Tài liệu Khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần đăk lăk 2018 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BỘ Y TẾ ----------------- BÙI THỊ BẢO NGỌC KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐĂK LĂK 2018-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BÙI THỊ BẢO NGỌC KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐĂK LĂK 2018-2019 Chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẠN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Giáo viên hướng dẫn: PGS. TS. Huỳnh Ngọc Trinh Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Huỳnh Ngọc Trinh, Giảng viên Bộ môn Dược lý, Khoa Dược - Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, người cô đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Tâm Thần Tỉnh Đăk Lăk, đặc biệt là Bác sĩ CK1 Nguyễn Thị Bé và các anh/chị khoa Phòng khám của bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo Khoa Dược - Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học. Và, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 13 tháng 09 năm 2019 Bùi Thị Bảo Ngọc . i . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên Bùi Thị Bảo Ngọc . ii . Luận văn thạc sĩ khóa 2017– 2019 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓATRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐĂK LĂK 2018-2019 Bùi Thị Bảo Ngọc Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Huỳnh Ngọc Trinh Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc an thần kinh (ATK). Khảo sát đặc điểm hội chứng chuyển hóa (HCCH) và liên quan giữa HCCH với đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc ATK. Đánh giá các thành tố của HCCH theo thời gian. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến HCCH ở bệnh nhân tâm thần phân liệt (TTPL) Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, theo dõi tiến cứu trong 9 tháng trên 261 bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tâm Thần tỉnh Đăk Lăk trong thời gian từ tháng 7/2018 đến tháng 6/2019. Các đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm điều trị được thu thập từ sổ khám bệnh và hồ sơ bệnh nhân. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 20.0 Kết quả: Nghiên cứu được thực hiện trên 261 bệnh nhân, 62,8% nam và 37,2% nữ. Tuổi trung bình 35 ± 19 tuổi, BMI trung bình 22,5 ±3,4 kg/m2, thời gian mắc bệnh trung bình 7±7 năm. Olanzapin và haloperidol là hai thuốc được chỉ định nhiều nhất (78,9% và 78,2%), đây cũng là hai thuốc thường được phối hợp (58,6%).Tỷ lệ HCCH là 28%.Tỷ lệ HCCH ở nữ cao hơn nam, tăng dần theo độ tuổi, theo khoảng thời gian mắc bệnh, theo chỉ số BMI và theo số thuốc ATK sử dụng. Tỷ lệ HCCH ở những bệnh nhân sử dụng ATK thế hệ 2 cao hơn so với sử dụng ATK thế hệ 1. Tỷ lệ HCCH tăng dần theo thời gian lần lượt là 28,3%, 29,5%, 30,3% ở 3 tháng, 6 tháng và 9 tháng.Tỷ lệ thay đổi điều trị là 13%, tỷ lệ tái phát TTPL là 18,8%, trong đó nhóm có HCCH được thay đổi nhiều hơn. Thời gian mắc bệnh (OR=1,032; CI 95% = 1,000-1,065; p=0,047) và tuổi (OR=1,048; CI 95% = 1,024-1,072; p<0,0001) là các yếu tố có liên quan đến HCCH ở bệnh nhân TTPL. Kết luận: Tỷ lệ HCCH 28%, tăng dần theo thời gian theo dõi 9 tháng. Thời gian mắc bệnh, tuổi, thuốc an thần kinh, BMI, giới tính có liên quan đến tỷ lệ HCCH. Cần đánh giá nguy cơ mắc HCCH cho bệnh nhân TTPL nguy cơ cao và hướng dẫn họ các biện pháp phòng ngừa. . iii . Master’s Thesis, Academic Course: 2017 – 2019 Specialty: Pharmacology – Clinical Pharmacy METABOLIC SYNDROME IN OUTPATIENT WITH SCHIZOPHRENIA IN DAK LAK PSYCHIATRIC HOSPITAL Bui Thi Bao Ngoc Supervisor: Assoc. Prof Huynh Ngoc Trinh Objective: To investigate the demographic data, clinical characteristics and antipsychotic medications. To investigate the characteristics of metabolic syndrome and it’s relationship with demographic data, clinical characteristics and antipsychotic medication. To evaluation the development of metabolic syndrome’s components by the time. To investigate factors which associate with development of metabolic syndrome in patient with schizophrenia. Materials and methods: A retrospective, nine-month follow- up study conducted from 261 outpatients with schizophrenia in Đak Lak psychiatric hospital from 7/2018 to 6/2019. Data on patient’s socio demographic and indicated medication was obtained from their health records and medical records. Microsoft Excel 2010 and SPSS software version 20.0 were used for data analysis. Results: There were 261 patients (62,8% male, 37,2% female) took part in the study. The mean patient age was 35 ± 19 years, the mean BMI 22,5 ±3,4 kg/m2, the mean illness duration in all participants was 7±7 years. Olanzapine and haloperidol was the two most commonly prescribed drugs (78,9% và 78,2%), there was also the most prescribed drug combination (58,6%). The prevalence of metabolic syndrome was 28% with a higher prevalence in female patients; increased significantly with an increase in patient age, duration of illness, BMI and the number of antipsychotic medications. The prevalence of metabolic syndrome in patient use atypical antipsychotics is higher than patient use typical neuroleptics. The prevalence of metabolic syndrome was 28,3%, 29,5%, 30,3% after three, six, nine month from the begin of the conference. The prevalence of change treatment was 13%, recurrence rate of schizophrenia was 18,8% with a higher prevalence in patients with metabolic syndrome. There was a significant relationship between duration of illness (OR=1,032; CI 95% = 1,000-1,065; p=0,047) and patient age (OR=1,048; CI 95% = 1,024-1,072; p<0,0001) with metabolic syndrome in patients with with schizophrenia. Conclusion: The prevalence of metabolic syndrome was 28%, increase in ninemonth follow up. Duration of illness, patient age, gender, BMI and antipsychotic medication play an important to development of metabolic syndrome in patients with schizophrenia. It is important to identify the high risk patients and educate them regarding the preventive measures. . iv . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC ................................................................................................................. iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... vii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ix DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. TÂM THẦN PHÂN LIỆT ................................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt ...................................................... 3 1.1.2. Tình hình bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới và tại Việt Nam ............. 3 1.1.3. Một số quan niệm về bệnh nguyên, bệnh sinh ........................................ 3 1.1.4. Điều trị tâm thần phân liệt ........................................................................ 5 1.1.5. Thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị tâm thần phân liệt .................. 7 1.1.5.1. Phân loại ........................................................................................... 7 1.1.5.2. Dược động học ............................................................................... 8 1.1.5.3. Cơ chế tác dụng ............................................................................. 8 1.1.5.4. Tác dụng phụ trên chuyển hóa ....................................................... 9 1.1.5.5. Liều dùng của các thuốc điều trị ................................................ 10 1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA ................................................................... 11 1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ........................................ 11 1.2.2. Các thành tố hội chứng chuyển hóa ........................................................ 11 1.2.3. Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa ........................................................... 14 1.2.4. Một số yếu tố nguy cơ trong hội chứng chuyển hóa.............................. 14 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ................................... 16 Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 19 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 19 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................... 19 2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 21 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................... 21 2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................... 22 2.3.3. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa .............................................................. 23 2.3.4. Thuốc ATK sử dụng ................................................................................. 23 2.3.5. Theo dõi điều trị ....................................................................................... 23 2.3.6. Phân tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân TTPL ...................................................................................... 24 2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 24 . v . Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 25 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ..................... 25 3.1.1. Giới tính .................................................................................................. 25 3.1.2. Tuổi bệnh nhân....................................................................................... 25 3.1.3. Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân ................................. 26 3.1.4. Hút thuốc lá ............................................................................................ 26 3.1.5. Thời gian mắc bệnh ................................................................................ 27 3.1.6. Chỉ khối cơ thể ........................................................................................ 27 3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ................................................................... 28 3.2.1. Đặc điểm phân loại huyết áp .................................................................. 28 3.2.3. Đặc điểm phân loại glucose ................................................................... 29 3.3. ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA .............................................. 29 3.3.1. Giá trị trung bình các thành tố trong HCCH ........................................ 29 3.3.2. Tỷ lệ các thành tố trong HCCH ............................................................. 30 3.3.3. Tỷ lệ HCCH theo đặc điểm bệnh nhân ................................................... 30 3.4. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA .... 33 3.4.1. Tần suất sử dụng của các thuốc và HCCH ........................................... 33 3.4.2. Số lượng thuốc sử dụng và HCCH ........................................................ 33 3.4.3. Các liệu pháp điều trị ............................................................................. 34 3.4.4. Liều dùng các thuốc ATK....................................................................... 35 3.5. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ................................................................................. 36 3.5.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu theo thời gian ...................................... 36 3.5.2. Tỷ lệ HCCH theo thời gian..................................................................... 39 3.5.3. Giá trị trung bình các thành tố HCCH theo thời gian ở nhóm có HCCH ...................................................................................................... 39 3.5.4. Tỷ lệ HCCH theo số thuốc sử dụng theo thời gian ............................... 40 3.5.5. Tỷ lệ HCCH theo liệu pháp điều trị theo thời gian ............................... 40 3.5.6. Tỷ lệ tái phát TTPL phải nhập nội trú (theo dõi tại T4) ....................... 42 3.5.7. Tỷ lệ có thay đổi điều trị trong vòng 9 tháng ......................................... 43 3.6. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN HCCH ...................... 43 Chương 4 – BÀN LUẬN ......................................................................................... 45 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................ 45 4.2. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA ....................... 47 4.3. PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ATK VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ATK ĐẾN HCCH ............................................................................ 49 4.3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc ATK ................................................................. 49 4.3.2. Ảnh hưởng của thuốc ATK đến HCCH .................................................... 51 4.4. QUÁ TRÌNH THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ......................................................... 52 4.4.1. Thay đổi HCCH sau 9 tháng theo dõi.................................................... 52 4.4.2. Tỷ lệ tái phát............................................................................................ 55 4.4.3. Tỷ lệ thay đổi điều trị .............................................................................. 55 . vi . 4.5. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HCCH Ở BỆNH NHÂN TTPL ................................................................................................. 56 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ ...................................................................................... 57 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 58 ĐỀ NGHỊ ................................................................................................................. 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 60 PHỤ LỤC ................................................................................................................. 78 . vii . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh ATPIII Adult Treatment Panel III Tiếng Việt Bảng điều trị dành cho người lớn III An thần kinh ATK BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể CVD Cardiovascular diseases Bệnh lý tim mạch ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng huyết áp HCCH Hội chứng chuyển hóa HDL High density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương ICD-10 Intenational Classification of Diseases Phân loại quốc tế về bệnh IDL Intermediate-density lipoproteins Lipoprotein tỷ trọng trung gian IDF International Diabetes Federation LDL Low density lipoprotein NCEP National Cholesterol Education Program . Liên đoàn đái tháo đường quốc tế Lipoprotein tỷ trọng thấp Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol viii . Rối loạn lipid máu RLLM TG Triglyceride Tâm thần phân liệt TTPL VLDL Triglycerid Very-low-density lipoprotein . Lipoprotein tỷ trọng rất thấp ix . DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Một số thuốc ATK thường dùng trong điều trị TTPL [3] .....................7 Bảng 1. 2. Liều dùng thông thường của các thuốc ATK điều trị ngoại trú .........11 Bảng 1. 3. Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của NCEP ATP III (2001) sửa đổi (2003), áp dụng vòng eo cho người Châu Á [15] [117] .......................................11 Bảng 1. 4. Tóm tắt một số nghiên cứu về tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân tâm thần phân liệt ở nước ngoài .............................................................................................17 Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì dành riêng cho người Châu Á ……… ….21 Bảng 2. 2..Phân độ tăng huyết áp theo cập nhật khuyến cáo – chẩn đoán – điều trị của hội tim mạch học Việt Nam 2018 [153] .............................................................22 Bảng 2. 3. Các mức độ rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của NCEPATPIII 2001 ...................................................................................................................................22 Bảng 3. 1. Tỷ lệ HCCH theo từng nhóm tuổi…………………………………….. 31 Bảng 3. 2. Tỷ lệ HCCH từng nhóm tuổi xét riêng theo từng giới ............................31 Bảng 3. 3. Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến về một số yếu tố nguy cơ liên quan đến HCCH ........................................................................................................44 DANH MỤC HÌNH Hình 2. 1 Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................................20 . .1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân tâm thần phân liệt (TTPL) có tuổi thọ giảm vì nhiều lý do, bao gồm tăng tỷ lệ tai nạn, bệnh lý tim mạch (CVD) và bệnh truyền nhiễm [38]. Đặc biệt, CVD là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong và chiếm khoảng 45% tử vong quá mức của TTPL [115]. Bệnh nhân TTPL biểu hiện nguy cơ mắc CVD cao gấp 2-3 lần so với những người khỏe mạnh [38]. Nhiều yếu tố, bao gồm chế độ ăn uống kém, hút thuốc lá, tăng cân và tập luyện thể chất thấp, ảnh hưởng đến sự phát triển của CVD ở bệnh nhân TTPL [37], [155]. Một số loại thuốc, đặc biệt là thuốc an thần kinh (ATK), trong đó có clorpromazin, olanzapin đã được xác định là có những tác động tiêu cực đến sự phát triển của CVD [54], [95]. Một số đánh giá toàn diện cho thấy rằng so với thuốc ATK thế hệ 1, thuốc ATK thế hệ 2 làm tăng đáng kể nguy cơ mắc một số CVD, chẳng hạn như đái tháo đường (ĐTĐ) [24], [54]. Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ ĐTĐ và tăng huyết áp (THA) ở những bệnh nhân TTPL cao hơn so với những bệnh nhân không có TTPL [27], [57], [135]. Sự gia tăng tỷ lệ mắc CVD, ĐTĐ và THA, từ đó gia tăng tỷ lệ tử vong có thể là do hội chứng chuyển hóa (HCCH). HCCH bao gồm năm thành phần chính: 1) béo bụng, 2) tăng huyết áp, 3) tăng đường huyết lúc đói, 4) tăng triglycerid máu, và 5) giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). Tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân TTPL cao gấp 2-4 lần so với ở những người khỏe mạnh [24], [94], [107], [126]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân TTPL bị hạn chế tiếp cận với chăm sóc sức khỏe nói chung, ít có cơ hội sàng lọc và phòng ngừa rủi ro tim mạch hơn so với nhóm dân số không tâm thần [40], [83], [144]. Tỷ lệ HCCH được ghi nhận ở bệnh nhân TTPL khác nhau giữa các nghiên cứu: 35,4% ở Hà Lan [49], 32,3% ở Bỉ [49], 40,9% trong nghiên cứu CATIE của Hoa Kỳ [107], 22,8% ở Thái Lan [136], 27,5% ở Nhật Bản [139], và 36,5% ở Hàn Quốc [151]. Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu xác định tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân TTPL. . .2 Bệnh viện Tâm thần tỉnh Đăk Lăk được thành lập theo Quyết định số 405/QĐ-UBND ngày 20/2/2008 của Ủy Ban Nhân Dân Tỉnh Đăk Lăk, là đơn vị trực thuộc Sở Y tế tỉnh Đăk Lăk. Tiền thân của bệnh viện là Trạm Tâm thần được thành lập từ tháng 5 năm 1986; đến tháng 8 năm 1988 do yêu cầu thực tế nên Sở Y Tế quyết định thành lập thêm khoa Tâm Thần trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh với biên chế giường bệnh là 30 giường. Trải qua hơn10 năm hình thành và phát triển bệnh viện, đến nay bệnh viện đã có gần 100 cán bộ, viên chức và lao động hợp đồng với chỉ tiêu giường bệnh là 100 giường, công suất sử dụng giường bệnh dao động từ trên 90%. Năm 2018, bệnh viện tiếp nhận 12.396 lượt khám bệnh ngoái trú và 932 lượt điều trị nội trú, với 2.664 bệnh nhân ngoại trú và 750 bệnh nhân nội trú; trong đó có 880 bệnh nhân TTPL. Với đặc thù là bệnh viện vùng sâu vùng xa, điều kiện khám chữa bệnh còn thiếu thốn, danh mục thuốc còn sơ sài, hầu hết bệnh nhân TTPL có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, việc điều trịTTPL và chăm sóc sức khỏe nói chung cho bệnh nhân TTPL còn gặp nhiều hạn chế và tình trạng rối loạn chuyển hóa của bệnh nhân TTPL chưa được quan tâm đúng mức. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Đăk Lăk năm 2018-2019” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc ATK 2. Khảo sát đặc điểm HCCH và phân tích liên quan giữa HCCH với đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc ATK 3. Đánh giá các thành tố của hội chứng chuyển hóa theo thời gian . .3 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÂM THẦN PHÂN LIỆT 1.1.1. Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt TTPL là một bệnh tâm thần nặng, bệnh tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh một cách sâu sắc, tức là làm cho họ tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu vào thế giới nội tâm (thế giới tự kỉ), cảm xúc ngày càng khô lạnh, cùn mòn, tư duy nghèo nàn, năng lực học tập và làm việc ngày một sút kém, hành vi, tác phong trở nên kỳ dị, khó hiểu, một số bệnh nhân có thể trở thành mất trí [1], [11], [19], [20], [23]. 1.1.2. Tình hình bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới và tại Việt Nam Trong báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” năm 2004 của Tổ chức Y tế Thế giới, khi đánh giá bằng công cụ DALYs (the disability-adjusted life years), bệnh TTPL là nguyên nhân thứ sáu gây tàn tật ở các nước đang phát triển [149]. Năm 2008, ước tính hiện có khoảng 2 triệu người Mỹ mắc TTPL, còn trên toàn thế giới có khoảng 2 triệu trường hợp mới mắc [38]. Tại Việt Nam, theo thống kê chương trình Quốc gia năm 2005 về dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh TTPL ghi nhận được dao động từ 0,3-1% dân số trong các khảo sát, trung bình 0,47% [6]. Bệnh mắc phần lớn trong độ tuổi từ 15-35 (48% khởi phát ở lứa tuổi 20-29), nam sớm hơn nữ, tỷ lệ tái phát cao (95-98%) [17]. 1.1.3. Một số quan niệm về bệnh nguyên, bệnh sinh Cho đến nay vẫn còn nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh TTPL. Tuy nhiên các hướng nghiên cứu thường tập trung vào một số giả thuyết sau: Giả thuyết về yếu tố di truyền Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền cho thấy TTPL là một bệnh có bản chất sinh học. Người ta cho rằng yếu tố di truyền trong TTPL không phải theo mẫu di truyền của Mendel cổ điển mà là đa gen, mỗi gen gây ra một hiệu quả khác nhau [64]. . .4 Theo H.I. Kaplan và B.J. Sadock (2001), tỷ lệ mắc TTPL ở các cặp sinh đôi cùng trứng là 50%, khác trứng là 15%. Khi nghiên cứu con cái của các cặp vợ chồng bị bệnh TTPL, Davidson M. nhận thấy nếu chỉ có bố hoặc mẹ bị bệnh thì tỷ lệ mắc bệnh ở con cái là 10 – 12% trong khi khả năng này ở gia đình có cả bố và mẹ bị bệnh là khoảng 40% [47], [86]. Giả thuyết về tăng hoạt tính của dopamin Một số tác giả nhận thấy có sự rối loạn hoạt động của hệ thống dopaminergic ở trong não của các bệnh nhân TTPL bao gồm: sự giải phóng quá mức dopamin ở màng trước sinap, tăng tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap, tăng tính nhạy cảm của các receptor của dopamin ở màng sau sinap [69]. Giả thuyết này giải thích được lý do các thuốc giảm hoạt tính các receptor của dopamin như thuốc an thần kinh (ATK) đều làm giảm các triệu chứng của bệnh TTPL [24]. Giả thuyết về yếu tố tâm lý xã hội và môi trường Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tác động giữa các yếu tố môi trường không thuận lợi và các yếu tố di truyền tiềm ẩn, vùng sinh sống khác nhau gây khởi phát bệnh. Bệnh TTPL thường phát sinh vào những thời kỳ khủng hoảng về tâm lý, những biến động về nội tiết, sinh học như thời kỳ dậy thì, sau đẻ, khi gặp phải các biến cố trong cuộc sống... Theo các nhà tâm thần học Nga, tỷ lệ cơn TTPL phát sinh liên quan đến yếu tố bên ngoài dao động từ 15 – 79% [38]. Bệnh nhân sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL hơn ở nông thôn gấp 2 lần. Các cá thể có nhân cách tiền bệnh lý như tính hướng nội, khép kín, ngại giao tiếp có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Ngoài ra stress vẫn được cho rằng có ảnh hưởng lớn đến sự khởi phát và sự trầm trọng của bệnh [9], [13], [47]. Giả thuyết về những bất thường của cấu trúc và chức năng não Sự phát sinh, phát triển của bệnh TTPL cũng có liên quan đến tình trạng rối loạn cấu trúc não [20]. Những nghiên cứu về hình ảnh đại thể của não cho thấy ở các bệnh nhân TTPL có sự giãn rộng các não thất bên, não thất ba, giảm thể tích vỏ não (chủ yếu là chất xám), giảm thể tích của các thuỳ thái dương (bao gồm hồi hải mã) và đồi thị. Người . .5 ta cũng nhận thấy sự giảm lưu lượng máu vào thuỳ trán có liên quan tới các triệu chứng âm tính và rối loạn chức năng vùng thái dương [81]. Nghiên cứu về vi thể của Kecbicop O.V. (1980) thấy những ổ li ti thưa vắng tế bào ở vỏ não và sự suy yếu, bất sản của mô thần kinh đệm [13]. Giả thuyết về rối loạn phát triển của hệ thần kinh Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên quan giữa các biến chứng thai nghén, sinh đẻ với TTPL, các biến chứng sản khoa liên quan với tỷ lệ mắc TTPL. Tỷ lệ mắc bệnh TTPL tăng cao ở những sản phụ bị mắc cúm trong 3 tháng đầu mang thai, mẹ suy dinh dưỡng hoặc nhiễm virus trong quá trình thai nghén, các yếu tố mùa sinh nguy cơ giai đoạn chu sinh là các yếu tố gợi ý rằng TTPL là do rối loạn quá trình phát triển tâm thần – thần kinh [100], [102], [103]. Như vậy mỗi giả thuyết chỉ giải thích được từng khía cạnh của bệnh. Do vậy, bệnh sinh trong TTPL vẫn còn là một bí ẩn và chưa có một nguyên nhân duy nhất nào có thể được coi là nguồn gốc của bệnh và như Reynolds G.P. (1987) đã kết luận: hiện nay hoàn toàn không thể xây dựng được một giả thuyết duy nhất về bệnh TTPL bởi vì chính nó đã rất không đồng nhất [122]. 1.1.4. Điều trị tâm thần phân liệt Nguyên tắc điều trị [2] TTPL là bệnh chưa rõ căn nguyên nên điều trị triệu chứng là chủ yếu. Dược trị liệu đóng vai trò quan trọng, đặc biệt đối với triệu chứng dương tính. Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị. Cần phát hiện sớm và can thiệp sớm. Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý phòng tái phát. Sớm phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Phối hợp tốt giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng. Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát. . .6 Giáo dục thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL. Chăm sóc lâu dài, đảm bảo cơ thể khỏe mạnh. Điều trị bệnh tâm thần phân liệt cần theo 2 giai đoạn: Giai đoạn cấp tính: điều trị làm giảm đến mức tối thiểu các triệu chứng của bệnh. Bệnh nhân cần điều trị nội trú tại bệnh viện để có điều kiện đánh giá, chẩn đoán chính xác, chọn thuốc và liều thuốc, điều trị tấn công (liều cao, tiêm), hay sử dụng các biện pháp điều trị tích cực khác và theo dõi tác dụng phụ. Giai đoạn duy trì: cho thuốc liều thấp để điều trị duy trì phòng ngừa tái phát bệnh. Các liệu pháp điều trị Điều trị bệnh tâm thần phân liệt cho đến nay vẫn là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng vì cơ chế bệnh sinh của bệnh chưa được xác định rõ. Do có sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế bệnh sinh nên phải kết hợp nhiều liệu pháp điều trị khác nhau như: dược trị liệu, liệu pháp sốc điện và điều trị tâm lý xã hội [7], [12], [17], [23]. Cho đến nay dược trị liệu trong tâm thần học vẫn là giải pháp lựa chọn hàng đầu. Liệu pháp này ngày càng không ngừng được hoàn thiện trong thực tiễn điều trị dựa trên các nghiên cứu dược động học lâm sàng. Việc điều trị phải phù hợp với từng cá thể người bệnh, thể bệnh, giai đoạn bệnh, giảm tối thiểu những tác dụng không mong muốn của thuốc [19]. Các thuốc ATK được sử dụng trên lâm sàng từ những năm 1950 và là các thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh tâm thần phân liệt. Các thuốc ATK thường làm giảm hoặc mất các triệu chứng dương tính của TTPL như hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn tâm thần vận động. Tùy theo từng bệnh nhân và sự dung nạp của họ mà có sự đáp ứng khác nhau về thuốc. Cần duy trì thuốc liều thấp dài ngày dự phòng cơn tái phát của bệnh [49]. . .7 Bảng 1. 1. Một số thuốc ATK thường dùng trong điều trị TTPL [3] Tên thuốc Liều dùng Tên thuốc Liều dùng (mg/ngày) (mg/ngày) 25-1000 Olanzapin 5 – 20 Levomepromazin 25-300 Risperidon 2 – 16 Haloperidol 1,5-12 Amisulpirid Chlopromazin Sulpirid 400-2400 Clozapin 400 – 1200 25 – 400 1.1.5. Thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị tâm thần phân liệt 1.1.5.1. Phân loại [24] Phân loại theo tác dụng lâm sàng - Các ATK êm dịu: chlopromazin, levopromazin... - Các ATK trung gian: thioridazin, propericiazin... - Các ATK đa năng: haloperidol, flufenazin... - Các ATK giải ức chế: sulpirid, trifluperidol... Phân loại theo cấu trúc hoá học - Nhóm phenothiazin: chlorpromazin, thioridazin, levomepromazin... - Nhóm butyrophenon: haloperidol, trifluperidol... - Nhóm benzamid: sulpirid, sultoprid... - Nhóm thioxanthen: chloprothixen, flupentixol... - Nhóm dibenzo-diazepin: clozapin, olanzapin, loxapin... Phân loại theo thế hệ - Nhóm ATK thế hệ 1 (ATK cổ điển) gồm các thuốc haloperidol, chlorproma zin, thioridazin, levomepromazin... . .8 - Nhóm ATK thế hệ 2 (ATK mới) bao gồm các thuốc clozapin, risperidon, olanzapin, amisulpirid... 1.1.5.2. Dược động học Tất cả các thuốc ATK đều hấp thu qua đường uống. Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau uống 1 – 4 giờ hoặc 30 – 60 phút sau khi dùng đường tiêm. Sau 3 – 5 ngày sử dụng thuốc thì đạt được nồng độ điều trị. Hút thuốc lá, uống cà phê, sử dụng thuốc kháng acid, thức ăn đều ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc. Hầu hết các ATK đều liên kết mạnh với protein, thời gian bán thải khoảng 24 giờ và được chuyển hóa nhờ men CYP 2D6, CYP 3A 1.1.5.3. Cơ chế tác dụng [24], [25] Các thuốc ATK ức chế receptor dopaminergic ở não mà quan trọng nhất là receptor D2. Ngoài ra các thuốc này còn ức chế các receptor khác như serotoninergic, αadrenergic, cholinergic và histamin H1. Hiện có 5 loại receptor dopaminergic từ D1 đến D5. Khi vào cơ thể, thuốc ATK có thể gắn vào tất cả các receptor này ở mức độ khác nhau. Tác dụng chống loạn thần chủ yếu liên quan tới khả năng ức chế receptor D2 ở não. Các thuốc ATK thế hệ I đối kháng mạnh receptor D2 dưới vỏ, vì vậy, có tác dụng chống loạn thần, đồng thời gây hội chứng ngoại tháp ở liều điều trị. Các thuốc ATK thế hệ 2 điều hoà cân bằng dopamin ở vỏ trước trán và dưới vỏ bằng hai cách: + Đối kháng yếu receptor D2 dưới vỏ nên có tác dụng chống loạn thần nhưng không gây hội chứng ngoại tháp. + Đối kháng mạnh thụ thể 5HT2A (serotonin) làm tăng dopamin vỏ trán trước, giảm nhẹ dopamin dưới vỏ; do đó, có tác dụng chống loạn thần, cải thiện các triệu chứng âm tính, cảm xúc, nhận thức hành vi ở bệnh nhân. .