Tài liệu Khảo sát việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát hen phế quản ở bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- BÙI THÀNH TÀI KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- BÙI THÀNH TÀI KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Ngành: Dược lý – Dược Lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả BÙI THÀNH TÀI . . LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự quan tâm hướng dẫn, hỗ trợ tận tình của các Thầy Cô, Phòng chỉ đạo tuyến, Khoa Hô hấp 1 - Bệnh viện Nhi đồng 2. Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến: - PGS. TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG là người đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải những kiến thức quý báu giúp em có thể hoàn thành nghiên cứu của mình. Cô luôn tận tâm trong công tác giảng dạy và nghiên cứu. - Ban lãnh đạo, Hội đồng đạo đức, Phòng Chỉ đạo tuyến – Bệnh viện Nhi đồng 2 đã xem xét phê duyệt và tạo điều kiện cho em được thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện. - BS CK2. NGUYỄN HOÀNG PHONG - Trưởng khoa Hô hấp 1 - Bệnh viện Nhi đồng 2 cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu cũng như chia sẻ những kinh nghiệm chuyên môn tại khoa điều trị. - DS CK1. TRẦN THỊ MINH TÂM đã quan tâm, tạo điều kiện và hỗ trợ em trong quá trình học tập. - Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn đến người thân trong gia đình đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập. Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với mọi người! Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 09 năm 2019 Học viên BÙI THÀNH TÀI . i . TÓM TẮT Đặt vấn đề: C-ACT là bộ công cụ đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới để đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trên bệnh nhân nhi. Tại Việt Nam, bộ câu hỏi này đã được thẩm định và áp dụng trên đối tượng bệnh nhân nhi từ 6 đến 11 tuổi. Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị hen và đánh giá mức độ kiểm soát hen trên đối tượng bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 247 bệnh nhân nhi từ 6 đến 11 tuổi từ tháng 8/2018 đến tháng 1/2019 tại bệnh viện Nhi đồng 2. Bộ câu hỏi C-ACT được áp dụng để đánh giá mức độ kiểm soát hen và độ nặng của hen được đánh giá dựa trên hướng dẫn EPR-3. Kết quả: Ba nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là kháng thụ thể leukotriene (LTRA) (64,8%), corticoid dạng hít (ICS) (54,2%) và corticoid dạng uống (OCS) (36,8%). Điểm C-ACT trung bình là 20,30 ± 2,67. Khoảng 61,1% bệnh nhi hen được kiểm soát tốt (điểm C-ACT ≥ 20). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ kiểm soát hen với tình trạng hút thuốc lá thụ động, yếu tố gắng sức, tuổi chẩn đoán hen, tình trạng nhập viện trong năm vừa qua và triệu chứng của hen phế quản. Kết luận: Kết quả thu được cho thấy mức độ hen kiểm soát không tốt vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao cho thấy sự cần thiết phải áp dụng các biện pháp nhằm tăng cường kiểm soát hen trên đối tượng bệnh nhân này. Từ khóa: Kiểm soát hen phế quản, C–ACT, ICS. . ii . ABSTRACT INVESTIGATION ON MEDICATION USE AND LEVELS OF ASTHMA CONTROL AMONG PEDIATRIC ASTHMATIC OUTPATIENTS AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY Bui Thanh Tai. Supervisor: Dang Nguyen Doan Trang, Assoc. Prof. Background: Childhood Asthma Control Test (C-ACT) has been applied worldwide to measure asthma control in pediatric patients. In Vietnam, C-ACT has been validated and applied for asthmatic patients between 6 and 11 years old. Objectives: To investigate medication use and assess levels of asthma control among pediatric asthmatic outpatients. Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 247 pediatric asthmatic outpatients aged between 6 and 11 from August 2018 to January 2019 at Children’s Hospital 2. C-ACT questionnaires were used to assess levels of asthma control and asthma severity was classified by EPR-3 guideline. Results: The most commonly prescribed drugs were leukotriene receptor antagonists (LTRA) (64.8%), inhaled corticosteroids (ICS) (54.2%) and oral corticosteroids (OCS) (36.8%). The mean C-ACT score was 20.30 ± 2.67 and 61.1% of the patients were well-controlled (C-ACT score ≥ 20). Asthma control was statistically associated with passive smoking status, exercising, age of patients at asthma diagnosis, hospitalization within the past year and symptoms of asthma. Conclusion: Results from the study showed high proportion of uncontrolled pediatric asthma, suggesting the need for strategies to enhance effectiveness of asthma control in this special population. Key words: Asthma control, C–ACT, ICS. . iii . MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. vi DANH MỤC HÌNH ............................................................................................. vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................viii ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1 Đại cương về hen phế quản ......................................................................... 3 1.1.1 Định nghĩa .............................................................................................. 3 1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng ............................................................................... 3 1.1.3 Yếu tố nguy cơ ........................................................................................ 4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh..................................................................................... 4 1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản ......................................................................... 6 1.1.6 Phân loại hen phế quản trên bệnh nhân nhi.............................................. 8 1.2 Điều trị hen phế quản ................................................................................ 10 1.2.1 Mục tiêu điều trị.................................................................................... 10 1.2.2 Nguyên tắc điều trị ................................................................................ 11 1.2.3 Các hướng dẫn điều trị hen phế quản .................................................... 12 1.2.4 Các thuốc trong điều trị hen phế quản ................................................... 15 1.3 Các phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản .................. 19 1.3.1 Khái niệm kiểm soát hen phế quản ........................................................ 19 1.3.2 Đánh giá kiểm soát hen phế quản .......................................................... 19 1.3.3 Các công cụ đánh giá kiểm soát hen phế quản ....................................... 20 1.3.4 Bộ câu hỏi kiểm soát hen phế quản ở trẻ em C-ACT ............................. 21 1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 24 1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới ........................................................................ 24 1.4.2 Nghiên cứu trong nước.......................................................................... 26 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 28 . iv . 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 28 2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 28 2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ....................................................... 28 2.2.4 Các bước thực hiện ............................................................................... 29 2.2.5 Các nội dung nghiên cứu ....................................................................... 29 2.2.6 Xử lý số liệu thống kê nghiên cứu ......................................................... 34 CHƯƠNG 3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................ 35 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .......................................................... 36 4.1 Kết quả ....................................................................................................... 36 4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 36 4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ...................................... 41 4.1.3 Mức độ kiểm soát hen phế quản và các yếu tố liên quan ....................... 47 4.2. Bàn luận .................................................................................................... 49 4.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 49 4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ...................................... 52 4.2.3 Mức độ kiểm soát và các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen phế quản . 54 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ........................................................... 58 5.1. Kết luận ..................................................................................................... 58 5.1.1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ..................................... 58 5.1.2. Mức độ kiểm soát hen phế quản theo C-ACT ....................................... 58 5.1.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát hen phế quản .................... 58 5.1.4. Một số ghi nhận khác từ nghiên cứu ..................................................... 58 5.2. Đề nghị....................................................................................................... 59 5.2.1. Đề xuất từ kết quả nghiên cứu .............................................................. 59 5.2.2. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 59 5.2.3. Hướng phát triển của đề tài .................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 61 . v . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các tiêu chí sử dụng chẩn đoán HPQ ...................................................... 6 Bảng 1.2. Phân loại bệnh HPQ theo mức độ nghiêm trọng của các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhi > 5 tuổi theo EPR-3 ............................................................... 9 Bảng 1.3. Phân loại HPQ theo mức độ kiểm soát ở bệnh nhi từ 6-11 tuổi.............. 10 Bảng 1.4. Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 ........................................... 12 Bảng 1.5. Phác đồ điều trị HPQ tại Bệnh viện Nhi đồng 2..................................... 13 Bảng 1.6. Liều ICS dùng hàng ngày ở trẻ em ........................................................ 17 Bảng 1.7. Các yếu tố nguy cơ làm bệnh hen nặng hơn ở trẻ em ............................. 20 Bảng 1.8. Đặc điểm của bộ câu hỏi C-ACT ........................................................... 22 Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 29 Bảng 4.1. Một số đặc điểm lúc sinh của mẫu nghiên cứu ...................................... 36 Bảng 4.2. Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo BMI ............................................ 37 Bảng 4.3. Sự phân bố nghề nghiệp của người chăm sóc trực tiếp .......................... 37 Bảng 4.4. Sự phân bố trình độ học vấn của người chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhi .............................................................................................................................. 38 Bảng 4.5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo yếu tố khởi phát HPQ và tiền sử dị ứng .............................................................................................................................. 38 Bảng 4.6. Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo bệnh lý mắc kèm ......................... 39 Bảng 4.7. Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo thời gian mắc hen, số lần nhập viện trong năm qua, triệu chứng và lý do đến khám ...................................................... 40 Bảng 4.8. Độ nặng HPQ ........................................................................................ 41 Bảng 4.9. Tỷ lệ các thuốc được sử dụng ................................................................ 41 Bảng 4.10. Tần suất dùng thuốc dự phòng trước khi đến khám của mẫu nghiên cứu .............................................................................................................................. 43 Bảng 4.11. Tỷ lệ các lựa chọn thuốc trong điều trị HPQ ........................................ 43 Bảng 4.12. Thời gian điều trị OCS của mẫu nghiên cứu ........................................ 45 . vi . Bảng 4.13. Tỷ lệ ICS theo liều được sử dụng của mẫu nghiên cứu ........................ 46 Bảng 4.14. Bảng tỷ lệ thay đổi bậc điều trị của mẫu nghiên cứu ............................ 47 Bảng 4.15. Các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát HPQ trên mẫu nghiên cứu 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sinh lý học bệnh HPQ ............................................................................. 5 Hình 1.2. Lưu đồ chẩn đoán HPQ theo GINA trong thực hành lâm sàng................. 8 Hình 1.3. Chu trình xử lý HPQ ............................................................................. 11 Hình 4.1. Tỷ lệ các dạng phối hợp thuốc điều trị HPQ……………………………44 Hình 4.2. Sự phân bố các chỉ định thuốc theo độ nặng của HPQ………………....44 Hình 4.3. Sự phân bố liều ICS theo độ nặng HPQ……………………….…...…...46 . vii . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết Tiếng Anh tắt Tiếng Việt ACQ Asthma Control Questionnaire Bảng câu hỏi kiểm soát hen BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhi BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh C-ACT Childhood Asthma Control Test Test kiểm soát hen ở trẻ em CASI Composite Asthma Severity Index CDC Chỉ số tổng hợp về độ nặng của hen Center for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và ngăn Prevention ngừa bệnh tật CI Confidence Interval Khoảng tin cậy EPR-3 Expert Panel Report-3 FENO Fraction of Exhaled Nitric Oxide FEV1 Báo cáo hội đồng chuyên gia lần 3 Nồng độ NO trong khí thở ra Forced expiratory volume in 1 Thể tích thở ra gắng sức trong 1 second giây FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức GINA Global Initiative for Asthma HPQ quản Hen phế quản ICS Inhaled corticosteroid IL Interleukin KTC LABA Sáng kiến toàn cầu về hen phế Corticoid dạng hít Khoảng tin cậy Long – acting beta 2 agonist . Thuốc chủ vận thụ thể β2 tác dụng kéo dài viii . LAMA Long – acting muscarinic Thuốc kháng muscarinic tác antagonist dụng kéo dài LTRA Leukotriene receptor antagonist Thuốc kháng thụ thể leukotrien MDI Metered Dose Inhaler Bình xịt định liều MDI Minimal Important Difference Khác biệt quan trọng tối thiểu OCS Oral corticosteroid Corticosteroid đường uống PACQLQ PAQLQ The Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire Lưu lượng đỉnh thở ra PEF Peak expiratory flow SABA Short – acting beta 2 agonist SAMA Short – acting Thuốc chủ vận thụ thể β2 tác dụng ngắn muscarinic Thuốc kháng muscarinic tác antagonist dụng ngắn ĐLC Độ lệch chuẩn TB Trung bình TRACK Test for Respiratory and Asthma Test kiểm soát hen và hô hấp ở Control in Kids VMDƯ WHO trẻ em Viêm mũi dị ứng World Health Organization . Tổ chức Y tế thế giới ix . ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý mạn tính đường hô hấp thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1-18% dân số ở các nước. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 5% ở người lớn, 10% ở trẻ em. Ở Việt Nam chưa có con số chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen cho cả nước, một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4-8%. Những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [7]. Hen phế quản gây ra tổn thất nặng nề và là một gánh nặng của xã hội, gánh nặng cho hệ thống chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bản thân người bệnh và gia đình. Bệnh ở dạng mạn tính, có thể gây ra biến chứng nguy hiểm, đe dọa tính mạng, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả năng học tập, lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Một báo cáo gần đây của CDC (Center for Disease Control and Prevention) cho thấy có tới 3.615 người tử vong do HPQ ở Hoa Kỳ vào năm 2015. Việc hiểu biết về các yếu tố liên quan, nguyên nhân bùng phát cơn hen nhằm giúp phát hiện hen sớm, kiểm soát và điều trị hen là hết sức quan trọng. Sự ra đời của bảng trắc nghiệm kiểm soát HPQ Childhood Asthma Control Test (C–ACT) cho trẻ em từ 4 đến 11 tuổi đã nhận được sự ủng hộ của hầu hết các Hội hô hấp trên thế giới nhờ tính đơn giản, dễ hiểu, không cần đo chức năng hô hấp, cho kết quả về mức độ kiểm soát HPQ nhanh chóng và hiệu quả. Giá trị bảng câu hỏi trong việc đánh giá kiểm soát HPQ đã được chứng minh trong một số nghiên cứu tại các quốc gia khác nhau và tại Việt Nam bộ câu hỏi này cũng đã được thẩm định, áp dụng trên bệnh nhi từ 6 đến 11 tuổi [8], [12]. Tuy nhiên, dữ liệu về việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát HPQ trên đối tượng bệnh nhi tại Việt Nam vẫn còn tương đối hạn chế. Với mong muốn khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá mức độ kiểm soát HPQ trên đối tượng bệnh nhi điều trị ngoại trú nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát và điều trị HPQ trên đối tượng này, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát hen phế quản ở bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2. 1 . . Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị HPQ trên đối tượng bệnh nhi điều trị ngoại trú tại phòng khám hen của Bệnh viện Nhi đồng 2. 2. Khảo sát mức độ kiểm soát HPQ bằng bộ câu hỏi C-ACT (Childhood Asthma Control Test) trên đối tượng nghiên cứu. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát HPQ trên đối tượng nghiên cứu. 2 . . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính. HPQ được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động [36]. 1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng 1.1.2.1 Dịch tễ Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên toàn thế giới với ước tính khoảng 300 triệu người bị hen chiếm tỷ lệ khoảng 4,3% dân số thế giới [31]. Theo tổ chức Sáng kiến toàn cầu về hen phế quản (GINA), ước tính sẽ có thêm 100 triệu người bị hen suyễn vào năm 2025 [47]. Bệnh HPQ đang gia tăng ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở trẻ em. Tỷ lệ hiện mắc bệnh HPQ trên trẻ em ở phạm vi toàn cầu được báo cáo là khoảng 14%, tương tự nhóm người lớn [22]. Trên thực tế, tại Hoa Kỳ từ năm 2008 đến năm 2010 tỷ lệ mắc bệnh hen trung bình hàng năm ở trẻ từ 0-17 tuổi (9,5%) cao hơn so với ở người lớn (7,7%) [52]. Trong một nghiên cứu khác gần đây trên trẻ em từ 7-10 tuổi ở Ba Lan cũng cho thấy sự gia tăng nhanh tỷ lệ mắc bệnh HPQ ở nhóm đối tượng này với tỷ lệ là 3,4% vào năm 1993 lên 12,6% trong năm 2014 [26]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh HPQ trung bình là 5% ở người lớn, 10% ở trẻ em. Trong những năm gần đây, tỷ lệ HPQ ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ HPQ ở trẻ em lại tăng lên 2-3 lần [7]. 1.1.2.2 Gánh nặng Hen phế quản làm tăng chi phí trực tiếp cho điều trị, giảm khả năng lao động, tăng thời gian nghỉ học ở trẻ và nghỉ làm ở người lao động trưởng thành, ảnh hưởng ít nhiều đến hoạt động thể lực. Một nghiên cứu về HPQ tại châu Á - Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HPQ nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%, nhập viện cấp cứu trong năm là 34%, mất ngủ trong 4 tuần qua là 47%. Ở Việt Nam, các tỷ lệ này lần lượt là 16-34%, 48% và 71%. Như vậy, khi bệnh hen không được kiểm 3 . . soát sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh, trở thành một trong những gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội [10]. Theo thống kê của Mạng lưới hen toàn cầu (Global Asthma Network) trong một nghiên cứu tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, tổng chi phí trong một năm cho mỗi bệnh nhân HPQ trung bình ở khu vực này là 435 USD, dao động từ mức thấp 184 USD ở Việt Nam đến 1.189 USD ở Hồng Kông. Tỷ lệ này chiếm trên 16% GDP bình quân đầu người khi tính chung cho tất cả các nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [23], [42]. 1.1.3 Yếu tố nguy cơ  Yếu tố chủ thể của người bệnh [5] - Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2. - Béo phì, suy dinh dưỡng, sinh non. - Giới tính: ở trẻ em thì nam giới có nguy cơ mắc HPQ nhiều hơn nữ giới nhưng ở người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới.  Yếu tố môi trường [5] - Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột…), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, … -Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, hàng hóa các loại. - Bệnh nhiễm: chủ yếu là nhiễm virus. - Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hóa chất, … - Thuốc lá: hút thuốc chủ động và thụ động. - Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phương tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hóa chất, … 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là viêm mạn tính đường thở, tăng đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính 4 . . đường thở là trung tâm. Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố khởi phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [5]. Hình 1.1. Sinh lý học bệnh HPQ [7] - Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào), tế bào Th1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô) và các chất trung gian hóa học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v.), các chất trung gian thứ phát (leukotrien, prostaglandin, các neuropeptid), các cytokin (interleukin, TNF , INF , v.v...) - Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết, kết quả là xuất hiện các triệu chứng của hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thường xuất hiện 5 . . hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [5]. 1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản 1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng Hen phế quản là một bệnh có nhiều biến thể (không đồng nhất), thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mãn tính. HPQ có hai đặc điểm cơ bản: bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ và giới hạn dòng khí thở ra biến đổi. 1.1.5.2 Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán HPQ được trình bày ở bảng 1.1 Bảng 1.1. Các tiêu chí sử dụng chẩn đoán HPQ [36], [51], [54], [56], [57] 1.Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho - Thông thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này. - Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ. - Các triệu chứng thường xảy ra hay xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc. - Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh. - Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi với nhiễm siêu vi. 2. Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra bị thay đổi - Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, chứng cứ cho thấy tỷ lệ FEV1/FVC bị giảm. Tỷ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và hơn 0,90 đối với trẻ em. - Chứng cứ cho thấy có sự thay đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh. Ví dụ: + FEV1 tăng hơn 12% và 200 mL (ở trẻ em > 12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phế quản (được gọi là “giãn phế quản hồi phục”). + Giá trị PEF trung bình hằng ngày thay đổi* > 10% (ở trẻ em > 13%). + FEV1 tăng hơn 12% và 200 mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em > 12% giá trị dự đoán) sau 4 tuần điều trị chống viêm (ngoài các đợt nhiễm khuẩn hô hấp). 6 . . - Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đoán càng chắc chắn hơn. - Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản. - Tính giãn phế quản hồi phục có thể không thấy trong cơn hen kịch phát nặng hay nhiễm siêu vi. Nếu tính giãn phế quản hồi phục không có ở thăm dò lần đầu, thì bước tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dò khác. - Các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán bao gồm thử nghiệm gây co thắt phế quản. * Được tính dựa trên kết quả được đọc 2 lần mỗi ngày (tốt nhất là 3 lần) và tính như sau: [ngày có PEF cao nhất trừ đi ngày có PEF thấp nhất] chia cho giá trị trung bình PEF cao và thấp nhất trong ngày, tính trung bình trong 1-2 tuần. Nếu sử dụng PEF ở nhà hay ở nơi làm việc, thì dùng cùng dụng cụ đo PEF cho mỗi lần đo [36]. Khi khám thực thể người bị hen, dấu hiệu thường thấy nhất là thở khò khè khi nghe phổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức [36]. Trên thực hành lâm sàng để thuận tiện, các tiêu chí sau thường được áp để chẩn đoán HPQ [3]: - Bệnh sử ho khò khè tái đi tái lại. - Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới trên lâm sàng hoặc ghi nhận từ đo chức năng hô hấp. - Đáp ứng với thuốc dãn phế quản. - Có yếu tố nguy cơ hen. - Loại được các nguyên nhân khác. 7 . . 1.1.5.3 Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản (HPQ) theo GINA 2018 được trình bày ở hình 1.2. PEF: lưu lượng đỉnh thở ra (cao nhất trong ba lần đo). Hình 1.2. Lưu đồ chẩn đoán HPQ theo GINA trong thực hành lâm sàng [36], [44] Nên chẩn đoán hen sớm trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát. Xác định chẩn đoán hen khó khăn hơn sau khi việc điều trị đã được bắt đầu [36]. 1.1.6 Phân loại hen phế quản trên bệnh nhân nhi Một số cách phân loại HPQ trên bệnh nhân nhi được trình bày trong bảng 1.2 và bảng 1.3. 8 .