Tài liệu Khảo sát tình hình tiêu chảy và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN THỊ THANH NGA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TIÊU CHẢY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN THỊ THANH NGA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TIÊU CHẢY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 60.72.01.40 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO Thành phố Hồ Chí Minh - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. HCM, ngày tháng năm TRẦN THỊ THANH NGA MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………….1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………….4 1.1 Định nghĩa…..……………………………………………………………...4 1.2 Dịch tễ học…..……………………………………………………………..5 1.3 Nguyên nhân……………………………………………………………….8 1.4 Cơ chế bệnh sinh…….……………………………………………………16 1.5 Hậu quả….………………………………………………………………...21 1.6 Tiếp cận và xử trí……...…………………………………………………..22 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….25 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu……….……………………………………………25 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu………..………………………………………..26 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………….32 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ……………...…………………..32 3.2 Các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy……………..…………………………..39 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………49 4.1 Tình hình tiêu chảy trên bệnh nhân đang điều trị tại khoa HSTC……….. 49 4.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy………….56 KẾT LUẬN ……………………………………………………………………..71 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………..72 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐIỂM APACHE II PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM SOFA PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP DỮ LIỆU PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAD (Antibiotic-Associated Diarrhea): Tiêu chảy liên quan kháng sinh (A-a) DO2 (Alveolar-arterial Oxygen Difference): Phân áp oxy phế nang – động mạch AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome): Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính. APS (Acute Physiology Score) : Điểm sinh lý cấp AUC (Area Under Cure): Diện tích dưới đường cong CCCNA (Cell Culture Cytotoxicity Neutralization Assay): Phản ứng trung hòa độc tố tế bào CI (Confident Interval): Khoảng tin cậy. DD (Dose dependent): Tùy theo liều EIA (Enzyme ImmunoAssay): Phản ứng miễn dịch FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second): Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen): Nồng độ oxy trong khí hít vào GCS (Glasgow Coma Scale): Thang điểm hôn mê của Glasgow HAĐMTB: Huyết áp động mạch trung bình ICU (Intensive Care Unit): Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc, Đơn Vị Săn Sóc Đặc Biệt NYHA (The New York Heart Association): Hội Tim Nữu Ước PaO2: Phân áp oxy trong máu động mạch PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch Real-time PCR (Real-time Polymerase Chain Reaction): Phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực ROC (Receiver Operating Characteristic Curve): Đường cong tiên đoán. SCFAs (Short-Chain Fatty Acids): Các acid béo chuỗi ngắn SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Thang điểm đánh giá suy cơ quan theo thời gian ATC (Anaerobic Toxigenic Culture): Cấy sinh độc tố kị khí DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tần suất tiêu chảy bệnh viện ở các nhóm bệnh nhân ......................... 6 Bảng 1.2: Các thuốc có liên quan tiêu chảy trong bệnh viện ............................ 15 Bảng 3.3: Tỉ lệ tiêu chảy ................................................................................... 32 Bảng 3.4: Thời điểm khởi phát và số ngày tiêu chảy ........................................ 32 Bảng 3.5: Tỉ lệ tử vong...................................................................................... 33 Bảng 3.6: Dùng kháng sinh trước vào HSTC ................................................... 34 Bảng 3.7: Điểm APACHE II, điểm SOFA1, SOFA3 ....................................... 35 Bảng 3.8: Các kháng sinh điều trị tại khoa HSTC ............................................ 36 Bảng 3.9: Số kháng sinh điều trị tại khoa HSTC .............................................. 36 Bảng 3.10: Điểm APACHE II giữa 2 nhóm có và không dùng kháng sinh ..... 37 Bảng 3.11: Các đường hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ......................... 38 Bảng 3.12: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu, giữa nhóm tiêu chảy và không tiêu chảy ............................................................................................................ 39 Bảng 3.13 : Nguy cơ tiêu chảy tương đối trong phân tích đơn biến …………..45 Bảng 3.14: Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy....... .47 Bảng 3.15: Kết quả phân tích đơn biến nguy cơ tương đối các yếu tố trong quá trình điều trị tại HSTC liên quan tiêu chảy. ...................................................... 48 Bảng 3.16: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan tiêu chảy…….…...48 Bảng 4.17: Tỉ lệ tiêu chảy giữa các nghiên cứu………………………………..49 Bảng 4.18: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ………………..…….57 Bảng 4.19: So sánh mô hình bệnh tật giữa các nghiên cứu ............................... 59 Bảng 4.20: So sánh thời gian nằm viện giữa các nghiên cứu ........................... 60 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................ …….33 Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm bệnh lý cơ bản ....................................................... 34 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tiêu chảy theo nhóm tuổi ....................................................... 40 Biểu đồ 3.4: Nhóm bệnh lý cơ bản và tiêu chảy ................................................ 41 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ dùng kháng sinh trước nhập HSTC ....................................... 41 Biểu đồ 3.6: Điểm APACHE II giữa 2 nhóm có và không tiêu chảy ........ ……42 Biểu đồ 3.7: Điểm SOFA ngày 1 và ngày 3 theo nhóm có và không tiêu chảy………………. ..................................................................................... …..42 Biểu đồ 3.8: Thời gian điều trị tại HSTC và thời gian thở máy theo nhóm có và không tiêu chảy .................................................................................................. 43 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tiêu chảy giữa nhóm chuyển khoa/xuất viện và tử vong hoặc bệnh nặng xin về ................................................................................................ 44 Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ tiêu chảy giữa nhóm có sốc nhiễm khuẩn và không sốc nhiễm khuẩn ............................................................................................................. .…44 Biểu đồ 3.11: Các kháng sinh dùng giữa 2 nhóm tiêu chảy và không tiêu chảy………………………………………………………………………..........46 Biểu đồ 4.12: Số ngày tiêu chảy......................................................................... 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các acid mật nguyên phát được lấy mất gốc –OH bới vi khuẩn kỵ khí ở đại tràng. Quá trình này bị ức chế bới kháng sinh .......................................... 20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện là biến chứng thường gặp trên những bệnh nhân nằm viện, tuy nhiên nguyên nhân và tầm quan trọng của nó chưa được đánh giá đúng mức [57]. Tình trạng này làm bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong, tăng thời gian và chi phí điều trị của bệnh nhân. So với tiêu chảy mắc phải trong cộng đồng, tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện có những điểm khác biệt mà thầy thuốc cần lưu ý khi đi tìm nguyên nhân. Nguyên nhân nhiễm khuẩn chỉ chiếm dưới một phần ba trong các nguyên nhân nhưng phần lớn được chú ý nhiều hơn, trong khi nguyên nhân không nhiễm khuẩn chiếm hơn hai phần ba nhưng lại ít được quan tâm hơn. Nguyên nhân không nhiễm khuẩn phần lớn liên quan đến quá trình điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện, trong đó vấn đề dùng kháng sinh, dùng thuốc kháng tiết acid, chế độ nuôi ăn qua đường tiêu hóa không thích hợp, lớn tuổi và bệnh căn bản nặng đã được ghi nhận là các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện. Về mặt nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy bệnh viện tuy còn nhiều tranh luận, nhưng đây là một vấn đề đa yếu tố trong các nghiên cứu và có ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân [67]. Hậu quả của tiêu chảy bao gồm mất nước, mất ổn định huyết động, rối loạn nước điện giải, phá vỡ hàng rào bảo vệ da gây loét, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn liên quan catheter, gia tăng gánh nặng chăm sóc người bệnh, tăng thời gian nằm viện và tăng tử vong [57],[67]. Hậu quả này sẽ nghiêm trọng hơn khi tình trạng tiêu chảy xuất hiện ở bệnh nhân bệnh nặng điều trị tại khoa hồi sức tích cực (HSTC). Do có sự khác nhau về định nghĩa và bối cảnh từng nơi mà tỷ lệ tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện dao động khá lớn [67]. Theo y văn, 12-32% bệnh nhân sau nhập viện bị tiêu chảy, trong khi đó có tới 40% - 90% ở bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC [67]. Con số này cũng cho thấy tiêu chảy đóng góp thêm vào gánh nặng bệnh tật, tử vong và ngân sách y tế đối với bệnh nhân tại khoa HSTC. 2 Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề này. Mặc dù đây là một vấn đề phổ biến, nhưng ở Việt Nam chưa có dữ liệu và nghiên cứu về tình trạng tiêu chảy trên bệnh nhân khoa HSTC. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để có cái nhìn sơ lược về tình hình tiêu chảy trên các bệnh nhân nặng tại khoa HSTC, nhất là ở một bệnh viện tuyến cuối, một phần nào giúp các bác sĩ đánh giá các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình tiêu chảy mắc phải ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỉ lệ tiêu chảy mắc phải ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực. - Xác định một số yếu tố nguy cơ của tiêu chảy mắc phải trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa[2],[29],[57]: Tiêu chảy được định nghĩa là tình trạng đi tiêu một cách không bình thường phân lỏng hoặc nước, ít nhất 3 lần trong thời gian 24 giờ hoặc với lượng phân > 200g/ngày. Độ cứng chắc của phân quan trọng hơn số lần đi tiêu. Đi tiêu phân đóng khuôn nhiều lần không được gọi là tiêu chảy. Lượng phân trong một ngày tùy thuộc vào chế độ ăn và tuổi, khi có tiêu chảy phân sẽ chứa nhiều nước hơn nên thường được gọi là phân lỏng, phân nước. Tùy thời gian diễn tiến, tiêu chảy được chia 3 nhóm:  < 2 tuần: tiêu chảy cấp.  2 – 4 tuần: tiêu chảy dai dẳng  4 tuần: tiêu chảy mạn Cần phân biệt tiêu chảy với hai tình trạng rối loạn đi cầu thường gặp, đó là: o Giả tiêu chảy: đi tiêu nhiều lần, nhưng mỗi lần đi chỉ được chút ít phân, đi kèm với triệu chứng buốt mót. o Tiêu không tự chủ: người bệnh không tự kiểm soát được tình trạng thoát phân. Tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện là một đợt tiêu chảy cấp xảy ra ở bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện, tình trạng tiêu chảy không hiện diện lúc nhập viện và xuất hiện sau 72 giờ điều trị trong bệnh viện[57]. Với ngưỡng 72 giờ, khả năng nhiễm virus, vi khuẩn, kí sinh trùng đường ruột là thấp sau 3 ngày nhập viện, điều này gợi ý tập trung tìm các nguyên nhân trên bệnh nhân nằm viện[57]. 5 Tiêu chảy mắc phải trong khoa HSTC là tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện mà xảy ra sau 72 giờ sau điều trị tại khoa HSTC, trong đó bệnh nhân không mắc bệnh đường tiêu hóa và không bị suy giảm miễn dịch[57]. 1.2 Dịch tễ học [57]: Quan niệm trước đây về tiêu chảy xảy ra trên bệnh nhân đang nằm viện là một tình trạng tự giới hạn trong một thời gian ngắn và gần như chẳng để lại biến chứng gì. Sau nghiên cứu của tác giả Lima [38] và cộng sự năm 1990 và nghiên cứu của tác giả Farr năm 1991 đã cho thấy quan niệm này không đúng. Các đợt bùng phát của tiêu chảy bệnh viện đã được báo cáo trong các khoa ngoại, khoa nội tổng hợp và trong các cơ sở y tế. Tỉ lệ này dao động từ 0.7 cho mỗi 100 ca nhập viện ở trẻ em và lên tới 31.3 cho mỗi 100 ca nhập viện ở người lớn. Biến chứng của tiêu chảy cũng đã được ghi nhận trong các nghiên cứu, gồm tăng thời gian nằm viện, tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng tử vong, tăng chi phí điều trị và là gánh nặng chăm sóc đối với nhân viên y tế [45]. Tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện khá phổ biến. Ghi nhận trong các nghiên cứu trong 30 năm qua, tỉ lệ này khoảng 12-32%. Một số nghiên cứu tập trung vào các nhóm nguy cơ cao như nhóm bệnh nhân ghép tủy, tỉ lệ này lên tới 80%[20]. Tần suất và nguyên nhân gây tiêu chảy khác nhau đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân nhập viện. Bệnh nhân có thời gian điều trị trong bệnh viện càng ngắn và càng ít phơi nhiễm với quá trình điều trị thì tần suất tiêu chảy càng thấp (<5%). Ngược lại, bệnh nhân có thời gian điều trị càng lâu và quá trình điều trị càng tích cực, như bệnh nhân cần hồi sức tích cực, bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân ung thư hóa trị, thì tần suất tiêu chảy càng cao, chiếm 15-80%. Trong những nhóm này, thật khó để xác định căn nguyên cụ thể của tiêu chảy là gì nhưng cũng có một số nguyên nhân thường gặp hơn so với các 6 nhóm bệnh nhân khác. Bảng 1.1 sau đây cho thấy tần suất và các nguyên nhân tiêu chảy ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Bảng 1.1: Tần suất tiêu chảy bệnh viện ở các nhóm bệnh nhân[57] Dùng kháng sinh Tần suất tiêu chảy Do nhiễm khuẩn C. difficile Vi khuẩn sinh độc tố khác Norovirus và virus khác Do nhiễm khuẩn cơ hội Không do nhiễm khuẩn 5%-25% Hồi sức Hóa Ghép Ghép tích cực trị tạng tủy 20%-80% 7%-27% ≤20% 17%-20% ≥15%40% 10%-30% 10%-30% 10%-25% 10%-25% 10%-14% 5%-10% 43%79% 6%19% 1%20% Không 1%-8% 1%-8% Không rõ Không rõ Không rõ Không rõ Không rõ Không rõ 8% Không ý Không ý Không ý nghĩa nghĩa nghĩa ≤ 5% ≤ 5% 70%-90% 70%-90% ≥80% 80-83% rõ 81%94% Lược qua các nghiên cứu cho thấy tiêu chảy bệnh viện khá phổ biến. Nghiên cứu của McFarland năm 1995 [45] trên các bệnh nhân khoa nội tổng hợp cho thấy tiêu chảy bệnh viện khá phổ biến (32.9%), làm tăng tỉ lệ bệnh tật với tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng tử vong và thời gian điều trị. Tác giả cũng cho thấy các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy do quá trình điều trị gồm số lượng kháng sinh, tình trạng đường tiêu 7 hóa, chức năng thận và phẫu thuật gần đây; trong khi các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy nhiễm khuẩn là tuổi, thời gian điều trị, số lượng kháng sinh và hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa. Johan Wistrom và cộng sự năm 2001[73] , với nghiên cứu về tiêu chảy liên quan kháng sinh (Antibiotic-Associated Diarrhea – AAD) trên 2462 bệnh nhân nhập viện được điều trị kháng sinh, cho thấy có sự khác biệt giữa bệnh nhân điều trị kháng sinh ≤ 3 ngày so với bệnh nhân điều trị kháng sinh lâu hơn, bệnh nhân điều trị với cephalosporins, clindamycin và penicillin phổ rộng làm tăng nguy bị AAD. Nghiên cứu của Trabal và cộng sự năm 2008 [69] kết luận hỗ trợ dinh dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày không phải là yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện trong khi dùng kháng sinh là yếu tố nguy cơ chủ yếu của tiêu chảy bệnh viện. Tiêu chảy cũng là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân nặng. Nghiên cứu của Kelly năm 1986 cho thấy 41% bệnh nhân khoa HSTC mắc tiêu chảy [34]. Tiêu chảy bệnh viện tác động nhiều trên bệnh nhân nặng và ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân. Tác giả cũng cho thấy có 25% bệnh nhân mắc tiêu chảy khi được hỗ trợ dinh dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày ở khoa nội tổng hợp nhưng tỉ lệ này tăng gấp đôi ở bệnh nhân bệnh nặng. Nghiên cứu của Suzie Ferrie và cộng sự năm 2006 trên bệnh nhân HSTC cho thấy có 37% bệnh nhân mắc tiêu chảy. Nghiên cứu bệnh chứng của Marcon và cộng sự [43] năm 2006 trên 98 bệnh nhân cho thấy các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện trên bệnh nhân HSTC là kháng sinh, dùng ceftriaxone, hiện diện nhiễm khuẩn và thời gian điều trị. Nghiên cứu của Jean-Ralph Zahar và cộng sự năm 2012 về tác động của nhiễm C. difficile trên bệnh nhân HSTC, với cỡ mẫu hơn 5000 bệnh nhân, tỉ lệ tiêu chảy là 9.7%, tác giả cho thấy nếu được điều trị sớm thì nhiễm C. difficile mắc phải tại khoa HSTC không làm tăng tỉ lệ tử vong và tác động ít đến thời gian điều trị tại khoa HSTC. Nghiên cứu của Ronan Thibault và cộng sự [67] năm 2013 trên 422 bệnh nhân tại khoa HSTC nội-ngoại tổng hợp, tỉ lệ tiêu chảy mắc phải là 14%, tác giả xác định các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy là dinh dưỡng qua đường tiêu 8 hóa vượt hơn 60% năng lượng mục tiêu, dùng kháng sinh, dùng kháng nấm. Tác giả cũng cho thấy khi dinh dưỡng đường tiêu hóa trên 60% năng lượng mục tiêu cùng với dùng kháng sinh hoặc kháng nấm sẽ làm tăng tỉ lệ tiêu chảy. Gần đây nhất là nghiên cứu của Nikhil Tirlapur và cộng sự năm 2015 [68] trên 9331 bệnh nhân cho thấy tiêu chảy trên bệnh nhân HSTC khá phổ biến (12.9%), có liên quan với tăng thời gian điều trị tại HSTC và tăng tử vong. Nguyên nhân nhiễm khuẩn trong nghiên cứu này chiếm 9.2%, trong đó C. difficile chiếm 9.3% và tác nhân virus chiếm 5.7%. Từ đó tác giả kết luận nguyên nhân không nhiễm khuẩn chiếm ưu thế hơn nguyên nhân nhiễm khuẩn trong tiêu chảy bệnh viện, cần có thêm các nghiên cứu hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của tiêu chảy bệnh viện. 1.3 Nguyên nhân: Nguyên nhân gây tiêu chảy bệnh viện rất đa dạng, được chia 2 nhóm chính gồm: nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn và nhóm nguyên nhân không nhiễm khuẩn gây ra do quá trình điều trị. Tiêu chảy trong bệnh viện có những điểm khác với tiêu chảy nguồn gốc từ cộng đồng. Trong khi tiêu chảy nguồn gốc cộng đồng có nguyên nhân phần lớn là nhiễm khuẩn, tiêu chảy bệnh viện hiếm khi do nhiễm khuẩn nếu không phải là một đợt bùng phát. Hơn nữa, chẩn đoán các nguyên nhân nhiễm khuẩn thường phức tạp bởi tỉ lệ cao những người mang khuẩn không triệu chứng và không có sẵn các xét nghiệm tìm các tác nhân khác nhau. Trong nhóm bệnh nhân tiếp xúc nhiều với quá trình điều trị cần phải kể nhóm bệnh nhân HSTC. Bệnh nhân HSTC với đặc điểm là bệnh nặng, cần được làm các thủ thuật y khoa, phần lớn được hỗ trợ dinh dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày và thường phải dùng nhiều nhóm kháng sinh đồng thời và kéo dài. Đây cũng là yếu tố nguy cơ đối với tiêu chảy bệnh viện. Nhìn chung, có tới 40% bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC bị tiêu chảy. Ở bệnh nhân bị phỏng nặng, tỷ lệ này có thể lên tới 90%. Nuôi ăn qua ống 9 thông mũi - dạ dày là nguyên nhân quan trọng nhất gây tiêu chảy trong bối cảnh HSTC bên cạnh các nguyên nhân khác thuộc nhóm không nhiễm khuẩn như giảm albumin máu, thiếu máu ruột, và do thuốc. Trong khi đó, nhiễm C. difficile là nguyên nhân quan trọng nhất trong nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn, chiếm khoảng 20% các trường hợp tiêu chảy do dùng kháng sinh. Chẩn đoán tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện khá phức tạp do sự đa nguyên nhân về nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn. Chính sự đa dạng về nguyên nhân gây tiêu chảy bệnh viện đã làm hầu hết các nghiên cứu tập trung vào nguyên nhân nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm C. difficile được xem là nguyên nhân chính. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy, trong số 12-32% trường hợp tiêu chảy bệnh viện chỉ có dưới một phần ba trong số này nhiễm C. difficile. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác tuy không thường gặp lắm nhưng cũng đã được ghi nhận trong y văn như nhiễm Salmonella, Shigella, campylobacter species. Đối với bệnh nhân HSTC, câu hỏi luôn cần được đặt ra là tiêu chảy này nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn. Bởi vì không có triệu chứng lâm sàng nào đáng tin trong bối cảnh HSTC, các hậu quả và sự lây nhiễm của nhiễm C. difficile là nghiêm trọng, nên xét nghiệm tìm C. difficile cần được thực hiện càng sớm càng tốt. Vai trò của hệ vi khuẩn thường trú đường ruột đóng vai trò khá lớn trong cơ chế sinh bệnh của tiêu chảy bệnh viện, nhất là trên bệnh nhân dùng kháng sinh. Do đó trong nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn, chúng tôi cũng phân thành nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn có liên quan kháng sinh và nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn không liên quan kháng sinh.