Tài liệu Khảo sát tương quan lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não hố sau

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  POUN CHENDA KHẢO SÁT TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO HỐ SAU Chuyên ngành: Thần kinh và Tâm thần (Thần kinh) Mã số : 60720147 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: TS. BS NGUYỄN BÁ THẮNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . i . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả POUN CHENDA . . ii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục ............................................................................................................. ii Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................... iv Bảng đối chiếu các thuật ngữ Anh – Việt ........................................................ v Danh mục bảng................................................................................................. vi Danh mục biểu đồ .......................................................................................... viii Danh mục hình ảnh .......................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1 Giải phẫu học vùng hố sau .......................................................................... 3 1.2. Sơ lược về đột quỵ ..................................................................................... 7 1.3. Bệnh học nhồi máu não hố sau .................................................................. 9 1.4. Các công trình nghiên cứu về nhồi máu não hố sau ................................ 27 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 32 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32 2.3. Cách tiến hành .......................................................................................... 33 2.4. Vấn đề y đức ............................................................................................ 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 42 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 43 3.3. Đặc điểm hình ảnh học............................................................................. 46 . . iii 3.4. Tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não hố sau............................................................................................................... 53 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 62 4.2. Đặc điểm hình ảnh học............................................................................. 64 4.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 70 4.4. Mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ .................... 72 KẾT LUẬN .................................................................................................... 77 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch TBMMN Tai biến mạch máu não . . v BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính (DSA) Digital Subtraction Angiography Kỹ thuật chụp mạch máu xoa nền Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ . . vi DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Nhồi máu hành não và nhồi máu ĐM tiểu não sau dưới ................ 13 Bảng 1.2 Nhồi máu cầu não............................................................................ 15 Bảng 1.3 Nhồi máu vùng trung não và vùng ĐM tiểu não trên ..................... 18 Bảng 2.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................ 40 Bảng 3.2. Phân bố theo giới............................................................................ 43 Bảng 3.3. Lý do nhập viện .............................................................................. 43 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ ......................................................................... 44 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 45 Bảng 3.6. Phân bố tổn thương nhồi máu não ................................................. 47 Bảng 3.7. Triệu chứng và dấu hiệu 9 trường hợp nhồi máu hành não ± nhồi máu tiểu não ............................................................................ 54 Bảng 3.8. Triệu chứng và dấu hiệu 18 trường hợp nhồi máu cầu não ........... 56 Bảng 3.9. Triệu chứng và dấu hiệu ở 16 trường hợp có biểu hiện lâm sàng ở trung não .............................................................................. 57 Bảng 3.10. Tỷ lệ các triệu chứng phân bố theo các vùng nhồi máu ở hố sau 58 Bảng 3.11. Tỷ lệ chẩn đoán nhồi máu não hố sau bằng lâm sàng.................. 59 Bảng 3.12. Tỷ lệ chẩn đoán nhồi máu não hố sau bằng lâm sàng phân chia theo vùng ......................................................................................... 60 Bảng 3.13. Triệu chứng của 17 trường hợp không xác định được nhồi máu não vùng hố sau....................................................................... 61 . . vii Bảng 4.1. Các triệu chứng thường gặp trong nhồi máu não tuần hoàn trước và sau ................................................................................................... 73 Bảng 4.2. Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng trong nhồi máu não hố sau 74 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................... 42 Biểu đồ 3.2. Thời điểm nhập viện ................................................................ 46 Biểu đồ 3.3. Phân bố tổn thương nhồi máu não vùng gần ........................... 47 Biểu đồ 3.4. Phân bố tổn thương nhồi máu não vùng giữa .......................... 49 Biểu đồ 3.5. Phân bố tổn thương nhồi máu não vùng xa ............................. 51 . . ix DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu học vùng hố sau ............................................................... 3 Hình 1.2. Các động mạch vùng hố sau ............................................................. 5 Hình 1.3. Các tĩnh mạch vùng hố sau............................................................... 6 Hình 1.4. Hội chứng Claude – Bernard – Horner .......................................... 21 Hình 1.5. Hình ảnh nhồi máu thuỳ trái tiểu não và giãn não thất trên CT ..... 22 Hình 1.6. MRI và MRA cho thấy hình ảnh nhồi máu động mạch tiểu não trên 2 bên ................................................................................................ 23 Hình 1.7. Hình ảnh DSA động mạch nền. (a) bị tắc (b) sau can thiệp nội mạch 26 Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm động mạch xuyên sọ .......................................... 27 Hình 2.1. Máy MRI Siemens Verio 3.0 Tesla ................................................ 33 Hình 3.1. Nhồi máu ở hành não và bán cầu tiểu não ..................................... 49 Hình 3.2. Nhồi máu ở cầu não ........................................................................ 51 . 1 . ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là tình trạng bệnh lý thường gặp trong bệnh lý thần kinh. Đây là tình trạng cấp cứu thường thấy trong khoa cấp cứu hồi sức các bệnh viện đa khoa. Nhiều báo cáo cũng như nhiều công trình điều tra dịch tễ cho thấy đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 sau các bệnh tim mạch và ung thư đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế do thần kinh và là nguyên nhân gặp nhiều nhất trong số các trường hợp nhập viện vì bệnh lý thần kinh [4]. 80% của đột quỵ là nhồi máu não, trong đó có 20% là nguyên nhân cấp máu của hệ tuần hoàn sau (động mạch đột sống thân nền). Đột quỵ do tắc động mạch đốt sống thân nền thường nặng nề, tử vong cao [39]. Việc định khu tổn thương ở nhồi máu não hố sau có thể dễ dàng trong một số trường hợp nhưng có một số trường hợp vẫn rất khó khăn do nhận diện lâm sàng của nhồi máu não vùng này vẫn còn nhiều thách thức. Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu nhồi máu não hố sau như nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não dưới lều (2003) của Lê Tự Quốc Tuấn và Phạm Văn Ý [10]; nghiên cứu tương quan lâm sàng, hình ảnh học, tiên lượng của nhồi máu não tuần hoàn sau (2006) của Lê Tự Phương Thảo [8]; nghiên cứu khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu tiểu não (2006) của Võ Quang Huy [2]…Tuy nhiên, các nghiên cứu này tiến hành đã lâu với thế hệ MRI cũ đồng thời chưa nêu được vai trò của lâm sàng trong việc định hướng chẩn đoán và vẫn chưa được làm rõ tương quan với hình ảnh cộng hưởng từ. Vì lý do như trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát tƣơng quan lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não hố sau ” . . 2 nhằm giúp cho các bác sĩ lâm sàng nói chung và các bác sĩ chuyên khoa thần kinh nói riêng có thêm thông tin đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não hố sau để có thể đưa ra được những đinh hướng cận lâm sàng và lên kế hoạch điều trị. Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành nhằm xác định mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng hố sau với những mục tiêu cụ thể như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị nhồi máu não vùng hố sau. 2. Mô tả đặc điểm cộng hưởng từ của bệnh nhân bị nhồi máu não vùng hố sau. 3. Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng hố sau. . 3 . Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học vùng hố sau Hố sau hay còn gọi là vùng dưới lều tiểu não, gồm có hai bán cầu tiểu não, thùy nhộng, não thất IV, trung não, cầu não và hành não [7]. Tiểu não gắn vào thân não bằng 3 cuống tiểu não trên giữa và dưới [32]. Hình 1.1. Giải phẫu học vùng hố sau (Nguồn: Frank H.Netter, 2007) [6] 1.1.1. Các động mạch vùng hố sau Tiểu não được cấp máu bởi 3 động mạch: Động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới xuất phát từ động mạch thân nền, động mạch tiểu . . 4 não não sau dưới xuất phát từ động mạch đốt sống. Về mặt phẫu thuật, bán cầu tiểu não và não thất IV liên quan đến 3 động mạch này [37]. - Động mạch tiểu não trên: Liên quan với khe tiểu não-não giữa, nửa trên của mái não thất IV, cuống tiểu não trên, bề mặt lều của tiểu não, động mạch này vòng quanh thân não, đi dưới dây thần kinh sọ số III, số IV và trên dây thần kinh sọ số V. sau khi đi qua dây thần kinh sọ số V, nó cho các nhánh là các động mạch trước tiểu não đi dọc theo cuống tiểu não trên để đến nhân răng và đồng thời cho các nhánh đến vùng bề mặt lều của lều tiểu não [37]. - Động mạch tiểu não trƣớc dƣới: Liên quan với khe tiểu não-cầu não, khe bên của não thất IV, lỗ Luschka, cuống tiểu não giữa và bề mặt đáy của tiểu não, động mạch này đi vòng cầu não, cho các nhánh vào các dây thần kinh sọ ở lỗ ống tai trong và đám rối màng mạch, rồi đi tiếp đến cuống tiểu não giữa và cung cấp máu cho vùng bề mặt đáy của tiểu não [32], [37]. - Động mạch tiểu não sau dƣới: Liên quan với khe tiểu não-hành tủy, nửa dưới của mái não thất IV, cuống tiểu não dưới và bề mặt dưới chẩm của tiểu não. Động mạch này đi ở phía sau, quanh hành tủy, đến hạnh nhân tiểu não và nửa dưới của mái não thất IV. Khi đến gần cực dưới của hạnh nhân tiểu não, thì động mạch uốn cong lồi xuống dưới theo cực dưới của hạnh nhân tiểu não và màng tủy dưới. Khi đến cực trên của hạnh nhân tiểu não, động mạch tiểu não sau dưới lại uốn cong lần thứ hai, lồi lên trên. Đỉnh của chỗ uốn cong này nằm ở vị trí của màng tủy dưới. Các nhánh của nó tỏa ra ngoài và cung cấp máu cho vùng bề mặt dưới chẩm của tiểu não [34], [37]. Động mạch thân nền và động mạch đốt sống: Cho các nhánh xuyên đến nền của não thất IV [32]. . 5 . Hình 1.2. Các động mạch vùng hố sau (Nguồn: Frank H.Netter, 2007) [6] 1.1.2. Các tĩnh mạch vùng hố sau Các tĩnh mạch ở hố sau được chia thành 3 nhóm: Nhóm Galen, dẫn lưu máu về tĩnh mạch Galen; nhóm xương đá, đưa máu tĩnh mạch về các xoang . . 6 tĩnh mạch đá và nhóm lều tiểu não, dẫn máu tĩnh mạch về các xoang của lều tiểu não. Các tĩnh mạch lớn liên quan đến nửa trên của mái não thất IV, là các tĩnh mạch của khe tiểu não-hành tủy và cuống tiểu não dưới. Các tĩnh mạch lớn liên quan đến khe bên và các thành bên của não thất IV, là các tĩnh mạch của tiểu não – cầu não và cuống tiểu não giữa [37]. Hình 1.3. Các tĩnh mạch vùng hố sau (Nguồn Frank H.Netter, 2007) [6] . . 7 1.2. Sơ lƣợc về đột quỵ 1.2.1 Khái niệm [11] Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ (trước đây) và hiện nay vẫn thường gọi là tai biến mạch máu não (TBMMN) là tình trạng bệnh lý não biểu hiện bởi các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, nguyên nhân là do mạch máu não, không do chấn thương. Khái niệm TBMMN hay đột quỵ không bao gồm: máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các chảy máu não hay nhồi máu não do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng hay u não. Đột quỵ được phân thành 2 loại chính: - Đột quỵ thiếu máu não (Nhồi máu não)  Cơn thoáng thiếu máu não  Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có phục hồi  Đột quỵ thiếu máu não tiến triển  Đột quỵ thiếu máu não đã hoàn thành hay nhồi máu não - Đột quỵ xuất huyết  Xuất huyết trong não  Xuất huyết khoang dưới nhện. 1.2.2. Sinh lý tƣới máu não [3] Lưu lượng máu qua não ở người lớn trung bình từ 50 - 60ml/100g não/phút. Tổng lượng máu đi vào não từ 750-900ml/phút hay 15% của lượng máu đi ra từ tim. . . 8 Lưu lượng máu không thay đổi theo lưu lượng tim với điều kiện huyết áp trung bình trong khoảng 60 – 150 mmHg nhưng phụ thuộc vào sức cản thành mạch. Sự điều hòa lưu lượng máu não thông qua: - Cơ chế Bayliss: Khi tim bóp mạnh đẩy máu lên não nhiều thì các mạch máu nhỏ co lại hạn chế tưới máu; khi máu lên não ít thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn và như vậy lưu lượng máu não luôn hằng định. - Cơ chế vận mạch thông qua tác động của PCO2, phản xạ xoang cảnh. 1.2.3. Nguyên nhân của đột quỵ [3] Thiếu máu não cục bộ - Bệnh tim gây lấp mạch não: rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ, hẹp van 2 lá, van nhân tạo, bệnh cơ tim dãn nở, suy tim ứ huyết… - Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, gây tắc mạch tại chỗ hoặc lấp mạch - Bệnh mạch máu nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết): tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch - Bệnh huyết học: tăng hồng cầu nguyên phát, bệnh tiểu cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh hồng cầu liềm…. Xuất huyết não: một số nguyên nhân chính - Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp là nguyên nhân chính; người già nguyên nhân có thể là thoái hóa dạng bột, u não. - Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch, rối loạn đông máu. . . 9 Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình động mạch. 1.3. Bệnh học nhồi máu não hố sau [3] 1.3.1. Các yếu tố nguy cơ - Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra trên tuổi 65, rất ít xảy ra khi dưới 40 tuổi - Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Ở Mỹ, người gốc Phi có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác. - Tăng huyết áp: là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhận từ lâu. Cả trị số huyết áp tâm thu và tâm trương đều có vai trò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứu lâm sàng vẫn thường dùng huyết áp tâm trương để làm cơ sở phân loại. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung bao gồm nguy cơ đột quỵ. - Bệnh tim: đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Theo nghiên cứu Framingham, rung nhĩ là yếu tố dự báo đột quỵ mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần. Hấu hết các nghiên cứu đều cho rằng ít nhất 1/6 tổng số các ca đột quỵ là do thuyên tắc từ tim. - Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương đối là từ 1.5 – 3 tuỳ theo loại đái tháo đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này giống nhau cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp. Hầu hết các . . 10 nghiên cứu đều cho thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết và tăng tỷ lệ mắc đột quỵ. - Rối loạn lipid máu: các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statin điều trị rối loạn lipid máu làm giảm nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác. Nghiên cứu SPARCL còn cho thấy dùng statin liều cao làm giảm LDL cholesterol trong máu và giảm nguy cơ đột quỵ ngay trên những bệnh nhân không có tiền căn mạch vành. - Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút. Nó là yếu tố nguy cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch ở động mạch cảnh và tạo phình mạch ở sọ. Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não và thấp nhất là xuất huyết não. - Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uống nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu não nhưng uống một lượng rượu nhỏ đặc biệt là rượu vang lại có tác dụng bảo vệ. 1.3.2. Phân loại nhồi máu não hố sau 1.3.2.1. Phân loại nhồi máu não hố sau theo Caplan [19], [20] Thay vì phải định vị rất phức tạp nhồi máu não hố sau theo từng vị trí tổn thương mạch máu (ví dụ như nhồi máu ĐM đôt sống, vùng ĐM tiểu não sau dưới, vùng ĐM thân nền,…), Caplan [19], [20], định vị nhồi máu não hố sau thành ba vùng dựa theo hành não, cầu não, trung não-được gọi là vùng gần, vùng giữa, vùng xa. Vùng gần của vùng hố sau bao gồm phần não được cung cấp bởi ĐM đốt sống đoạn trong sọ-đó là hành não và phần được cung cấp máu bởi ĐM .