Tài liệu Khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Mã số: Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang Tp. Hồ Chí Minh, 03/2019 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Mã số: Chủ nhiệm đề tài PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang Tp. Hồ Chí Minh, 03/2019 . . THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU • Chủ nhiệm đề tài PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM • Cán bộ cộng tác Nguyễn Thị Trang Sinh viên lớp Dược 2013, Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM. ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ iv DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI .................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm mổ lấy thai ...................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân mổ lấy thai.................................................................................. 3 1.1.3. Dịch tễ .............................................................................................................. 3 1.2. ĐAU SAU MỔ LẤY THAI ................................................................................ 4 1.2.1. Khái niệm đau................................................................................................... 4 1.2.2. Phân loại đau .................................................................................................... 4 1.2.3. Cơ chế gây đau sau mổ ..................................................................................... 5 1.2.4. Hậu quả của việc kiểm soát đau không hiệu quả sau mổ lấy thai .................... 6 1.2.5. Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai ..................................... 7 1.2.6. Đánh giá đau ..................................................................................................... 8 1.3. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI .. 10 1.3.1. Một số tiêu chuẩn lựa chọn thuốc giảm đau sau mổ lấy thai ......................... 10 1.3.2. Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2018 về giảm đau sau mổ lấy thai ................................................................................................... 11 1.3.3. Giảm đau đa mô thức ..................................................................................... 11 1.3.4. Các thuốc được sử dụng để giảm đau sau mổ lấy thai ................................... 12 1.3.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về việc sử dụng các thuốc giảm đau sau mổ lấy thai .......................................................................................................... 17 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................ 20 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................... 20 2.1.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................... 20 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................................. 20 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 20 . i . 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 20 2.3.2. Các bước tiến hành ......................................................................................... 20 2.3.3. Các nội dung cần khảo sát .............................................................................. 22 2.3.5. Phương pháp xử lý thống kê........................................................................... 25 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .............................................................. 26 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................... 26 3.1.1. Tuổi ................................................................................................................ 26 3.1.2. Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, BMI .......................................................... 26 3.1.3. Bệnh mắc kèm ................................................................................................ 28 3.1.4. Nhóm máu ...................................................................................................... 29 3.1.5. Các đặc điểm sản khoa của sản phụ trước khi mổ lấy thai ............................. 29 3.1.6. Tình trạng của sản phụ trước khi mổ lấy thai ................................................. 29 3.1.7. Nguyên nhân mổ lấy thai................................................................................ 30 3.1.8. Phương pháp vô cảm ...................................................................................... 32 3.1.9. Thuốc giảm đau sử dụng trong mổ lấy thai .................................................... 32 3.1.10. Các đặc điểm khác liên quan đến mổ lấy thai .............................................. 33 3.1.11. Đặc điểm liên quan đến trẻ sơ sinh............................................................... 34 3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI ............ 36 3.2.1. Loại thuốc, hàm lượng, đường dùng và liều dùng của các thuốc giảm đau sử dụng sau mổ lấy thai ................................................................................................. 36 3.2.2. Các phác đồ điều trị đau sau mổ lấy thai ........................................................ 38 3.3. MỨC ĐỘ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ LẤY THAI ............................................................................................................... 39 3.3.1. Mức độ đau của sản phụ vào ba ngày đầu sau mổ lấy thai ............................ 39 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai .................... 40 3.4. SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHỐI HỢP PARACETAMOL – DICLOFENAC VÀ PARACETAMOL – NEFOPAM .......... 45 3.4.1. So sánh các đặc điểm dân số của 2 nhóm nghiên cứu .................................... 45 3.4.2. So sánh mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ lấy thai giữa hai nhóm nghiên cứu ............................................................................................................................ 46 3.5. CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC XUẤT HIỆN TRONG BA NGÀY HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI .................................................................................. 47 . ii . CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................ 49 4.1. KẾT LUẬN ....................................................................................................... 49 4.1.1. Đặc điểm của sản phụ được chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh ............................................................................................ 49 4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai ........................................ 49 4.1.3. Mức độ đau và các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai ........... 49 4.1.4. So sánh hiệu quả giảm đau của hai phối hợp paracetamol - diclofenac và paracetamol - nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên hậu phẫu mổ lấy thai .................................................................................................................................. 50 4.1.5. Các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình sử dụng thuốc .......................... 50 4.2. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 50 4.3. KIẾN NGHỊ....................................................................................................... 51 4.3.1. Những đề xuất từ kết quả nghiên cứu............................................................. 51 4.3.2. Hướng phát triển đề tài ................................................................................... 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2. TỶ LỆ % LIỀU THUỐC TRẺ SƠ SINH NHẬN ĐƯỢC SO VỚI LIỀU ĐIỀU TRỊ CỦA MẸ ĐỐI VỚI CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG SAU MỔ LẤY THAI PHỤ LỤC 3. LIỀU SỬ DỤNG CỦA CÁC THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ . iii . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc APS American Pain Society Hiệp hội đau Hoa Kỳ ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật CI Confident Interval Khoảng tin cậy COX2 Cyclooxygenase 2 FDA Food and Drug Administration Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ GĐĐMT Giảm đau đa mô thức IASP International Association for the Study of Pain Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau IDI & WPRO International Diabetes Institute and WHO Regional Office for the Western Pacific Viện nghiên cứu Đái tháo đường Quốc tế và Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương IV Intravenous Tĩnh mạch JCAHO The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Hội đồng công nhận các Tổ chức Y tế MLT Mổ lấy thai NMC Ngoài màng cứng NRS Numerical rating scale Thang đo mức độ đau dạng số NSAID Non steroidal antiinflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid OR Odds ratio Tỷ số chênh PCA Patient Controlled Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PT RCT Phẫu thuật Randomized Controlled Trial . iv Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng . TGĐ Thuốc giảm đau VAS Visual analogue scale Thang đo mức độ đau dạng nhìn VRS Verbal rating scale Thang đo mức độ đau bằng lời nói WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . v . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng, hiệu quả điều trị và tính an toàn của các TGĐ sau mổ lấy thai ở ngoài nước ....................................................................... 17 Bảng 2.2. Nội dung khảo sát trong nghiên cứu ........................................................... 22 Bảng 3.3. Các thông số về cân nặng, chiều cao và BMI ............................................. 27 Bảng 3.4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng bệnh kèm ................................ 28 Bảng 3.5. Tỷ lệ các nhóm máu trong mẫu nghiên cứu ................................................ 29 Bảng 3.6. Đặc điểm sản khoa của sản phụ trước khi MLT ......................................... 29 Bảng 3.7. Tình trạng của sản phụ trước khi MLT ....................................................... 30 Bảng 3.8. Nguyên nhân mổ lấy thai ............................................................................ 31 Bảng 3.9. Thuốc giảm đau sử dụng trong mổ lấy thai ................................................ 33 Bảng 3.10. Một số đặc điểm liên quan đến MLT ........................................................ 34 Bảng 3.11. Đặc điểm liên quan đến trẻ sơ sinh sau khi MLT ..................................... 35 Bảng 3.12. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 35 Bảng 3.13. Hàm lượng, đường dùng và liều sử dụng của các loại TGĐ khác nhau trong ba ngày đầu sau MLT......................................................................................... 37 Bảng 3.14. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên hệ giữa các yếu tố khảo sát và mức độ đau trung bình đến nặng sau MLT .............................................. 42 Bảng 3.15. Đặc tính dân số của hai nhóm nghiên cứu ................................................ 45 Bảng 3.16. Điểm đau và mức độ đau trong ngày đầu tiên hậu phẫu MLT ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................................................... 47 . vi . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau .................. 6 Hình 1.2. Sơ đồ tóm tắt các hậu quả của đau không được kiểm soát tốt sau MLT.... 7 Hình 1.3. Thang điểm đo mức độ đau VRS ............................................................... 9 Hình 1.4. Thang điểm đo mức độ đau VAS ............................................................... 9 Hình 1.5. Thang đo mức độ đau theo biểu hiện khuôn mặt ..................................... 10 Hình 1.6. Thang đo mức độ đau NRS ...................................................................... 10 Hình 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ............................................ 26 Hình 3.8. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI trước khi mang thai .................... 27 Hình 3.9. Tỷ lệ bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu ..................................................... 28 Hình 3.10. Các phương pháp vô cảm trong mẫu nghiên cứu ................................... 32 Hình 3.11. Tỷ lệ các phác đồ điều trị đau trong ngày đầu tiên sau MLT................. 38 Hình 3.12. Tỷ lệ các phác đồ điều trị đau trong ngày thứ hai và ngày thứ ba sau MLT …. ............................................................................................................................. 39 Hình 3.13. Mức độ đau của sản phụ trong 3 ngày đầu sau MLT ............................. 40 Hình 3.14. Biến cố có hại khi dùng thuốc ................................................................ 48 . vii . ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là một trong những phẫu thuật chính được thực hiện ở khoa Sản. Tỷ lệ này tăng lên do nhiều nguyên nhân khác nhau như do tuổi sinh sản của phụ nữ ngày càng cao, tình trạng kinh tế xã hội,…[1]. Từ năm 1990 đến năm 2014, tỷ lệ MLT trung bình trên toàn cầu tăng từ 6,7% đến 19,1% [2]. Tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, năm 2002 khoảng 10%, 2008 là 30% [3]. Do đó, MLT là một trong những ưu tiên về sức khoẻ của cộng đồng và việc quản lý các vấn đề sau MLT rất được chú trọng. Một trong những vấn đề gây lo ngại nhiều nhất sau MLT là tình trạng đau sau mổ - một hậu quả nặng nề mà các sản phụ phải chịu đựng. Bên cạnh cảm giác khó chịu làm cho bệnh nhân và gia đình rơi vào trạng thái lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh, đau còn làm kéo dài thời gian nằm viện và các hậu quả đi kèm do nằm bất động quá lâu trên giường bệnh như chứng xẹp phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, táo bón,…từ đó làm chậm quá trình phục hồi sau mổ, tăng tỷ lệ các biến chứng, thậm chí là tử vong sau mổ. Đau cấp tính sau các ca mổ, trong đó có MLT nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính. Do đó, việc giảm đau sau MLT là vô cùng thiết yếu và tối quan trọng cho sự phục hồi nhanh chóng của sản phụ sau khi MLT, giúp họ có thể chăm sóc và cho trẻ sơ sinh bú. Tuy nhiên, điều trị đau sau MLT còn đặt ra nhiều thách thức cho bác sĩ. Đặc biệt hơn, bệnh nhân Sản khoa có những đặc điểm khác với bệnh nhân Ngoại khoa tổng quát, đó là sự tiếp xúc của trẻ sơ sinh với thuốc giảm đau qua sữa mẹ và bệnh nhân cần sớm có lại sự tự chủ và hoạt động tự thân để chăm sóc con [4]. Mặc dù những hiểu biết về cơ chế gây đau sau mổ ngày càng đầy đủ và rõ ràng cùng với sự ra đời của nhiều loại thuốc giảm đau mới nhưng phần lớn bệnh nhân sau khi MLT vẫn còn chịu đau ở mức độ từ trung bình đến nặng [5]. Trong khi đó, ở các nước đang phát triển, sự hạn chế về thuốc, thiết bị và chuyên môn lại là những vấn đề chính trong việc cung cấp thuốc giảm đau sau MLT. Việc sử dụng opioid vẫn là tiêu chuẩn vàng cho giảm đau sau mổ nhưng các tác dụng phụ gây ra như ngầy ngật, ức chế hô hấp đã dẫn đến yêu cầu sử dụng liệu pháp giảm đau đa mô thức (GĐĐMT) với sự kết hợp các thuốc giảm đau không opioid trong điều trị giảm đau sau MLT như paracetamol và thuốc chống viêm không steroid [6]. Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ sinh con bằng phương pháp MLT khá cao [7]. Tuy nhiên các nghiên cứu về thuốc giảm đau sau MLT vẫn còn hạn chế. Đồng thời, vấn đề thường đặt ra cho các bác sĩ sản khoa là hiệu quả giảm đau của dạng thuốc đặt có tương đương với dạng tiêm truyền hay không, nhất là vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh” nhằm đề xuất việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, hiệu quả và an toàn. . 1 . Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai. 2. Đánh giá mức độ đau và khảo sát các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai. 3. So sánh hiệu quả của hai phối hợp paracetamol - diclofenac và paracetamol nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ lấy thai 4. Khảo sát các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình mổ lấy thai . 2 . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI 1.1.1. Khái niệm mổ lấy thai Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung [8]. Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng. 1.1.2. Nguyên nhân mổ lấy thai Ngoài những chỉ định MLT có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, nhau tiền đạo trung tâm...) còn nhiều chỉ định MLT mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con quý hiếm...). Nhiều trường hợp MLT vì một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này. Dưới đây là một số nguyên nhân thường dẫn đến chỉ định MLT [9]: - Nguyên nhân từ thai: các chỉ định ngôi thai bất thường, thai to, thai suy, đa thai với thai đầu có ngôi mông hoặc ngôi ngang, thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ... - Nguyên nhân từ phần phụ của thai: nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau bám thấp, ối vỡ sớm, thiểu ối, sa dây rốn… - Nguyên nhân từ đường sinh dục: cổ tử cung không xóa hoặc mở khó, cơn go cường tính, chít hẹp âm đạo, vết mổ cũ, bất xứng đầu chậu, khối u tiền đạo (u xơ ở đoạn dưới tử cung), khối u buồng trứng hoặc các khối u khác ngăn cản quá trình lọt, xuống và sổ của thai. - Do bệnh lý của mẹ: mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu sinh đường âm đạo có thể gây nguy hiểm đến tính mạng (tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, bệnh tim…). - Những nguyên nhân khác: con so lớn tuổi, con hiếm, tiền sử điều trị vô sinh, giục sanh thất bại, tai biến trong chuyển dạ… 1.1.3. Dịch tễ Theo WHO, tỷ lệ lý tưởng cho MLT là từ 10-15% [10]. Tuy nhiên, MLT đã trở nên phổ biến trên toàn thế giới trong vòng 30 năm qua ở những nước phát triển và đang phát triển. Dựa vào dữ liệu từ 121 quốc gia, phân tích xu hướng cho thấy trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến năm 2014, tỷ lệ MLT trung bình trên toàn cầu tăng 12,4% (từ 6,7% lên 19,1%) với tỷ lệ tăng trung bình hàng năm là 4,4%. Mức tăng tuyệt đối lớn nhất xảy ra ở khu vực Mỹ Latinh và Caribê (tăng 19,4%), tiếp theo là châu Á (tăng 15,1%). Châu Á là khu vực có tỷ lệ tăng trung bình hàng năm cao nhất (tăng 6,4% mỗi năm) [2, 11]. . 3 . Tình hình mổ lấy thai tại các nước Đông Nam Á Nhìn chung, trung bình có 27% phụ nữ ở các nước Đông Nam Á đã từng sinh con bằng phương pháp MLT. Tỷ lệ này dao động từ 19% đến 35% giữa các quốc gia khác nhau trong khu vực. Các chỉ định phổ biến nhất cho MLT là do đã từng MLT (7,0%), bất cân xứng đầu chậu (6,3%), ngôi thai bất thường (4,7%) và suy thai (3,3%). Sự gia tăng tỷ lệ MLT ở các nước đang phát triển có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh của người mẹ và tỷ lệ bệnh tật, tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là sau MLT do yêu cầu của sản phụ và MLT không có chỉ dẫn y khoa [12]. Tại Việt Nam, vào những thập niên 60 – 70, trong khi tỷ lệ MLT lần đầu là 10-14%, tỷ lệ MLT ở sản phụ có vết MLT cũ là 54-60% thì những năm gần đây, tỷ lệ MLT ngày càng tăng nhanh, đặc biệt là tỷ lệ MLT ở sản phụ có vết MLT cũ là gần 100% [3]. Trong một cuộc khảo sát về tỷ lệ MLT tại 122 bệnh viện ở châu Á giai đoạn 2007 – 2008, tỷ lệ MLT ở Việt Nam là 36% và chỉ xếp sau Trung Quốc. Trong giai đoạn này, tỷ lệ MLT tại các bệnh viện Phụ Sản lớn tại Việt Nam là khá cao: tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 35-40%, bệnh viện Từ Dũ 48%, bệnh viện Hùng Vương 20-30% [13]. Nghiên cứu tại khoa Sản Đại học Y Dược TP HCM từ 2007 – 2009 cho thấy tỷ lệ MLT là 43,2% [7]. 1.2. ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 1.2.1. Khái niệm đau Theo Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau (IASP): “Đau là trải nghiệm cảm giác và cảm xúc không hài lòng đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc mô tiềm tàng” [14]. 1.2.2. Phân loại đau Đau được phân loại dựa theo mức độ đau (đau nhẹ, trung bình hay đau nặng); theo thời gian (đau cấp tính hay mạn tính); cơ chế (đau do thụ thể đau, đau do viêm, đau do dây thần kinh và đau chức năng) hay theo hội chứng (đau do ung thư, đau cơ, đau nửa đầu) [14]. Trong đó, đau sau mổ là đau cấp tính và nguyên nhân gây đau chủ yếu là do kích thích thụ thể đau (nociceptor) ở những bộ phận nhận cảm và do phản ứng viêm của mô bị tổn thương khi tiển hành mổ [15]. . 4 . 1.2.3. Cơ chế gây đau sau mổ Cơ chế gây đau sau MLT chủ yếu là do kích thích thụ thể đau đi kèm với cơ chế đau nội tạng và phản ứng viêm sau khi mổ [16]. Tuy nhiên, khi có tổn thương hoặc chèn ép các dây thần kinh kéo dài thì đau thần kinh có thể xuất hiện kèm theo [17]. Về quá trình đau do thụ thể, từ lúc xuất hiện kích thích ngoại biên tại vết mổ trải qua 4 giai đoạn [14, 18]: Tải nạp (transduction) Kích thích tiếp nhận bởi thụ thể đau (nociceptor) tại bộ phận cảm nhận được chuyển thành xung động điện dẫn truyền tới tủy sống nhờ các sợi thần kinh hướng tâm. Các kích thích này thúc đẩy sự phóng thích các chất trung gian hóa học của quá trình viêm và đau, bao gồm histamin, leukotrien, prostaglandin, bradykinin…gây kích thích trực tiếp các thụ thể đau, huy động các thụ thể đau liên tục và làm giảm ngưỡng hoạt hóa các thụ thể này nên gây ra hiện tượng tăng cảm giác đau ở mô bị tổn thương và các mô xung quanh. Dẫn truyền xung động đến tủy sống và các cấu trúc trên tủy (transmission) Đầu tận cùng của tế bào thần kinh hướng tâm thứ nhất ở tủy sống tạo synap và vận chuyển tín hiệu đau đến tế bào thần kinh thứ hai thông qua giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh bao gồm glutamat và chất P,...Tiếp đến, một số hệ thống đi lên đảm nhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng sau tủy sống đến các vị trí trên tủy như đồi thị, vỏ não - trung khu đau, hệ viền,… Nhận biết cảm giác đau (perception) Đồi thị và vỏ não là hai nơi phối hợp tiếp nhận cảm giác đau chủ yếu. Đồi thị là trung tâm cảm nhận đau trung ương, xác định những phản ứng thực vật có tính bảo vệ như giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc giãn mạch, bài tiết dịch…Vỏ não phân tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó. Điều chỉnh (modulation) Vỏ não, vùng dưới đồi, đồi thị là nơi xuất phát của các sợi trục đi xuống thân não và tủy sống. Các tận cùng của những sợi trục này hoặc ức chế giải phóng chất dẫn truyền thần kinh gây đau từ các sợi hướng tâm nguyên phát hoặc làm giảm đáp ứng của các tế bào thần kinh thứ hai đối với xung động đau đi vào thông qua sự phóng thích các chất dẫn truyền có vai trò quan trọng trong điều phối đau bao gồm các opioid nội sinh (enkephalin, dynorphin), gamma-aminobutyric acid (GABA), norepinephrin,... Các giai đoạn của con đường dẫn truyền đau do thụ thể được thể hiện qua hình 1.1. [19]. . 5 . Nhận biết Vỏ não Điều chỉnh Chất dẫn truyền kích thích: Chất P Chất K Glutamat Aspartate Peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP) Đồi thị Đường dẫn truyền tủy sống-đồi thị Chất dẫn truyền ức chế: Serotonin Norephinephrin Opioids GABA Somatostatin Dẫn truyền Thụ thể opioid Tải nạp Sợi trục A-delta Sợi trục C Tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát Hình 1.1. Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do PG E2 Chất P Bradykinin Kích thích Interleukin thụ thể đaugây [19] hại Hình 1.1. Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau 1.2.4. Hậu quả của việc kiểm soát đau không hiệu quả sau mổ lấy thai Đau sau MLT là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng đau cấp tính tại khoa Sản, mặc dù nhiều liệu pháp giảm đau được đề xuất [9]. Mặc dù cơ chế gây đau sau mổ ngày càng được nghiên cứu sâu hơn và hiểu rõ hơn, ngày càng có thêm các TGĐ cũng như các kĩ thuật gây tê an toàn, hiệu quả ra đời nhưng việc quản lý đau sau mổ trong nhiều trường hợp vẫn chưa đạt yêu cầu và đem lại nhiều tác động tiêu cực đến người bệnh nói riêng và cả đơn vị chăm sóc sức khỏe nói chung [20]. 1.2.4.1. Ảnh hưởng trên bệnh nhân Mặc dù mức độ đau sau MLT thường nhẹ hơn so với các dạng phẫu thuật khác nhưng so với sinh con qua đường âm đạo thì MLT làm sản phụ có nguy cơ bị đau mạn tính và chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều hơn. Cụ thể hơn, đau nhiều sau mổ làm tăng nguy cơ đau mạn tính và sự ức chế miễn dịch do đau không được kiểm soát tốt góp phần làm chậm lành vết mổ, chậm bình phục cho sản phụ và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ. Sự kích hoạt hệ giao cảm có thể làm cho sản phụ dễ gặp các biến cố bất lợi như thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc liệt ruột. Tác động trên tâm lý có thể khiến cho sản phụ bị trầm cảm và lo âu. Đau không được kiểm soát tốt khiến sản phụ hạn chế đi lại, từ đó làm tăng nguy cơ gặp biến cố thuyên tắc huyết khối và chậm xuất viện [21]. . 6 . Đau sau MLT cũng tương tự như đau gây ra sau bất kì loại phẫu thuật nào, nếu không được giảm đau hiệu quả và để kéo dài sẽ để lại những hậu quả nghiêm trọng, có thể được tóm tắt qua sơ đồ hình 1.2. [22]. Hình 1.2. Sơ đồ tóm tắt các hậu quả của đau không được kiểm soát tốt sau MLT Ngoài ra, nếu mức độ đau lớn hơn hoặc bằng 5/10 theo thang đau NRS thì đã có thể làm ảnh hưởng đến một số hoạt động thường ngày và tăng nhu cầu sử dụng TGĐ của sản phụ. Bên cạnh đó, đau sau MLT có thể cản trở khả năng của người mẹ để tương tác, cho bú và chăm sóc trẻ sơ sinh hiệu quả [23]. 1.2.4.2. Ảnh hưởng trên bệnh viện Đau sau MLT nếu không được quản lý tốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt động của bệnh viện vì những lý do sau: sản phụ không hài lòng về quá trình chăm sóc hậu phẫu MLT (ảnh hưởng đến danh tiếng bệnh viện), thời gian nằm viện kéo dài hay tăng nguy cơ tái nhập viện, tái phẫu thuật dẫn đến tăng chi phí điều trị và tình trạng quá tải bệnh viện [24, 25]. 1.2.5. Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật [5, 9, 26] - Thời gian phẫu thuật . 7 . - Phương pháp vô cảm (gây mê, gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng,…) - Kĩ thuật MLT, cách khâu vết mổ Các yếu tố liên quan đến sản phụ [5, 27, 28, 29, 30] - Tiền sử đau khi đã từng MLT, tiền sử đau mạn tính, tiền sử sử dụng TGĐ trong những lần MLT trước đó - Các yếu tố môi trường xung quanh hoặc các biến cố xảy ra tác động trực tiếp đến sản phụ - Sự động viên, chăm sóc từ người thân, gia đình - Sự dự đoán cho cơn đau sau MLT của sản phụ, mức độ đau và tâm trạng lo lắng trước khi MLT - Ngưỡng chịu đau của sản phụ, BMI, nhóm máu - Tôn giáo, tín ngưỡng Các yếu tố khác [9, 29] - Sự giải thích và thông tin cho sản phụ trước khi MLT về đau sau khi mổ cũng như việc trấn an giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý trước khi MLT của nhân viên y tế - Công tác chăm sóc sản phụ sau khi MLT, phương pháp giảm đau, loại và liều lượng TGĐ được sử dụng trong và sau khi MLT 1.2.6. Đánh giá đau Để đạt được mục đích giảm đau tốt nhất, bệnh nhân cần phải được đánh giá đau để lựa chọn thuốc phù hợp. Đánh giá mức độ đau sau MLT cũng là một trong những tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ. Đối với đau cấp tính và với nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, các thang điểm lượng giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, cho phép bệnh nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ. Một thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và nhân viên y tế và thời gian đánh giá nhanh, cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần. Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được thay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng cho nhiều lứa tuổi khác nhau [18, 31]. Một số công cụ hỗ trợ cho việc đánh giá mức độ đau [18, 31, 32]: 1.2.6.1. Thang đo mức độ đau bằng lời nói (VRS) Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá đau dựa trên 6 mức độ là không đau, đau nhẹ, đau trung bình, đau nặng, đau rất nặng và đau không thể chịu được nữa. Ưu điểm: tiện lợi, đơn giản . 8 . Nhược điểm: không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng hạn chế các tính từ để mô tả đau nên ít được sử dụng trong nghiên cứu. Không đau Đau nhẹ Đau trung bình Đau nặng Đau rất nặng Đau không chịu được Hình 1.3. Thang điểm đo mức độ đau VRS 1.2.6.2. Thang đo mức độ đau dạng nhìn (VAS) VAS là một thước đo dài 100 mm có đánh dấu ở hai đầu, phía bên trái tương ứng với đầu 0 mm là “không đau”, bên phải là “đau không thể chịu được” ứng với đầu 100 mm. Bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển con trỏ trên thước đến vị trí tương ứng với mức độ đau của họ. Điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ. Ưu điểm: đơn giản, tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác, có thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị Nhược điểm: đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không áp dụng được cho bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi 0 mm 100 mm Không đau Đau không chịu được Hình 1.4. Thang điểm đo mức độ đau VAS 1.2.6.3. Thang đo mức độ đau qua biểu hiện khuôn mặt (Facial expression) Biểu tượng 6 gương mặt biểu hiện mức độ đau từ không đau (mỉm cười) đến đau không chịu nổi (bật khóc). Ưu điểm: Thang đau này phù hợp cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong giao tiếp như trẻ em, người già. Nhược điểm: không phù hợp để đánh giá tác dụng điều trị của thuốc, bệnh nhân tự kỉ gặp khó khăn khi sử dụng . 9 . 0 1-2 3-4 5-6 Không đau Hơi đau Đau nhẹ Đau vừa 7-8 9-10 Đau nặng Đau không chịu được Hình 1.5. Thang đo mức độ đau theo biểu hiện khuôn mặt 1.2.6.4. Thang đo mức độ đau dạng số NRS (Numerical rating scale) Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá cảm giác đau của mình bằng cách chọn một con số trên thang đánh giá từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 tương ứng với không đau còn 10 tương ứng với đau không chịu được. Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh với kết quả đau trước đó. NRS còn dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện hiệu quả giảm đau của thuốc. Thang đo này cũng rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng và có thể đánh giá thông qua lời nói. Nhược điểm: gây khó khăn cho những bệnh nhân nhận thức kém, quá nhỏ tuổi. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hình 1.6. Thang đo mức độ đau NRS Trong nghiên cứu này, thang đau NRS được lựa chọn vì tính chất đơn giản, dễ sử dụng và tiện lợi hơn trong việc đánh giá mức độ đau của bệnh nhân sau khi MLT. 1.3. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 1.3.1. Một số tiêu chuẩn lựa chọn thuốc giảm đau sau mổ lấy thai Thuốc giảm đau (TGĐ) sau MLT cần đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ và an toàn cho sản phụ với liều sử dụng là thấp nhất, đồng thời không ảnh hưởng nhiều đến khả năng chăm sóc trẻ sơ sinh của người mẹ. Một yêu cầu cần quan tâm khi lựa chọn TGĐ sau MLT là tỷ lệ thuốc qua sữa mẹ và ảnh hưởng đến trẻ là thấp nhất. Theo đó, liệu pháp giảm đau đa mô thức (GĐĐMT) với sự phối hợp của các TGĐ không opioid được khuyến cáo sử dụng hơn cả vì các opioid có nhiều khả năng đi qua sữa mẹ và làm cho trẻ sơ sinh bị ngầy ngật, an thần. Khi cần thiết, các bác sĩ chỉ nên sử dụng opioid ở liều thấp nhất có hiệu quả và nên sử dụng đường trục thần kinh thay vì đường tĩnh mạch [33]. Các TGĐ có tỷ lệ gắn kết cao với protein (NSAID, thuốc tê cục bộ) hoặc thuốc có sinh khả dụng thấp ít đi qua . 10