Tài liệu Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện nhi đồng đồng nai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN TỐ GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 60720405 Luận văn Thạc sĩ Dược học Thầy hướng dẫn : PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHÔI Thành phố Hồ Chí Minh – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng Nguyễn Tố Giang năm 2017 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Nguyễn Tố Giang Thầy hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi Khoa Dược, Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược TP. HCM, 41 Đinh Tiên Hoàng, quận 1, TP.HCM, Việt Nam Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sử dụng trong 2 ngày đầu nhập viện sau khi có chẩn đoán viêm phổi. Khảo sát sự tuân thủ phác đồ điều trị trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nội trú năm 2010 và 2015. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang mô tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân 5 - 15 tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng Nai. Thời gian nhập viện và điều trị từ ngày 01/01/2010 đế n hết ngày 31/12/2010 hoặc từ ngày 01/01/2015 đế n hết ngày 31/12/2015. Có chẩn đoán viêm phổi (độ 1, độ 2, độ 3,...), viêm phổi thùy khi ra viện.Thời gian được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện. Kết quả và bàn luận: Năm 2010 có 184 bệnh nhân thỏa điều kiện nghiên cứu, năm 2015 là 332 bệnh nhân. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 6 – 6,5 tuổi. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện trung bình là 4 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 6 – 6,5 ngày. Kháng sinh lựa chọn ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú chủ yếu là đơn trị. Kháng sinh sử dụng phổ biến nhất là cephalosporin, phối hợp chủ yếu là cephalosporin + aminoglycosid. Năm 2010, tỷ lệ tuân thủ phác đồ là 2,72%, tỷ lệ sử dụng cephalosporin trung bình là 75%/tháng và có xu hướng giảm dần về cuối năm (-23,65%), năm 2015 là 74,70%, tỷ lệ sử dụng cephalosporin là 83,56%/tháng và có xu hướng tăng dần (+2,97%). Năm 2015, thống kê cho thấy khoa phòng điều trị có liên quan đến sự tuân thủ phác đồ (p < 0,05), tuân thủ phác đồ điều trị trong sử dụng kháng sinh ban đầu không có liên quan đến tình trạng ra viện của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (p = 0,05) cũng như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị trung bình giữa 2 nhóm tuân thủ và không tuân thủ phác đồ. Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị năm 2010 thấp. Năm 2015,sau khi cập nhật phác đồ tỷ lệ tuân thủ có tăng lên. Bệnh viện cần có các chương trình tập huấn thường xuyên nhắc lại phác đồ điều trị cũng như có chính sách kiểm tra nhắc nhở sự cần thiết tuân thủ phác đồ đối với các bác sĩ ở các khoa lâm sàng. Từ khóa: tuân thủ, phác đồ, viêm phổi cộng đồng, trẻ em, kháng sinh. RESEARCH ON ADHERENCE TO COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA GUIDELINES IN DONG NAI CHILDREN HOSPITAL Nguyen To Giang Supervisor: Assoc. Prof. NGUYEN NGOC KHOI, Ph.D. Faculty of Pharmacy, Ho Chi Minh city, University of Medicine and Pharmacy 41 Dinh Tien Hoang street, District 1, Ho Chi Minh city, Viet Nam. Objective: To describe the general characteristics of children hospitalized with community-acquired pneumonia (CAP). To determine the rate of using antibiotics during the first 2 days of hospitalization after diagnosising a pneumonia . To access guideline adherence to antibiotic prescribing for children hospitalized with CAP in 2010 and 2015. Method: A retrospective, descriptive cross – sectional study. Inclusion criteria: aged 5 - 15 years that were diagnosed with pneumonia or lobar pneumonia within 48 hours after admission at Dong Nai Children Hospital. Eligible patients were admitted from January 1st 2010, through December 31st 2010 and from January 1st 2015, through December 31st 2015. Result and discussion: 184 children are enrolled in 2010, 332 children are enrolled in 2015. Median age was 6 - 6,5 years. The median onset – treatment duration was 4 days. The median treatment duration was 6 – 6,5 days. The majority of patients were received monotherapy.The most commonly prescribed first - choice antibiotic group was cephalosporin, the most commonly prescribed combination was cephalosporin and aminoglycoside. In 2010, the proportion of adherence to Dongnai children hospital guideline was 2,72%, use of cephalosporin with the monthly median proportions of 75%, by the end of the year, we noted an absolute decrease of - 23,65%. In 2015, the proportion of adherence to the guideline was 74,70%, use of cephalosporin with the monthly median proportions of 83,56% and absolute difference + 2,97%. In 2015, departments were associated with adherence to the guideline (p = 0,015), adherence was not associated with clinical outcomes (p = 0,05) and difference in length of hospitalization (p = 0,345). Conclusion: The rate of adherence to pediatric pneumonia guideline of Dongnai children hospital in 2010 was low. After updating of the 2014 guideline, the rate increased. The results suggest that general practitioners may have been retrained the guideline frequently, the hospital should monitor actively to antibiotic usage and remind the benefits and safety of adherence in prescribing antibiotics. Keywords: adherence, guideline, community-acquired pneumonia, children, antibiotic MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3 1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI ..........................................................................3 1.2. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ ..................................................................................3 1.3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH .............................................................................3 1.3.1. Vi khuẩn ................................................................................................ 3 1.3.2. Siêu vi .................................................................................................... 4 1.4. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM ......5 1.4.1. Kháng sinh nhóm β – lactam ................................................................. 5 1.4.2. Kháng sinh nhóm aminoglycosid .......................................................... 7 1.4.3. Kháng sinh nhóm macrolid ................................................................... 8 1.4.4. Kháng sinh nhóm lincosamid ................................................................ 9 1.4.5. Kháng sinh nhóm peptid ....................................................................... 9 1.5. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRI ̣ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI...................................................................................................11 1.5.1. Năm 2009 ............................................................................................ 11 1.5.2. Năm 2014 ............................................................................................ 12 1.5.3. Nhận xét .............................................................................................. 14 1.6. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI KHÁC ................................15 1.6.1. Phác đồ điều trị Nhi khoa (Bệnh viện Nhi đồng 1) ............................. 15 1.6.2. Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2014 (Bộ Y tế) ....... 16 1.6.3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 (Bộ Y tế).................................. 16 1.6.4. Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ sơ sinh và trẻ em > 3 tháng tuổi 2011 (Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ - IDSA) .................................. 16 1.7. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI NĂM 2014 ........................................................................................18 1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ......................18 1.9. TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC .............................................................22 1.9.1. Định nghĩa: .......................................................................................... 22 1.9.2. Phân loại tương tác thuốc: ................................................................... 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................... 23 2. 1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...........................................................................23 2. 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................23 2. 2. 1. Tiêu chuẩ n lấ y mẫu ............................................................................... 23 2. 2. 2. Tiêu chuẩ n loa ̣i trừ ................................................................................ 23 2. 3. CỠ MẪU .......................................................................................................23 2. 4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................23 2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU – THỐNG KÊ:...........................27 2.6. Y ĐỨC .........................................................................................................27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................................... 28 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC .......................................................................28 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................29 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 29 3.2.2. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ................................................................. 30 3.2.3. Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ..... 31 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ..................................................................32 3.3.1. Số lượng bạch cầu (WBC), CRP ......................................................... 32 3.3.2. X – Quang phổi ................................................................................... 33 3.3.3. Xét nghiệm hóa sinh ............................................................................ 34 3.4. SỬ DỤNG KHÁNG SINH .........................................................................35 3.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ban đầu ......................... 35 3.4.2. Kháng sinh điều chỉnh trong 2 ngày đầu nằm viện do viêm phổi ....... 37 3.5. TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI ..............38 3.5.1. Tình hình tuân thủ phác đồ .................................................................. 38 3.5.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ.......................................... 40 3.6. TUÂN THỦ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁC ................................43 3.7. TÍNH HỢP LÝ TRONG LIỀU DÙNG KHÁNG SINH .............................45 3.8. TƯƠNG TÁC THUỐC ...............................................................................48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 50 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC .......................................................................50 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................51 4.2.1. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ................................................................. 51 4.2.2. Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ..... 52 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ..................................................................52 4.3.1. Số lượng bạch cầu (WBC), CRP ......................................................... 52 4.3.2. X – quang phổi .................................................................................... 53 4.3.3. Xét nghiệm hóa sinh ............................................................................ 53 4.4. SỬ DỤNG KHÁNG SINH .........................................................................54 4.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ban đầu ......................... 54 4.4.2. Kháng sinh điều chỉnh trong 2 ngày đầu nằm viện do viêm phổi ....... 54 4.5. TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI ..............55 4.5.1. Tình hình tuân thủ phác đồ .................................................................. 55 4.5.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ.......................................... 57 4.6. TUÂN THỦ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁC ................................58 4.7. TÍNH HỢP LÝ TRONG LIỀU DÙNG KHÁNG SINH .............................59 4.8. TƯƠNG TÁC THUỐC ...............................................................................59 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ........................................................................................ 60 5.1. KẾT LUẬN .................................................................................................60 5.2. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................61 CHƯƠNG 6: ĐỀ NGHỊ ............................................................................................ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 1 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt AHFS American Hospital Formulary Service Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ BNFC British National Formulary for Children Dược thư quốc gia Anh sử dụng cho trẻ em CRP C – reactive protein Dược thư quốc gia Việt Nam DTQG IDSA Infectious Diseases Society of America Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ IM Intramuscular Tiêm bắp IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch MRSA Methicillin – resistant Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus kháng methicillin MSSA Methicillin - susceptible Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin PO Per Os Dùng thuốc đường uống RSV Respiratory Syncytial Virus Virus hợp bào hô hấp WBC White Blood Cell Bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1. Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi .................................................4 Bảng 1. 2. Phân nhóm kháng sinh penicillin và phổ kháng khuẩn .............................5 Bảng 1. 3. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn..........................................6 Bảng 1. 4. Kháng sinh carbapenem và phổ kháng khuẩn ...........................................7 Bảng 1. 5. Hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi đồng 1 ..............................15 Bảng 1. 6. Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng theo IDSA ..............................17 Bảng 1.7. Các nghiên cứu về tuân thủ kháng sinh trong điều trị viêm phổi .............19 Bảng 2. 1. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................24 Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ...............................................................28 Bảng 3. 2. Triệu chứng lâm sàng ..............................................................................29 Bảng 3. 3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm .....................................................................30 Bảng 3. 4. Kết quả X - quang phổi ............................................................................33 Bảng 3. 5. Kết quả xét nghiệm hóa sinh năm 2010 và 2015 .....................................34 Bảng 3. 6. Chi tiết các kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu ...........................36 Bảng 3. 7. Chi tiết kháng sinh điều chỉnh trong 2 ngày đầu nằm viện .....................37 Bảng 3. 8. Tình hình tuân thủ phác đồ theo khoa phòng điều trị ..............................41 Bảng 3. 9. Bảng chéo tuân thủ phác đồ *khoa ..........................................................41 Bảng 3. 10. Thời gian điều trị trung bình ..................................................................42 Bảng 3. 11. Kết quả ra viện theo tuân thủ phác đồ ...................................................42 Bảng 3. 12. Bảng chéo tình trạng ra viện * tuân thủ phác đồ ...................................43 Bảng 3. 13. Tình hình tuân thủ phác đồ năm 2010 ...................................................43 Bảng 3. 14. Tình hình tuân thủ phác đồ năm 2015 ...................................................44 Bảng 3. 15. Các cặp tương tác thuốc trên kháng sinh sử dụng ban đầu ...................48 Bảng 3. 16. Các cặp tương tác thuốc trên kháng sinh điều chỉnh .............................48 Bảng 3. 17. So sánh tỷ lệ tuân thủ với các nghiên cứu khác .....................................55 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Hướng dẫn điều trị viêm phổi ngoại trú 2009 ..........................................11 Hình 1. 2. Hướng dẫn điều trị viêm phổi nặng nhập viện 2009 ................................12 Hình 1. 3. Hướng dẫn điều trị viêm phổi do tụ cầu 2009 .........................................12 Hình 3. 1. Tháng nhập viện của bệnh nhân năm 2010 ..............................................31 Hình 3. 2. Tháng nhập viện của bệnh nhân năm 2015 ..............................................31 Hình 3. 3. Kết quả xét nghiệm số lượng bạch cầu - năm 2010 .................................32 Hình 3. 4. Kết quả xét nghiệm số lượng bạch cầu - năm 2015 .................................32 Hình 3. 5. Kết quả xét nghiệm CRP năm 2010 và 2015 ...........................................33 Hình 3. 6. Tình hình sử dụng kháng sinh năm 2010 và 2015 ...................................35 Hình 3. 7. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu năm 2010 ....35 Hình 3. 8. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu năm 2015 ....36 Hình 3. 9. Xu hướng dùng cephalosporin năm 2010 và 2015 ..................................39 Hình 3. 10. Tần suất sử dụng kháng sinh theo phác đồ năm 2015 ...........................40 Hình 3. 11. Tình hình sử dụng kháng sinh macrolid năm 2010 và 2015 ..................45 Hình 3. 12. Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo phác đồ ..................46 Hình 3. 13. Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo DTQG 2009 ..........46 Hình 3. 14. Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo BNFC ....................47 Hình 3. 15. Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo AHFS ....................47 Hình 3. 16. Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo Harriet Lane ..........47 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng kháng sinh hợp lý là một vấn đề hiện đang được quan tâm trên toàn thế giới. Việc sử dụng kháng sinh cho các trường hợp nhiễm trùng hô hấp do virus hay lạm dụng quá mức kháng sinh phổ rộng trong điều trị nhiễm khuẩn đều thúc đẩy sự gia tăng đề kháng kháng sinh, gia tăng các tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc, đồng thời cũng làm tăng việc sử dụng và chi phí liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe [20]. Nghiên cứu khảo sát đề kháng kháng sinh ở Việt Nam giai đoạn 2009 – 2011 (Survey of Antibiotic Resistance - SOAR) ở 11 bệnh viện lớn cho thấy Streptococcus pneumonia (63% bệnh phẩm được lấy từ bệnh nhân ≤ 12 tuổi) và Haemophilus influenza (59% bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân nhi) là những vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi cộng đồng, trong đó tỷ lệ H. influenza cấy từ bệnh phẩm đờm cao hơn so với S. pneumoniae (28% so với 23%). Theo kết quả khảo sát, chỉ còn 4,8% cầu khuẩn phổi còn nhạy cảm với penicillin đường uống và 86,9% nhạy cảm với penicillin đường tĩnh mạch. Có 40,5% (79/195) mẫu vi khuẩn H. influenza dương tính với β – lactamase, 13,8% (27/195) âm tính với β – lactamase nhưng đã đề kháng với ampicillin. Tuy vậy, đối với kháng sinh nhóm cephalosporin, tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng với cefotaxim chỉ mới ở mức 2%, tỷ lệ H. influenza còn nhạy cảm với ceftriaxon lên đến 99,5% [36]. Dựa trên kết quả khảo sát tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam là S. pneumoniae và H. influenza và tình hình đề kháng kháng sinh trong nước giai đoạn 2009 – 2011, để hỗ trợ cho các bác sĩ trong chẩn đoán và chăm sóc trẻ em bị viêm phổi, năm 2014, bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai đã xây dựng và cập nhật phác đồ mới, khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị đầu tay ở trẻ em ≥ 5 tuổi là nhóm cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với đa số enzym β – lactamase, cho tác dụng tốt trên các vi khuẩn kháng penicillin thường gặp hiện nay. Do tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng trầm trọng, kháng sinh lựa chọn trong điều trị ngày càng hạn chế, việc tuân thủ phác đồ đã trở nên cần thiết và được xem là trách nhiệm của mỗi bác sĩ điều trị. Phác đồ điều trị là cơ sở khoa học và mang tính pháp lý cho mọi hoạt động chuyên môn của bệnh viện. Tuân thủ phác đồ điều trị nhằm mục đích sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, đảm bảo hiệu quả trị liệu và hạn chế chọn lọc chủng kháng thuốc. Năm 2009 bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai lần đầu tiên xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em. Đến năm 2014, bệnh viện tiếp tục điều chỉnh, cập nhật phác đồ phù hợp với tình hình điều trị thực tế tại bệnh viện. Nhằm mục đích theo dõi, khảo sát sự tuân thủ phác đồ viêm phổi sau thời gian một năm công bố và triển khai thực hiện đến các khoa phòng điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai ” trong năm 2010 và 2015 với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sử dụng trong 2 ngày đầu nhập viện sau khi có chẩn đoán viêm phổi. 3. Khảo sát sự tuân thủ phác đồ điều trị trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nội trú năm 2010 và 2015 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI Là viêm nhu mô phổi. Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Nguyên nhân viêm phổi thay đổi tùy theo lứa tuổi, thực tế khó tìm tác nhân gây bệnh vì vậy phải dựa vào nhóm tuổi hoặc một số yếu tố gợi ý để chọn lựa điều trị thích hợp [5]. Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc y tế. Viêm phổi xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện hoặc ở bệnh nhân có bệnh viêm phổi không có đặc điểm liên quan đến viêm phổi do chăm sóc y tế (nhập viện cấp cứu ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày kể từ khi có nhiễm trùng, đã được điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch gần đây, có hóa trị hoặc chăm sóc vết thương trong trong 30 ngày vừa qua do nhiễm trùng hiện tại hoặc có thực hiện thẩm tách máu) [22]. 1.2. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ Viêm phổi mắc phải cộng đồng là nhiễm khuẩn nguy hiểm ở trẻ nhỏ và thường phải nhập viện điều trị, là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong, đặc biệt ở các nước đang phát triển [34]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO), tỷ lệ mắc mới viêm phổi hàng năm khoảng 156 triệu ca, trong đó phần lớn (151 triệu ca) được ghi nhận ở các nước đang phát triển [32], ước tính gây tử vong hơn 2 triệu ca mỗi năm [17]. 1.3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH 1.3.1. Vi khuẩn S. pneumoniae là vi khuẩn điển hình thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em ≥ 5 tuổi. Ngoài ra, Mycoplasma pneumoniae là nguyên nhân thường gặp hơn ở trẻ ≥ 5 tuổi so với trẻ nhỏ. Chlamydophila pneumoniae hiện đang nổi lên như một nguyên nhân gây viêm phổi thường thấy ở trẻ lớn và người trưởng thành [17]. H. influenzae và Streptococcus nhóm A ít gặp hơn. Staphylococcus aureus đặc biệt là S. aureus kháng methicillin (Methicillin – resistant Staphylococcus aureus - MRSA) có xu hướng gia tăng [34]. Trẻ nhiễm HIV, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là vi trùng lao, vi khuẩn không điển hình, Salmonella, Escherichia coli, Pneumocystic jirovecii [5]. 1.3.2. Siêu vi Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi. Ở trẻ dưới 3 tháng thường do Influenzae virus, virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus - RSV). Các tác nhân khác: parainfluenzae, rhinoviruses, metapneumoviruses [5]. Bảng 1. 1. Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi Lứa tuổi < 1 tháng 1 – 3 tháng 3 – 12 tháng 2 – 5 tuổi > 5 tuổi Các tác nhân gây viêm phổi [5] Streptococcus B, E. coli, trực khuẩn Gram (-), S. pneumoniae, H. influenzae Có sốt: RSV, virus khác, S. pneumoniae, H. influenzae Không sốt: Chlamydia tracomatis, M. pneumoniae Bordella pertusis Cytomegaloviruses RSV, virus khác (cúm, á cúm, Adenovirus), S. pneumoniae, H. Influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Streptococcus A, S. aureus Virus (cúm, á cúm, Adenovirus), S. pneumoniae, H. Influenzae, M. pneumoniae C. pneumoniae S. aureus Streptococcus A M. pneumonia S. pneumoniae C. pneumoniae Virus (cúm, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác) Các tác nhân khác gây ra viêm phổi [5]: - Hít, sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật - Tăng đáp ứng miễn dịch. - Thuốc, chất phóng xạ. 1.4. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.4.1. Kháng sinh nhóm β – lactam 1.4.1.1. Cơ chế tác dụng [9] Kháng sinh β – lactam là chất diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành vi khuẩn do gắn vào receptor chuyên biệt (penicillin binding protein - PBP) trên màng bào tương và ức chế transpeptidase là enzym thành lập dây nối ngang của peptidoglycan. Kháng sinh β – lactam cũng hoạt hóa enzym tự phân giải làm tổn thương thành tế bào vi khuẩn. 1.4.1.2. Phân nhóm penicillin Bảng 1. 2. Phân nhóm kháng sinh penicillin và phổ kháng khuẩn [8] Phân nhóm Các penicillin phổ kháng khuẩn hẹp Các penicillin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng lên tụ cầu Các penicillin phổ kháng khuẩn trung bình Các penicillin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh Tên thuốc Phổ kháng khuẩn Cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết Penicillin G penicillinase, do đó không có tác dụng trên Penicillin V phần lớn các chủng S. aureus). Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi Methicillin khuẩn nhạy cảm với penicillin G nhưng do có Oxacillin khả năng kháng penicillinase nên có tác dụng Cloxacillin trên các chủng tiết penicillinase như S. aureus Dicloxacillin và Staphylococcus epidermis chưa kháng Nafcillin methicillin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn penicillin G trên các vi khuẩn Gram (-) như H. influenza, E. coli, Proteus mirabilis. Ampicillin Các thuốc này không bền vững với enzym Amoxicillin β – lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế β – lactamase như acid clavulanic, sulbactam Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram (-) như Pseudomonas, Carbenicillin Enterobacter, Proteus spp. Ticarcillin Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicillin trên cầu khuẩn Gram (+) và kém hơn piperacillin trên Pseudomonas Có tác dụng mạnh trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella và một số chủng vi Mezlocillin khuẩn Gram (-) khác. Piperacillin vẫn giữ được Pipercillin hoạt tính tương tự ampicillin trên tụ cầu Gram (+) và Listeria monocytogenes 1.4.1.3. Phân nhóm cephalosporin Bảng 1. 3. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn [8] Thế hệ Tên thuốc Phổ kháng khuẩn Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram (+) Cefazolin nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Cephalosporin Cephalexin Gram (-). Phần lớn các cầu khuẩn Gram (+) nhạy cảm thế hệ 1 Cefadroxil với cephalosporin thế hệ 1 (trừ Enterococci, S. epidermidis và MRSA) Cefoxitin Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên Cefaclor vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ 1 nhưng yếu hơn nhiều Cephalosporin Cefprozil so với thế hệ 3. thế hệ 2 Cefuroxim Cefotetan Ceforanid Cefotaxim Các cephalosporin thế hệ 3 có hoạt tính kém hơn thế Cefpodoxim hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt tính mạnh Ceftibuten trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay Cefdinir các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng Cephalosporin Cefditoren thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết β - lactamase). thế hệ 3 Ceftizoxim Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có Ceftriaxon hoạt tính trên P. aeruginosa nhưng lại kém các thuốc Cefoperazon khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram (+) Ceftazidim Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các β - lactamase (nhưng không bền với Klebsiella pneumoniae Cephalosporin Cefepim carbapenemase nhóm A). thế hệ 4 Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+), Gram (-) (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas) Tất cả các cephalosporin hầu như không tác dụng trên Enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., MRSA và Acinetobacter spp. [8] 1.4.1.4. Nhóm carbapenem Bảng 1. 4. Kháng sinh carbapenem và phổ kháng khuẩn [8] Tên kháng sinh Imipenem Meropenem Doripenem Ertapenem Phổ tác dụng Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm Streptococci (kể cả phế cầu kháng penicilin), Enterococci (nhưng không bao gồm Enterococcus faecium và các chủng kháng penicilin không sinh enzym β-lactamase). Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng. Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase Klebsiella pneumoniae). Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter. Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin. Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram (-) như P. aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem. Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem. Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm. 1.4.2. Kháng sinh nhóm aminoglycosid Các kháng sinh thuộc nhóm này bao gồm kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin, amikacin. 1.4.2.1. Cơ chế tác dụng [9] Điện tích dương của aminoglycosid gắn vào điện tích âm ở màng ngoài vi khuẩn làm rối loạn màng này. Điều đó giải thích cho tác động diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ xảy ra nhanh chóng của aminoglycosid. Ngoài ra, aminoglycosid còn gắn vào ribosom 30S nên ức chế tổng hợp protein. 1.4.2.2. Phổ kháng khuẩn [8] Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau. Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, không có tác dụng trên Serratia hoặc P. aeruginosa. Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia. Amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid. 1.4.3. Kháng sinh nhóm macrolid 1.4.3.1. Cơ chế tác dụng [8] Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn do kết hợp với tiểu đơn vị 50S của ribosom. 1.4.3.2. Phổ kháng khuẩn [8] Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình. Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram (+) (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gram (+). Tuy nhiên thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn Gram (-) đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn Gram (-) khác như H. influenzae và Neisseria meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng Neisseria gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Mycobacteria. 1.4.4. Kháng sinh nhóm lincosamid Nhóm kháng sinh này bao gồm hai thuốc là lincomycin và clindamycin, trong đó lincomycin là kháng sinh tự nhiên, clindamycin là kháng sinh bán tổng hợp từ lincomycin. [8] Cơ chế tác dụng: Kháng sinh nhóm lincosamid ức chế tổng hợp do kết hợp với receptor 23S ARNr trên tiểu đơn vị 50S, gần vị trí tác động với erythromycin, cloramphenicol [9], tác dụng chính là ức chế sự tạo thành các liên kết peptid. Tác dụng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn tùy thuộc nồng độ thuốc đạt được ở vị trí nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc [7]. Phổ kháng khuẩn [8]: - Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự như kháng sinh nhóm macrolid trên pneumococci, S. pyogenes và viridans Streptococci. Thuốc có tác dụng trên S. aureus, nhưng không có hiệu quả trên MRSA. Thuốc cũng không có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-) hiếu khí. - Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt trên một số chủng vi khuẩn kỵ khí, tuy nhiên lại chỉ tác dụng yếu hoặc không có tác dụng trên các chủng vi khuẩn không điển hình như M. pneumoniae hay Chlamydia spp. 1.4.5. Kháng sinh nhóm peptid Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa học là các peptid. Dùng trong lâm sàng hiện nay có các phân nhóm: - Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) - Polypetid (polymyxin, colistin) - Lipopeptid (daptomycin) 1.4.5.1. Kháng sinh glycopeptid Hiện nay có hai kháng sinh glycopeptid đang được sử dụng trên lâm sàng là vancomycin và teicoplanin. Đây là hai kháng sinh đều có nguồn gốc tự nhiên, có cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng, phổ tác dụng và đường thải trừ gần tương tự nhau.