Tài liệu Khảo sát tình hình thực hiện và nhu cầu nâng cao chất lượng xét nghiệm pap smear của các phòng xét nghiệm

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------------- HUỲNH MINH TRỰC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHU CẦU NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM PAP SMEAR CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------------- HUỲNH MINH TRỰC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHU CẦU NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM PAP SMEAR CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã số: 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGÔ QUỐC ĐẠT TS. PHAN ĐẶNG ANH THƢ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn HUỲNH MINH TRỰC . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ........ iv DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ......................................................... vii DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Giải phẫu cổ tử cung .................................................................................. 3 1.2. Mô học cổ tử cung...................................................................................... 4 1.3. Các tổn thƣơng cổ tử cung ......................................................................... 6 1.4. Phƣơng pháp phết tế bào cổ tử cung (Pap smear).................................... 12 1.5. Phƣơng pháp nhuộm Papanicolaou .......................................................... 19 1.6. Vấn đề đảm bảo chất lƣợng trong xét nghiệm phết tế bào CTC .............. 25 1.7. Ngoại kiểm tra chất lƣợng xét nghiệm..................................................... 28 1.8. Tình hình ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC trên thế giới và Việt Nam…………… ............................................................................................. 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37 2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 37 2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37 2.4. Dân số nghiên cứu .................................................................................... 37 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 37 2.6. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................ 38 2.7. Tiêu chí chọn mẫu .................................................................................... 38 . i. 2.8. Thu thập số liệu ........................................................................................ 38 2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 45 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 46 3.1. Tình hình thực hiện xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...................... 46 3.2. Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN .... 52 3.3. Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...... 53 3.4. Kết quả phân tích tiêu bản mẫu ................................................................ 55 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57 4.1. Tình hình thực hiện xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...................... 57 4.2. Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN .... 63 4.3. Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...... 65 4.4. Kết quả phân tích tiêu bản mẫu ................................................................ 67 KẾT LUẬN .................................................................................................... 70 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 PHỤ LỤC 5 . . DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Việt CTC Cổ Tử Cung PXN Phòng Xét Nghiệm TCVN Tiêu Chuẩn Việt Nam Tiếng Anh AGC AGUS Atypical Grandular Cells Tế bào tuyến không điển hình Atypical Glandular Cells of Tế bào tuyến không điển hình Undertermined Significance có ý nghĩa không xác định Atypical Squamous Cells, Tế bào gai không điển hình cannot exclude HSIL không loại trừ HSIL Atypical Squamous Cells of Tế bào gai không điển hình có Undertermined Significance ý nghĩa không xác định ASC-H ASC-US BAC CAP The British Association for Cytopathology The College of American Pathologists CIN Hội tế bào học Anh Hội bệnh học Hoa Kỳ Cervical Intraepithelial Tân sinh trong biểu mô cổ tử Neoplasia cung DNA Deoxyribonucleic Acide EQA External Quality Assessment Ngoại kiểm tra chất lƣợng GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội HPV Human Papilloma Virus HSIL . High - grade Squamous Tổn thƣơng trong biểu mô gai Intraepithelial Lesion mức độ cao . Internal Quality Control Nội kiểm tra chất lƣợng International Organization for Tiêu chuẩn quốc tế về tiêu Standardization chuẩn hóa Low - grade Squamous Tổn thƣơng trong biểu mô gai Intraepithelial Lesion mức độ thấp IQC ISO LSIL NHSCSP Nation Health Service Cervical Screening Programme Chƣơng trình sàng lọc tế bào cổ tử cung của cơ quan dịch vụ y tế quốc gia Pap Pap smear Phết tế bào cổ tử cung PT Proficiency Testing Thử nghiệm thành thạo QA Quality Assurance Đảm bảo chất lƣợng QC Quality Control Kiểm soát chất lƣợng QMS Quality Management System Hệ thống quản lý chất lƣợng QM Quality Management Quản lý chất lƣợng RCPA SOP VIA The Royal College of Pathologists of Australasia Hội bệnh học hoàng gia Úc Standard Operating Procedure Quy trình thao tác chuẩn Visual Inspection with Acetic Quan sát cổ tử cung bằng mắt Acid thƣờng sau bôi acid acetic . i. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Tỉ lệ các PXN sử dụng phƣơng pháp thông thƣờng và nhúng dịch theo tuyến ........................................................................................................ 46 Bảng 3.2: Hình thức nhuộm tế bào CTC của các PXN theo tuyến ................. 47 Bảng 3.3: Tỉ lệ nhân sự thực hiện xét nghiệm tế bào CTC theo tuyến ........... 49 Bảng 3.4: Tỉ lệ hội chẩn của các PXN theo tuyến .......................................... 51 Bảng 3.5: Tỉ lệ thực hiện nội kiểm của các PXN theo tuyến .......................... 52 Bảng 3.6: Thành phần tham gia phân tích tiêu bản mẫu ................................. 55 Bảng 3.7: Kết quả phân tích tiêu bản của các PXN ........................................ 55 . .i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phƣơng pháp thực hiện xét nghiệm tế bào CTC của các PXN .. 46 Biểu đồ 3.2: Hình thức nhuộm tế bào CTC của các PXN .............................. 47 Biểu đồ 3.3: Nhân sự thực hiện xét nghiệm tế bào CTC ................................ 48 Biểu đồ 3.4: Hình thức hội chẩn đối với mẫu nghi ngờ bất thƣờng ............... 50 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ thực hiện nội kiểm quá trình phân tích tiêu bản của các PXN……….. ................................................................................................... 51 Biểu đồ 3.6: Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN………. .................................................................................................... 52 Biểu đồ 3.7: Lý do các PXN chƣa tham gia ngoại kiểm................................. 53 Biểu đồ 3.8: Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN……… ..................................................................................................... 53 Biểu đồ 3.9: Cấu trúc chƣơng trình ngoại kiểm các PXN lựa chọn tham gia 54 Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ ý kiến ngƣời tham gia phân tích kết quả đối với hình thức tiêu bản kỹ thuật số ......................................................................................... 56 Sơ đồ Sơ đồ 1.1: Sơ đồ kiểm soát chất lƣợng xét nghiệm tế bào CTC trong PXN...28 . ii. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung ..................................................... 3 Hình 1.2: Cấu trúc mô học của CTC ................................................................. 4 Hình 1.3: Biểu mô lát tầng không sừng hóa cổ ngoài CTC gồm 4 tế bào: tế bào bề mặt (A); tế bào trung gian (B); tế bào cận đáy (C); tế bào đáy (D) ...... 5 Hình 1.4: Các mức độ nghịch sản trong biểu mô.............................................. 9 Hình 1.5: Dụng cụ lấy tế bào: (a) que gỗ Ayre; (b) bàn chải lấy tế bào; (c) chổi lấy tế bào ................................................................................................. 14 Hình 1.6: Cách lấy mẫu tế bào: bằng que gỗ Ayre (a); bàn chải lấy tế bào (b) ……………….. ............................................................................................... 15 Hình 1.7: Cách lấy mẫu tế bào và phết lên lam bằng chổi tế bào ................... 16 Hình 1.8: Cách phết tế bào CTC lên lam của dụng cụ lấy tế bào: (a),(c) cách phết tế bào bằng bàn chải tế bào; (b),(d) cách phết tế bào bằng que Ayre ..... 17 Hình 1.9: Cách cố định phết tế bào CTC: (a) cố định bằng dung dịch; (b) cố định dạng xịt .................................................................................................... 17 Hình 1.10: Cách cố định tế bào CTC đối với Pap nhúng dịch: (a) nhúng chổi lấy tế bào trong lọ chứa dung dịch cố định; (b) bật nhẹ đầu chổi trong lọ chứa dung dịch cố định ............................................................................................ 18 Hình 1.11: Quy trình nhuộm phết tế bào CTC bằng phƣơng pháp Papanicolaou ................................................................................................... 20 Hình 1.12: Tế bào bề mặt và trung gian sau khi nhuộm ................................. 21 Hình 1.13: Hình ảnh tế bào CTC: (a) ASC-US, (b) LSIL .............................. 23 Hình 1.14: Hình ảnh tế bào LSIL – HPV (mũi tên) ........................................ 23 Hình 1.15: Hình ảnh đám tế bào HSIL (mũi tên) ........................................... 24 Hình 1.16: Carcinôm tế bào gai, sừng hóa ở tế bào CTC ............................... 24 Hình 2.1: Hệ thống máy iScan Coreo ............................................................. 40 . . Hình 2.2: Giao diện phần mềm VENTANA Image Viewer phiên bản 3.1.3 . 40 Hình 2.3: Hình ảnh tế bào biểu mô gai biến đổi do Herpes Simplex Virus chụp từ tiêu bản kỹ thuật số ............................................................................ 41 Hình 2.4: Hình ảnh tế bào biểu mô gai biến đổi do HPV chụp từ tiêu bản kỹ thuật số ............................................................................................................ 41 Hình 2.5: Hình ảnh tổn thƣơng trong biểu mô gai grade thấp (LSIL) chụp từ tiêu bản kỹ thuật số ......................................................................................... 42 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế thế giới ung thƣ cổ tử cung là bệnh ung thƣ phổ biến thứ tƣ ở phụ nữ với khoảng 570.000 trƣờng hợp mắc mới trong năm 2018, chiếm 6,6% tổng số ca ung thƣ ở phụ nữ. Khoảng 270.000 ca tử vong do ung thƣ CTC xảy ra ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình trong năm 2015 [35], [66]. Ung thƣ CTC là bệnh có thể phòng ngừa, phát hiện sớm và chữa khỏi nếu đƣợc phát hiện kịp thời. Có nhiều phƣơng pháp sàng lọc ung thƣ CTC nhƣ phƣơng pháp phết tế bào CTC (Pap smear), quan sát CTC bằng mắt thƣờng với dung dịch acid acetic 5% (phƣơng pháp VIA), phƣơng pháp quan sát với Lugol (phƣơng pháp VILI), xét nghiệm HPV (HPV - DNA testing) [34], [58], [64], [65]. Trong các phƣơng pháp trên, phết tế bào CTC là phƣơng pháp đã đƣợc chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở các nƣớc phát triển hơn 50 năm qua, đã làm giảm 70 – 80% tỉ lệ ung thƣ CTC ở các nƣớc phát triển [42]. Đây là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn trong bƣớc đầu tầm soát với ƣu thế đơn giản dễ thực hiện, rẻ tiền, hiệu quả, phù hợp với kinh tế các nƣớc đang phát triển. Hiện nay, các chƣơng trình sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào CTC đƣợc triển khai và duy trì ở các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam [4], [22]. Tuy nhiên, phƣơng pháp phết tế bào CTC là phƣơng pháp thủ công đòi hỏi phải tuân theo đúng quy trình kỹ thuật trong quá trình lấy mẫu, xử lý mẫu, nhuộm, kinh nghiệm của ngƣời phân tích tiêu bản,… Vấn đề đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm phết tế bào CTC đã đƣợc thực hiện trên thế giới thông qua các hƣớng dẫn về đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm này ở Châu Á, Châu Âu [40], [69]. Ở Việt Nam, Chính phủ và Bộ Y tế đã ban hành thông tƣ 01/2013 về “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý chất lƣợng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”, quyết định số 316 của Thủ tƣớng . . Chính phủ phê duyệt đề án “Tăng cƣờng năng lực hệ thống quản lý chất lƣợng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025” và quyết định số 2429 của Bộ Y tế về “ Ban hành bộ tiêu chí đánh giá mức chất lƣợng phòng xét nghiệm y học” [5], [7], [17]. Hiện tại chƣa có nghiên cứu nào về thực tế thực hiện xét nghiệm phết tế bào CTC của các phòng xét nghiệm. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để “Khảo sát tình hình thực hiện và nhu cầu nâng cao chất lƣợng xét nghiệm Pap smear của các phòng xét nghiệm”. Kết quả từ nghiên cứu này sẽ làm tiền đề cho Trung tâm Kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học – Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh triển khai những chƣơng trình giúp nâng cao chất lƣợng xét nghiệm phết tế bào CTC tại các phòng xét nghiệm theo yêu cầu của Chính phủ và Bộ Y tế. Nghiên cứu này đƣợc thực hiện với những mục tiêu nhƣ sau: 1. Xác định tình hình thực hiện xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung của các phòng xét nghiệm. 2. Xác định tình hình tham gia ngoại kiểm của các phòng xét nghiệm trong việc đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung. 3. Xác định nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung của các phòng xét nghiệm. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung là phần dƣới tiếp nối với thân tử cung, gồm có 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Trong lòng cổ tử cung có một ống nối lòng tử cung với âm đạo gọi là kênh CTC. Cổ tử cung dài khoảng 2,5 – 3 cm. Phần cổ nối với thân gọi là eo tử cung, tƣơng đƣơng với cổ trong giải phẫu. Phần kênh CTC nối với lòng tử cung là cổ trong mô học. Đoạn tử cung nằm giữa cổ trong giải phẫu và cổ trong mô học là phần thân dƣới của tử cung. Phần CTC nằm trong âm đạo có một lỗ thông kênh với âm đạo gọi là cổ ngoài. CTC đƣợc âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trƣớc, sau và 2 túi cùng bên. Phụ nữ chƣa sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, cổ ngoài CTC tròn. Sanh một lần thì CTC dẹp lại, mật độ mềm hơn, cổ ngoài CTC rộng ra và không còn chắc nhƣ lúc chƣa sanh. Sanh càng nhiều lần thì cổ ngoài CTC càng rộng ra theo chiều ngang [10]. Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung [49] . . 1.2. Mô học cổ tử cung Mặt ngoài CTC là biểu mô lát không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lƣợng estrogen xuống dần đến cuối tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1 - 2 lớp tế bào mầm và mất glycogen. Tuổi dậy thì lƣợng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc CTC phát triển và gần giống nhƣ phụ nữ đang hoạt động sinh dục. CTC Cổ trong CTC Cổ ngoài CTC Vùng chuyển tiếp Hình 1.2: Cấu trúc mô học của CTC [45] Cổ ngoài CTC: Đƣợc bao phủ bởi biểu mô lát tầng, lớp biểu mô này có từ 15 - 20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trƣởng thành, gồm 4 lớp: - Lớp tế bào đáy: gồm các tế bào vuông, nhân bầu dục nằm sát nhau trên màng đáy. Tế bào nhỏ, nhân to, bào tƣơng ít. Trong nhân có hạt nhiễm sắc mịn và tiểu nhân rõ. . . - Lớp tế bào cận đáy: là lớp tế bào bầu dục hay đa diện, đƣờng kính 1525 µm, tế bào này nối tế bào kia bằng các cầu liên bào và bắt đầu tạo glycogen. Hai lớp đáy và cận đáy ái kiềm và có phân chia tế bào. Tế bào hơi lớn hơn tế bào đáy. Nhân tròn hay bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn. Tỉ lệ nhân và bào tƣơng gần bằng nhau. - Lớp tế bào trung gian: các tế bào trung gian phát triển từ lớp tế bào cận đáy bằng cách biệt hóa tiếp tục. Tế bào trung gian có hình đa giác, có bào tƣơng lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn đều nằm ở trung tâm. - Lớp bề mặt: gồm các tế bào trƣởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC. Tế bào dẹt, nhiều bào tƣơng, đƣờng kính đến 50 µm, nhân vón, nhỏ. Bào tƣơng ái toan, ƣu eosin, chứa nhiều glycogen. Các tế bào trên cũng có thể chứa những keratinosomes là tiền chất keratin. Hình 1.3: Biểu mô lát tầng không sừng hóa cổ ngoài CTC gồm 4 tế bào: tế bào bề mặt (A); tế bào trung gian (B); tế bào cận đáy (C); tế bào đáy (D) [68] . . Cổ trong CTC: đƣợc phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm một lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm ở cực dƣới tế bào, đỉnh chứa nhiều chất nhầy. Bên dƣới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có các tế bào nhỏ dẹt, ít bào tƣơng gọi là tế bào dự trữ. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài CTC: Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thƣờng biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến. Đáy của biểu mô lát có thể ở ngang mức đỉnh của nhú tuyến. Sau đó biểu mô lát nhanh chóng mỏng đi và đƣợc biểu mô tuyến phủ lên. Phía dƣới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, có khả năng tăng sinh và biệt hóa thành biểu mô lát tầng hoặc biểu mô trụ tuyến để thay thế. Vùng chuyển tiếp là vùng dễ bị tổn thƣơng tiền ung thƣ nhất của CTC. Mô liên kết: bao gồm tế bào mô liên kết, dịch kẽ và mạch máu. Tỷ lệ của dịch kẽ và các cấu trúc sợi thay đổi đáng kể tùy theo giai đoạn sinh lý, tuổi tác hay khi có bệnh lý ở cổ tử cung [6], [10]. 1.3. Các tổn thƣơng cổ tử cung Các tổn thƣơng CTC là những tổn thƣơng thƣờng xảy ra ở vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ [12], [59]. 1.3.1. Các tổn thƣơng lành tính Bệnh lý lành tính CTC là tổn thƣơng viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính. Tổn thương viêm: - Biểu hiện cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính. Lâm sàng phụ thuộc nồng độ pH của môi trƣờng âm đạo và nguyên nhân gây bệnh. Viêm cấp tính có đặc điểm là viêm đỏ, chạm vào đau hoặc chảy máu, biểu mô phù nề, xung huyết…Đối với viêm mạn tính, biểu hiện là sự xâm nhập vào phía trong lỗ CTC nhƣng chủ yếu là biểu mô trụ tràn ra bên ngoài lỗ CTC, phá hủy phía ngoài của CTC. . . - Nguyên nhân: + Viêm CTC không do vi khuẩn: do tác nhân cơ học hay hóa học. + Viêm CTC do nhiễm khuẩn: vi khuẩn (lậu cầu, Gardenerella vaginalis, Treponema pallidum,…), virus (Human Papilloma Virus, Herpes Simplex Virus, Cytomegalovirus), nấm (Candida albicans), ký sinh trùng (Trichomonas vaginalis, amip) [6]. Lộ tuyến cổ tử cung: Biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổ ngoài, nơi chỉ có biểu mô lát, chiếm 60% các tổn thƣơng tại CTC. Chia thành lộ tuyến bẩm sinh (từ sơ sinh do cƣờng estrogen); lộ tuyến mắc phải (do viêm nhiễm, sang chấn, thai nghén tăng estrogen). Vùng tái tạo của lộ tuyến: Là vùng lộ tuyến cũ, biểu mô lát cổ ngoài chống lại sự lan vào biểu mô trụ nhằm để mặt ngoài CTC trở về bình thƣờng. Sự hồi phục này diễn ra theo quá trình tái tạo biểu mô lát phát triển lan dần vào vùng tổn thƣơng cũng nhƣ tế bào dự trữ nằm trong lớp biểu mô trụ tại CTC phát triển. Quá trình tái tạo xảy ra nhanh chóng, thuận lợi nếu đƣợc chống viêm, đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ. Ngƣợc lại, quá trình tái tạo diễn ra chậm với điều kiện không thuận lợi, biểu mô lát không lấn át đƣợc biểu mô trụ nên để lại vùng tái tạo di chứng lành tính nhƣ cửa tuyến, nang Naboth. Cửa tuyến và đảo tuyến: là các tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát tiếp tục chế tiết chất nhầy. Nhiều cửa tuyến kết hợp lại với một số tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát mới phục hồi tạo thành đảo tuyến. . . Nang Naboth: là biểu mô lát che phủ cửa tuyến, nhƣng chƣa diệt đƣợc tuyến ở dƣới nên tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy tạo thành nang. Các di chứng này đều lành tính. Các tổn thương khác: đây là những tổn thƣơng ít gặp nhƣng cần điều trị nhƣ polype CTC, u xơ CTC, lạc nội mạc tử cung [6], [10]. 1.3.2. Các tổn thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ cổ tử cung 1.3.2.1. Các tổn thƣơng tiền ung thƣ cổ tử cung Tân sinh trong biểu mô hay còn gọi là tổn thƣơng tiền xâm lấn của ung thƣ CTC là một biến dạng của quá trình sinh lý xảy ra trong biểu mô CTC dƣới ảnh hƣởng của virus HPV (Human Papilloma Virus). HPV đƣợc coi là nguyên nhân hàng đầu của ung thƣ CTC. HPV là virus đƣợc lây truyền qua đƣờng tình dục. Viêm nhiễm HPV không có triệu chứng lâm sàng rõ, diễn tiến âm thầm. Ở nữ, cơ quan sinh dục thƣờng bị nhiễm HPV là CTC. Các trƣờng hợp ung thƣ CTC (99,7%) có liên quan trực tiếp đến nhiễm một hoặc nhiều týp HPV. Trong số hơn 50 týp HPV gây viêm nhiễm đƣờng sinh dục, khoảng 15 týp có liên quan đến ung thƣ CTC, thƣờng gặp là týp HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58 [19], [28], [31], [33]. Ung thƣ CTC là bƣớc kế tiếp của tân sinh trong biểu mô. Nhiễm HPV là bệnh lây qua đƣờng tình dục. HPV tấn công tế bào CTC ở vùng chuyển sản và tùy theo các yếu tố miễn dịch cá nhân, dinh dƣỡng,…mà HPV có thể bị loại bỏ tự nhiên hoặc gây tổn thƣơng tiền ung thƣ. Vùng chuyển sản là vùng biểu mô tuyến chịu quá trình chuyển sản. Chuyển sản mạnh nhất xảy ra trong giai đoạn phát triển thai nhi, dậy thì và thai kỳ. Dựa theo kết quả phân loại tế bào theo hệ thống Bethesda thì tân sinh trong biểu mô CTC đƣợc chia làm 2 loại khác nhau: Tổn thƣơng do siêu vi ít có khả năng tiến tới ung thƣ gọi là tổn thƣơng biểu mô gai mức độ thấp (L-SIL) hay nghịch sản nhẹ (CIN 1). . . Tổn thƣơng biểu mô gai mức độ cao (H-SIL) hay nghịch sản trung bình (CIN 2) hoặc nghịch sản nặng (CIN 3). Nguy cơ nghịch sản tiến tới ung thƣ xâm lấn CTC tăng với mức độ của nghịch sản. Nhƣng tiến trình của nghịch sản sẽ khác nhau giữa các cá nhân. Đây là một tiến trình không thể đoán trƣớc đƣợc. Tổn thƣơng độ thấp có thể tự biến mất. Nhƣng nếu tổn thƣơng độ thấp lại mang HPV thuộc chủng nguy cơ cao thì dễ trở thành ung thƣ. Bình thường Hình 1.4: Các mức độ nghịch sản trong biểu mô [29] Các thay đổi tế bào với biến đổi không điển hình liên quan đến việc mất tính trƣởng thành của biểu mô. Khởi đầu là các tế bào đáy và cận đáy ở vùng chuyển sản có khuynh hƣớng sinh sản bất thƣờng với sự méo mó về kiến trúc và mất sự biệt hóa thông thƣờng. Độ nặng của tổn thƣơng dựa vào phần trăm biểu mô bị thay đổi. Nhƣ vậy, thay đổi ở 1/3 trong của biểu mô là nghịch sản nhẹ (CIN I), từ 1/2 đến 1/3 là nghịch sản trung bình (CIN II) và khi toàn thể bề dày của lớp biểu mô bị ảnh hƣởng là nghịch sản nặng (CIN III) hoặc ung .