Tài liệu Khảo sát tỷ lệ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM THỊ HẰNG NGA KHẢO SÁT TỶ LỆ TỒN DƢ DÃN CƠ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS. BS. NGUYỄN VĂN CHINH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . BỘ Y TẾ . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên PHẠM THỊ HẰNG NGA . . TỒN DƢ DÃN CƠ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Phạm Thị Hằng Nga*, Nguyễn Văn Chinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật nội soi ổ bụng, các yếu tố liên quan đến tồn dư dãn cơ. Đối tƣợng – phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang được thực hiện trên 105 người bệnh phẫu thuật nội soi ổ bụng có bơm hơi. Tỉ số kích thích chuỗi bốn được theo dõi tại phòng hồi tỉnh. Kết quả: Tỷ lệ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật nội soi ổ bụng tại các thời điểm người bệnh đến phòng hồi tỉnh, rút ống nội khí quản, 15 phút, 30 phút, 60 phút sau rút ống nội khí quản lần lượt là 60%; 40%; 25,7%; 17,1% và 6,7%. Yếu tố nguy cơ độc lập của tồn dư dãn cơ tại thời điểm người bệnh nhập phòng hồi tỉnh là tuổi (OR = 1,07, 95% CI (1,03 – 1,12), p = 0,001), tổng liều thuốc dãn cơ (OR = 1,1, 95% CI (1,03 – 1,19), p < 0,05) và thời gian tiêm liều cuối thuốc dãn cơ (OR = 0,98, 95% CI (0,96 – 0,99), p = 0,001). Kết luận: Các dấu hiệu của sự phục hồi thần kinh cơ được đánh giá trên lâm sàng có thể chưa loại bỏ hết dãn cơ tồn dư, do đó cần được theo dõi bằng các thiết bị định lượng chính xác. Khuyến cáo giải dãn cơ một cách thường quy sau mổ, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng có bơm hơi và trên những người bệnh có các yếu tố nguy cơ tồn dư dãn cơ sau mổ. Từ khoá: dãn cơ tồn dư, nội soi ổ bụng, rocuronium, tỉ số kích thích chuỗi bốn. . . RESIDUAL NEUROMUSCULAR BLOCK AFTER LAPAROSCOPIC ABDOMINAL SURGERY Pham Thi Hang Nga, Nguyen Van Chinh ABSTRACT Objectives: To determine the percentage of residual neuromuscular block after laparoscopic abdominal surgery, to identify factors related to residual neuromuscular block. Subjects and methods: Prospective study, cross-sectional study was performed on 105 patients with inflatable laparoscopic abdominal surgery. Train of four ratio was monitored in the recovery room. Results: The percentage of residual neuromuscular block after laparoscopic abdominal surgery including entering post anesthesia care unit, extubation, 15 minutes, 30 minutes, 60 minutes after extubation were 60%; 40%; 25.7%; 17.1% and 6.7%, respectively. The independent risk factors for residual neuromuscular block at the time the patients were admitted to the hospital were age (OR = 1.07, 95% CI (1.03 - 1.12), p = 0.001), total dose of muscle relaxants (OR = 1.1, 95% CI (1.03 - 1.19), p <0.05) and time of final muscular relaxant dose (OR = 0.98, 95% CI (0.96 - 0, 99), p = 0.001). Conclusions: Clinical signs of recovery from neuromuscular functions may not completely eliminate residual muscle relaxation, therefore, it is needed to monitored with accuracy quantitative equipments. A routine muscle relaxation is recommended after surgery, especially in anesthesia with laparoscopic abdominal surgery and in patients with risk factors for postoperative muscle relaxation. Keywords: Residual neuromuscular block, laparoscopic abdominal surgery, rocuronium, train of four ratio. . . MỤC LỤC MỤC LỤC .............................................................................................................. i DANH MỤC TỪ VI T TẮT....................................................................................... iv DANH MỤC HÌNH ẢNH – BIỂU ĐỒ ....................................................................... vi DANH MỤC BẢNG .................................................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3 1.1. CẤU TRÖC VÀ CHỨC NĂNG SYNAP THẦN KINH CƠ ........................... 3 1.2. THUỐC DÃN CƠ ............................................................................................... 4 1.2.1. Thuốc dãn cơ khử cực – succinylcholine ............................................................. 4 1.2.2. Thuốc dãn cơ không khử cực ............................................................................... 5 1.3. GIẢI DÃN CƠ..................................................................................................... 6 1.3.1. Thuốc giải dãn cơ loại kháng cholinesterase ....................................................... 6 1.3.2. Thuốc giải dãn cơ thế hệ mới ............................................................................... 8 1.4. TỒN DƢ DÃN CƠ SAU PHẪU THUẬT ......................................................... 8 1.4.1. Khái niệm: ............................................................................................................ 8 1.4.2. Biến chứng của tồn dư dãn cơ .............................................................................. 8 1.4.3. Các yếu tố liên quan đến tồn dư dãn cơ ............................................................... 9 1.4.4. Đánh giá chức năng thần kinh cơ thông qua các test lâm sàng [14] .................. 13 1.4.5. Sử dụng máy kích thích thần kinh để theo dõi mức độ dãn cơ .......................... 14 1.4.6. Mối liên quan giữa các dấu hiệu tồn dư dãn cơ và giá trị TOF ......................... 17 1.5. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG................................................................. 18 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ........................... 19 CHƢƠNG 2: 2.1. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22 ĐỐI TƢỢNG ..................................................................................................... 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 22 i . . 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................................... 22 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................... 22 2.2.3. Cách thức tiến hành ............................................................................................ 23 2.3. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ............................................................................... 37 2.3.1. Thống kê mô tả ................................................................................................... 37 2.3.2. Thống kê phân tích ............................................................................................. 37 2.4. VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU .............................................. 38 2.4.1. Đạo đức .............................................................................................................. 38 2.4.2. Cam kết chấp nhận tình nguyện tham gia nghiên cứu ....................................... 38 2.4.3. Sự bảo mật thông tin .......................................................................................... 38 CHƢƠNG 3: 3.1. K T QUẢ ........................................................................................ 40 CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC .................................................................. 40 3.1.1. Giới tính ............................................................................................................. 40 3.1.2. Tuổi .................................................................................................................... 42 3.1.3. Phân độ BMI ...................................................................................................... 43 3.1.4. Phân độ ASA ...................................................................................................... 44 3.1.5. Bệnh lý đi kèm ................................................................................................... 45 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .................................................................. 46 3.2.1 Thời gian phẫu thuật........................................................................................... 46 3.2.2 Thời gian gây mê ................................................................................................ 46 3.2.3 Thuốc dãn cơ ...................................................................................................... 47 3.2.4 Giải dãn cơ ......................................................................................................... 49 3.2.5 Thuốc khác ......................................................................................................... 50 3.3. TỒN DƢ DÃN CƠ SAU MỔ ........................................................................... 50 3.3.1 Tỷ số TOF tại các thời điểm nghiên cứu ............................................................ 50 3.3.2 Tỷ lệ tồn dư dãn cơ tại các thời điểm nghiên cứu .............................................. 51 3.3.3 Tiêu chuẩn lâm sàng phục hồi dãn cơ ................................................................ 51 3.4. THỜI GIAN LƢU TẠI PHÕNG HỒI TỈNH ................................................. 52 ii . . 3.5. CƠ PHÂN TÍCH ĐA BI N CÁC Y U TỐ LIÊN QUAN Đ N TỒN DƢ DÃN ....................................................................................................................... 53 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 54 4.1. NHẬN ĐỊNH TỶ LỆ TỒN DƢ DÃN CƠ SAU MỔ: .................................... 54 4.2. NHẬN ĐỊNH ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ PHẪU THUẬT ................. 57 4.2.1. Đặc điểm dịch tễ học .......................................................................................... 57 4.2.2. Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................................... 59 K T LUẬN ........................................................................................................... 64 KI N NGHỊ ........................................................................................................... 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 1 PHỤ LỤC 1 – Phiếu thu thập số liệu ....................................................................... 9 PHỤ LỤC 2 – Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu ........................................................................................................... 11 PHỤ LỤC 3 - Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 4 - Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5 - Bản kết luận của hội đồng bảo vệ luận văn PHỤ LỤC 6 - Bản nhận xét của ngƣời phản biện 1 PHỤ LỤC 7 - Bản nhận xét của ngƣời phản biện 2 PHỤ LỤC 8 - Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng. iii . . DANH MỤC TỪ VI T TẮT Viết tắt Danh pháp quốc tế Tiếng việt Ach acetylcholine Chất trung gian dẫn truyền thần kinh acetylcholine AchE Enzym phân huỷ acetylcholinesterase Acetylcholine AchR acetylcholine Receptor Thụ thể Acetylcholine ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ ATP Adenosine triphosphate Phân tử mang năng lượng BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ChAT Enzyme choline acetyltransferase Enzym tổng hợp acetylcholin CHT A sodium – dependent choline Kênh vận chuyển cholin phụ transporter thuộc natri CNS The central nervous system Hệ thần kinh trung ương CPB Cardiopulmonary bypass Tuần hoàn ngoài cơ thể CPK Creatinin phosphokinase Xét nghiệm Creatin phosphokinase và các isoenzym DBS Double burst stimulation Kích thích kép đột ngột ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ ECMO Extracorporeal membrane oxygenation Trao đổi oxy qua màng bên ngoài cơ thể ED95 Effective dose 95 Liều ức chế 95% thụ thể FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong khí thở vào ICU Intensive care unit Đơn vị điều trị tích cực MAC Minimum alveolar concentration Nồng độ tối thiểu trong phế nang NMBA Thuốc dãn cơ Neuromuscular blocking agents iv . . NMDA N – metyl – D – aspartate receptor Thụ thể NMDA P Peptides PaCO2 Partial pressure of carbondioxide in Áp lực riêng phần (phân áp) arterial blood CO2 trong máu động mạch PACU Post anaesthesia care unit Đơn vị chăm sóc sau gây mê PetCO2 End – Tidal Carbondioxide Partial Nồng độ (%) khí CO2 vào cuối Pressure thì thở ra PTC Post tetanic count stimulation Kích thích đếm sau co cứng RNMB Residual neuromuscular blockade Tồn dư dãn cơ SaO2 Saturation of arterial oxygen Độ bão hoà oxy trong máu động mạch SNAPs Synaptosomal nerve associated proteins Các protein xuyên màng ở tận cùng thần kinh SpO2 Độ bão hoà oxy trong máu Saturation of peripheral oxygen ngoại vi TOF Train of four Kích thích thần kinh chuỗi bốn TOFR Train of four ratio Tỷ số TOF VAMPs Veside – associated membrane proteins Các protein xuyên màng ở túi synap VAT A vesicle – associated transporter Kênh vận chuyển acetylcholin vào túi dự trữ (túi synap) v . . DANH MỤC HÌNH ẢNH – BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Cấu trúc synap thần kinh cơ ........................................................................... 3 Hình 1.2 Cơ chế tác động của thuốc dãn cơ................................................................... 4 Hình 1.3 Sơ đồ những thay đổi trong phản ứng với kích thích TOF khi sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực .................................................................................... 16 Hình 2.1 Vị trí gắn điện cực ......................................................................................... 32 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu........................................................................................... 39 Biểu đồ 3.3 Số bệnh nhân có tồn dư dãn cơ theo phân độ tuổi ..................................... 43 Biểu đồ 3.4 Số bệnh nhân có tồn dư dãn cơ theo phân độ BMI ................................... 44 Biểu đồ 3.5 Số bệnh nhân có tồn dư dãn cơ theo phân độ ASA ................................... 45 Biểu đồ 3.6 - Tỷ lệ tồn dư dãn cơ tại các thời điểm nghiên cứu ................................... 51 Biểu đồ 3.7 Thời gian lưu tại phòng hồi tỉnh ở bệnh nhân có và không có tồn dư dãn cơ tại thời điểm rút nội khí quản ........................................................................ 52 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ tồn dư dãn cơ tại thời điểm nhập phòng hồi tỉnh ............................. 54 Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ tồn dư dãn cơ tại thời điểm rút ống nội khí quản ............................ 55 Biểu đồ 4.3 Nghiệm pháp nhấc đầu lên khỏi giường hơn 5 giây .................................. 63 vi . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1 Tác động dược lực tương ứng với liều của rocuronium ................................. 6 Bảng 1-2 Dấu hiệu và triệu chứng tồn dư dãn cơ ........................................................ 17 Bảng 1-3 Tóm tắt tỷ lệ tồn dư dãn cơ từ các nghiên cứu trong và ngoài nước ............ 20 Bảng 2-1 Các nội dung cần khảo sát ............................................................................ 33 Bảng 2-2 Bảng phân độ sức khoẻ bệnh nhân theo tiêu chuẩn ..................................... 36 Bảng 2-3 Bảng đánh giá chỉ số BMI ........................................................................... 36 Bảng 3-1 Mối liên quan giữa giới tính và tồn dư dãn cơ ............................................. 41 Bảng 3-2 Mối liên quan giữa phân độ tuổi và tồn dư dãn cơ ....................................... 42 Bảng 3-3 Phân độ BMI của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 43 Bảng 3-4 Phân độ ASA của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 44 Bảng 3-5 Tỷ lệ các bệnh lý đi kèm trong nghiên cứu .................................................. 45 Bảng 3-6 Ảnh hưởng của thời gian phẫu thuật đến tiên lượng nguy cơ ...................... 46 Bảng 3-7 Mối liên quan giữa phân nhóm thời gian gây mê và tồn dư dãn cơ ............. 47 Bảng 3-8 Thuốc dãn cơ ................................................................................................ 47 Bảng 3-9 Mối liên quan giữa việc lặp lại thuốc dãn cơ và tồn dư dãn cơ ................... 48 Bảng 3-10 Giải dãn cơ ................................................................................................. 49 Bảng 3-11 Mối liên hệ giữa việc giải dãn cơ và tồn dư dãn cơ ................................... 49 Bảng 3-12 Thuốc khác ................................................................................................. 50 Bảng 3-13 Chỉ số TOF tại các thời điểm nghiên cứu .................................................. 50 Bảng 3-14 Mối liên quan giữa tiêu chuẩn hết dãn cơ trên lâm sàng và tồn dư dãn cơ tại thời điểm rút ống nội khí quản ........................................................................ 51 Bảng 3-15 Các yếu tố nguy cơ của tồn dư dãn cơ thời điểm nhập phòng hồi tỉnh ...... 53 vii . . ĐẶT VẤN ĐỀ Khả năng bệnh nhân được chuyển tới phòng hồi tỉnh với tình trạng dãn cơ tồn dư được Gray đưa ra đầu tiên vào khoảng năm 1948. Dãn cơ tồn dư có thể đưa đến nhiều hậu quả nặng nề như giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu; rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản gây trào ngược, sặc phổi; tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ. Đặc biệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng có bơm hơi khả năng tồn dư dãn cơ sau mổ là rất cao. Bên cạnh đó, thời gian xuất viện lâu hơn đáng kể ở bệnh nhân có tỷ số TOF <0,9 khi đến PACU [29] và chi phí trung bình để điều trị các biến chứng hô hấp cũng không thấp, điều này gây tốn kém cho cả bệnh nhân và các cơ sở y tế. Quan niệm cũ cho rằng dãn cơ tồn dư chỉ xuất hiện khi sử dụng các thuốc dãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng dài như pancuronium, pipercuronium, d – tubocurarin… nhưng sự thực khi sử dụng các thuốc dãn cơ thời gian tác dụng trung bình như vecuronium, rocuronium, cisatracurium… cũng không loại trừ được hoàn toàn tồn dư dãn cơ, thậm chí tình trạng dãn cơ tồn dư xảy ra với cả thuốc dãn cơ thời gian tác dụng ngắn như mivacurium. Các chiến lược để ngăn ngừa tình trạng tồn dư dãn cơ và các biến chứng của nó do đó đem lại lợi ích kinh tế to lớn. Glenn S. Murphy và cộng sự năm 2011 cho thấy theo dõi bằng máy gia tốc cơ làm giảm tỷ lệ tồn dư dãn cơ và các triệu chứng khó chịu liên quan đến sự yếu cơ ở phòng chăm sóc sau mổ và cải thiện chất lượng phục hồi. Do nhiều yếu tố khách quan mà các thiết bị có thể đo tỷ số TOF không có ở hầu hết các phòng mổ và việc đánh giá chủ quan dựa trên dấu hiệu hết dãn cơ trên lâm sàng là rất không chính xác. Vì vậy, cần có cái nhìn khách quan, chính xác về tỷ lệ tồn dư dãn cơ sau mổ để tìm cách giảm tỷ lệ này xuống, hướng tới xây dựng chiến lược dùng thuốc an toàn, theo dõi dãn cơ hợp lý và giải dãn cơ hiệu quả hơn, tăng an toàn cho bệnh nhân. Bệnh viện Quận Thủ Đức là bệnh viện hạng I hằng ngày có khoảng trên 6.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó tỷ lệ người bệnh đến khám và được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng chiếm khoảng 20%. Do đó, cần có chiến lược để hạn chế 1 . . tình trạng tồn dư dãn cơ và các biến chứng của nó. Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó tại đơn vị, nghiên cứu “ Khảo sát tỷ lệ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật nội soi ổ bụng” tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện quận Thủ Đức được tiến hành với những mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến tồn dư dãn cơ. 2 . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. CẤU TRÖC VÀ CHỨC NĂNG SYNAP THẦN KINH CƠ Khớp nối thần kinh cơ là một synap hóa học, bao gồm tận cùng thần kinh trước synap nơi acetylcholine (Ach) được lưu giữ trong các túi synap; khe synap và tế bào sau synap nơi thụ thể acetylcholine (AchR) khu trú với mức độ cao. Khi có điện thế hoạt động lan truyền đến đầu tận cùng, các kênh canxi sẽ mở ra, dòng canxi nhanh chóng đi vào tận cùng thần kinh làm nâng cao nồng độ canxi trong nội bào và khởi phát việc giải phóng Ach từ các túi synap vào khe synap bằng hiện tượng xuất bào. Sau khi được phóng thích vào khe synap, một phần Ach gắn vào thụ thể ở màng sau synap - acetylcholine receptor (AchR), phần còn lại bị giáng hóa nhanh chóng bởi men acetylcholinesterase (AchE) thành cholin và acetat. Cholin được hấp thụ ngược trở lại cúc tận cùng để tái tổng hợp Ach. Khi Ach gắn vào thụ thể, các AchR sẽ thay đổi hình thể để trở nên hoạt hoá cho phép dòng ion natri vào, khử cực màng tế bào cơ và gây co cơ. Khi Ach tách ra khỏi AchR là lúc các kênh ion đóng lại. Hình 1.1 Cấu trúc synap thần kinh cơ [24]. 3 . . 1.2. THUỐC DÃN CƠ Ngày nay thuốc dãn cơ thường được chia thành hai nhóm: thuốc dãn cơ khử cực và thuốc dãn cơ không khử cực. 1.2.1. Thuốc dãn cơ khử cực – succinylcholine Cơ chế tác động: tương tự như tác dụng của Ach, lúc đầu gây co cơ, sau đó gây liệt cơ. Succinylcholine gắn với receptor và gây khử cực bằng cách mở các kênh ion theo cách tương tự như Ach. Tuy nhiên, kích thích này xảy ra lặp đi lặp lại kéo dài hơn so với một kích thích bình thường của Ach, điều này là do sự đề kháng của succinylcholine với enzyme AchE giúp chúng tồn tại lâu hơn ở synap. Sự khử cực liên tục và sự kích hoạt các receptor giữ cho tấm vận động kháng cự sự kích hoạt của Ach. Vì vậy một sự dẫn truyền thần kinh bình thường đến tế bào cơ không thể gây ra tình trạng co cơ tấm vận động đã bị khử cực trước đó và do đó các cơ bị liệt. Sau khi succinylcholine rời khỏi các receptor thì màng cơ tái cực và đáp ứng với kích thích co cơ bình thường. Thuốc dãn cơ khử cực có dược lực học một pha, không qua hàng rào nhau thai; thời gian bán thải từ 3-4 phút; gắn 30% với protein huyết tương; phân phối ở khoang ngoại bào vào chỗ nối thần kinh cơ; thải trừ qua nước tiểu [5]. Acetylcholine Thuốc dãn cơ khử cực Thuốc dãn cơ không khử cưc Hình 1.2 Cơ chế tác động của thuốc dãn cơ [24] 4 . . 1.2.2. Thuốc dãn cơ không khử cực Cơ chế tác động: đối kháng cạnh tranh với Ach tại receptor ngăn khử cực. Rocuronium có tác dụng khởi phát nhanh thích hợp lựa chọn sử dụng trong các trường hợp gây mê phẫu thuật cấp cứu. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chinh, đa số các trường hợp đặt ống nội khí quản dễ dàng ở thời điểm 60 giây sau khi tiêm rocuronium liều 1mg.kg-1, hiệu quả đặt ống nội khí quản nhanh trên lâm sàng đạt mức rất tốt và tốt là 95,6% , đánh giá theo máy TOF – Watch là 88,7% [2;3]. Nhóm methyl gắn với N bậc bốn của vecuronium và pancuronium được thay thế bởi một nhóm allyl trong rocuronium. Kết quả là rocuronium có hiệu lực tác dụng kém khoảng 6 lần. Sự thay thế các ester acetyl của vòng A bởi một nhóm hydroxy đã làm cho rocuronium ổn định trong dung dịch. Tại nhiệt độ phòng, rocuronium có thể ổn định trong vòng 60 ngày. Rocuronium được thải trừ phần lớn qua đường mật (chủ yếu ở dạng không đổi), còn khoảng trên 30% thải trừ qua thận. Trên lâm sàng mức độ dãn cơ được đòi hỏi là khác nhau tuỳ loại phẫu thuật vì thế liều lượng của thuốc dãn cơ có thể thay đổi. Cần cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể với các yếu tố về phẫu thuật (vị trí phẫu thuật ở bụng trên, bụng dưới, hay ngoại vi; thời gian phẫu thuật, độ phức tạp của phẫu thuật...), gây mê (loại thuốc mê, thuốc giảm đau, đặt ống nội khí quản hay mask thanh quản), cơ địa bệnh nhân (tuổi, cân nặng, chức năng gan thận..) và các yếu tố liên quan khác trong phẫu thuật để có thể điều chỉnh liều thích hợp đảm bảo đủ độ sâu của gây mê, giảm đau và dãn cơ, đồng thời tránh được các tác dụng không mong muốn trên tim mạch và hô hấp cũng như sự hồi phục sớm chức năng thần kinh cơ sau phẫu thuật. Liều ban đầu được xác định theo mục đích của việc sử dụng. Theo kinh điển, liều được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho đặt ống nội khí quản là 2 ED95 (rocuronium là 0,6 – 1,2 mg.kg-1). Liều duy trì của thuốc dãn cơ nên để trong khoảng 1/4 (đối với thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng trung bình và ngắn) đến 1/10 (đối với thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng dài) so với liều ban đầu. Để phòng tránh hiện tượng dãn cơ kéo dài hoặc đối kháng không hoàn toàn, khi sử dụng cần cố gắng dùng liều thấp nhất nhưng đảm bảo đủ dãn cơ cho phẫu thuật. 5 . . Bảng 1-1 Tác động dược lực tương ứng với liều của rocuronium [66] Thuốc Gây mê Liều đặt Liều Thời gian Khoảng thời NKQ duy trì đạt ức gian lâm (mg.kg-1) (mg.kg-1) chế tối đa sàng (từ tiêm (phút) thuốc tới hồi ED95 phục 25% twitch) Rocuronium Tĩnh mạch 0,6 Isoflurane 0,1 2 1,7 36 0,6 2 1,5 37 0,9 3 1,3 53 1,2 4 0,9 73 1.3. GIẢI DÃN CƠ 1.3.1. Thuốc giải dãn cơ loại kháng cholinesterase Cơ chế tác động: các chất kháng cholinesterase hoạt động bằng cách bất hoạt enzym AchE trong khe synap, dẫn đến nồng độ Ach tăng đột ngột sẽ cạnh tranh với các phân tử thuốc dãn cơ tại các receptor nicotin acetylcholine đặc hiệu ở màng sau synap. Trên lâm sàng hiện nay thường dùng là neostigmine và endrophonium. Neostigmine tạo liên kết đồng hoá trị với vị trí ester của phân tử AchE thông qua việc chuyển dời một nhóm carbamat tới AchE; endrophonium tạo liên kết tĩnh điện với vị trí anion của AchE. Tác dụng giải dãn cơ của neostigmine thường bắt đầu xuất hiện trong khoảng 1-2 phút sau tiêm tĩnh mạch và đạt tác dụng tối đa trong vòng 6-10 phút. Việc dùng neostigmine được xem là thành công nếu sau 10 phút dùng thuốc, tỷ số TOF tăng lên hoặc không thay đổi và ≥0,75. Nếu sau 10 phút dùng neostigmine, TOF đạt được dưới 0,75 thì được xem như việc giải dãn cơ không thoả đáng; và nếu neostigmine làm tỷ số TOF thấp hơn tại thời điểm tiêm thuốc giải dãn cơ cho dù vẫn ≥0,75 được xem như là tác dụng có hại [31]. Thời điểm tốt nhất cho dùng thuốc 6 . . là khi bệnh nhân có dấu hiệu tự thở lại với mức độ CO2 trong máu thấp (trên máy kích thích thần kinh ngoại vi hiển thị 4 twitch của kích thích chuỗi 4; 0,25 - Xem thêm -