Tài liệu Khảo sát tình trạng kê đơn trên bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh đồng nai bằng tiêu chuẩn stopp và start

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRẦN HỮU HIỆP KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG NAI BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRẦN HỮU HIỆP KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG NAI BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START Ngành: Dƣợc lý và Dƣợc lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHÔI TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trần Hữu Hiệp . . TÓM TẮT LUẬN VĂN Mở đầu: Chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi là một thách thức lớn đối với ngành y tế bởi những thay đổi về mặt sinh lý của ngƣời cao tuổi khiến việc điều trị và sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân (BN) này trở nên phức tạp. Việc kê đơn tiềm ẩn bất lợi (PIP) thƣờng xảy ra ở nhóm BN cao tuổi. Hiện nay, trên thế giới đã phát triển nhiều công cụ phát hiện PIP. Trong đó, tiêu chuẩn STOPP/START là công cụ nhận đƣợc áp dụng rộng rãi ở các nƣớc châu Âu. Vì vậy, mục đích đề tài là khảo sát tỷ lệ xảy ra PIP (gồm PIM và PPO) trên BN cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai bằng tiêu chuẩn STOPP/START và khảo sát một số yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIP. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang. Khảo sát các PIM và PPO xảy ra trên bệnh nhân ngoại trú ≥ 65 tuổi đƣợc kê đơn từ ngày 15 – 30/11/2017 tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai bằng tiêu chuẩn STOPP/START 2014. Phân tích bằng phần mềm Excel 2016. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIM và PPO bằng phân tích hồi quy logistic đa biến trên phần mềm R với package epicalc. Kết quả: Phát hiện 2393 PIM và 777 PPO ở 6756 BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu. Tỷ lệ BN gặp ít nhất một PIM là 24,99%. Các PIM xảy ra nhiều nhất liên quan đến nhóm thuốc sulfonylurea tác dụng kéo dài (37,23%). Tỷ lệ BN gặp ít nhất một PPO là 9,15%. Các PPO xảy ra nhiều nhất liên quan đến nhóm thuốc chẹn thụ thể beta (38,61%). Yếu tố giới tính, tuổi BN, số bệnh lý, số thuốc trong đơn, giới tính bác sĩ điều trị có liên quan đến việc xảy ra PIM và PPO. Đặc biệt là yếu tố số thuốc trong đơn, nhóm BN có “polypharmacy” (≥ 5 thuốc/đơn) có khả năng gặp PIM cao gấp 5,86 lần so với nhóm không có “polypharmacy” (AOR = 5,86; 95% CI 4,99 – 6,87). Kết luận: Việc xảy ra PIP ở BN ngoại trú cao tuổi là phổ biến. Phần lớn các PIP xảy ra ở các nhóm thuốc điều trị các bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, nội tiết và bệnh cơ xƣơng khớp. Yếu tố “polypharmacy” là yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIP ở BN cao tuổi. . . ABSTRACT Background: Treating and prescribing in older patients is a challenging because of physiological changes in ageing. Potentially inappropriate prescribing (PIP) is prevalent in older patients. Many screening tools designed to detect PIP in older patients have been researched widely. STOPP/START criteria have been applied in many European countries as explicit screening tools for PIM and PPO. This study aims to determine the prevalence of PIM and PPO using STOPP/START criteria among older outpatients in Dong Nai General Hospital and investigate some factors that associate with PIM and PPO. Methods: A cross-sectional retrospective study was held to detect PIM and PPO by STOPP/START version 2014 among elderly outpatients (≥ 65 years old) whom prescribed in a period from Nov15th to Nov 30th, 2017 in Dong Nai General Hospital. Data analyses were performed using Excel 2016. To assess factors associated with PIM and PPO, the multivariate logistic regression analysis was performed in R with package epicalc. Results: A total of 2393 PIM and 777 PPO were identified in 6756 residents. The prevalence of patients receiving at least one PIM was 24.99%. Prescribing sulfonylurea with a long duration of action (37.23%) was the most common PIM. The prevalence of patients receiving at least one PPO was 9.15%. Omission of beta blockers (38.61%) was the most common PPO. Gender and age of patients, numbers of diseases, “polypharmacy” and gender of physicans were associated with PIM and PPO. There was a strong association between PIM and polypharmacy (adjusted OR = 5.86; 95% CI 4.99 – 6.87). Conclusions: This study confirmed that PIP is frequent among elderly outpatients. Almost PIP involved drug classes that indicated in cardiovascular diseases, endocrine diseases and musculoskeletal diseases. Polypharmacy was associated strongly with PIM and PPO in older patients. . . LỜI CẢM ƠN Xin gửi đến: - Thầy PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi lời biết ơn sâu sắc vì đã dành nhiều thời gian quý báu để hƣớng dẫn, động viên và tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện đề tài. - Cô TS. BS. Đào Thị Thanh Bình, cô TS. Bùi Thị Hƣơng Quỳnh cùng các quý thầy cô là thành viên Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ lời cảm ơn chân thành vì đã đọc, phản biện và góp ý giúp đề tài đƣợc hoàn thiện hơn. Đồng thời, quý thầy cô đã giúp tôi có thêm nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong việc nghiên cứu khoa học và thực hành lâm sàng. Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo trong suốt hai năm học cao học; các thầy cô Phòng Sau Đại Học đã tạo điều kiện, giúp đỡ để hoàn thành tốt luận văn. - Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Bộ phận Công nghệ thông tin và Khoa Dƣợc – Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai đã hỗ trợ để tôi đƣợc thực hiện nghiên cứu. - Anh Nguyễn Tuấn Anh đã hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong công tác thu thập dữ liệu nghiên cứu tại bệnh viện. - Toàn thể các anh chị em, bạn bè đã đã giúp đỡ trong quá trình học tập nghiên cứu. Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, ngƣời thân và bạn bè luôn bên cạnh ủng hộ, động viên tôi vƣợt qua những khó khăn trong suốt thời gian học tập và rèn luyện dƣới mái trƣờng Dƣợc Khoa. Trần Hữu Hiệp . . MỤC LỤC MỤC LỤC .................................................................................................................. ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................................v DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ..........3 1.1.1. Định nghĩa ngƣời cao tuổi ..........................................................................3 1.1.2. Xu hƣớng gia tăng dân số ngƣời cao tuổi ..................................................3 1.1.2. Đặc điểm sinh lý của ngƣời cao tuổi ..........................................................4 1.1.3. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi ......................................................6 1.1.4. Các vấn đề thƣờng gặp khi sử dụng thuốc trên ngƣời cao tuổi ................13 1.2. TỔNG QUAN VỀ PIP Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ...................................17 1.2.1. Khái niệm Potentially inappropriate prescribing – PIP............................17 1.2.2. PIP ở nhóm bệnh nhân cao tuổi................................................................17 1.2.3. Các công cụ phát hiện PIP ........................................................................19 1.3. TỔNG QUAN VỀ TIÊU CHUẨN STOPP/START ......................................21 1.3.1. Một số nghiên cứu định lƣợng ứng dụng STOPP/START trên thế giới ..23 1.3.2. Một số nghiên cứu định lƣợng ứng dụng STOPP tại Việt Nam ..............26 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................27 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................27 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................27 . . 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...............................................................................27 2.1.3. Công cụ đánh giá kê đơn thuốc ................................................................27 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................27 2.2.2. Phƣơng pháp thực hiện .............................................................................28 2.2.3. Xử lý số liệu .............................................................................................30 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................30 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................31 3.1. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ XẢY RA PIP TRÊN CÁC THUỐC ĐƢỢC KÊ CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI ....................................................................................31 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu .....................................................31 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý đƣợc chẩn đoán ...........................................................32 3.1.3. Đặc điểm kê đơn thuốc .............................................................................34 3.1.4. Đặc điểm bác sĩ điều trị ............................................................................38 3.1.5. Kết quả PIM phát hiện đƣợc qua nghiên cứu ...........................................39 3.1.6. Kết quả PPO phát hiện đƣợc qua nghiên cứu...........................................45 3.2. KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC XẢY RA PIP ..........50 3.2.1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIM .................................50 3.2.2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PPO .................................51 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................52 4.1. VỀ TỶ LỆ XẢY RA PIP PHÁT HIỆN BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START TRONG NGHIÊN CỨU ..........................................................................52 4.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ................................................52 4.1.2. Về đặc điểm bệnh lý đƣợc chẩn đoán ......................................................55 . . 4.1.3. Về đặc điểm kê đơn thuốc ........................................................................55 4.1.4. Về đặc điểm bác sĩ điều trị .......................................................................57 4.1.5. Về kết quả PIM phát hiện đƣợc trong nghiên cứu ...................................58 4.1.6. Về kết quả PPO phát hiện đƣợc trong nghiên cứu ...................................64 4.2. VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC XẢY RA PIP ĐƢỢC PHÁT HIỆN BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP/START .....................................................67 4.2.1. Về các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIM ...........................................67 4.2.2. Về các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PPO...........................................70 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...............................................................................71 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1A– TIÊU CHUẨN STOPP 2014 ......................................................PL-1 PHỤ LỤC 1B – TIÊU CHUẨN START 2014 .....................................................PL-9 PHỤ LỤC 2 – CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT PHÂN TÍCH TRÊN R.............PL-12 . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt Angiotensin converting enzyme Thuốc ức chế men chuyển tắt ACEI inhibiors ADE Adverse Drug Events Biến cố có hại của thuốc ADR Adverse Drug Reactions Phản ứng có hại của thuốc AOR Adjusted Odds Ratio Odds ratio hiệu chỉnh ARB Angiotensin receptor blockers Thuốc chẹn thụ thể angiotensin CCB Calcium channel blockers Thuốc chẹn kênh calci COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease NSAID Non-steroid anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid PIM Potentially inappropriate Thuốc đƣợc kê đơn tiềm ẩn bất lợi medications PIP Potentially inappropriate prescribing Kê đơn tiềm ẩn bất lợi PPI Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton PPO Potential prescribing omissions Thiếu sót trong điều trị START Screening Tool to Alert to Right Công cụ sàng lọc nhằm nhắc nhở Treatment điều trị đúng Screening Tool of Older Person’s Công cụ sàng lọc kê đơn cho Prescriptions ngƣời cao tuổi Tricyclic Antidepressants Thuốc chống trầm cảm ba vòng STOPP TCA . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số thay đổi dƣợc lực học quan trọng ở ngƣời cao tuổi .......................9 Bảng 1.2. Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa “polypharmacy” và ADR ở bệnh nhân cao tuổi ...................................................................................................15 Bảng 1.3. Một số tƣơng tác thuốc – thuốc thƣờng gặp ở bệnh nhân cao tuổi ..........16 Bảng 1.4. Một số nghiên cứu định lƣợng ứng dụng STOPP/START trên thế giới ..23 Bảng 1.5. Tóm tắt một số nghiên cứu ứng dụng STOPP tại Việt Nam ....................26 Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu .....................................................31 Bảng 3.7. Đặc điểm bệnh lý đƣợc chẩn đoán............................................................32 Bảng 3.8. Các bệnh lý phổ biến nhất trong nghiên cứu ............................................33 Bảng 3.9. Số lƣợng bệnh lý trên mỗi bệnh nhân .......................................................34 Bảng 3.10. Đặc điểm phân bố số đơn thuốc theo bệnh nhân ....................................34 Bảng 3.11. Đặc điểm phân bố số thuốc trong đơn thuốc ..........................................35 Bảng 3.12. Các nhóm thuốc đƣợc kê nhiều nhất ......................................................36 Bảng 3.13. Các thuốc đƣợc kê nhiều nhất.................................................................37 Bảng 3.14. Đặc điểm bác sĩ điều trị ..........................................................................38 Bảng 3.15. Kết quả số lƣợng và tỷ lệ xảy ra PIM trên bệnh nhân và đơn thuốc ......39 Bảng 3.16. Số lƣợng PIM theo nhóm tiêu chuẩn ......................................................40 Bảng 3.17. Số lƣợng và tỷ lệ % các PIM theo tiêu chuẩn cụ thể ..............................41 Bảng 3.18. Các tiêu chuẩn cụ thể của STOPP không thể áp dụng ...........................43 Bảng 3.19. Kết quả số lƣợng và tỷ lệ xảy ra PPO trên bệnh nhân và đơn thuốc ......45 Bảng 3.20. Số lƣợng các PPO theo nhóm tiêu chuẩn ...............................................45 Bảng 3.21. Số lƣợng và tỷ lệ % các PPO theo tiêu chuẩn cụ thể. .............................46 . i. Bảng 3.22. Các tiêu chuẩn cụ thể START không áp dụng .......................................49 Bảng 3.23. Các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIM ..............................................50 Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PPO ..............................................51 Bảng 4.25. Bảng so sánh tỷ lệ BN có PIM với một số nghiên cứu khác ..................58 Bảng 4.26. Bảng so sánh tỷ lệ BN có PPO với một số nghiên cứu khác ..................64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1. Phân bố các loại PIM theo tiêu chuẩn cụ thể........................................60 Biểu đồ 4.2. Phân bố các PPO theo nhóm tiêu chuẩn ...............................................65 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Các báo cáo của Liên Hiệp Quốc cho thấy dân số thế giới đang có xu hƣớng già hóa với tỷ lệ ngƣời cao tuổi (≥ 60 tuổi) từ khoảng 8% dân số thế giới vào năm 1980 tăng lên đến gần 12,5% dân số vào năm 2017 [19]. Tại Việt Nam, số lƣợng và tỷ lệ ngƣời cao tuổi cũng tăng nhanh. Năm 1989, Việt Nam có 4,6 triệu ngƣời cao tuổi, chiếm 7,2% tổng dân số [6]. Vào năm 2015, số lƣợng ngƣời cao tuổi tại Việt Nam là 9,6 triệu ngƣời, chiếm 10,3% dân số [18]. Chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi là một nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi thích ứng với giai đoạn già hóa dân số, góp phần thực hiện “Chƣơng trình hành động quốc gia về ngƣời cao tuổi” và “Chiến lƣợc quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân” [1]. Tuy nhiên, chăm sóc sức khỏe cho ngƣời cao tuổi lại là một thách thức lớn đối ngành y tế bởi vì những thay đổi trên đặc điểm tâm sinh lý của ngƣời cao tuổi khiến việc điều trị và dùng thuốc ở nhóm đối tƣợng này trở nên phức tạp hơn [20]. Hơn nữa, bệnh nhân cao tuổi thƣờng mắc cùng lúc nhiều bệnh, phải dùng nhiều thuốc gây ra nhiều khó khăn trong điều trị và sử dụng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi nhƣ tăng nguy cơ gặp phải các tác dụng có hại của thuốc (adverse drug reactions – ADR), tăng nguy cơ tƣơng tác thuốc [20], [38]. Mặt khác, việc “kê đơn tiềm ẩn bất lợi” (Potentially inappropriate prescribing – PIP) đƣợc ghi nhận có tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân này; PIP liên quan đến các biến cố có hại của thuốc (adverse drug events – ADE) có thể dẫn đến phải nhập viện hoặc tử vong [28]. Việc nhận biết sớm PIP có thể ngăn chặn ADE và cải thiện chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời cao tuổi [38]. Hiện nay, có nhiều công cụ để phát hiện PIP đƣợc phát triển trên thế giới nhƣ tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START, tiêu chuẩn McLeod. Trong đó, tiêu chuẩn STOPP và START đƣợc sử dụng phổ biến tại các nƣớc châu Âu và một số quốc gia khác nhƣ Đài Loan, Úc, Canada và Hoa Kỳ. Hiệu quả về cải thiện chất lƣợng thực hành kê đơn thuốc, các kết quả về mặt lâm sàng và kinh tế cho ngƣời bệnh của tiêu . . chuẩn này đã đƣợc chứng minh [28]. Tiêu chuẩn STOPP/START lần đầu đƣợc giới thiệu vào năm 2008 tại Iceland, sau đó đƣợc cập nhật mới vào năm 2014 với 81 tiêu chuẩn ở phần tiêu chuẩn STOPP để phát hiện các PIM (Potentially inappropriate medications – “Thuốc đƣợc kê đơn có thể không hợp lý”) và 34 tiêu chuẩn ở phần tiêu chuẩn START để phát hiện các PPO (Potential prescribing omissions – “Thiếu sót trong điều trị”). Tiêu chuẩn STOPP/START đƣợc thiết kế và sắp xếp theo nhóm tác dụng dƣợc lý giúp dễ dàng sử dụng trong lâm sàng và cũng là công cụ hữu hiệu để phát hiện PIP [29]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn STOPP/START để xác định tỷ lệ PIP ở ngƣời cao tuổi [3], [7]. Từ những lý do trên, nghiên cứu “Khảo sát tình trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai bằng tiêu chuẩn STOPP và START” đƣợc thực hiện với các mục tiêu chính sau: 1. Xác định tỷ lệ xảy ra PIP (gồm PIM và PPO) ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIM và PPO. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI 1.1.1. Định nghĩa ngƣời cao tuổi Theo Liên Hợp Quốc và Tổ chức Y tế Thế giới – WHO cho rằng những ngƣời ≥ 60 tuổi không phân biệt giới tính là ngƣời cao tuổi [54]. Tuy nhiên, chƣa có bất kỳ một tiêu chuẩn quốc tế thống nhất nào về định nghĩa ngƣời cao tuổi; nhiều nƣớc phát triển tại Bắc Mỹ và châu Âu lại định nghĩa ngƣời cao tuổi là các đối tƣợng ≥ 65 tuổi trở lên [49]. Tại Việt Nam, Luật Ngƣời cao tuổi năm 2009 định nghĩa ngƣời cao tuổi là các đối tƣợng ≥ 60 tuổi trở lên [5]. Theo Hiệp hội lão khoa Tp. Hồ Chí Minh định nghĩa ngƣời cao tuổi là đối tƣợng ≥ 65 tuổi. 1.1.2. Xu hƣớng gia tăng dân số ngƣời cao tuổi Dân số thế giới đang già hóa với số lƣợng ngƣời cao tuổi đang tăng lên và chiếm tỷ lệ lớn trong dân số. Năm 2000, dân số ≥ 65 tuổi trên toàn thế giới là 420 triệu ngƣời, tăng 9,5 triệu ngƣời so với năm 1999 [49]. Năm 2017, có 962 triệu ngƣời ≥ 60 tuổi trong dân số thế giới, chiếm khoảng 12,5% dân số thế giới. Trong đó, có khoảng một phần số lƣợng ngƣời cao tuổi là sinh sống tại các quốc gia đang phát triển. Theo dự báo của WHO, năm 2050 thế giới có khoảng 2,1 tỉ ngƣời cao tuổi, chiếm khoảng 21% dân số thế giới [19]. Tại các quốc gia phát triển, tỷ lệ ngƣời cao tuổi cao hơn các quốc gia đang phát triển, cụ thể là tại các quốc gia châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ ngƣời cao tuổi trong khoảng 20 – 24% dân số các quốc gia này, trong khi tỷ lệ ngƣời cao tuổi tại các quốc gia đang phát triển là 5 – 12,5% dân số các quốc gia này. Tuy nhiên, số lƣợng và tỷ lệ ngƣời cao tuổi tăng nhanh hơn ở các quốc gia đang phát triển [19]. Tình trạng già hóa dân số là kết quả của hai yếu tố: giảm tỷ suất sinh và tăng tuổi thọ. Tại các nƣớc phát triển, tuổi thọ tăng từ 76 đến 80 tuổi; tại các nƣớc đang phát triển tuổi thọ cũng tăng từ sau năm 1950 [49]. Tình hình dịch tễ học của thế giới đã chuyển dịch từ xu hƣớng chết do bệnh nhiễm và bệnh cấp tính sang xu hƣớng bệnh . . mạn tính và các bệnh thoái hóa ở ngƣời cao tuổi; xu hƣớng này đặc biệt rõ nét ở các quốc gia phát triển tại Bắc Mỹ, châu Âu và Tây Thái Bình Dƣơng. Các quốc gia đang phát triển thì có tình hình dịch tễ học kết hợp giữa các bệnh nhiễm và bệnh mạn tính. Xu hƣớng dịch tễ này kết hợp với sự gia tăng dân số ngƣời cao tuổi đặt ra thách thức lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng [49]. Tại Mỹ, khoảng 80% ngƣời cao tuổi có ít nhất một bệnh mạn tính và khoảng 50% có ít nhất hai bệnh mạn tính [49]. Theo Tổng cục dân số Việt Nam, năm 2007 nƣớc ta có 8,05 triệu ngƣời cao tuổi, chiếm tỷ lệ 9,45% tổng dân số [6]. Theo một báo cáo của Liên Hợp Quốc vào năm 2015, Việt Nam có khoảng 9,6 triệu ngƣời cao tuổi (≥ 60 tuổi), chiếm 10,3% tổng dân số; dự báo vào năm 2030, số lƣợng ngƣời cao tuổi của Việt Nam 18,4 triệu, chiếm 17,5% tổng dân số [18]. Dân số Việt Nam đang có xu hƣớng già hóa, điều này dẫn đến nhiều thách thức trong vấn đề phúc lợi cho ngƣời cao tuổi. Luật Ngƣời cao tuổi năm 2009 của Việt Nam nhấn mạnh: “Chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi là một nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi thích ứng với giai đoạn già hóa dân số, góp phần thực hiện Chƣơng trình hành động quốc gia về ngƣời cao tuổi, Chiến lƣợc quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân” [1]. 1.1.2. Đặc điểm sinh lý của ngƣời cao tuổi Tình trạng già hóa ở ngƣời cao tuổi đƣợc giải thích bằng nhiều giả thuyết khác nhau, trong đó hai hệ thống giả thuyết quan trọng nhất đó là thuyết lão hóa (stochastic theories) và thuyết di truyền (genetic theories). Các thuyết lão hóa cho rằng những thay đổi khi về già là kết quả của những biến cố ngẫu nhiên xảy ra trong đời ngƣời và những tổn thƣơng do các yếu tố có hại từ môi trƣờng. Các thuyết di truyền giải thích sự thay đổi theo tuổi là đƣợc lập trình sẵn trong gen [46]. Những thay đổi sinh lý ở ngƣời cao tuổi không chỉ do quá trình lão hóa mà còn do ảnh hƣởng của sự phơi nhiễm với các yếu tố môi trƣờng nhƣ ánh nắng, khói thuốc lá và ảnh hƣởng của bệnh tật, biến cố xảy ra trong suốt cuộc đời [46], [49]. . . Một số đặc điểm sinh lý đặc trƣng ở ngƣời cao tuổi [46]: - Trên hệ thần kinh – cơ: giảm số lƣợng neuron, teo các nhánh thần kinh, suy giảm khả năng kết nối của các sypnap; giảm khả năng dẫn truyền, trì hoãn thời gian phản xạ; giảm khả năng thăng bằng. - Trên hệ tim mạch: giảm độ bền thành mạch, tăng sự xơ cứng mạch máu; giảm đáp ứng với catecholamin; tăng huyết áp tâm thu; dày thành thất trái và các thay đổi khác. Tuy nhiên, khó có thể phân biệt giữa những thay đổi do sinh lý tuổi già và các bệnh tim mạch. - Trên hệ hô hấp: giảm VO2 tối đa; mất dần khả năng đàn hồi của phổi do thay đổi về lƣợng elastin và thành phần sợ collagen; giảm PO2. - Trên hệ miễn dịch: thay đổi chức năng của tế bào trợ giúp T, suy giảm các phản ứng miễn dịch. Sự thay đổi chức năng miễn dịch ở ngƣời cao tuổi làm tăng khả năng mắc các bệnh nhiễm ở đối tƣợng này. Đồng thời, suy giảm chức năng miễn dịch cũng gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh nhiễm ở ngƣời cao tuổi do thiếu các triệu chứng thông thƣờng nhƣ sốt và tăng bạch cầu. - Trên hệ tiêu hóa: các vấn đề răng miệng nhƣ mất răng; khô miệng; teo niêm mạc; táo bón; giảm hấp thu một số chất nhƣ calci, vitamin B12. - Hệ ngũ quan: Trên thị giác, ngƣời cao tuổi thƣờng gặp chứng lão thị (khó tập trung vào các vật thể ở gần) do suy giảm độ đàn hồi của thấu kính và sự teo cơ mi; ngƣời cao tuổi cũng gặp phải vấn đề về phân biệt màu sắc đặc biệt là màu lam và màu lục. Trên thính giác: giảm hay mất khả năng nghe là một vấn đề thông thƣờng ở ngƣời cao tuổi; theo một báo cáo năm 2011, khoảng một phần ba ngƣời Mỹ ở độ tuổi từ 65 đến 74 có suy giảm khả năng nghe, gần một nửa ngƣời Mỹ trên 75 tuổi gặp phải vấn đề này [53]. Trên khứu giác và vị giác: giảm khả năng cảm nhận mùi hƣơng ở ngƣời cao tuổi do teo hành khứu và giảm số lƣợng tế bào thần kinh khứu giác; giảm khả năng cảm nhận vị giác thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi nhƣng nguyên nhân có thể do ảnh hƣởng của sự giảm khứu giác, thuốc và bệnh Alzheimer. . . - Hệ sinh dục: thay đổi cấu trúc và chức năng của bàng quan, giảm lƣợng hormon sinh dục và thay đổi cấu trúc một số bộ phận sinh dục. Ở phụ nữ, sự giảm sản xuất estrogen sau thời kỳ mãn kinh gây nên các tình trạng giảm tiết âm đạo, lớp lót âm đạo mỏng hơn, ít đàn hồi và dễ tổn thƣơng hơn; điều này dẫn đến phụ nữ cao tuổi dễ bị nhiễm trùng âm đạo. Ở nam giới, phì đại tuyến tiền liệt lành tính thƣờng xảy ra phổ biến khi tuổi cao; khoảng 90% nam giới trên 80 tuổi có phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Tình trạng này gây ra các triệu chứng nhƣ tiểu gắt, tiểu về đêm, suy giảm dòng chảy; các triệu chứng này tăng dần theo tuổi. Sự suy giảm nồng độ androgen ở nam giới có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng giảm lực cơ; giảm khối lƣợng cơ, giảm ham muốn tình dục (có hoặc không có rối loạn cƣơng dƣơng); dễ bực dọc; loãng xƣơng và teo tinh hoàn. - Hệ tiết niệu: giảm chức năng của tiểu cầu thận, giảm lƣu lƣợng máu đến thận, giảm độ lọc cầu thận, giảm khả năng cô đặc nƣớc tiểu. Những thay đổi về sinh lý ở ngƣời cao tuổi khiến cho ngƣời cao tuổi trở nên nhạy cảm và dễ tổn thƣơng hơn với bệnh, chấn thƣơng, việc sử dụng thuốc và những thay đổi của môi trƣờng [46]. 1.1.3. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi Việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi là một vấn đề phức tạp vì nhiều nguyên nhân, trong đó những thay đổi về sinh lý của ngƣời cao tuổi, mắc nhiều bệnh, dùng nhiều thuốc là những yếu tố quan trọng gây ra nhiều khó khăn khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi. Những đặc điểm sinh lý của ngƣời cao tuổi có thể làm thay đổi các thông số dƣợc động học của thuốc trên các bệnh nhân cao tuổi và làm thay đổi tác động dƣợc lý của thuốc trên bệnh nhân. Việc mắc nhiều bệnh và sử dụng nhiều thuốc trên bệnh nhân cao tuổi là một vấn đề phổ biến, điều này dẫn đến nguy cơ tƣơng tác thuốc và xuất hiện ADR ở các bệnh nhân cao tuổi [49]. 1.1.3.1. Dƣợc động học trên bệnh nhân cao tuổi Những thay đổi về đặc điểm sinh lý của ngƣời cao tuổi dẫn đến những thay đổi về hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc ở nhóm bệnh nhân này. . . a. Hấp thu thuốc Ngƣời cao tuổi có các thay đổi trên hệ tiêu hóa nhƣ tăng pH dạ dày, trì hoãn quá trình làm rỗng dạ dày, giảm nhu động ruột và giảm dòng máu tƣới ở đƣờng tiêu hóa. Những thay đổi có thể ảnh hƣởng đến quá trình hấp thu thuốc ở ngƣời cao tuổi [30]. Tăng pH dạ dày có thể làm giảm tốc độ rã của viên nén và giảm độ tan của các thuốc có bản chất base. Chậm tháo rỗng dạ dày làm tăng thời gian thuốc lƣu tại dạ dày, điều này có thể dẫn đến các vấn đề sau: tăng khả năng gây loét dạ dày đối với các thuốc NSAID, bisphosphonat, tăng hấp thu các thuốc ít tan, trì hoãn đỉnh tác dụng của các thuốc có bản chất base [30], [32]. Tuy nhiên, sự ảnh hƣởng đến sinh khả dụng của thuốc trên bệnh nhân cao tuổi đƣợc cho rằng không đáng kể. Ví dụ nhƣ tốc độ hấp thu của digoxin ở bệnh nhân cao tuổi thì chậm hơn nhƣng tổng sinh khả dụng vẫn không thay đổi [26]. Các nghiên cứu về sự thay đổi hấp thu thuốc qua đƣờng tiêu hóa ở bệnh nhân cao tuổi có những kết quả trái chiều. Với những thuốc hấp thu bằng cách khuếch tán thụ động có ít bằng chứng về sự thay đổi hấp thu theo tuổi. Trong khi đó, các thuốc nhƣ vitamin B12, sắt và calci hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực có thể giảm. Ngƣợc lại, sự hấp thu thuốc levodopa lại tăng ở ngƣời cao tuổi [49], [30], [32]. Ở ngƣời cao tuổi, quá trình chuyển hóa lần đầu qua gan giảm nên có thể làm tăng đáng kể sự hấp thu các thuốc có chuyển hóa lần đầu qua gan. Tuy nhiên, với các tiền dƣợc cần đƣợc chuyển hóa để thành dạng có hoạt tính nhƣ enalapril và perindopril thì sự hấp thu có thể bị trì hoãn hoặc giảm [30]. b. Phân bố thuốc Ở bệnh nhân cao tuổi, lƣợng mỡ cơ thể tăng trong khi lƣợng nƣớc toàn cơ thể giảm. Vì vậy dẫn đến sự thay đổi thể tích phân bố của các thuốc ở bệnh nhân cao tuổi. Các thuốc thân dầu (nhƣ benzodiazepin, morphin, amiodaron) sẽ có thể tích phân bố tăng, nồng độ huyết tƣơng giảm. Các thuốc thân nƣớc (nhƣ gentamicin, theophyllin, digoxin, lithium) sẽ có thể tích phân bố giảm, dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết . . tƣơng ở liều khởi đầu tăng nhƣng sau đó nồng độ thuốc trong máu đƣợc cân bằng trở lại do sự tăng đào thải tại thận [30]. Sự thay đổi lƣợng protein huyết tƣơng, khả năng gắn kết của protein huyết tƣơng và sự thay đổi tƣới máu tới mô cũng ảnh hƣởng đến sự phân bố thuốc ở các bệnh nhân cao tuổi [26]. Các thuốc có tính acid nhƣ diazepam, phenytoin, warfarin, acid salicylic gắn kết mạnh với albumin huyết tƣơng trong khi các thuốc có tính base nhƣ lidocain, propranolol gắn kết với α-1 acid glycoprotein. Sự thay đổi lƣợng albumin và α-1 acid glycoprotein trong các trƣờng hợp bệnh lý cấp tính ở ngƣời cao tuổi có thể ảnh hƣởng đến nồng độ thuốc tự do trong máu [30]. Nhƣng sự ảnh hƣởng này không đáng kể, ngoại trừ những trƣờng hợp bệnh nhân suy gan nặng [26]. c. Chuyển hóa thuốc Chuyển hóa lần đầu qua gan giảm ở bệnh nhân cao tuổi có thể do giảm dòng máu đến gan. Các thuốc chuyển hóa lần đầu qua gan mạnh (nhƣ opioid, metoclopramid, propranolol và labetalol) có thể tăng sinh khả dụng đáng kể ở bệnh nhân cao tuổi; ảnh hƣởng này sẽ rõ ràng hơn ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính [26]. Ở bệnh nhân cao tuổi, khối lƣợng gan giảm khoảng 30%, tốc độ dòng máu đến gan cũng giảm. Điều này dẫn đến giảm khả năng thanh thải của gan, gây thay đổi chuyển hóa thuốc ở bệnh nhân cao tuổi [32]. d. Thải trừ thuốc Sự suy giảm chức năng thận và giảm dòng máu đến thận gây nên ảnh hƣởng đáng kể đến độ thanh thải nhiều thuốc nhƣ các thuốc thân nƣớc, digoxin, các thuốc lợi tiểu, lithium và một số thuốc NSAID. Các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và có độc tính cao cần đƣợc điều chỉnh liều trên bệnh nhân cao tuổi. Công thức Cockcroft Gault thƣờng đƣợc sử dụng để tính độ thanh thải creatinin ở ngƣời cao tuổi để điều chỉnh liều các thuốc có khoảng điều trị hẹp nhƣ aminoglycosid, digoxin và lithium [30]. .