Tài liệu Khảo sát việc sử dụng insulin người và insulin analog trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hạnh phúc tỉnh an giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ THANH CƯỜNG KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG INSULIN NGƯỜI VÀ INSULIN ANALOG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẠNH PHÚC TỈNH AN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Tp. HỒ CHÍ MINH - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ THANH CƯỜNG KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG INSULIN NGƯỜI VÀ INSULIN ANALOG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẠNH PHÚC TỈNH AN GIANG Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Huỳnh Ngọc Trinh Tp. HỒ CHÍ MINH - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Ký tên Hồ Thanh Cường Luận văn Thạc sĩ Dược học – Khoá 2016 - 2018 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG INSULIN NGƯỜI VÀ INSULIN ANALOG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẠNH PHÚC TỈNH AN GIANG Học viên: Hồ Thanh Cường Thầy hướng dẫn: PGS.TS. Huỳnh Ngọc Trinh Mở đầu: Đái tháo đường là bệnh lý mạn tính, tiến triển với những biến chứng cấp tính và mạn tính nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo có thể khởi trị sớm với insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 252 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được khởi trị với insulin tại bệnh viện đa khoa Hạnh Phúc tỉnh An Giang. Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,41 ± 13,05 tuổi. Đường huyết đói trung bình là 11,43 ± 3,7 mmol/L (6,35% bệnh nhân đạt mục tiêu), sau 03 tháng điều trị có mức đường huyết đói là 8,47 ± 3,31 mmol/L (28,17% bệnh nhân đạt mục tiêu); Tất cả bệnh nhân đều có HbA1c > 7% vời mức trung bình lúc khởi trị là 9,68 ± 2,00 %, sau 3 tháng điều trị đạt mức 8,41 ± 1,95% với 34,12% bệnh nhân đạt mục tiêu. Liều khởi trị với insulin ở nhóm bệnh nhân 70-79 tuổi (37,82 ± 3,34 UI/ngày) cao hơn nhóm bệnh nhân 50 59 tuổi (34,72 ± 5,12 UI/ ngày). Liều thay đổi tăng dần theo thời gian điều trị (trừ nhóm có độ tuổi ≥ 80 tuổi và nhóm có đường huyết đói 4,4 – 7,2 mmol/L). Sau 03 tháng điều trị, insulin BIAsp làm giảm đường huyết đói và HbA1c lần lượt 3,21 ± 0,8 mmol/L và 2,00 ± 0,69%, cao hơn insulin BHI (2,85 ± 0,72 mmol/L và 0,93 ± 0,29%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Insulin BIAsp có tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn BHI ở mọi thời điểm và mọi mức độ hạ đường huyết. Các yếu tố liên quan đến khả năng kiểm soát HbA1c gồm tuổi, số bệnh mắc kèm, mức triglycerid khởi trị và mức HbA1c khởi trị. Kết luận: Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường là bệnh nhân lớn tuổi, đường huyết đói và HbA1c cao, nhiều bệnh mắc kèm. Insulin analog kiểm soát đường huyết đói và HbA1c hiệu quả hơn insulin người, tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn insulin người. Tỷ lệ bệnh nhân có nhật ký đường huyết còn thấp. Từ khóa: đái tháo đường type 2, insulin. Master of Pharmacy Thesis – Course 2016 – 2018 SURVEY OF USE HUMAN INSULIN AND INSULIN ANALOG ON TYPE 2 DIABETES PATIENTS UNDER OUTPATIENT TREATMENT AT HAPPINESS GENERAL HOSPITAL IN AN GIANG PROVINCE Student: Ho Thanh Cuong Instructor: Asscociate Professor – Dr. Huynh Ngoc Trinh Introduction: Diabetes is chronic pathology which progresses with severe acute and chronic complications, reduces patients’ quality of life. All treatment instructions propose to initiate with insulin on type 2 diabetes patients. Research method: The cross sectional study is conducted on 252 type 2 diabetes patients who are under initial treatment with insulin at Happiness General Hospital. Results: The average age of patients is 60,41 ± 13,05 year-old. The average fasting plasma glucose is 11,43 ± 3,7 mmol/L (6,35% of patients reach the target), after 03 months of treatment, the average fasting plasma glucose is 8,47 ± 3,31 mmol/L (28,17% of patients reach the target). All patients have HbA1c > 7% with the average at initial treatment at 9,68 ± 2,00 %, which reaches 8,41 ± 1,95% after 03 months of treatment with 34,12% of patients achieve the target. The initiating dosage with insulin for the group of 70-79 years-old patients (37,82 ± 3,34 UI/day) is higher than the group of 50-59 years-old patients (34,72 ± 5,12 UI/day).. The dosage changes incrementally along with treatment time (except the group ≥ 80 years-old and group with fasting plasma glucose 4,4 – 7,2 mmol/L). After 03 months of treatment, insulin BIAsp helps reducing fasting plasma glucose and HbA1c to 3,21 ± 0,8 mmol/L and 2,00 ± 0,69% respectively, higher than insulin BHI (2,85 ± 0,72 mmol/L and 0,93 ± 0,29%) , the difference has statistical significance (p < 0,05). Insulin BIAsp has lower hypoglycaemia rate than that of BHI at any time and any level of glycaemia. The factors related to HbA1c control ability include age, other diseases, initial triglycerid level and initial HbA1c level. Conclusion: The type 2 diabetes patients are often older, high fasting plasma glucose (FPG), HbA1c levels and other diseases associat. Insulin analog control FPG, HbA1c more efficiently than human insulin, a lower hypoglycemic rate than human insulin. The rate of patients having plasma glucose diaries is low. Key words: type 2 diabetes mellitus, insulin. i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................2 1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường ............................................................ 2 1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường ................................................................ 2 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ................................................................... 2 1.1.2.1. Đái tháo đường type 1 .........................................................................2 1.1.2.2. Đái tháo đường type 2 .........................................................................2 1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ ........................................................................3 1.1.2.4. Đái tháo đường đặc biệt khác ..............................................................3 1.1.3. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường type 2 ................................................. 3 1.1.4. Biến chứng ................................................................................................. 4 1.1.4.1. Biến chứng mạch máu lớn ...................................................................4 1.1.4.2. Biến chứng mạch máu nhỏ ..................................................................4 1.1.5. Điều trị đái tháo đường .............................................................................. 5 1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường .....................................................5 1.1.5.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường .........................................................5 1.1.5.3. Điều trị bằng thay đổi lối sống ............................................................8 1.1.5.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 .............................................9 1.1.5.5. Các hướng dẫn điều trị đái tháo đường type 2 .................................12 1.2. Tổng quan về insulin ................................................................................... 15 1.2.1. Định nghĩa ................................................................................................ 15 1.2.2. Tác dụng của insulin ................................................................................ 16 1.2.3. Các chế phẩm insulin ............................................................................... 16 ii 1.2.3.1. Phân loại theo nguồn gốc...................................................................16 1.2.3.2. Phân loại theo thời gian tác dụng ......................................................16 1.2.4. Chỉ định của insulin ................................................................................. 24 1.2.5. Đường dùng của insulin ........................................................................... 24 1.2.6. Liều dùng và cách dùng của insulin ......................................................... 25 1.2.7. Các tác dụng phụ khi sử dụng insulin ...................................................... 26 1.2.8. Sự đề kháng insulin .................................................................................. 26 1.3. Giới thiệu bệnh viện Hạnh Phúc tỉnh An Giang ......................................... 26 1.4. Các tài nghiên cứu liên quan đến đái tháo đường và insulin ...................... 27 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................30 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 30 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 30 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 31 2.2.2. Thu thập dữ liệu nghiên cứu .................................................................... 31 2.2.2.1. Thu thập hồ sơ bệnh án ......................................................................31 2.2.2.2. Thu thập nhật ký đường huyết ...........................................................31 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................... 31 2.3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 31 2.3.1.1. Đặc điểm chung .................................................................................31 2.3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................32 2.3.2. Đặc điểm về liều insulin sử dụng ............................................................. 33 iii 2.3.2.1. Đặc điểm về liều insulin khởi trị .......................................................33 2.3.2.2. Đặc điểm về liều insulin thay đổi theo thời gian điều trị ..................33 2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị của insulin ...................................................... 34 2.3.3.1. Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói .................................................34 2.3.3.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1c ................................................................34 2.3.3.3. Hiệu quả kiểm soát lipid huyết ..........................................................34 2.3.4. So sánh hiệu quả điều trị của BHI và BIAsp ........................................... 34 2.3.4.1. So sánh hiệu quả kiểm soát đường huyết đói ....................................34 2.3.4.2. So sánh hiệu quả kiểm soát HbA1c ...................................................35 2.3.5. So sánh tác dụng phụ gây hạ đường huyết của BHI và BIAsp ................ 35 2.3.6. Phân tích các yếu tố liên quan đến khả năng kiểm soát HbA1c .............. 35 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................... 35 2.5. Vấn đề Y đức ............................................................................................... 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..............................................................37 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ....................................................................... 37 3.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................................ 37 3.1.1.1. Giới tính .............................................................................................37 3.1.1.2. Tuổi ....................................................................................................37 3.1.1.3. Chỉ số khối cơ thể ..............................................................................39 3.1.1.4. Các bệnh lý mạn tính mắc kèm .........................................................40 3.1.1.5. Số bệnh mắc kèm ...............................................................................41 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 42 3.1.3. Tóm tắt đặc điểm dân số nghiên cứu ....................................................... 47 3.2. Đặc điểm về liều sử dụng của insulin ......................................................... 48 iv 3.2.1. Liều khởi trị .............................................................................................. 48 3.2.1.1. Liều insulin khởi trị phân bố theo độ tuổi .........................................48 3.2.1.3. Liều insulin khởi trị phân bố theo mức HbA1c .................................49 3.2.2. Liều insulin thay đổi theo thời gian điều trị ............................................. 50 3.2.2.1. Liều insulin thay đổi trong quá trình điều trị theo độ tuổi.................50 3.2.2.2. Liều insulin thay đổi trong quá trình điều trị theo mức đường huyết đói ...................................................................................................................52 3.2.2.3. Liều insulin thay đổi trong quá trình điều trị theo mức HbA1c ........54 3.3. Hiệu quả điều trị của insulin ....................................................................... 55 3.3.1. Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói ....................................................... 55 3.3.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1c của insulin ................................................... 56 3.3.3. Hiệu quả kiểm soát lipid huyết................................................................. 57 3.4. So sánh hiệu quả điều trị của insulin BHI và insulin BIAsp ....................... 58 3.4.1. So sánh hiệu quả kiểm soát đường huyết đói ........................................... 58 3.4.2. So sánh hiệu quả kiểm soát HbA1c.......................................................... 59 3.5. So sánh tác dụng phụ gây hạ đường huyết của insulin BHI và BIAsp ....... 60 3.6. Phân tích mối liên quan ............................................................................... 61 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................67 4.1. Kết luận ....................................................................................................... 67 4.2. Kiến nghị ..................................................................................................... 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................69 Tài liệu Tiếng Việt ............................................................................................. 69 Tài liệu Tiếng Anh ............................................................................................. 70 v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 ............................................3 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ Type 2 ở người trưởng thành không mang thai theo Bộ Y tế 2017 ...............................................................................6 Bảng 1.3 Mục tiêu đường huyết và HbA1c theo ADA 2017 ...................................7 Bảng 1.4 Mục tiêu huyết áp và lipid ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2017 ................7 Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2017 ....................................14 Bảng 1.6 Phân loại các chế phẩm insulin .............................................................23 Bảng 1.7 Một số nghiên cứu về insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 .....................28 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính ..........................................................37 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nhóm BHI và nhóm BIAsp theo nhóm tuổi ...........38 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI .................................................................39 Bảng 3.4 Tỷ lệ các bệnh lý mạn tính mắc kèm ở nhóm BHI và nhóm BIAsp ......40 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo số bệnh mạn tính mắc kèm ..............................42 Bảng 3.6 Đường huyết đói trung bình của nhóm BHI và nhóm BIAsp ................43 Bảng 3.7 Đặc điểm HbA1c tại thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm ........................44 Bảng 3.8 Đặc điểm lipid huyết của 2 nhóm nghiên cứu........................................45 Bảng 3.9 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của 2 nhóm nghiên cứu .......46 Bảng 3.10 Tóm tắt các đặc điểm dân số của 2 nhóm nghiên cứu .........................47 Bảng 3.11 Đặc điểm phân bố liều khới trị với insulin theo độ tuổi .......................48 Bảng 3.12 Đặc điểm phân bố liều khới trị với insulin theo đường huyết đói .......49 vi Bảng 3.13 Đặc điểm phân bố liều khởi trị với insulin theo mức HbA1c ...............50 Bảng 3.14 Liều insulin thay đổi trong quá trình điều trị theo độ tuổi ..................51 Bảng 3.15 Liều insulin thay đổi trong quá trình điều trị theo mức đường huyết đói .................................................................................................................................53 Bảng 3.16 Liều insulin thay đổi trong quá trình điều trị theo mức HbA1c ............54 Bảng 3.17 Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói của insulin ..................................55 Bảng 3.18 Hiệu quả kiểm soát HbA1c của insulin .................................................56 Bảng 3.19 Hiệu quả kiểm soát lipid huyết của insulin ...........................................57 Bảng 3.20 So sánh hiệu quả kiểm soát đường huyết đói của BHI và BIAsp .........58 Bảng 3.21 So sánh hiệu quả kiểm soát HbA1c của BHI và BIAsp ........................59 Bảng 3.22 So sánh tác dụng phụ hạ đường huyết của BHI và BIAsp ....................60 Bảng 3.23 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát và khả năng đạt mục tiêu HbA1c ..........................................................61 vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế 2017…………………… 12 Hình 1.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 với insulin theo Bộ Y tế 2017………… 13 Hình 1.3 Các vị trí tiêm insulin dưới da…………………………………………. 25 viii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ gốc tiếng nước ngoài Nghĩa tiếng việt ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ATP III Adult Treatment Panel III BHI Biosynthetic Human Insulin Insulin người được tổng hợp sinh học BIAsp Biphasic Insulin Aspart Insulin aspart hai pha ĐHĐ BMI Đường huyết đói Body Mass Index ĐTĐ Chỉ số khối cơ thể Đái tháo đường CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Truyền insulin dưới da liên tục DPP4-I Dipeptidyl Peptidase – 4 Inhibitors Thuốc ức chế DPP-4 GLP1-RA Glucagon Like Peptid 1 Receptor Agonist Thuốc đồng vận thụ thể GLP1 GLUT Glucose Transporter HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbA1c Hemoglobin A1c HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol tỷ trọng cao IADPSG International Association of Diabetes and Pegnancy Study Groups Hiệp hội ĐTĐ và thai kỳ Quốc tế ix ICA Islet Cell Antibody Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo IDF International Diabetes Federation Liên đoàn ĐTĐ quốc tế KTC Khoảng tin cậy LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol NPH Neutral Protamin Hagedorn OAD Oral Antidiabetes Drugs Thuốc ĐTĐ đường uống OGTT Oral Glucose Tolerance Test Nghiệm pháp dung nạp glucose OR Odd Ratio Tỷ số số chênh PPAR γ Peroxisome Proliferator-Activated Receptor γ SGLT2-I Sodium – Glucose co-Transporter 2 Inhibitors TZD Thiazolidinedion UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes Study Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ của Anh Quốc WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới Cholesterol tỷ trọng thấp Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2017, trên toàn thế giới có 425 triệu người mắc đái tháo đường (ĐTĐ) trong khoảng 20 – 79 tuổi, đến năm 2045 sẽ có 629 triệu người bị ĐTĐ. Cho đến thời điểm năm 2017, thực trạng chăm sóc và điều trị ĐTĐ còn nhiều hạn chế và tốn kém: 1 trong 2 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị ĐTĐ không được chẩn đoán (trên 212 triệu người), 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho ĐTĐ (727 tỷ USD), 79% số người bị ĐTĐ sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [60]. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2017 khuyến cáo có thể khởi trị sớm với insulin sau khi metformin chưa kiểm soát được HbA1c mục tiêu < 7% [22]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc khởi trị với insulin gặp rất nhiều rào cản từ phía bệnh nhân và từ các cán bộ y tế [55],[57]. Tại bệnh viện đa khoa Hạnh Phúc tỉnh An Giang, đa số các bác sĩ lựa chọn khởi trị bằng loại insulin hỗn hợp 2 pha. Hiện tại bệnh viện có 2 loại insulin hỗn hợp là insulin người trộn 2 pha (BHI) và insulin analog trộn 2 pha (BIAsp). Việc lựa chọn insulin nào còn phụ thuộc nhiều vào thói quen của bác sĩ điều trị. Ngoài ra, còn có sự chi phối của Bảo Hiểm Xã Hội đến trần kê toa ngoại trú. Nhằm mục đích hiểu rõ sự khác biệt về hiệu quả và tính an toàn của 2 loại insulin hỗn hợp 2 pha nêu trên, từ đó có những lựa chọn phù hợp với từng loại insulin trên từng cá thể bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “khảo sát việc sử dụng insulin người và insulin analog trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hạnh Phúc tỉnh An Giang” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm dân số và đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngoại trú. 2. So sánh hiệu quả kiểm soát đường huyết đói , HbA1c và tần suất hạ đường huyết của insulin người và insulin analog. 3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát HbA1c của bệnh nhân. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa mạn tính, có yếu tố di truyền. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng glucose huyết. Nguyên nhân chính là do sự thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ và các chất khoáng. Những rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính hoặc mạn tính, có thể đưa đến tàn phế hoặc tử vong [34]. 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường 1.1.2.1. Đái tháo đường type 1 Còn được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin. ĐTĐ type 1 thường được gây ra do phản ứng tự miễn của cơ thể, làm phá hủy tế bào β ở tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy và có thể dẫn đến khiếm khuyết insulin tuyệt đối. ĐTĐ type 1 được chia làm 2 loại: qua trung gian miễn dịch (type 1A) và tự phát không qua trung gian miễn dịch (type 1B). Đái tháo đường type 1 ít phổ biến, có thể bắt gặp ở mọi độ tuổi nhưng thường được phát hiện ở trẻ em và những người trẻ tuổi. Bệnh nhân luôn cần insulin mỗi ngày để điều chỉnh mức đường huyết của mình, nếu không có insulin thì bệnh nhân sẽ tử vong [30], [33]. 1.1.2.2. Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường type 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm khoảng 90%, được đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng tiết insulin tiến triển trên nền đề kháng insulin. Sự đề kháng tại receptor ở các mô ngoại biên làm mất hiệu quả của insulin mặc dù cơ thể vẫn còn khả năng tiết, do đó glucose không thể vào tế bào để sinh năng lượng mà lại tăng cao nồng độ trong máu. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 2 không bắt buộc sử dụng insulin mỗi ngày do đường huyết có thể được kiểm soát bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống. Ngoài ra, bệnh nhân cần có chế độ ăn uống và vận động hợp lý. 3 1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ Theo ADA 2017, ĐTĐ thai kỳ là bất cứ mức độ rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai. Ở Việt Nam, tỉ lệ ĐTĐ thai kỳ dao động từ 5,9% (theo tiêu chí ADA) đến 20,4% (theo tiêu chí của IADPSG) [18]. 1.1.2.4. Đái tháo đường đặc biệt khác Khiếm khuyết chức năng tế bào β, giảm hoạt tính insulin do gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, các bệnh lý nội tiết khác, ĐTĐ do thuốc hoặc do hóa chất, ĐTĐ do nhiễm trùng,… 1.1.3. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường type 2 Hầu hết các cơ sở y tế đều sử dụng “Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo ADA 2017” để chẩn đoán ĐTĐ type 2, Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo ADA 2017 được trình bày trong bảng 1.1 [33]. Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 Đường huyết đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL) Đường huyết đói được xác định vào lúc đã không ăn ít nhất 8 giờ trước đó. Hoặc Đường huyết sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) trong thử nghiệm dung nạp glucose (75g). Thử nghiệm được thực hiện trong điều kiện chuẩn hóa theo hướng dẫn của WHO Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm nên được tiến hành tại phòng thí nghiệm có sử dụng phương pháp được cấp phép bởi NGSP và được chuẩn hóa theo thử nghiệm DCCT. Hoặc Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) Ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết. 4 1.1.4. Biến chứng Mức đường huyết tăng liên tục có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến các cơ quan như tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Ngoài ra, người bị ĐTĐ còn có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng. Các biến chứng ĐTĐ có thể được phòng ngừa hay ngăn chặn bằng việc duy trì mức đường huyết ổn định, cùng với việc kiểm soát huyết áp và mức cholesterol ở chỉ số bình thường [30]. 1.1.4.1. Biến chứng mạch máu lớn Bệnh mạch vành: gồm các dạng lâm sàng đa dạng từ thiếu máu cơ tim thể im lặng, cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cho đến nhồi máu cơ tim. Tiên lượng nhồi máu cơ tim trên những bệnh nhân ĐTĐ không tốt vì bệnh nhân có thể bị suy tim, nhồi máu cơ tim kèm theo một đợt nhiễm toan acid. Bệnh mạch máu ngoại biên: biểu hiện bằng viêm động mạch chi dưới, cả hai giới đều bị với tỉ lệ ngang nhau. Đây là trường hợp đặc biệt vì nếu ngoại trừ ĐTĐ thì viêm động mạch ít xảy ra với nữ hơn. Bệnh mạch máu ngoại biên dễ dẫn đến loét và hoại tử chân: chiếm 25% bệnh nhân phải nằm viện là do biến chứng ở chân và hơn 50% trường hợp đoạn chi không do chấn thương là do ĐTĐ [6]. Tai biến mạch máu não: cũng thường xảy ra ở các thể như đột quị do thiếu máu não, xuất huyết não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua [6]. 1.1.4.2. Biến chứng mạch máu nhỏ Bệnh lý võng mạc: thường sau 30 năm bị ĐTĐ, hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% bệnh nhân sẽ bị mù. Do đường huyết cao tác động trực tiếp lên các mạch máu nhỏ ở võng mạc từ đó gây ra những thay đổi tại đây, quá trình này được chia làm hai giai đoạn chính: + Giai đoạn sớm: các tổn thương nền gây ra các đốm xuất huyết, thiếu máu từng vùng ở võng mạc, phù nề các sợi thần kinh và phù hoàng điểm. + Giai đoạn muộn: là giai đoạn nặng nhất của bệnh, các tổn thương tăng sinh, gây bong võng mạc, tăng nhãn áp gây giảm thị lực hoặc mù lòa [6]. 5 Biến chứng thận hay bệnh thận đái tháo đường Hơn 40% bệnh nhân ĐTĐ type 1 và 10% bệnh nhân ĐTĐ type 2 sẽ mắc bệnh thận trong vòng 20 năm sau khi chẩn đoán. Tuy nhiên khi thời gian mắc bệnh lớn hơn 25 năm thì tỷ lệ này lại ngang nhau. Khoảng 1/3 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có bệnh ĐTĐ, trong đó 60% là ĐTĐ type 2, 40% là ĐTĐ type 1. Bệnh thận ĐTĐ có tổn thương chính nằm ở cầu thận, có đặc điểm như tiểu albumin liên tục (300 mg/ngày) xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3-6 tháng, chức năng lọc cầu thận giảm dần, tăng huyết áp có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu hoặc trễ. Nếu không được điều trị ngăn ngừa có thể tiến đến suy thận giai đoạn cuối [6]. Biến chứng thần kinh Đây là biến chứng ít tử vong nhưng gây khó khăn trong sinh hoạt và điều trị. Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường xảy ra sớm, và mức độ trầm trọng của bệnh lý tỷ lệ thuận với sự tăng đường huyết. Bệnh thần kinh do ĐTĐ được chia thành hai nhóm chính: bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh lý thần kinh tự chủ [6], [26]. 1.1.5. Điều trị đái tháo đường 1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường Ổn định đường huyết, HbA1c ở mức mục tiêu. Giữ cân nặng lý tưởng. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ [11]. 1.1.5.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y Tế: Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2” của Bộ Y tế 2017 được trình bày trong bảng 1.2 [1]. 6 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 ở người trưởng thành không mang thai của Bộ Y tế. Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% Đường huyết mao mạch lúc đói 4,4 – 7,2 mmol/L (80 – 130 mg/dL) Đường huyết mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 10 mmol/L (180 mg/dL) Huyết áp + Tâm thu < 140 mmHg, tâm trương < 90 mmHg. + Nếu đã có sẵn biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg. Lipid máu + LDL – C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL), nếu chưa có biến chứng tim mạch. + LDL – C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL), nếu đã có biến chứng tim mạch. + Triglycerid < 1,7 mmol/L (150 mg/dL) + HDL – C > 1,03 mmol/L (40 mg/dL) ở nam và > 1,29 mmol/L (50 mg/dL) ở nữ Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2017 Mục tiêu đường huyết và HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2017 được trình bày trong bảng 1.3 [21]. Mục tiêu huyết áp và lipid huyết ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2017 được trình bày trong bảng 1.4 [32].