Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng và hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi c mạn của thuốc kháng virus trực tiếp tại bệnh viện đại học y dược tphcm

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GI O Ụ V OT O ỌC YT DƢ C T N P C MN LÝ THỊ KIM DUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ HIỆU QUẢ ỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M N CỦA THU C KHÁNG VIRUS TRỰC TIẾP T I BỆNH VIỆN I HỌC LUẬN VĂN TH DƢ C TP.HCM SĨ ƢỢC HỌC Giảng viên hƣớng dẫn: TS. ẶNG NGUYỄN OAN TRANG T n p C M n – 2017 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GI O Ụ V OT O ỌC YT DƢ C T N P C MN LÝ THỊ KIM DUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ HIỆU QUẢ ỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M N CỦA THU C KHÁNG VIRUS TRỰC TIẾP T I BỆNH VIỆN I HỌC DƢ C TP.HCM huyên ngành: ƣợc lý - ƣợc lâm sàng Mã số: 60 72 04 05 LUẬN VĂN TH SĨ ƢỢC HỌC Giảng viên hƣớng dẫn: TS. ẶNG NGUYỄN OAN TRANG T n p C M n – 2017 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Luận văn t ạc sĩ Dƣợc học – Khóa 2015-2017 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ HIỆU QUẢ ỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M N CỦA THU C KHÁNG VIRUS TRỰC TIẾP T I BỆNH VIỆN I HỌC DƢ C TP. HCM LÝ THỊ KIM DUNG Thầy hƣớng dẫn: TS. DS. ẶNG NGUYỄN OAN TRANG Mở đầu Viêm gan siêu vi C mạn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan, ung thƣ gan và các biến chứng nặng ngoài gan, có thể dẫn đến tử vong. Việc điều trị viêm gan siêu vi C mạn đã có những bƣớc tiến đáng kể và tăng lên nhanh chóng trong vài năm trở lại đây nhờ vào ƣu điểm vƣợt trội của các thuốc kháng virus trực tiếp (Direct Acting antivirals – DAAs) nhƣ hiệu quả đạt đáp ứng virus bền vững lên đến 90%, dễ dung nạp, dễ sử dụng và thời gian sử dụng ngắn. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tình hình sử dụng và hiệu quả điều trị cũng nhƣ tính an toàn của DAA đối với bệnh nhân Việt Nam vẫn còn rất hạn chế. tƣợng v p ƣơng p áp ng ên cứu. Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện ại học Y ƣợc TP HCM từ tháng 09/2016 đến tháng 07/2017. Thiết kế nghiên cứu mô tả trên 282 bệnh nhân (tuổi >=18), bắt đầu điều trị viêm gan siêu vi C mạn với thuốc kháng virus trực tiếp từ tháng 03/2016 đến tháng 03/2017. Mục tiêu nghiên cứu là hiệu quả điều trị, tính an toàn và tình hình sử dụng của các thuốc kháng virus trực tiếp. Kết quả Trong 282 bệnh nhân nhiễm HCV mạn, đƣợc điều trị với DAA, có 21,11% (42/241) bệnh nhân xơ gan, 18,79% (53/282) bệnh nhân tái điều trị. Tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng virus trực tiếp trong nghiên cứu là 100%, 69,15%, 13,83% lần lƣợt với sofosbuvir, lediparsvir và daclatasvir. Trong đó, phác đồ SOF/LDV + RBV x 12 tuần đƣợc sử dụng nhiều nhất (39,36%). Tỷ lệ đạt đáp ứng virus bền vững của toàn bộ mẫu nghiên cứu là 98,58%, dao động trong khoảng từ 85,71% đến 100 % giữa các phác đồ. Biến cố bất lợi thƣờng gặp nhất là mệt mỏi và nóng, thiếu máu; trong Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM đó thiếu máu chỉ gặp ở phác đồ chứa RBV và nhiều hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm bệnh nhân nữ và xơ gan. Kết luận ác phác đồ thuốc kháng virus đƣợc khuyến cáo cho hiệu quả điều trị cao (>95%) và khá an toàn. Tuy nhiên, cần chú ý trình trạng xơ gan cũng nhƣ tiền sử điều trị H V trƣớc đó của bệnh để lựa chọn phác đồ phù hợp nhằm mang lại hiệu quả điều trị, hạn chế các biến cố bất lợi cũng nhƣ chi phí điều trị không cần thiết. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Master thesis – Academic year 2015 - 2017 A SURVEY OF USING AND EFFECTIVENESS OF DIRECT ACTING ANTIVIRALS ON THE TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCMC LY THI KIM DUNG Supervisor: PhD. Pharmacist. DANG NGUYEN DOAN TRANG Introduction Chronic hepatitis C is one of the leading reason causing cirrhosis, liver cancer and severe extrahepatic manifestations that can be fatal. Treatment of hepatitis C based on regimens of DAAs has evolved significantly and increased rapidly recently. However, the number of study on Vietnamese patients about the using and effectiveness as well as safety of DAAs is still little. Methods We conducted a descriptive research at University Medical Center HCMC from September, 2016 to July, 2017. 282 adult patients diagnosed with chronic hepatitis C had begun being treated with DAAs from March, 2016 to March 2017. The end points of the research were the effectiveness, safety and the using of DAA. Results Of the 282 patients who were treated, 21,11% (42/241) had cirrhosis, 18,79% experienced with treatment for HCV infection previously. The rate of using sofosbuvir, ledipasvir and daclatasvir were 100%, 69,15%, 13,83% respectively, whereas regimen of sofosbuvir – ledipasvir plus ribavirin for 12 weeks was indicated most (39,36%). The percentage of SVR for the whole research was 98,58%, fluctuated from 85,71% to 100% for each regimen. The most common adverse drug events were fatigue, hot flashes and anemia which emerged only in regimens containing ribavirin and more in women and cirrhosis significantly. Conclusion DAA based regimen are effective for curing HCV infection with high SVR ratio and safe. The doctor should consider the state of cirrhosis and experience with HCV Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM treatment previously of patient before chosing the appropriate regimen in order that patients with chronic HCV infection can obtain the efficacy and safety of treatment as well as avoid extra burden of healthcare services. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM LỜI CẢM ƠN ầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý thầy cô Bộ môn ƣợc lâm sàng cùng quý thầy cô ại học Y ƣợc lý – ƣợc Thành phố Hồ hí Minh đã tận tình giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý giá cho em trong thời gian vừa qua. Em xin chân thành cảm ơn cô TS. ặng Nguyễn oan Trang đã nhiệt tình hƣớng dẫn, chia sẻ kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Em xin gửi lời cảm ơn đến an giám đốc, Hội đồng nghiên cứu khoa học cùng các anh chị bác sĩ và điều dƣỡng tại phòng khám Viêm gan - khoa Khám bệnh – Bệnh viện ại học Y ƣợc Thành phồ Hồ hí Minh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho em thu thập số liệu. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị và bạn bè đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ em trong suốt quá trình làm đề tài. Em xin chân thành cảm ơn. Lý Thị Kim Dung Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM i MỤC LỤC MỤC LỤC .................................................................................................................... i DANH MỤC CHỮ VI T TẮT.................................................................................. vi DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU Ồ .............................................................................................. x DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... xi ẶT VẤN Ề............................................................................................................. 1 HƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 I ƢƠNG VỀ VIRUS VIÊM GAN C (HCV) ...........................................3 1.1. 1.1.1. Cấu trúc và chức năng ...................................................................................3 1.1.2. Vòng đời của virus .........................................................................................4 1.1.2.1. Sự xâm nhập của HCV vào tế bào gan ..........................................................4 1.1.2.2. Sự sao mã và dịch mã ....................................................................................5 1.1.2.3. Sự lắp ráp và đâm chồi ...................................................................................5 1.1.3. Phân loại .........................................................................................................6 I ƢƠNG ỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C ................................................6 1.2. ịnh nghĩa .....................................................................................................6 1.2.1. 1.2.2. Dịch tễ .............................................................................................................7 1.2.2.1. Phân bố ...........................................................................................................7 1.2.2.2. ƣờng lây truyền ...........................................................................................8 1.2.2.3. ối tƣợng có nguy cơ nhiễm HCV ...............................................................9 1.2.3. Triệu chứng bệnh ............................................................................................9 1.2.3.1. Viêm gan siêu vi C cấp ................................................................................10 1.2.3.2. Viêm gan siêu vi C mạn ..............................................................................10 1.2.4. Biến chứng bệnh viêm gan siêu vi C ............................................................11 1.2.4.1. Biến chứng tại gan ......................................................................................11 1.2.4.2. Biến chứng ngoài gan .................................................................................12 1.3. 1.3.1. CHẨN O N VIÊM GAN SIÊU VI ........................................................12 ác phƣơng pháp xét nghiệm .......................................................................12 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM ii 1.3.1.1. Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể HCV (anti HCV) ...........................12 1.3.1.2. Xét nghiệm HCV RNA ................................................................................12 1.3.1.3. Xét nghiệm kháng nguyên lõi HCV (HCVcAg – HCV core antigen).........13 1.3.1.4. Xét nghiệm xác định kiểu gen .....................................................................13 1.3.2. Chẩn đoán xác định .....................................................................................14 1.3.2.1. Viêm gan siêu vi C cấp ................................................................................14 1.3.2.2. Viêm gan siêu vi C mạn ...............................................................................14 1.3.2.3. Viêm gan siêu vi C ở trẻ em ........................................................................14 1.3.3. Mục tiêu điều trị ...........................................................................................14 1.4. THUỐ IỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C ................................................15 1.4.1. Interferon và dẫn chất ..................................................................................15 1.4.2. Ribavirin ......................................................................................................16 1.4.3. Thuốc tác động trực tiếp trên HCV ..............................................................16 1.4.3.1. Thuốc ức chế NS3/4A protease ...................................................................16 1.4.3.2. Thuốc ức chế NS5A ....................................................................................17 1.4.3.3. Thuốc ức chế NS5B polymerase ..................................................................17 1.4.4. Các nghiên cứu liên quan .............................................................................17 1.5. 1.5.1. HƢỚNG DẪN IỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M N ..................24 ánh giá trƣớc điều trị ..................................................................................24 1.5.1.1. Các giá trị cần đánh giá ...............................................................................24 1.5.1.2. Chống chỉ định điều trị ................................................................................24 1.5.1.3. Chỉ định điều trị ...........................................................................................24 1.5.2. Hƣớng dẫn điều trị ........................................................................................25 1.5.2.1. Hƣớng dẫn của Bộ Y tế 2016 ......................................................................25 1.5.2.2. Hƣớng dẫn điều trị viêm gan siêu vi C mạn của Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu (EASL) năm 2016 ......................................................................................27 1.5.2.3. Theo dõi điều trị ..........................................................................................29 HƢƠNG 2. 2.1. ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PH P NGHIÊN ỨU ................... 31 ỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................31 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM iii 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................31 2.2. THỜI GIAN VÀ ỊA IỂM NGHIÊN CỨU ...............................................31 2.3. PHƢƠNG PH P NGHIÊN ỨU ..................................................................31 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................31 2.3.2. Cỡ mẫu, phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................31 ác bƣớc tiến hành .......................................................................................32 2.3.3. 2.3.4. Các nội dung cần khảo sát ............................................................................32 2.3.5. Phƣơng pháp xử lý thống kê .........................................................................34 2.4. VẤN Ề Y ỨC ...........................................................................................35 HƢƠNG 3. Ặ 3.1. K T QUẢ VÀ BÀN LUẬN .......................................................... 36 IỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................36 3.1.1. Tuổi ...............................................................................................................36 3.1.2. Giới tính ........................................................................................................36 3.1.3. Nghề nghiệp ..................................................................................................37 3.1.4. Nơi cƣ trú ......................................................................................................38 3.1.5. Tiền sử ..........................................................................................................38 3.1.5.1. Gia đình ........................................................................................................38 3.1.5.2. Uống rƣợu và sử dụng ma túy......................................................................39 3.1.5.3. iều trị viêm gan siêu vi C mạn ..................................................................40 3.1.6. Thể trạng .......................................................................................................41 3.1.6.1. Chỉ số khối cơ thể ........................................................................................41 3.1.6.2. Bệnh kèm .....................................................................................................42 3.1.7. Xơ gan...........................................................................................................43 3.1.8. Kiểu gen ........................................................................................................44 3.1.9. Tải lƣợng HCV RNA và nồng độ ALT trƣớc khi bắt đầu điều trị ...............45 3.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIRUS TRỰC TI P ...........................48 3.2.1. Loại thuốc, liều dùng và phác đồ kháng virus trực tiếp (DAA) ...................48 3.2.2. Thuốc dùng kèm ...........................................................................................49 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM iv 3.2.3. Tƣơng tác thuốc ............................................................................................50 3.3. HIỆU QUẢ CỦA PH Ồ AA TRONG IỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M N .......................................................................................................51 3.3.1. áp ứng virus nhanh (RVR) .........................................................................51 3.3.2. áp ứng virus bền vững (SVR) ....................................................................52 3.3.3. Giá trị ALT vào các lần tái khám .................................................................55 3.4. TÍNH AN TOÀN CỦA PH Ồ DAA.............................................56 3.4.1. Biến cố bất lợi (ADE) ...................................................................................56 3.4.2. Theo từng phác đồ ........................................................................................58 3.4.2.1. Phác đồ SOF/LDV + RBV x 12 tuần ...........................................................58 3.4.2.2. Phác đồ SOF/LDV x 12 tuần .......................................................................59 3.4.2.3. Phác đồ SOF + DCV x 12 tuần ....................................................................59 3.4.2.4. Phác đồ SOF + RBV x 12 tuần ....................................................................60 3.5. TÍNH HỢP LÝ CỦA PH Ồ AA TRONG IỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C M N. ............................................................................................61 3.5.1. ánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị viêm gan siêu vi C mạn.61 3.5.2. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý ............................................................63 3.5.3. Nhận xét về các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn .............................................................................................64 CHƢƠNG 4. 4.1. K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ ....................................................... 67 K T LUẬN ....................................................................................................67 4.1.1. Tình hình sử dụng thuốc DAA .....................................................................67 4.1.2. Hiệu quả điều trị ...........................................................................................67 4.1.3. Tính an toàn ..................................................................................................67 4.1.4. ánh giá tính hợp lý của phác đồ điều trị viêm gan siêu vi C mạn ..............68 4.1.5. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý của các phác đồ AA trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn .............................................................................................68 4.2. ƢU IỂM V NHƢỢ IỂM CỦA Ề TÀI ..............................................68 4.2.1. Ƣu điểm ........................................................................................................68 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM v 4.2.2. Nhƣợc điểm ..................................................................................................69 4.3. KI N NGHỊ ...................................................................................................69 4.3.1. Những đề xuất từ kết quả nghiên cứu ...........................................................69 4.3.2. Hƣớng phát triển của đề tài...........................................................................70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤ 2. NH GI XƠ GAN PHỤ LỤC 3. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THỰC HIỆN TRONG IỀU TRỊ HCV PHỤ LỤC 4. PH Ồ TÁI IỀU TRỊ HCV M N PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ v ết tắt T ếng An Ng ĩa t ếng V ệt Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ iến cố bất lợi của thuốc ADE AFP AFP-L3 ALT APRI American Association for the Study of Liver Diseases Adverse Drug Event Alpha fetoprotein Alpha fetoprotein -L3 Alanine aminotransferase AST to Platelet Ratio Index ARB Angiotensin II Receptor Blockers AST BB CCB Aspartate aminotransferase Beta-adrenergic Blockers Calcium channel Blockers Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta Nhóm thuốc chẹn kênh a CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ CI Confident Interval CIA Chemiluminescent immunoassay CLEIA Chemiluminescence enzyme immunoassay Khoảng tin cậy Xét nghiệm miễn dịch hóa huỳnh quang Xét nghiệm miễn dịch enzyme hóa huỳnh quang tự động CMIA Chemiluminescent microparticle immunoassay Xét nghiệm miễn dịch vi thể hóa huỳnh quang DAA DCV DPP-4 DSV Direct acting antivirals Daclatasvir Dipeptidyl peptidase - 4 Dasabuvir Thuốc kháng virus trực tiếp EASL European Asociation for the Study of the Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu Liver EBR Elbasvir eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate EIA Enzyme Immunoassay Xét nghiệm miễn dịch men ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men EMC Essential mixed cryoglobulinemia Globulin lạnh hỗn hợp trong máu EMIA Microparticle enzyme immunoassay Xét nghiệm miễn dịch men vi thể AASLD hỉ số tỷ lệ AST-tiểu cầu Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin II ộ lọc cầu thận ƣớc tính Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM vii Từ v ết tắt T ếng An Ng ĩa t ếng V ệt ơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ FDA Food and Drug Administration GZR HBV HCV HCVcAg Hb HIV Grazoprevir Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus HCV core antigen Haemoglobin Human immuonodeficiency virus IDSA Infectious Diseases Society of America LDV Ledipasvir MELD Score Model for End-stage Liver Disease Score Thang điểm cho bệnh gan giai đoạn cuối Non-structural NS5B RNA-dependent RNA polymerase Ombitasvir Odds ratio Pegylated interferon Prothrombin induced by vitamin K absence-II Proton pump Inhibitors Không cấu trúc RNA polymerase phụ thuộc RNA NS5B NS NS5B RdRp OBV OR PegIFN PIVKA-II PPI PTV RBV RT-PCR RTV RVR SMV SOF SVR TACE TMA TTIs ULN VEL WHO Paritaprevir Ribavirin Reverse transcription – polymerase chain reaction Ritonavir Rapid virus response Simeprevir Sofosbuvir Sustained Virologic Responce Transarterial chemoembolization Transcription – mediated amplification Transfusion transmissible Infections Upper limit of normal Velpatasvir World Health Organization Virus viêm gan B Virus viêm gan C Kháng nguyên lõi virus viêm gan C Huyết sắc tố Virus suy giảm miễn dịch ở ngƣời Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Tỷ số chênh Nhóm thuốc ức chế bơm proton Khuếch đại polymerase phiên mã ngƣợc áp ứng virus nhanh áp ứng virus bền vững Nút hóa chất động mạch Khuếch đại sự sao chép trung gian Tác nhân lây nhiễm qua truyền máu Giới hạn trên bình thƣờng Tổ chức Y tế Thế giới Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thuốc điều trị viêm gan siêu vi C mạn .....................................................15 Bảng 1.2. Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị và tính an toàn của thuốc kháng virus trực tiếp .....................................................................................................................18 Bảng 1.3. Phác đồ điều trị HCV mạn trên bệnh nhân xơ gan còn bù .......................25 Bảng 1.4. Phác đồ điều trị HCV mạn trên bệnh nhân không xơ gan ........................26 Bảng 1.5. Phác đồ điều trị HCV mạn cho ngƣời bệnh có xơ gan mất bù .................26 Bảng 1.6. iều trị viêm gan siêu vi C ở ngƣời bệnh có bệnh thận mạn tính ............26 Bảng 1.7. Phác đồ điều trị viêm gan siêu vi C mạn ở bệnh nhân chƣa từng điều trị với DAA ....................................................................................................................27 Bảng 1.8. Phác đồ điều trị nhiễm HCV mạn cho bệnh nhân bị xơ gan mất bù ........29 Bảng 2.1. Nội dung khảo sát trong nghiên cứu .........................................................32 Bảng 3.1. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử điều trị HCV và kiểu gen ........40 Bảng 3.2. Giá trị BMI trung bình theo giới...............................................................41 Bảng 3.3. Tỷ lệ các bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu ...............................................42 Bảng 3.4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tình trạng xơ gan và nhóm tuổi ...........44 Bảng 3.5. Sự phân bố kiểu gen trong các nghiên cứu ...............................................45 Bảng 3.6. Giá trị cận lâm sàng trƣớc điều trị của mẫu nghiên cứu ...........................46 Bảng 3.7. ặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................46 Bảng 3.8. Tỷ lệ các thuốc sử dụng kèm theo DAA trong mẫu nghiên cứu ..............49 Bảng 3.9. Tƣơng tác thuốc giữa DAA và thuốc kèm trong nghiên cứu ...................50 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt SVR ........................................................................52 Bảng 3.11. Hiệu quả điều trị của các phác đồ DAA trong một số nghiên cứu .........54 Bảng 3.12. Giá trị ALT ở các thời điểm tái khám ....................................................55 Bảng 3.13. Biến cố bất lợi xuất hiện trong nghiên cứu.............................................56 Bảng 3.14. Các biến cố bất lợi của phác đồ SOF/LDV + RBV x 12 tuần ................58 Bảng 3.15. Các biến cố bất lợi của phác đồ SOF/LDV x 12 tuần ............................59 Bảng 3.16. Nguy cơ gặp biến cố bất lợi của phác đồ SOF + DCV x 12 tuần...........60 Bảng 3.17. Nguy cơ gặp biến cố bất lợi của phác đồ SOF + RBV x 12 ...................60 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM ix Bảng 3.18. Mức độ hợp lý của các phác đồ DAA trong nghiên cứu ........................62 Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy đa biến ..........................................................63 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM x DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................................36 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ...........................................37 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp.....................................37 Biểu đồ 3.4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo khu vực cƣ trú .................................38 Biểu đồ 3.5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử nhiễm H V trong gia đình..39 Biểu đồ 3.6. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử sử dụng rƣợu, bia ................39 Biểu đồ 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử điều trị HCV........................40 Biểu đồ 3.8. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI .................................................41 Biểu đồ 3.9. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lƣợng bệnh kèm..........................43 Biểu đồ 3.10. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tình trạng xơ gan ...........................44 Biểu đồ 3.11. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo kiểu gen .........................................45 Biểu đồ 3.12. Tình hình sử dụng các phác đồ điều trị HCV mạn .............................48 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ đạt đáp ứng virus nhanh giữa các kiểu gen HCV......................52 Biểu đồ 3.14. Hiệu quả điều trị trên từng kiểu gen của các phác đồ DAA ...............53 Biểu đồ 3.15. Số biến cố bất lợi của mẫu nghiên cứu ...............................................57 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc bộ gen và sự phân cắt polyprotein của HCV ...............................3 Hình 1.2. Sự xâm nhập vào tế bào của HCV .............................................................5 Hình 1.3. Sự sao mã và lắp ráp của HCV ..................................................................6 Hình 1.4. Bản đồ tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới .......................................................7 Hình 1.5. Sự phân bố các phân nhóm HCV ở ông Nam và Trung Quốc ............8 Hình 1.6. Chuyển đổi huyết thanh của viêm gan siêu vi C ......................................11 Hình 1.7. Sự tiến triển của bệnh viêm gan siêu vi C.................................................12 Hình 1.8. ơ chế tác động của các thuốc kháng virus trực tiếp ...............................17 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 ẶT VẤN Ề Viêm gan siêu vi C (HCV) là một vấn đề y tế toàn cầu. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có trên 185 triệu bệnh nhân nhiễm HCV và khoảng 350.000 ngƣời chết mỗi năm do các nguyên nhân liên quan đến viêm gan siêu vi C [46]. Bệnh có mặt ở khắp các châu lục, đặc biệt châu Phi và châu Á có tỷ lệ mắc bệnh cao. ó đến 85% bệnh nhân viêm gan siêu vi C chuyển sang mạn tính. Bệnh viêm gan siêu vi C mạn là nguyên nhân hàng đầu gây nên xơ gan, ung thƣ gan và có thể dẫn đến nhiều biến chứng ngoài gan nguy hiểm, đe dọa tính mạng [15]. Hiện nay, vẫn chƣa có vaccine phòng bệnh viêm gan siêu vi C, do đó việc điều trị nhằm hạn chế các biến chứng của bệnh cũng nhƣ hạn chế lây nhiễm là tối cần thiết. Các thuốc kháng HCV truyền thống đã đạt đƣợc hiệu quả nhất định trong việc điều trị viêm gan siêu vi C. Tuy nhiên, hiệu quả giới hạn và tác dụng phụ của thuốc là nguyên nhân làm giảm cơ hội đƣợc chữa khỏi bệnh của bệnh nhân. Sự ra đời của các thuốc kháng virus trực tiếp đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn, nâng tỷ lệ điều trị khỏi bệnh lên đến hơn 90%, dễ dung nạp và dễ sử dụng hơn, rút ngắn thời gian điều trị, khắc phục đƣợc những trƣờng hợp thất bại trong điều trị với các phác đồ cũ hoặc chống chỉ định với các thuốc truyền thống nhƣ interferon [6], [16], [20], [21], [22], [30], [32], [33], [36], [40], [41], [47]. Với hiệu quả đƣợc chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng, các thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) đã dần thay thế phác đồ cũ với interferon trong hầu hết các phác đồ điều trị, trở thành điều trị đầu tay trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn ở ngƣời lớn hiện nay. Tại Việt Nam, DAA mới đƣợc đƣa vào sử dụng trong thời gian gần đây và số lƣợng kê toa tăng đáng kể do hiệu quả nổi bật đƣợc ghi nhận trên lâm sàng của thuốc, đặc biệt ở các bệnh viện lớn. Tuy nhiên, ở các bệnh viện nhỏ - tuyến địa phƣơng, việc sử dụng AA trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn vẫn còn hạn chế do các vấn đề liên quan đến chi phí cũng nhƣ chƣa có nhiều thông tin và kinh nghiệm điều trị trên lâm sàng. ồng thời, số lƣợng báo cáo và nghiên cứu về việc sử dụng và hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C của các thuốc kháng virus trực tiếp cũng rất ít. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 2 Xuất phát từ lý do trên, đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng và hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C mạn của thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh” đƣợc tiến hành, nhằm cung cấp thêm thông tin cho bác sĩ điều trị, trên cơ sở đó giúp xây dựng phác đồ điều trị của bệnh viện. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm gan siêu vi C mạn ở ngƣời lớn. 2. ánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phác đồ thuốc kháng virus trực tiếp. 3. ánh giá và khảo sát các yếu tố liên quan đến tính hợp lý của các phác đồ thuốc kháng virus trực tiếp trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn.