Tài liệu Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh đắk lắk

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------- NGUYỄN HOÀNG ANH THƯ KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------------------- NGUYỄN HOÀNG ANH THƯ KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK NGÀNH: Dược lý và Dược lâm sàng MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN MẠNH HÙNG TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Hoàng Anh Thư . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Trang MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Một số vấn đề về rung nhĩ 3 1.1.1. Dịch tễ học và tầm quan trọng của rung nhĩ 3 1.1.2. Chẩn đoán 3 1.1.3. Phân loại rung nhĩ 4 1.1.4. Điều trị 4 1.2. Một số nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ 8 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1. Dân số nghiên cứu 16 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 17 2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu 17 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 20 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 20 2.3. Cách khắc phục sai số trong nghiên cứu 21 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 21 . . CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 23 3.1.1. Các yếu tố về dân số học 23 3.1.2. Một số yếu tố về tiền sử bệnh trên lâm sàng 24 3.1.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch 25 3.1.4. Một số đặc điểm liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ 26 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ không được dùng thuốc kháng đông đường uống đúng theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 2016 và một số yếu tố liên quan 28 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ không được dùng thuốc kháng đông đường uống đúng theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 2016 28 3.2.2. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến việc dùng thuốc kháng đông đường uống theo đúng khuyến cáo 29 3.2.3. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông theo đúng khuyến cáo 34 3.3. Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với việc dùng thuốc kháng đông đường uống trong tháng đầu từ khi ra viện và một số yếu tố liên quan 35 3.3.1. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân đối với việc dùng thuốc kháng đông đường uống trong tháng đầu tiên kể từ khi ra viện 35 3.3.2. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị thuốc kháng đông đường uống sau một tháng kể từ khi ra viện 35 3.3.3. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị thuốc kháng đông đường uống trong tháng đầu tiên sau khi ra viện . 40 . CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 42 4.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 42 4.1.1. Phân nhóm nguyên nhân rung nhĩ 42 4.1.2. Phân nhóm nguy cơ bị lấp mạch toàn thân, bao gồm cả đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ 4.1.3. Phân nhóm bệnh nhân theo giá trị INR khi nằm viện 42 43 4.2. Một số loại thuốc kháng đông đường uống được chỉ định sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ 44 4.3. Tỷ lệ dùng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh van tim đi kèm 45 4.4. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ không được dùng thuốc dự phòng lấp mạch đường uống đúng theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam và một số 46 yếu tố liên quan 4.4.1. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ không được dùng thuốc dự phòng lấp mạch đường uống đúng theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 4.4.2. Một số yếu tố liên quan đến việc chỉ định dùng thuốc kháng đông 46 47 4.5. Sự tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ và một số yếu tố liên quan 48 4.5.1. Tỷ lệ về sự không tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ 48 4.5.2. Một số yếu tố liên quan với sự không tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ 49 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHADS2 : C (Congestive heart failure): Suy tim/phân suất tống máu ≤ 40% H (Hypertension): Tăng huyết áp A2 (Age): Tuổi ≥ 75 D (Diabetes): Đái tháo đường S2 (Stroke): Đột quỵ não/cơn thiếu máu não thoáng qua CHA2DS2-VASc : C (Congestive heart failure): Suy tim/phân suất tống máu ≤ 40% H (Hypertension): Tăng huyết áp A2 (Age): Tuổi ≥ 75 D (Diabetes): Đái tháo đường S2 (Stroke): Đột quỵ não/cơn thiếu máu não thoáng qua V (Vascular) Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch máu ngoại biên, mảng xơ vữa động mạch chủ) A (Age) Tuổi 65 – 74 Sc (Sex category) giới tính nữ HR : Hazard ratio: tỷ số nguy cơ INR : International nornalised Ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế) KĐ : Kháng đông KTC 95% : Khoảng tin cậy 95% OR : Odd ratio: tỷ suất chênh TIA : Transient ischemic attack – Cơn thiếu máu não thoáng qua . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2VASc Bảng 1.2. Chỉ định kháng đông dựa trên sự phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2-VASc Bảng 1.3. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ không dùng thuốc kháng đông đúng theo hướng dẫn của các khuyến cáo qua một số nghiên cứu khác Bảng 3.1. Một số yếu tố về dân số học Bảng 3.2. Một số yếu tố về tiền sử bệnh trên lâm sàng Bảng 3.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch Bảng 3.4. Phân bố nhóm nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2VASc Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo giá trị xét nghiệm INR Bảng 3.6. Một số loại thuốc kháng đông được dùng ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.7. Một số tỷ lệ liên quan đến dùng thuốc chống huyết khối đúng ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.8. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống đúng theo khuyến cáo với nhóm tuổi Bảng 3.9. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống đúng theo khuyến cáo và giới tính Bảng 3.10. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống đúng theo khuyến cáo với dân tộc Bảng 3.11. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống đúng theo khuyến cáo với trình độ học vấn Bảng 3.12. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống đúng theo khuyến cáo với tình trạng hôn nhân Bảng 3.13. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống theo đúng khuyến cáo với tiền sử đột quỵ/ TIA Bảng 3.14. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống theo đúng khuyến cáo với tiền sử nhồi máu cơ tim Bảng 3.15. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống theo đúng khuyến cáo với tiền sử chảy máu Bảng 3.16. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống theo đúng khuyến cáo với nghiện rượu Bảng 3.17. Mối liên quan giữa việc dùng kháng đông đường uống theo đúng khuyến cáo với số bệnh đi kèm Bảng 3.18. Kết quả phân tích đa biến về các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông theo đúng khuyến cáo Bảng 3.19. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân đối với việc dùng thuốc kháng đông đường uống trong tháng đầu tiên kể từ khi ra viện . 5 6 15 23 24 25 26 27 27 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 35 . Bảng 3.20. Mối liên quan giữa sự tuân thủ và tuổi Bảng 3.21. Mối liên quan giữa sự tuân thủ và giới tính Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sự tuân thủ và dân tộc Bảng 3.23. Mối liên quan giữa sự tuân thủ và trình độ học vấn Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sự tuân thủ và tình trạng hôn nhân Bảng 3.25. Mối liên quan tuân thủ và tiền sử đột quỵ/ TIA Bảng 3.26. Mối liên quan tuân thủ và tiền sử nhồi máu cơ tim Bảng 3.27. Mối liên quan tuân thủ và tiền sử chảy máu Bảng 3.28. Mối liên quan tuân thủ và nghiện rượu Bảng 3.29. Mối liên quan tuân thủ và việc hút thuốc lá Bảng 3.30. Mối liên quan tuân thủ và số loại thuốc trong toa ra viện Bảng 3.31. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị thuốc kháng đông đường uống trong tháng đầu tiên sau khi ra viện . 35 36 36 37 37 38 38 38 39 39 40 40 . DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm nguyên nhân gây rung nhĩ . 26 . MỞ ĐẦU Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất [18], [48]. Người mắc rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ não rất cao, gấp hơn 5 lần so với người bình thường [18]. Trong khi đó, cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị, song đột quỵ não với hơn 80% là nhồi máu não vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, mỗi 40 giây có một người đột quỵ não và mỗi 4 phút có một người tử vong. Chính vì vậy, việc dự phòng ngừa nhồi máu não có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng. Theo các khuyến cáo hiện nay, kháng đông đường uống là biện pháp hàng đầu trong phòng ngừa biến chứng lấp mạch ở bệnh nhân rung nhĩ [9], [18]. Đặc biệt, trong khoảng thời gian gần đây, sự ra đời của nhiều loại kháng đông mới đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị rung nhĩ và được rất nhiều bác sĩ lâm sàng quan tâm [48]. Theo y văn, các loại thuốc quan trọng này ngày càng được sử dụng phổ biến hơn [18], [48], [50]. Mặc dù vậy, thực tế cho thấy tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ được dùng kháng đông đúng theo khuyến cáo còn ở mức thấp [31], [42]. Ví dụ, theo Kim và cộng sự, có đến 77,8% bệnh nhân rung nhĩ không được dùng kháng đông đúng theo các khuyến cáo trước khi biến cố đột quỵ não xảy ra [31]. Một nghiên cứu cắt ngang ở những bệnh nhân rung nhĩ nhập vào một số bệnh viện ở Trung Quốc năm 2013 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ não cao (điểm số CHADS2 ≥ 2) lên tới 80,7%. Nguy hiểm hơn khi tỷ lệ có dùng thuốc kháng đông đường uống ở nhóm bệnh nhân này ở mức rất thấp, chỉ là 11,5% [72]. Hơn nữa, sự tuân thủ điều trị khi dùng kháng đông của bệnh nhân cũng đã được một số nghiên cứu đề cập đến với nhiều điểm nhấn đáng phải hết sức chú ý [52]. Theo nhiều tác giả, việc sử dụng kháng đông không đầy đủ là một yếu tố phổ biến góp phần làm gia tăng nguy cơ nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua ở bệnh nhân rung nhĩ, làm tăng tỷ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân rung nhĩ [34], [42], [51]. Bên cạnh đó, một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng đông không đúng theo các khuyến cáo cũng đã nêu ra trong một số nghiên cứu. Theo Kew và cs, những lý do phổ biến nhất về việc không dùng kháng đông đường uống cho bệnh nhân rung nhĩ tại một đơn vị tim mạch ở Singapore (2015) là tiền sử chảy máu, bệnh nhân không muốn . . uống thuốc và một số nguyên nhân khác [30]. Tương tự, Palomaki và cs cũng đã nhấn mạnh rằng, tiền sử chảy máu, ý muốn của bệnh nhân và nghiện rượu là những yếu tố liên quan với việc dùng thuốc kháng đông không đầy đủ [42]. Tại Việt Nam, rung nhĩ là một vấn đề thời sự và cũng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Một nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh chỉ ra rằng chỉ có 19,2% bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ cao bị đột quỵ não (CHADS2 ≥ 2) được sử dụng kháng đông đường uống [4]. Riêng ở khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống. Tuy nhiên, cho đến nay, số lượng nghiên cứu khảo sát việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ tại vùng Tây Nguyên còn rất hạn chế. Dựa trên cơ sở đó, chúng tôi cho rằng việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk” là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn, góp phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ tại tỉnh nhà. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát các thuốc chống đông đường uống được chỉ định cho bệnh nhân rung nhĩ. 2. Xác định tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ không được dùng thuốc kháng đông đường uống đúng theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 2016 và một số yếu tố liên quan. 3. Đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân đối với việc sử dụng thuốc trong tháng đầu tiên kể từ khi ra viện và một số yếu tố liên quan. . . CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề về rung nhĩ 1.1.1. Dịch tễ học và tầm quan trọng của rung nhĩ Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong hoặc tàn tật suốt đời [6]. Điểm đáng chú ý là một trong những biến chứng nghiêm trọng của rung nhĩ là đột quỵ não. Theo y văn, rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối đột quỵ lên hơn 5 lần, gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần [29]. Mặc dù rung nhĩ có nhiều thể lâm sàng khác nhau, bao gồm rung nhĩ cơn, rung nhĩ kéo dài, rung nhĩ vĩnh viễn nhưng nguy cơ đột quỵ não giữa các thể bệnh này không có sự khác biệt đáng kể [20]. Hơn nữa, bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ có tỷ lệ tử vong tăng hơn đến 34%. Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc rung nhĩ khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 - 2% ở người trên 80 tuổi [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ BN mắc các bệnh lý tim mạch đang ngày càng gia tăng rõ rệt, nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ đã gây những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Việc chẩn đoán và chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải được thống nhất để giảm thiểu tối đa biến chứng của rung nhĩ, đem lại cuộc sống với chất lượng tốt hơn cho BN [1], [2]. 1.1.2. Chẩn đoán Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo [1], [2], [48]: - Sóng P biến mất và được thay thế bởi những sóng f lăn tăn. Các sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn. - Sóng f có đặc điểm: + Tần số không đều từ 300 - 600 chu kỳ/phút. + Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian. + Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy. . . + Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật nào cả. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn. + Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất. + Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển đạo có thể có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,... + Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng f từ 240 đến 320 chu kỳ/phút. Ngoài ra, còn cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ luôn có sóng P' đi trước QRS. 1.1.3. Phân loại rung nhĩ Dựa vào tiến triển, rung nhĩ chia các thể lâm sàng [1], [2], [48]: - Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ 7 ngày và tự chuyển về nhịp xoang. - Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài > 7 ngày, phải dùng các biện pháp chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được rung nhĩ. - Rung nhĩ mạn tính: kéo dài hơn 1 năm và không thể cố gắng chuyển nhịp được bằng các biện pháp can thiệp. 1.1.4. Điều trị 1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị Kiểm soát tần số thất, chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và dự phòng huyết khối. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ tập trung vào phần dự phòng huyết khối bằng thuốc kháng đông [1], [2], [48]: * Rung nhĩ do bệnh van tim Đối với rung nhĩ trên bệnh nhân có bệnh van tim bao gồm: sử dụng van tim nhân tạo, phẫu thuật sửa van, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc phải dự phòng huyết khối bằng thuốc kháng vitamin K với INR cần đạt là 2.0 - 3.0. * Rung nhĩ không do bệnh van tim Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, chiến lược dự phòng khuyết khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ đột quỵ não. Dựa trên các nghiên cứu gộp số lượng lớn, các nhà nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ não do huyết khối ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim bao gồm: CHADS2 và . . CHA2DS2-VASc. Trong đó, thang điểm CHA2DS2-VASc có giá trị cao hơn trong việc phân tầng nguy cơ đột quỵ não [35]. Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2-VASc Điểm CHA2DS2-VASc C (Congestive heart failure): Suy tim/phân suất tống máu ≤ 40% 1 H (Hypertension): Tăng huyết áp 1 A2 (Age): Tuổi ≥ 75 2 D (Diabetes): Đái tháo đường 1 S2 (Stroke): Đột quỵ não/cơn thiếu máu não thoáng qua 2 V (Vascular) Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch máu ngoại biên, mảng xơ 1 vữa động mạch chủ) A (Age) Tuổi 65 – 74 1 S (Sex) giới tính nữ 1 Tổng điểm 9 + Nguy cơ thấp: Điểm CHA2DS2 - VASc = 0. + Nguy cơ trung bình: Điểm CHA2DS2 - VASc = 1. + Nguy cơ cao: Điểm CHA2DS2 - VASc ≥ 2. Việc chỉ định kháng đông ở BN không có bệnh van tim dựa theo điểm số CHA2DS2 – VASc [1], [18], [48]: Bảng 1.2. Chỉ định kháng đông dựa trên sự phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2-VASc Điểm CHA2DS2-VASc Điều trị được khuyến cáo 0 Aspirin 81-325mg/không điều trị* (ưu tiên) 1 Aspirin 81-325mg/kháng đông (ưu tiên) (INR: 2 – 3) ≥2 Kháng đông (INR: 2 – 3) * Nếu BN dưới 60 tuổi và không có bệnh tim thì có thể không dùng thuốc . . Ngoài ra, những khuyến cáo chi tiết khác đã được trình bày rõ trong các khuyến cáo về điều trị rung nhĩ [1], [18], [48]. 1.1.4.2. Một số loại thuốc kháng đông Có một số loại thuốc kháng đông có thể lựa chọn cho bệnh nhân rung nhĩ. Mục đích sử dụng các thuốc kháng đông này là tác động vào một hoặc nhiều khâu trong con đường đông máu để ngăn chặn hình thành các cục máu đông. * Thuốc kháng vitamin K Có nhiều loại protein trong quá trình đông máu được tổng hợp nhờ vitamin K. Thuốc kháng vitamin K (VKAs) sẽ ngăn chặn quá trình tổng hợp các loại protein đông máu này. Đây là nhóm thuốc có lịch sử lâu đời nhất trong các thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ, trong đó warfarin (Coumadin) là thuốc kháng vitamin K đầu tiên được phê duyệt năm 1954. * Thuốc ức chế trực tiếp thrombin Thrombin là một enzym trong quá trình hình thành cục máu đông. Bằng cách ức chế thrombin, con đường đông máu bị ngăn chặn qua đó làm giảm nguy cơ hình thành cục máu đông. Ví dụ: dabigatran (Pradaxa). * Thuốc ức chế yếu tố Xa Yếu tố Xa là một enzym trong quá trình đông máu vì vậy việc ức chế yếu tố Xa sẽ ngăn chặn con đường đông máu. Ví dụ: rivaroxaban và apixaban. Lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng thuốc kháng đông Việc sử dụng các thuốc kháng đông đã được chứng minh làm giảm có ý nghĩa nguy cơ nhồi máu não. Tuy nhiên bên cạnh đó, các bệnh nhân dùng thuốc kháng đông phải đối mặt với nguy cơ chảy máu tăng lên do các thuốc này ngăn chặn quá trình đông máu và hình thành cục máu đông. Bên cạnh đó mỗi loại thuốc kháng đông đều có những lợi ích và nguy cơ khác nhau [2], [26]. * Thuốc kháng Vitamin K - Ưu điểm: là nhóm thuốc đã được sử dụng lâu dài trên lâm sàng, do vậy phần lớn các bác sỹ đều có kinh nghiệm trong việc dùng thuốc kháng vitamin K. Trong trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu (ví dụ: tai nạn giao thông) hoặc phẫu thuật theo chương trình có thể sử dụng các thuốc đối kháng để đưa quá trình đông máu . . của bệnh nhân về bình thường. Đặc biệt các thuốc kháng vitamin K có lợi thế về mặt kinh tế với giá thành thấp nhất trong các loại thuốc kháng đông. - Nhược điểm: thực tế có rất nhiều loại rau xanh chứa nhiều vitamin K. Việc sử dụng các loại thực phẩm giàu vitamin K sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc kháng vitamin K để phòng ngừa đột quỵ. Ngoài ra, một số thuốc khác cũng có sự tương tác làm giảm hiệu quả của thuốc kháng vitamin K. Vì vậy, bệnh nhân uống thuốc kháng vitamin K phải kiểm tra đông máu định kỳ để chắc chắn đã đạt liều tránh quá liều kháng đông. Giá trị INR cần duy trì trong đoạn: 2.0 - 3.0. Nếu INR nhỏ hơn 2, đồng nghĩa việc kháng đông chưa đạt đích điều trị, bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị đột quỵ não. Ngược lại nếu INR lớn hơn 3, bệnh nhân sẽ đối mặt với nguy cơ chảy máu. * Thuốc ức chế trực tiếp thrombin - Ưu điểm: thuốc ức chế trực tiếp thrombin dễ sử dụng hơn trên lâm sàng, sự tương tác với các thuốc cũng như chế độ ăn ít hơn nhiều so với thuốc kháng vitamin K, bệnh nhân dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin không phải đi kiểm tra máu định kỳ. Ngoài ra, thuốc ức chế trực tiếp thrombin có nguy cơ gây xuất huyết não thấp hơn thuốc kháng vitamin K. - Nhược điểm: thuốc ức chế trực tiếp thrombin chỉ có tác dụng phòng ngừa đột quỵ trong một khoảng thời gian nhất định vì vậy bệnh nhân phải uống thuốc đều, không được quên hoặc bỏ liều. Mặc dù nguy cơ gây xuất huyết não thấp hơn thuốc kháng vitamin K nhưng các chế phẩm ức chế trực tiếp thrombin vẫn làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa như xuất huyết dạ dày, ruột. * Thuốc ức chế yếu tố Xa - Ưu điểm: thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dễ sử dụng hơn thuốc kháng vitamin K. Tương tự như thuốc ức chế trực tiếp thrombin, thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa cũng ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, tương tác thuốc - thuốc và không cần kiểm tra xét nghiệm máu định kỳ. Ngoài ra, thuốc ức chế yếu tố Xa cũng có nguy cơ gây xuất huyết não thấp hơn thuốc kháng vitamin K. - Nhược điểm: vì là nhóm thuốc mới nên kinh nghiệm sử dụng thuốc ức chế yếu tố Xa còn hạn chế trong các tình huống cấp cứu. Hiện tại các thuốc đối kháng với thuốc ức chế yếu tố Xa chưa được phê duyệt. Cũng giống như thuốc ức chế trực tiếp thrombin, thuốc ức chế yếu tố Xa có tác dụng phòng ngừa đột quỵ trong một khoảng . . thời gian nhất định vì vậy bệnh nhân cần tuân thủ điều trị đúng theo sự chỉ định của bác sĩ, không được quên liều. 1.2. Một số nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ Kể từ khi thang điểm CHADS2 ra đời, việc đánh giá nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ được toàn diện hơn và chính xác hơn. Điều đó giúp cho người thầy thuốc có thể đưa ra những quyết định điều trị thích hợp trong dự phòng đột quỵ não [21]. Cụ thể, nếu điểm CHADS2 = 0, 1, 2, 3, 4, 5, và 6 thì nguy cơ đột quỵ mỗi năm lần lượt là 1,9%, 2,8%, 4%, 5,9%, 8,5%, 12,5%, và 18,2% [6]. Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu nhận thấy rằng cần phải bổ sung một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ đột quỵ não trong thang điểm CHADS2. Vậy là thang điểm CHA2DS2-VASc đã ra đời nhằm giúp đánh giá về nguy cơ đột quỵ não chi tiết hơn đối với bệnh nhân rung nhĩ. Tương tự với thang điểm CHADS2, tổng điểm CHA2DS2-VASc càng cao thì nguy cơ đột quỵ não càng lớn [11]. Kết quả từ một phân tích gộp cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quỵ so với aspirin [25]. Tuy nhiên, nhóm thuốc này có nhiều nhược điểm quan trọng như cửa sổ điều trị hẹp (INR mục tiêu từ 2 đến 3), phải theo dõi INR thường xuyên, ít nhất là 1 lần mỗi tháng, thuốc có tác dụng chậm, hiệu quả thay đổi theo lượng vitamin K trong thức ăn, thay đổi theo chức năng gan và tương tác với nhiều loại thuốc, và có một số tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm cả biến chứng chảy máu trong và ngoài sọ [6], [19], [27]. Điển hình, theo Flaherty và cộng sự năm 2007 tỷ lệ mới mắc hằng năm của chảy máu trong não do dùng kháng đông trên 100000 dân tăng từ 0,8 vào năm 1988 lên 1,9 vào năm 1993/1994 và 4,4 vào năm 1999 với p < 0,001. Trong đó, ở những đối tượng ≥ 80 tuổi, tỷ suất chảy máu trong não do nhóm thuốc này còn cao hơn nữa: từ 2,5% vào năm 1988 tăng lên tới 45,9% vào năm 1999 với giá trị p < 0,001 [19]. Vì vậy, trên thực tế tỷ bệnh nhân rung nhĩ được chỉ định dùng kháng đông còn hạn chế, thậm chí ngay cả tại các nước phát triển. Ví dụ, trong một nghiên cứu của Go và cộng sự, năm 1999 chỉ có 55% bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định sử dụng kháng đông nhằm phòng ngừa biến chứng đột quỵ não và con số này giảm xuống còn 35% ở những bệnh nhân ≥ 85 tuổi [22]. Ngày nay, sự ra đời của các loại kháng đông mới như . . ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) và ức chế yếu tố Xa (apixaban, rivaroxaban) đã mở ra một trang mới trong điều trị dự phòng thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt là rung nhĩ không do bệnh van tim bởi những thuốc này cơ bản đã khắc phục được một số nhược điểm của thuốc kháng vitamin K. Cụ thể, các thuốc này có hiệu quả ít nhất như thuốc kháng vitamin K, cửa sổ điều trị rộng, ít tác dụng phụ, thuốc uống liều cố định, không cần phải kiểm tra định kỳ INR, ít tương tác với thuốc và thực phẩm, tác dụng nhanh, có thuốc đối kháng và giá thành thích hợp với hiệu quả [18], [34]. Nghiên cứu của Kew và cộng sự vào năm 2015 tại một đơn vị tim mạch ở Singapore cho thấy: Trong 163 bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, có 54 (33,1%) bệnh nhân dùng warfarin và có theo dõi trị số INR. Trong đó, chỉ có 22 (40,7%) bệnh nhân đạt được đích điều trị (INR: 2-3) và có 10 (18,5%) bệnh nhân có INR > 3. Quan trọng hơn, trong số 119 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ bị đột quỵ não cao (điểm CHADS2 ≥ 2), chỉ có 46 (38,7%) bệnh nhân dùng warfarin lúc ra viện. Trong đó, những lý do phổ biến nhất đối với việc không dùng kháng đông đúng theo khuyến cáo cho bệnh nhân là tiền sử chảy máu, ý muốn của bệnh nhân và không rõ nguyên nhân. Sau theo dõi, bệnh nhân được dùng warfarin có dự hậu sống còn tốt hơn so với nhóm không dùng [30]. Một nghiên cứu cắt ngang tại vùng Tây Nam Trung Quốc khảo sát về tình hình sử dụng kháng đông trong điều trị bệnh nhân rung nhĩ nhập viện. Trong đó, 4760 bệnh nhân rung nhĩ nhập viện (từ 21 bệnh viện ở thành phố Chongqing từ tháng 01 đến 12 năm 2013), có 3785 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim; tuổi trung bình là: 74,4 ± 10,1; điểm trung bình CHADS2 cho tất cả các đối tượng là 2,60 ± 1,34 và 80,7% BN có điểm số CHADS2 ≥ 2 và có đến 88,9% BN có điểm số CHA2DS2-VASc ≥ 2. Trong số những BN thuộc nhóm có nguy cơ bị đột quỵ cao, chỉ có 11,5% được dùng thuốc kháng đông (bao gồm cả kháng đông đường uống mới và warfarin), trong đó tỷ lệ này ở bệnh viện hạng 2 thấp hơn nhiều so với bệnh viện hạng 3 (5,8% so với 16,9%, P < 0,001). Tỷ lệ dùng kháng đông giảm theo tuổi, trong đó ở nhóm tuổi ≥ 80, tỷ lệ này chỉ đạt 7%. Lý do chính của việc dùng kháng đông không đầy đủ này là trách nhiệm của bác sĩ. Từ đó, các tác giả nhấn mạnh rằng cần có ngay những biện pháp hiệu quả nhằm cải thiện thực trạng đáng báo động này [72]. Theo Rivera-Caravaca và cộng sự năm 2017, việc ngưng dùng thuốc kháng đông có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ bị đột quỵ não, các biến cố tim mạch và tử vong của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Trong đó, các yếu tố có liên . . quan độc lập với việc ngưng thuốc là tuổi ≥ 80, biến chứng chảy máu, suy tim, ung thư, suy thận trong quá trình theo dõi [54]. Nghiên cứu của Hess và cộng sự năm 2017 đã chỉ ra rằng trong các bệnh nhân không dùng kháng đông đường uống, có đến 83,8% thuộc nhóm nguy cơ bị đột quỵ não cao (điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2). Những bệnh nhân không được dùng có dự hậu không tốt bằng so với nhóm được dùng [26]. Như vậy còn đó một khoảng trống giữa bằng chứng và thực hành điều trị. Vẫn còn nhiều yếu tố cản trở trong việc điều trị tối ưu bằng kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ [17]. Theo một số tác giả khác, kháng đông đường uống là hiệu quả và an toàn trong phòng ngừa đột quỵ não và làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân rung nhĩ [71]. Trong đó, ở những bệnh nhân rung nhĩ có dùng warfarin, có sự khác biệt về sự kiểm soát giá trị INR giữa các chủng tộc da đen và da trắng [69]. Việc sử dụng kháng đông không đầy đủ là một yếu tố phổ biến góp phần làm tăng nguy cơ nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua ở bệnh nhân rung nhĩ. Các yếu tố liên quan là rung nhĩ kịch phát, tiền sử bị chảy máu, ý muốn của bệnh nhân, và nghiện rượu [42]. Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ cao nên liệu pháp kháng đông được khuyến cáo dùng cho những BN này. Một nghiên cứu tại bốn bệnh viện lớn ở Anh cho thấy: rung nhĩ hay gặp ở BN đột quỵ tái phát nhập viện hơn là đột quỵ lần đầu (30,2% so với 17,1%). Trong số 666 BN nhập viện có tiền sử rung nhĩ, có 304 BN được dùng kháng đông (45,3%), 279 BN không được điều trị (41,9%) và 85 BN (12,8%) được cho là dùng kháng đông không thích hợp. Mặt khác, trong 453 BN nhập viện vì đột quỵ nhồi máu não lần đầu, có 37,2% đang dùng kháng đông và 49,6% bệnh nhân không có dùng kháng đông. Theo các tác giả việc sử dụng kháng đông không thích hợp làm gia tăng gánh nặng đột quỵ [24]. Tại Anh, một nghiên cứu của Cowan và cs công bố năm 2018 cho thấy số bệnh nhân rung nhĩ gia tăng sau một thập kỷ (2006-2016) với tỷ lệ hiện mắc tăng từ 1,29% lên 1,71%. Trong khi đó, số BN rung nhĩ có điểm số CHA2DS2-VASc ≥ 2 được dùng kháng đông tăng từ 48,0% lên 78,6% và số BN được chỉ định dùng chống kết tập tiểu cầu giảm từ 42,9% xuống còn 16,1%. Sự thay đổi đó thể hiện rõ nhất trong giai đoạn từ 2011 đến 2016. Sau khi hiệu chỉnh, ứng với mỗi mức tăng dùng thuốc kháng đông lên 1% thì nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ giảm đi 0,8%/tuần. Từ đó, các tác giả đi đến .