong nghiên cứu của Bonn Vein trên 3072 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ trào ngược ở các tĩnh mạch nông xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, trong khi trào ngược ở các tĩnh mạch sâu xảy ra chủ yếu ở nam. Ngược lại đối với giãn tĩnh mạch varicose, không có sự khác nhau rõ rệt giữa hai giới[39]. Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm tiền sử gia đình có giãn tĩnh mạch varicose, béo phì, vòng eo lớn, mang thai nhiều lần, tiền căn viêm tĩnh mạch, đứng lâu. Một số yếu tố khác cũng được chứng minh là có liên quan mạnh như tiền sử chấn thương chân trước đó và ít hoạt động thể lực[29]. Hậu quả nghiêm trọng nhất của CVD là loét chân, đang tiến triển hoặc đã lành, chiếm khoảng 1% dân số người lớn. Yếu tố nguy cơ để phát triển vết loét đầu tiên bao gồm tiền sử gia đình bên mẹ, chế độ hoạt động thể lực, tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo thống kê cho thấy tại Mỹ, có khoảng 5 triệu người bị CVD, trong đó có khoảng 500,000 người có loét tĩnh mạch mạn tính. Tiên lượng chung của loét tĩnh mạch nói chung là không tốt, vết thương khó lành và tái phát cao. Đa số các trường hợp loét tĩnh mạch cần điều trị kéo dài, chủ yếu hơn 1 năm[6]. Các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính ảnh hưởng lớn đến hệ thống chăm sóc y tế. hàng triệu người cần điều trị hàng năm vì các muốn làm giảm các triệu chứng khó chịu cũng như cải thiện thẩm mỹ. Mất thẩm mỹ cũng đủ để gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, đặc biệt đối với nữ giới. Tàn tật gây ra do loét tĩnh mạch làm giảm thời gian lao động, nghỉ hưu sớm. Chi phí cho các bệnh lý tĩnh mạch cũng chiếm phần không nhỏ trong hệ thống y tế (khoảng 3 triệu USD ở Mỹ). . . 1.1.3. Sinh lý bệnh Rối loạn chức năng hệ van tĩnh mạch Ở chi dưới, hệ tĩnh mạch (TM) nông và hệ tĩnh mạch sâu đóng vai trò hoàn toàn khác nhau và nằm ở 2 vùng khác nhau, ngăn cách nhau bởi các cân cơ. Các TM sâu nằm dưới cơ bắp chân hợp lại tạo thành TM khoeo, sau đó đổ vào TM đùi, TM chậu và cuối cùng là TM chủ dưới. Đây là con đường chính dẫn máu từ chi dưới trở về tim. Ở chân, tĩnh mạch hiển lớn đổ vào TM đùi chung và TM hiển bé đổ vào TM khoeo. Bình thường, hệ TM nông có áp suất thấp hơn trong khi hệ TM sâu có áp suất cao hơn do tác động của quá trình co cơ ở bắp chân đẩy máu trở về tim. Các cơ bắp chân ở đây gồm cơ bụng chân và cơ dép. Hệ TM sâu bản chất là một mạng lưới phức tạp và ít khi bị căng giãn, với các tĩnh mạch có thành mạch khá mỏng nằm xuyên trong các cơ. Hệ TM xuyên đi từ hệ TM sâu, xuyên qua các cân cơ, nối đến hệ TM nông. Bình thường, khi các cơ bắp chân co, các van của hệ TM xuyên đóng lại để giữ áp suất cao trong lòng các TM sâu, khi các cơ này giãn, áp suất trong hệ TM sâu thấp hơn tạm thời so với hệ TM nông, máu sẽ đi từ hệ TM nông sang hệ TM sâu trong các cơ bắp chân (hình 1-1A). Tiếp theo cơ bắp chân co và đẩy lượng máu này lên trên. CVD xảy ra khi cơ chế sinh lý này bị rối loạn (hình 1-1B). Rối loạn này có thể do bất thường của hệ TM nông, TM sâu, hệ TM xuyên hoặc phối hợp[6]. Khi suy van tĩnh mạch sâu, máu sau khi được bơm ra khỏi chân, lại được làm đầy nhanh chóng bởi máu động mạch bơm tới và máu tĩnh mạch bị trào ngược lại. Áp suất tĩnh mạch nhanh chóng tăng lên tương đối so với áp suất động mạch, và tĩnh mạch bị làm đầy rất nhanh trong trường hợp không có co cơ. Mất chức năng van của hệ tĩnh mạch sâu thường là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu. Mất chức năng các van của hệ tĩnh mạch nông tạo thành một dòng máu chảy ngược và tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch. Suy van tĩnh mạch nông có thể là nguyên phát hoặc là hậu quả của suy yếu thành mạch hoặc lá van trước đó, hoặc cũng có thể là thứ phát sau chấn thương van trực tiếp, viêm tĩnh mạch nông hoặc giãn tĩnh mạch quá mức do thay đổi hormon hoặc tăng áp lực. Suy các van chỗ nối giữa các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu, đặc biệt chỗ nối tĩnh mạch hiển-đùi và tĩnh mạch . . hiển-khoeo gây nên một áp lực lớn đi đến các tĩnh mạch nông. Lâm sàng điển hình là các tĩnh mạch giãn hình thành phía dưới chỗ nối tĩnh mạch-tĩnh mạch. Áp suất cao có thể xuống đến các tĩnh mạch nông do suy các van tĩnh mạch xuyên. Suy van tĩnh mạch xuyên làm cho máu từ các tĩnh mạch sâu đi ngược về các tĩnh mạch nông, và áp lực sinh ra từ cơ bụng chân có thể truyền đến các TM nông. Áp lực cao tại chỗ này có thể làm giãn tĩnh mạch và suy các van tĩnh mạch nông thứ phát. Hậu quả là một cụm các tĩnh mạch giãn phát triển tại vùng này và tạo thành dòng máu trào ngược lên trên. Khái niệm này cũng được củng cố trong nhiều nghiên cứu khác. Hậu quả của các quá trình này là dòng trào ngược có thể xuất hiện ở tất cả các đoạn hoặc một số đoạn đơn độc. Dòng trào ngược có thể xuất hiện ở các nhánh tĩnh mạch phụ mà không có trào ngược ở các nhánh chính và nhánh xuyên. Một số nghiên cứu trước đây cho thấy 19.9% các nhánh phụ có dòng trào ngược. Thường xảy ra nhất là chỗ nối với tĩnh mạch hiển lớn (65%), tĩnh mạch hiển bé (19%) hoặc cả hai (7%). Do đó, dòng trào ngược bị nhốt trong hệ tĩnh mạch nông phụ trong suốt chiều dài chân, và quan trọng hơn nữa, dòng trào ngược ở các tĩnh mạch phụ này có thể phát triển mà không có dòng trào ngược ở nhánh nông chính, các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên[24]. Tiến trình phát triển dòng trào ngược ở các nhánh phụ có thể phát triển thành bệnh lý kèm theo các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông. Các giả thuyết trước đây nhấn mạnh vai trò của dòng trào ngược trong sinh bệnh học của giãn TM và CVD. Nếu các van TM xuyên bất toàn, khi các cơ bắp chân co sẽ đẩy máu xuyên ra hệ TM nông, tạo một áp lực lớn lên hệ mạch máu này. Khái niệm “tăng áp lực tĩnh mạch” đóng vai trò quan trọng trong bệnh học của phù, lipodermatosclerosis, loét chân, giãn mạch hình nhện và giãn TM. Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng dòng trào ngược là nguyên nhân nguyên phát của giãn TM và CVD, vẫn chưa có đồng thuận về việc tổn thương van là nguyên nhân của giãn TM hay bất thường cấu trúc thành TM dẫn đến giãn và mất chức năng lá van. Cũng có một vài nghiên cứu cho thấy rằng, thành mạch bất thường, yếu do thay đổi thành phần . . collagen và giảm mật độ elastin gây ra, hoặc do tình trạng viêm mãn tính và phóng thích các cytokine, dẫn đến giãn và sinh ra dòng trào ngược. Hình 1-1: (A) dòng chảy tĩnh mạch bình thường: (a) đầu gần, (b) đầu xa, (c) Hệ tĩnh mạch nông, (d) hệ tĩnh mạch sây, (e) cân cơ, (f) dòng chảy từ hệ TM nông sang hệ TM sâu. (B) Bất toàn hệ tĩnh mạch (dòng chảy bất thường từ hệ TM sâu sang hệ TM nông): (a) đầu gần, (b) đầu xa, (c) cân mạc, (d) hệ TM sâu, (e) van TM bình thường, (f) van tĩnh mạch bất thường, (g) dòng chảy bất thường từ hệ TM nông sang hệ TM sâu, (h) giãn tĩnh mạch nông[6]. Tắc tĩnh mạch nông có thể gây giới hạn dòng máu chảy gây tăng áp lực tĩnh mạch khi co cơ và rối loạn chức năng bơm thứ phát. Sự tắc này có thể là hậu quả của các quá trình trong lòng tĩnh mạch như huyết khối tĩnh mạch sâu mà không tái thông dòng máu hiệu quả hoặc hẹp tĩnh mạch, hay có thể là hậu quả của sự chèn ép từ bên ngoài như trong hội chứng May-Thurner. Ở những bệnh nhân sau thuyên tắc tĩnh mạch, các van tĩnh mạch có thể bị phá hủy dẫn đến mất chức năng các van này, tĩnh mạch tắc mạn tính do huyết khối tĩnh mạch sâu gây tăng huyết áp tĩnh mạch mạn tính cả khi nghỉ lẫn khi đi lại. Rối loạn chức năng của các cơ bơm máu làm giảm hiệu quả bơm máu tĩnh mạch từ các chi về tim. Rối loạn chức năng bơm nghiêm trọng của các cơ này dẫn . . đến tạo dòng trào ngược và tắc tĩnh mạch, gây tăng huyết áp tĩnh mạch ngay sau khi vận động tương tự như sau khi đứng lâu. Rối loạn chức năng bơm máu của cơ là yếu tố nguy cơ gây nên các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và loét tĩnh mạch. Yếu tố di truyền Một vài nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan giữa yếu tố gia đình và sự phát triển CVD. Nếu cả cha và mẹ đều bị ảnh hưởng, thì nguy cơ của con là 90%, con trai có nguy cơ 25%, con gái là 62% nếu như chỉ có cha hoặc mẹ bị ảnh hưởng. Những số liệu này cho thấy bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường và bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác. Nguy cơ mắc bệnh thấp ở nam cũng như một số trường hợp phát triển bệnh mà không có tiền sử gia đình gợi ý rằng có một số yếu tố khác ảnh hưởng đến bệnh[15]. Xáo trộn và rối loạn chức năng vi tuần hoàn tĩnh mạch Góp phần vào rối loạn huyết động đại tuần hoàn là sự thay đổi của hệ thống vi tuần hoàn. Sự thay đổi huyết động của các tĩnh mạch lớn ở chi dưới ảnh hưởng đến vi tuần hoàn và dẫn đến các bệnh lý mạch máu nhỏ. Hơn nữa, rối loạn chức năng van của các tiểu tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng và có thể xảy ra không liên quan đến rối loạn chức năng các tĩnh mạch lớn [65]. Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá về van của các tiểu tĩnh mạch nông và có sự tương thích giữa mức độ suy van các tiểu tĩnh mạch nông trong vi tuần hoàn và hệ tĩnh mạch xuyên với độ nặng của sự thay đổi bề mặt da. Đặc điểm của bệnh lý mạch máu nhỏ bao gồm giường mao mạch bị giãn rộng, kéo dài và xoắn lại, màng đáy dày lên, tăng sợi collagen và elastin, phá hủy tế bào nội mô với khoảng cách giữa các tế bào ngày càng rộng hơn, tuy nhiên, liên kết giữa các tế bào nội mô vẫn bình thường trên hình ảnh mô học khi sinh thiết ở những bệnh nhân có bệnh lý tĩnh mạch mạn tính tiến triển, có phù quanh tế bào với hình ảnh vòng halo. Sự tăng tính thấm thành mạch và tăng áp lực tĩnh mạch của các mao mạch bất thường dẫn đến tích tụ dịch, các phân tử lớn và hồng cầu ở khoảng gian bào. Ngoài sự thay đổi ở mạch máu và mô liên kết, còn có thể có sự thay đổi ở hệ thống mạch bạch huyết và hệ thần kinh. Mạch bạch huyết bị phá hủy và đứt gãy . . càng làm giảm lượng dịch được dẫn lưu ở chi dưới, rối loạn hệ thần kinh làm ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa vận mạch ở vùng này[27]. Một số cơ chế giải thích khác cho sự hình thành các bệnh lý tiểu tĩnh mạch cũng được đưa ra, bao gồm sự tạo thành các cụm fibrin, lắng đọng bạch cầu và yếu tố tăng trưởng. Giả thuyết về cụm fibrin liên quan đến sự tích tụ dịch chứa nhiều fibrin ở khoảng gian bào[12]. Những cụm fibrin này khó bị thủy phân, làm tăng tính thấm, ức chế quá trình sữa chữa, duy trì một phản ứng viêm. Một giả thiết khác nữa là sự mắc kẹt và tích tụ của các tế bào bạch cầu trong mao mạch hoặc tiểu tĩnh mạch kèm theo sự hoạt hóa bạch cầu và phản ứng viêm. Một cơ chế cũng liên quan đó là sự tích tụ các yếu tố tăng trưởng, làm gián đoạn quá trình làm lành vết thương. 1.2. Biểu hiện lâm sàng 1.2.1. Bệnh sử Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất của các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính là giãn mao mạch (telangiectasia), giãn tĩnh mạch hình mạng lưới (reticular vein) và giãn tĩnh mạch varicose (varicose vein). Với sự giãn và xoắn tiến triển, các tĩnh mạch giãn trở nên căng phồng. Các tĩnh mạch này có xu hướng tiến triển thành viêm tĩnh mạch nông và có thể chảy máu từ các tĩnh mạch nông này do lớp da phía trên trở nên khá mỏng. Một số triệu chứng khác cũng hay gặp là đau, phù chân, loét chân. Đau trong bệnh lý tĩnh mạch được hiểu là tình trạng nặng chân, nhức chân khi đứng hoặc ngồi lâu, giảm khi cử động nâng chân lên cao. Ngoài ra, tắc tĩnh mạch sâu mạn tính có thể gây ra chân khập khiễng do tĩnh mạch, với tình trạng đau thắt chân dữ dội khi đi lại do tăng áp lực tĩnh mạch khi gắng sức. Phù chân thường xuất hiện từ bàn chân và mắt cá chân. Lan lên cẳng chân và nặng dần lên vào cuối ngày do sự tích tụ dịch. Phù một chân cũng gợi ý đến bệnh lý tĩnh mạch. Phù chân gây cảm giác đau đớn khó chịu là do tăng thể tích và tăng áp lực trong lòng mạch. Vùng da liên quan cũng bị thay đổi, bao gồm tăng sắc tố quanh mắt cá chân thứ phát sau sự lắng đọng hemosiderin, lipodermatosclerosis kèm theo sẹo và dày da thứ phát sau sự xơ hóa lớp bì và mô mỡ dưới da, teo trắng da đặc trưng bởi một vòng trắng và teo, có mạch máu giãn và tăng sắc tố bao xung quanh. Đây cũng là yếu tố nguy cơ cho các bệnh da khác như chàm . . ứ đọng, viêm mô tế bào, viêm mạch bạch huyết. Quá trình lành vết thương bị gián đoạn có thể dẫn đến các vết loét chân mạn tính[25]. Cần khai thác bệnh sử về huyết khối tĩnh mạch sâu, sử dụng thuốc kháng đông, phù một bên thoáng qua không giải thích được, đã từng can thiệp tĩnh mạch, tiền căn gia đình có giãn tĩnh mạch varicose, loét chân, rối loạn tăng đông máu. Khai thác tiền căn sử dụng thuốc để loại trừ các thuốc có thể gây phù chân. Một số thói quen cũng như điều kiện kinh tế xã hội có liên quan đến bệnh lý tĩnh mạch chân. 1.2.2. Khám lâm sàng Khám lâm sàng kỹ lưỡng là điều cần thiết để chẩn đoán và xử trí đúng các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính. Khám tĩnh mạch phải bao gồm tư thế đứng và tư thế nằm để đánh giá tối đa mức độ giãn tĩnh mạch. Bề mặt da có những nốt phồng hoặc không đều nhau gợi ý giãn tĩnh mạch nông. Sự phân bố vị trí của giãn tĩnh mạch nông chính là sự phân bố của các nhánh tĩnh mạch nông bị giãn. Khi sờ vào thấy các tĩnh mạch giãn khá mềm. Một số sang thương da khác có thể gặp bao gồm tăng sắc tố, chàm ứ đọng, teo da và lipodermatosclerosis. Phù thường ấn lõm, trước khi tình trạng phù chân rõ ràng thì bệnh nhân thường thấy cẳng chân căng tròn hơn và có vẻ to hơn. Phù chân kéo dài khiến da kém đàn hồi hơn khi ấn vào. Sự xuất hiện của các dấu hình quạt của rất nhiều tĩnh mạch trong bì ở mặt giữa hoặc bên của chân hay mắt cá được gọi là corona phlebectatica (chỗ xòe ra quanh mắt cá- inframalleolar ankle flare), dấu hiệu sớm cho thấy bệnh đang tiến triển. Một vết loét đang tiến triển, chưa lành hoặc một vết loét cũ ở cẳng chân, quanh mắt cá chân cho thấy bệnh đang diễn tiến nặng[19] Test Brodie-Trenderlenburg cổ điển giúp phân biệt dòng trào ngược ở tĩnh mạch nông hay sâu. Test được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nằm và chân đưa lên cao để làm trống các tĩnh mạch, băng ép hoặc đè vào các tĩnh mạch nông trước khi cho bệnh nhân đứng dậy. Nếu như có bệnh lý của tĩnh mạch nông, giãn tĩnh mạch nông cần hơn 20 giây để máu đổ đầy các tĩnh mạch này nếu như băng ép ở đầu của điểm trào ngược. Khi bỏ băng ép ra, máu tĩnh mạch sẽ tràn về nhanh chóng do hệ tĩnh mạch nông bất toàn. Nếu suy tĩnh mạch sâu hoặc vừa nông vừa sâu, tĩnh mạch nông bị giãn sẽ nhanh chóng được đổ đầy cho dù có băng ép các tĩnh mạch nông đi nữa. . . vùng phân bố của các tĩnh mạch bị suy có thể được đánh giá ngay tại giường bằng nghiệm pháp này. Một nghiệm pháp khác có thể được thực hiện và coi như là một phần của test Perthes để đánh giá các tĩnh mạch xuyên, được thực hiện giống như test BrodieTrenderlenburg nhưng khi đứng lên thì cho bệnh nhân đi lại, giãn tĩnh mạch nông phình ra ngay dưới chỗ băng ép, do máu buộc phải đi qua các tĩnh mạch nông khi cơ bắp chân co thắt khi vận động, cho thấy có tình trang suy các tĩnh mạch xuyên. Siêu âm màu liên tục có dùng tay chặn cũng dùng để đánh giá các hệ tĩnh mạch tại giường. Sự hiện diện và chiều dòng chảy của các tĩnh mạch, như tĩnh mạch đùi, có thể được xác định sau một số nghiệm pháp như nghiệm pháp Valsalva hoặc đè bằng tay vào đùi hoặc bắp chân. Nếu như không có suy tĩnh mạch, một dòng trào ngược rất nhỏ về lại phía chân sẽ được phát hiện trong khi thực hiện các nghiệm pháp này. Nếu dòng chảy về chân kéo dài hơn 0.5 giây thì được xem như có dòng trào ngược. Cách này cũng được dùng để đánh giá các tĩnh mạch hiển lớn và bé, mặc dù cũng khá khó đánh giá do không nhìn trực quan được chính xác vị trí của dòng trào ngược. 1.2.3. Phân loại Phân loại CEAP (clinical, etiologic, anatomic, pathologic) đã được đồng thuận để áp dụng cho các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế. Phân loại CEAP có thể dùng để đánh giá các bệnh lý tĩnh mạch mạn tính ở bất kỳ giai đoạn nào, đã điều trị hay chưa và có thể bị thay đổi sau điều trị. LÂM SÀNG C0 Không có bất kì triệu chứng nào C1 Giãn mao mạch hoặc giãn tĩnh mạch hình mạng lưới C2 Giãn tĩnh mạch varicose C3 Phù chân C4 Có sự thay đổi ở da và mô dưới da A Tăng sắc tố hoặc chàm ứ đọng B Lipodermatosclerosis hoặc atrophie blanche . . C5 Loét chân đã lành C6 Loét chân đang tiến triển NGUYÊN NHÂN Ec Bẩm sinh ( hội chứng Kippel – Trenaunay) Ep Nguyên phát Es Thứ phát (sau huyết khối, chấn thương) En Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch VỊ TRÍ GIẢI PHẪU As Tĩnh mạch nông Ad Tĩnh mạch sâu Ap Tĩnh mạch xuyên An Không xác định được vị trí tĩnh mạch SINH LÝ BỆNH Pr Trào ngược Po Tắc mạch, huyết khối Pr,o Trào ngược kèm theo huyết khối Pn Không xác định được nguyên nhân sinh lý bệnh Giãn mao mạch được định nghĩa là mạch máu giãn có kích thước < 1mm, giãn tĩnh mạch hình mạng lưới có kích thước 1-3mm và giãn tĩnh mạch varicose là tĩnh mạch >3mm ở tư thế đứng. Bảng 1-1: Phân độ CEAP ( Basic Clinical, Etiologic, Anatomic and Pathologic Classification) Thang điểm đánh giá mức độ nặng VSS (Venous Severity Score), đây là một thang điểm quan trọng để đánh giá trong suốt quá trình điều trị cũng như dùng để so sánh các phương pháp điều trị với nhau. Thang điểm VSS được thiết kế nhằm bổ sung cho những hạn chế của phân loại CEAP, bao gồm 3 thang điểm VCSS (Venous Clinical Severity Score), VSDS (Venous Segmental Disease Score) và VDS (Venous Disability Score). .