Tài liệu Khảosátviệcsửdụngticagrelorvàclopidogrel trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN XUÂN TIẾN KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG TICAGRELOR VÀ CLOPIDOGREL TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Luận văn thạc sĩ Dược học Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN XUÂN TIẾN KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG TICAGRELOR VÀ CLOPIDOGREL TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 87 20 205 Luận văn thạc sĩ Dược học THẦY HƯỚNG DẪN: PGS.TS. ĐỖ THỊ HỒNG TƯƠI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . LỜI CẢM ƠN Lời cám ơn đầu tiên xin cho con thành kính gửi đến hai đấng sinh thành và những người thân yêu trong gia đình, những người đã luôn hy sinh, che chở và luôn cho con chỗ dựa tinh thần vững chắc và bình yên nhất trong cuộc sống. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đỗ Thị Hồng Tươi, Cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và thường xuyên động viên em vượt qua khó khăn để hoàn thành nghiên cứu. Xin cảm ơn quý Thầy Cô của Đại Học Y Dược TP. HCM đã tận tình giảng dạy và truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm quý báu cho em trong suốt thời gian học tập. Kính cảm ơn quý bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và đội ngũ nhân viên tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM, đã nhiệt tình chỉ dẫn, tạo điều kiện và hỗ trợ em trong suốt thời gian nghiên cứu. Cám ơn quý bệnh nhân đã hỗ trợ, cung cấp thông tin giúp em hoàn thành các nội dung khảo sát. Bằng tất cả sự nỗ lực và chân thành nhất để hoàn thành bài luận văn nhưng chắc chắn không tránh khỏi hạn chế. Kính mong nhận được sự thông cảm và tận tình góp ý của quý Thầy Cô trong Hội đồng để em được nhận ra những thiếu sót trong quá trình thực hiện và biện pháp khắc phục để luận văn được hoàn thiện hơn. Cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của các anh chị em trong Lớp Cao học Dược lý lâm sàng niên khóa 2016-2018 trong suốt thời gian qua. Cuối cùng, xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tất cả các cô chú, anh chị bệnh nhân - những người đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu, giúp em có được những thông tin thực tế nhất để hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Nguyễn Xuân Tiến . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Xuân Tiến . TÓM TẮT KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG TICAGRELOR VÀ CLOPIDOGREL TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Mục tiêu: Đề tài khảo sát việc sử dụng ticagrelor và clopidogrel trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang có phân tích trên 183 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có can thiệp mạch vành qua da tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM từ 01/12/2017 đến 31/5/2018. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 63,4% và 36,6%. Độ tuổi trung bình là 66,7 ± 13,5. Các thể lâm sàng gồm đau thắt ngực không ổn định (36,6%), nhồi máu cơ tim ST chênh lên (32,2%) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (31,2%). Số nhánh bị tổn thương gồm hai nhánh mạch vành (38,8%), ba nhánh (31,2%), một nhánh mạch vành (27,3%) và hẹp ba nhánh cùng thân chung (2,7%). Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (70%), rối loạn lipid huyết (36,1%), đái tháo đường (26,8%), hút thuốc lá (33,3%), bệnh mạch vành (12,6%) và bệnh thận mạn (8,7%). Động mạch liên thất trước là 60,7%, động mạch vành phải là 43,7% , động mạch vành mủ là 23% và cuối cùng là thân chung động mạch vành trái là 12,6%. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày. Các thuốc chống huyết khối được chỉ định gồm aspirin (100%), ticagrelor (53,6%) và clopidogrel (46,5%). Các thuốc khác được chỉ định gồm ức chế bơm proton (96,7%), có tỷ lệ tương tác với clopidogrel là 45,4%. Kết cục lâm sàng trong 30 ngày, tỷ lệ bị xuất huyết là 2,7%, tái nhập viện là 4,4% và tử vong là 1,6%. Giữa 2 nhóm ticagrelor và clopidogrel, tỷ lệ xuất huyết lần lượt là 5,1% và 0%, p = 0,062; tỷ lệ tái nhập viện lần lượt là 4,1% và 4,7%, PR = 1,08; tỷ lệ tử vong là 1% và 2,4%, PR = 1,4. Tỉ lệ tử vong của nữ là 4,5% và nam là 0%, p = 0,048, ở bệnh nhân tổn thương hơn ba nhánh mạch vành là 4,8% và 1-2 nhánh mạch vành là 0%, p = 0,038. Có cải thiện về chất lượng sống của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên sau 1 tháng can thiệp, đăc biệt là khả năng gắng sức, tần suất đau ngực. Mức độ hài lòng về điều trị tăng nhưng không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Kết luận: Sau khi can thiệp mạch vành qua da 30 ngày, bệnh nhân được chỉ định ticagrelor có tỷ lệ xuất huyết cao hơn nhưng tỷ tái nhập viện, tử vong thấp hơn so với clopidogrel nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sau khi can thiệp 30 ngày, tất cả bệnh nhân đều có sự cải thiện chất lượng cuộc sống. . ABSTRACT Aim: Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with invasive strategy for acute coronary syndrome Methods: The cross-sectional descriptive study in 183 patients with acute coronary syndrome who had invasive strategy and were follow at University Medical Center, Ho Chi Minh city, from December 2017 to May 2018. Results:Their characteristics are male 63,4% and female 36,6%, average age is 66,7 ± 13,5. Medical history were hypertension 70%, dyslipidemias 36,1%, diabetis mellitus 26,8%, smoking 33,3%, PCI history 12,6%, chronic renal disease 8,7%. Final diagnosic UA 36,6%, STEMI 32,2% and NSTEMI 31,2%. LAD 60,7%, RCA 43,7%, LCx 23%, LM 12,6%. Medicaitons: Aspirin 100%, ticagrelor 53,6%, clopidogrel 46,5%, statin 94,5%, beta blocker 75,4%, ACEI 66,1% and ARB 20,9%, PPI 96,7%. Drug interactions were clopidogrel-PPI 45,4%. Primary clinical end point were bleeding complication 2,7%, myocardiol infarction or heart failure 4,4%, all cause death 1,6%. Bleeding complication were ticagrelor 5,1% versus clopidogrel 0%, p = 0,062. Myocardiol infarction or heart failure were ticagrelor 4,1% vervus clopidogrel 4,7%, PR=1,08. Death any reasons were ticagrelor 1% vervus clopidogrel 2,4%, PR=1,4. All cause death were female 4,5% versus male 0%, p = 0,048. Successful stenting can improve health –related quality of life in patients with acute coronary artery. Conclusions: There was no statistically significant difference in the rate of bleeding, myocardiol or heart failure and all-cause death between ticagrelor and clopidogrel. Successful stenting can improve health –related quality of life in patients with acute coronary artery. . MỤC LỤC Trang MỤC LỤC ................................................................................................................... i DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................v DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ vi DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ................................................. vii MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ..............................3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn vành .....................................................3 1.1.2. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp ..................................................4 1.1.3. Phân loại ...............................................................................................4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................4 1.1.5. Biểu hiện lâm sàng ................................................................................5 1.1.5.1. Đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên .....................................................................................................................5 1.1.5.2. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên ......................................................6 1.1.6. Chẩn đoán..............................................................................................6 1.1.7. Điều trị ..................................................................................................8 1.1.7.1. Can thiệp mạch vành qua da .........................................................8 1.1.7.2. Thuốc điều trị .................................................................................9 1.2. TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ..................................12 1.2.1. Định nghĩa ...........................................................................................12 . 1.2.2. Tổng quan về bộ câu hỏi SAQ (Seattle Angina Questionaire) ...........12 1.2.3. Cách thức thực hiện bộ câu hỏi SAQ ..................................................13 1.2.4. Cách ghi điểm và diễn giải ..................................................................14 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG SỐNG SỬ DỤNG BỘ CÂU HỎI SAQ ............................................................15 1.3.1. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ............15 1.3.2. Một số nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bằng bảng câu hỏi SAQ .......................................................................................................................17 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................20 2.1. CỠ MẪU VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..........................................................................20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..............................................................................20 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................21 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ...........................................................21 2.2.3. Quy trình nghiên cứu ..........................................................................22 2.2.4. Nội dung nghiên cứu ...........................................................................22 2.2.5. Xử lý số liệu, phân tích thống kê ........................................................23 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .......................................................................................24 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................25 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU NGHIÊN CỨU ............................................25 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ................................................25 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu.............................................26 3.1.2.1. Thể lâm sàng trong hội chứng mạch vành cấp.............................26 . i 3.1.2.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch .............................................................26 3.1.2.3. Đặc điểm mạch vành bị tổn thương và mạch vành được can thiệp ...................................................................................................................27 3.1.2.4. Thời gian nằm viện của bệnh nhân ..............................................28 3.2. TÌNH HÌNH THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CÓ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA ...................29 3.2.1. Các thuốc và nhóm thuốc được sử dụng .............................................29 3.2.2. Tương tác thuốc ..................................................................................30 3.2.3. Kết cục lâm sàng ngắn hạn sau điều trị ...............................................30 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VỚI KẾT CỤC LÂM SÀNG NGẮN HẠN ..........................................................................................31 3.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tỉ lệ xuất huyết ...............31 3.3.2. Mối liên quan giữa bệnh lý đi kèm và tỉ lệ xuất huyết........................33 3.3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tỉ lệ tái nhập viện ...........36 3.3.4. Mối liên quan giữa bệnh lý đi kèm và tỉ lệ tái nhập viện ....................39 3.3.5. Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân với tỷ lệ tử vong .................41 3.3.6. Mối liên hệ giữa bệnh lý đi kèm và tỉ lệ tử vong ................................44 3.4. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ......................................................................................................47 Chương 4 - BÀN LUẬN .......................................................................................51 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .............................................51 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ..................................................................................51 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................52 4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC .............................................................52 . 4.2.1. Các nhóm thuốc chính trong điều trị ...................................................52 4.2.2. Tương tác thuốc ..................................................................................53 4.2.3. Hiệu quả và tính an toàn của ticagrelor so với clopidogrel ................54 4.2.3.1. Tỷ lệ biến cố và tử vong do mọi nguyên nhân .............................54 4.2.3.2. Mối liên quan giữa tỷ lệ biến cố với clopidogrel, ticagrelor........54 4.3. MỐI QUAN HỆ GIỮA ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG ......................................................................................................55 4.4. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN................................55 Chương 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................57 5.1. KẾT LUẬN ................................................................................................57 5.2. KIẾN NGHỊ ...............................................................................................57 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................58 PHỤ LỤC ..............................................................................................................PL-1 . DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt HCMVC Tên tiếng Anh ACS=Acute coronay syndrome Tên tiếng Việt Hội chứng mạch vành cấp Nhồi máu cơ tim NMCT ĐTNKÔĐ UA=Unstable angina pectoris Đau thắt ngực không ổn định NST-ASC Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên NSTEMI Non-ST- segment elevation acute myocardial infarction Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên STEMI ST-segment elevation acute myocardial infarction Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên . i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp .................15 Bảng 1.2. Một số nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bằng bảng câu hỏi SAQ .....17 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu (n = 183) ......................................25 Bảng 3.2. Các thể lâm sàng của mẫu nghiên cứu (n = 183)......................................26 Bảng 3.3. Yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu (n = 183) ........................26 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo kết quả chụp mạch vành ....................................27 Bảng 3.5. Mạch vành bị tổn thương và mạch vành được can thiệp ..........................28 Bảng 3.6. Thời gian nằm viện của bệnh nhân (n=183) .............................................28 Bảng 3.7. Tỷ lệ các thuốc và nhóm thuốc được sử dụng (n = 183) ..........................29 Bảng 3.8. Tương tác giữa clopidogrel và thuốc ức chế bơm proton (n = 83) ...........30 Bảng 3.9. Kết cục lâm sàng ngắn hạn sau 30 ngày can thiệp (n = 183) ...................31 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và tỉ lệ xuất huyết ............32 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa bệnh đi kèm và tỷ lệ xuất huyết ..............................34 Bảng 3.12. Đặc điểm của bệnh nhân và tỷ lệ tái nhập viện ......................................37 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa bệnh đi kèm và tỷ lệ tử tái nhập viện (n = 183) ......40 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và tỷ lệ tử vong ................42 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa bệnh đi kèm và tỷ lệ tử vong ...................................45 Bảng 3.16. Hệ số Cronbach’s alpha khi khảo sát trên 30 bệnh nhân ........................48 Bảng 3.17. Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau can thiệp theo thang đo SAQ (n = 126) ............................................................................................48 Bảng 3.18. Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo mức độ đánh giá ........50 . i DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1. Cấu tạo hệ mạch vành [17] .........................................................................3 Hình 1.2. Cơ chế hình thành huyết khối mạch vành [28] ...........................................5 Hình 1.3. Sơ đồ phân loại hội chứng mạch vành cấp dựa vào biểu hiện lâm sàng (đau TN: đau thắt ngực), điện tâm đồ (ĐTĐ) và xét nghiệm (XN) sinh hóa [42] ..............6 Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành cấp [7] .........................7 . MỞ ĐẦU Bệnh tim mạch là một trong những bệnh đứng đầu về nguy cơ tử vong. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2015 trên thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 31% nguyên nhân tử vong. Trong đó, khoảng 7,4 triệu trường hợp tử vong do bệnh mạch vành, chiếm 13,2% [40]. Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính. Nguyên nhân chính là do nứt, vỡ mảng xơ vữa dẫn đến quá trình kết tập tiểu cầu tạo cục máu đông làm tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn động mạch vành [12].. Mục tiêu chủ yếu của can thiệp mạch vành là giúp tái thông dòng máu, giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện tình trạng đau thắt ngực giúp tăng chất lượng sống của bệnh nhân. Sau khi can thiệp mạch vành, bệnh nhân được điều trị kháng tiểu cầu kép là aspirin và một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (ticargrelor hoặc clopidogrel) [2], [7]. Một hạn chế quan trọng của clopidogrel là mức độ đáp ứng thay đổi khác nhau của bệnh nhân với thuốc, cùng một liều thông thường, những người đáp ứng quá mức với clopidogrel có thể bị chảy máu và ngược lại những người đáp ứng kém với clopidogrel có thể bị biến cố huyết khối [32]. Trong khi đó, ticargrelor là thuốc mới, chưa có nhiều công trình nghiên cứu trên bệnh nhân châu Á, đặc biệt là Việt Nam. Trung tâm tim mạch tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh không chỉ là đơn vị hàng đầu trong lĩnh vực tim mạch can thiệp, mà còn là đơn vị đào tạo nhân lực y tế và chuyển giao các kỹ thuật tiên tiến cho các bệnh viện khác trong khu vực miền Nam. Việc đánh giá hiệu quả điều trị và nhận diện các vấn đề còn tồn đọng của bệnh nhân giúp cho nhân viên y tế và cơ sở khám chữa bệnh có chế độ điều trị, tư vấn phù hợp, giúp bệnh nhân được chăm sóc toàn diện và đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Từ những cơ sở nêu trên, đề tài thực hiện “Khảo sát việc sử dụng ticagrelor và clopidogrel trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp động mạch . vành qua da tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh” với các mục tiêu cụ thể như sau: - Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị hội chứng mạch vành cấp có can thiệp mạch vành qua da. - Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có can thiệp mạch vành qua da trước và sau 30 ngày được can thiệp qua bộ câu hỏi Seattle Angina Questionaire. . CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn vành [11], [17] Hệ thống động mạch vành bao gồm hai mạch máu chính: động mạch vành phải và động mạch vành trái, các động mạch vành này xuất phát từ gốc động mạch chủ qua các trung gian là các xoang Valsalva và chạy trên bề mặt quả tim, có nhiệm vụ mang máu giàu oxy từ động mạch chủ đi nuôi dưỡng tất cả các cấu trúc trong quả tim. Động mạch vành trái gồm một đoạn ngắn (1 - 3 cm) chạy giữa động mạch phổi và nhĩ trái gọi là thân chung (LM - left main coronary artery). Sau đó, chia thành 2 nhánh lớn là động mạch liên thất trước (LAD - left anterior descending) và động mạch mũ (LCx - circumflex). Động mạch liên thất trước chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch mũ, chạy trong rãnh nhĩ thất, cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Động mạch vành phải (RCA - right coronary artery) chạy trong rãnh nhĩ thất phải, rồi vòng ra bờ phải, đến động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ. Cung động mạch chủ Thân chung Động mạch mủ Động mạch vành phải Động mạch liên thất trước Hình 1.1. Cấu tạo hệ mạch vành [17] . 1.1.2. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp [2] Hội chứng mạch vành cấp là một loạt những tình trạng liên quan đến thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua động mạch vành. 1.1.3. Phân loại [7], [8], [9] - Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp mà không có chất đánh dấu của hoại tử cơ tim. Huyết khối trên nền xơ vữa gây tắc nghẽn nặng nhưng chưa hoàn toàn đối với lòng mạch. - Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp với chất đánh dấu hoại tử cơ tim. Tắc mạch máu nhỏ, vi mạch nuôi lớp nội tâm mạc. Cả 2 trường hợp đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, điện tâm đồ thường có hình ảnh ST chênh xuống và/hoặc sóng T âm. - Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là tình trạng huyết khối gây tắc hoàn toàn động mạch vành dẫn đến hoại tử mô cơ tim và có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh [2], [7], [9] Mảng xơ vữa bị bào mòn, rạn nứt, hay vỡ mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành cục máu đông gây tắc chưa hoàn toàn hoặc hoàn toàn mạch vành. Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Ngoài ra, những yếu tố có thể thúc đẩy làm vỡ mảng xơ vữa như: lipid trong mảng xơ vữa nhiều quá, quá trình viêm tại chỗ làm vỡ chỗ nhô ra của mảng vữa, co thắt động mạch vành tại vị trí có mảng xơ vữa, có lực xé tại chỗ, có sự hoạt hóa tiểu cầu và tình trạng của hệ thống đông máu. . Hình 1.2. Cơ chế hình thành huyết khối mạch vành [28] 1.1.5. Biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân thường có cảm giác đau thắt ngực: đau sau xương ức, cảm giác bóp chặt lấy ngực, đè nặng, thường lan lên cổ hoặc cằm hoặc cánh tay trái nhiều hơn cánh tay phải. Triệu chứng kèm theo: khó thở, vã mồ hôi, nôn, buồn nôn, chóng mặt,... 1.1.5.1. Đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên - Đau khi nghỉ kéo dài trên 20 phút - Đau ngực mới khởi phát với độ nặng ít nhất là CCS III [41] - Đau ngực gia tăng khi bệnh nhân đã có tiền sử đau ngực trước đó, hiện đau ngực gia tăng về nhịp độ, thời gian và cường độ, đồng thời giưỡng xuất hiện cơn đau cũng giảm (tăng ít nhất 1 độ CCS). CCS: phân mức độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada được chia làm 4 mức độ: I  IV: đau thắt ngực khi gắng sức nặng  đau xảy ra ngay cả lúc nghỉ. . 1.1.5.2. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên Đau ngực do nhồi máu cơ tim thường có đặc điểm giống cơn đau thắt ngực không ổn định, nhưng cường độ dữ dội hơn, thời gian kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitroglycerin. Hình 1.3. Sơ đồ phân loại hội chứng mạch vành cấp dựa vào biểu hiện lâm sàng (đau TN: đau thắt ngực), điện tâm đồ (ĐTĐ) và xét nghiệm (XN) sinh hóa [42] 1.1.6. Chẩn đoán Việc chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ và men tim [7]. . Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành cấp [7] TSH: tiêu sợi huyết, BMV: bệnh mạch vành, RLVĐV: rối loạn vận động vùng, YTNC: yếu tố nguy cơ, ĐTN: đau thắt ngực, ASA: aspirin, LVEF: phân suất tống máu thất trái, ECG: điện tâm đồ, PT: phẫu thuật .