Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự tuân thủ sử dụng thuốc chống loãng xương trên bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình tp. hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN VĂN CẢNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LOÃNG XƢƠNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH TP. HỒ CHÍ MINH Ngành: Dƣợc lý và Dƣợc Lâm Sàng Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học Giảng viên hƣớng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN NGỌC KHÔI Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 i . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. (ký tên và ghi rõ họ và tên) Nguyễn Văn Cảnh ii . TÓM TẮT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LOÃNG XƢƠNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH TP. HỒ CHÍ MINH Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị gãy cổ xƣơng đùi ở bệnh nhân nội viện và ngoại viện, khảo sát sự tuân thủ sử dụng thuốc chống loãng xƣơng ở bệnh nhân và các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ sử dụng thuốc. Phƣơng pháp: Đây là phƣơng pháp mô tả cắt ngang và nghiên cứu hồi cứu, tra cứu hồ sơ bệnh án nội trú và toa thuốc ngoại trú của bệnh nhân trên 60 tuổi đã điều trị gãy cổ xƣơng đùi từ 1/2016 đến 6/2016 tại khoa Khớp, khoa Chi Dƣới Bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh, phỏng vấn bệnh nhân có chỉ định ít nhất một thuốc chống loãng xƣơng sau điều trị gãy cổ xƣơng đùi. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc dựa trên tỷ lệ % ngày sử dụng thuốc loãng xƣơng. Dữ liệu đƣợc nhập với phần mềm Microsoft Excel 2010 và đƣợc phân tích với phần mềm thống kê SPSS. Sử dụng phép kiểm chi bình phƣơng để khảo sát từng yếu tố lên sự tuân thủ sử dụng thuốc. Sử dụng hồi quy logistic đa biến số để đánh giá mối tƣơng quan giữa các yếu tố lên sự tuân thủ sử dụng thuốc. Giá trị p < 0,05 đƣợc xem là có ý nghĩa khác biệt về thống kê. Kết quả: Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung bình 75,35 ± 8,52 tuổi. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ là 76,5% và tỷ lệ bệnh nhân nam là 23,5%. Đa số bệnh nhân có thể trạng thừa cân béo phì (51,8%), bệnh nhân có thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp (8,8%). Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn trung học và mắc nhiều bệnh kèm theo. Trong đó, tăng huyết áp là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất. Bệnh nhân đƣợc sử dụng phối hợp 3 loại thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (64,12% ở nội viện và 66,47% ở ngoại viện). Trong các nhóm thuốc sử dụng, nhóm thuốc giảm đau kháng viêm chiếm tỷ lệ cao nhất (65,81% trong các thuốc nội viện và 53,09% ngoại viện). Nhóm thuốc chống loãng xƣơng đƣợc kê đơn trong các toa xuất viện là calci và vitamin D với tỷ lệ 81,18%. Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân giảm dần theo thời gian. Kết quả phân tích cho thấy có 2 yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ sử dụng thuốc là trình độ học vấn và kinh nghiệm sử dụng thuốc chống loãng xƣơng trƣớc gãy xƣơng (p < 0,05). Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc chống loãng xƣơng ở bệnh nhân sau gãy cổ xƣơng đùi còn thấp. Đã xác định đƣợc 2 yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ là trình độ học vấn và kinh nghiệm sử dụng thuốc loãng xƣơng trƣớc gãy xƣơng. Từ khóa: tuân thủ sử dụng thuốc, gãy cổ xƣơng đùi, loãng xƣơng, bisphosphonat, không tuân thủ sử dụng thuốc iii . ABSTRACT INVESTIGATING THE USE OF MEDICATIONS AND ADHERENCE TO OSTEOPOROSIS MEDICATIONS IN PATIENTS DISCHARGED AFTER A HIP FRACTURE AT HOSPITAL FOR TRAUMATOLOGY AND ORTHOPAEDICS AT HO CHI MINH CITY Purpose: Investigating the use of medications, adherence to osteoporosis medications in patients discharged after a hip fracture and to identify factors associated with adherence. Methods: This is a cross-sectional study and retrospective cohort study in inpatient records and outpatient prescriptions of patients over 60 years who treated femoral neck fractures from 1/2016 to 6/2016 at Hospital for Traumatology and Orthopaedics at HCMC; interviewing patients who were prescribed at least one osteoporotic medication after discharge. Adherence to osteoporosis treatment was measured as the proportion of days covered during the time investigated following the hip fracture. Data was imported with Microsoft Excel 2010 software and analyzed using SPSS statistical software. Use the Chisquared test to examine each factor on adherence. Use of multivariate logistic regression to assess the correlation between factors on adherence. P <0.05 was considered statistically significant. Results: Patients in the sample had a mean age of 75.35 ± 8.52 years. In which the rate of female patients was 76.5% and the rate of male patients was 23.5%. Most patients are overweight (51.8%), patients with low weight (8.8%). Most patients have secondary school education and have many diseases. Hypertension is the disease that accounts for the highest rate. Patients were treated with the combination of the three-drugs-classes accounted for the highest (64.12% in the inpatient and 66.47% in the outpatient). The antiinflammatory and pain medicines accounted for the highest proportion (65.81% in the inpatient and 53.09% in the outpatient). The osteoporosis drugs prescribed in the hospital discharge was calcium and vitamin D at 81.18%. The patient's compliance with medication decreases over time. There were 2 factors influencing the adherence to osteoporosis medications in patients discharged after a hip fracture to the level of education and experience in using osteoporosis (p <0.05). Conclusions: The adherence to osteoporosis medications in patients discharged after a hip fracture is low. Two factors that influence adherence have been identified: the level of education and the experience of using osteoporosis before fracture. Keywords: medication adherence, femoral neck fracture, osteoporosis, bisphosphonate, non-adherence iv . MỤC LỤC MỤC LỤC .................................................................................................................................. v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................................. viii DANH MỤC BẢNG................................................................................................................. ix DANH MỤC HÌNH ................................................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI ....................................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu cổ xƣơng đùi ........................................................................................... 3 1.1.2. Định nghĩa ................................................................................................................ 4 1.1.3. Đặc điểm bệnh lý học.............................................................................................. 4 1.1.4. Phân loại ................................................................................................................... 5 1.1.5. Yếu tố nguy cơ gãy cổ xƣơng đùi .......................................................................... 6 1.1.6. Chẩn đoán ................................................................................................................ 7 1.1.7. Điều trị ..................................................................................................................... 7 1.1.8. Gãy cổ xƣơng đùi và loãng xƣơng ....................................................................... 10 1.1.9. Thuốc sử dụng trong gãy cổ xƣơng đùi ............................................................... 11 1.1.10. Vấn đề tuân thủ sử dụng thuốc chống loãng xƣơng sau gãy cổ xƣơng đùi ..... 17 1.2. CÁC NGHIÊN CỨU TƢƠNG TỰ ............................................................................. 18 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 21 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................... 21 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................ 21 2.1.2. Chọn mẫu ............................................................................................................... 21 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.............................................................................................. 22 2.3. Công cụ thu thập số liệu ............................................................................................... 24 2.3.1. Hồ sơ bệnh án ........................................................................................................ 24 2.3.2. Các thông tin của bệnh nhân................................................................................. 24 2.3.3. Đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào điều trị ..................................................... 25 2.3.4. Đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc ..................................................................... 26 2.3.5. Phân tích dữ liệu .................................................................................................... 27 v . 2.3.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu............................................................................. 27 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................... 28 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ BỆNH NHÂN GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI................................ 28 3.1.1. Giới tính và tuổi tác ............................................................................................... 28 3.1.2. Cân nặng ................................................................................................................ 29 3.1.3. Trình độ học vấn.................................................................................................... 30 3.1.4. Bệnh lý kèm theo ................................................................................................... 31 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI ................... 32 3.2.1. Tình hình sử dụng thuốc nội viện ......................................................................... 32 3.2.2. Tình hình sử dụng thuốc xuất viện ....................................................................... 37 3.3. SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI ............................... 43 3.3.1. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc ................................................................................ 44 3.3.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ sử dụng thuốc......................................... 47 3.3.3. Mối tƣơng quan giữa các yếu tố và sự tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân .... 53 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................................... 55 4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ BỆNH NHÂN GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI................................ 55 4.1.1. Giới tính và tuổi tác ............................................................................................... 55 4.1.2. Cân nặng ................................................................................................................ 56 4.1.3. Trình độ học vấn.................................................................................................... 57 4.1.4. Bệnh lý kèm theo ................................................................................................... 57 4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI ................... 57 4.2.1. Chế độ điều trị ....................................................................................................... 57 4.2.2. Tần suất sử dụng các nhóm thuốc ........................................................................ 58 4.2.3. Tần suất sử dụng các thuốc giảm đau kháng viêm .............................................. 58 4.2.4. Tần suất sử dụng thuốc chống loãng xƣơng ........................................................ 60 4.2.5. Tần suất sử dụng kháng sinh................................................................................. 61 4.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống loãng xƣơng khi xuất viện ..................... 61 4.3. SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI ............................... 62 4.3.1. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc ................................................................................ 62 4.3.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự tuân thủ sử dụng thuốc......................................... 63 4.3.3. Mối tƣơng quan giữa các yếu tố và sự tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân .... 68 vi . KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................................... 72 PHỤ LỤC 1 ...........................................................................................................................PL 1 PHỤ LỤC 2 ...........................................................................................................................PL 4 vii . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt Từ gốc BMD Bone Mineral Density Mật độ xƣơng BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể GFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid PTH Parathyroid hormone Hormon tuyến cận giáp USD United States dollar Đồng đô la Mỹ WHO World Health Organization Tổ chức Y Tế thế giới NSAID viii . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các NSAID sử dụng.............................................................................. 13 Bảng 1.2. Nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ............. 18 Bảng 2.1. Nội dung nghiên cứu và phƣơng pháp tiến hành thu thập số liệu ........... 22 Bảng 2.2. Phân loại thể trọng cho ngƣời châu Á của tổ chức Y tế thế giới............. 25 Bảng 3.1. Chế độ sử dụng thuốc trong đơn xuất viện ........................................... .32 Bảng 3.2. Tỷ lệ các phối hợp trong phác đồ đa trị ................................................. 33 Bảng 3.3. Tần suất sử dụng các nhóm thuốc nội viện ............................................ 33 Bảng 3.4. Tần suất sử dụng các thuốc giảm đau kháng viêm ................................. 34 Bảng 3.5. Tần suất sử dụng các thuốc chống loãng xƣơng..................................... 35 Bảng 3.6. Tần suất sử dụng kháng sinh ................................................................. 36 Bảng 3.7. Chế độ sử dụng thuốc trong đơn thuốc xuất viện ................................... 40 Bảng 3.8. Tỷ lệ các phối hợp trong phác đồ đa trị ................................................. 40 Bảng 3.9. Tần suất sử dụng các nhóm thuốc xuất viện .......................................... 40 Bảng 3.10. Tần suất sử dụng các thuốc giảm đau kháng viêm ............................... 41 Bảng 3.11. Tần suất sử dụng các thuốc chống loãng xƣơng................................... 42 Bảng 3.12. Tần suất sử dụng kháng sinh ............................................................... 43 Bảng 3.13. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc sau 6 tháng............................................. 44 Bảng 3.14. Mô tả mối quan hệ giữa nhóm tuổi và sự tuân thủ sử dụng thuốc ........ 47 Bảng 3.15. Mô tả mối liên hệ giữa giới tính và sự tuân thủ sử dụng thuốc............. 48 Bảng 3.16. Mô tả mối liên hệ giữa trình độ học vấn và sự tuân thủ sử dụng thuốc. 49 Bảng 3.17. Mô tả mối liên hệ giữa số lƣợng thuốc sử dụng và sự tuân thủ sử dụng thuốc ..................................................................................................................... 50 Bảng 3.18. Mô tả mối liên hệ giữa tần suất sử dụng thuốc và sự tuân thủ sử dụng thuốc ..................................................................................................................... 51 Bảng 3.19. Mô tả mối liên hệ giữa tác dụng phụ của thuốc và sự tuân thủ sử dụng thuốc ..................................................................................................................... 51 Bảng 3.20. Mối liên hệ giữa kinh nghiệm sử dụng thuốc loãng xƣơng và sự tuân thủ sử dụng thuốc ........................................................................................................ 52 Bảng 3.21. Mô tả mối liên hệ giữa niềm tin điều trị và sự tuân thủ sử dụng thuốc . 53 Bảng 3.22. Mối tƣơng quan giữa các yếu tố và sự tuân thủ sử dụng thuốc............. 53 ix . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo đầu trên xƣơng đùi...................................................................... 3 Hình 1.2. Phân loại gãy cổ xƣơng đùi theo Garden ................................................. 5 Hình 1.3. Phác đồ điều trị gãy cổ xƣơng đùi theo Hội Phẫu Thuật Học Hà Lan ...... 8 Hình 3.1. Biểu đồ phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu ................................... 28 Hình 3.2. Biểu đồ phân bố nhóm tuổi ở bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi.................... 29 Hình 3.3. Biểu đồ phân bố thể trạng bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi ......................... 30 Hình 3.4. Biểu đồ trình độ học vấn của bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi .................... 31 Hình 3.5. Biểu đồ số bệnh kèm theo ở bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi...................... 31 Hình 3.6. Biểu đồ tỷ lệ các bệnh kèm theo ở bệnh nhân ........................................ 32 Hình 3.7. Tần suất phối hợp kháng sinh trong nội viện ......................................... 37 Hình 3.8. Biểu đồ số thuốc trong đơn xuất viện .................................................... 38 Hình 3.9. Biểu đồ tần suất sử dụng thuốc trong toa xuất viện ................................ 39 Hình 3.10. Biểu đồ tỷ lệ đơn thuốc xuất viện có thuốc chống loãng xƣơng ........... 39 Hình 3.11. Đồ thị biểu diễn sự tuân thủ sử dụng thuốc sau 12 tháng ..................... 44 Hình 3.12. Đồ thị biểu diễn sự tuân thủ sử dụng thuốc sau 18 tháng ..................... 45 Hình 3.13. Đồ thị biểu diễn sự tuân thủ sử dụng thuốc sau 24 tháng ..................... 46 Hình 3.14. Sự tuân thủ sử dụng thuốc theo các khoảng thời gian khảo sát ............. 46 x . ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xƣơng đùi là hậu quả hay gặp đứng hàng thứ ba của loãng xƣơng [14]. Hiện nay tỷ lệ ngƣời cao tuổi ngày càng tăng và số ngƣời loãng xƣơng ngày càng nhiều, tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi cũng gia tăng. Tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi tăng dần theo tuổi đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi [10]. Theo nghiên cứu ở Singapore, tỷ lệ mới mắc hàng năm của gãy cổ xƣơng đùi đối với bệnh nhân nam trên 50 tuổi xấp xỉ 151/100.000 dân, đối với nữ xấp xỉ 401/100.000 dân [43]. Trong một nghiên cứu khác ở Bỉ, tần suất gãy cổ xƣơng đùi hàng năm đối với nam trên 50 tuổi khoảng 1,2%, ở nữ khoảng 1,6% [18]. Ngƣời ta dự đoán tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi sẽ tăng từ 1,6 triệu đến 3,96 triệu ngƣời vào năm 2025 [10]. Hiện nay gãy cổ xƣơng đùi đƣợc coi là một trong những vấn đề của sức khỏe cộng đồng, là một tình trạng gãy xƣơng quan trọng của ngƣời cao tuổi vì tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế tăng cao đồng thời làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh một cách đáng kể. Sau gãy cổ xƣơng đùi chỉ có khoảng 20 - 60% bệnh nhân có khả năng hoạt động nhƣ trƣớc. Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân nữ tử vong sau 6 tháng và khoảng 30 - 40% trƣờng hợp bị tàn phế khó di chuyển [14]. Ngày nay phƣơng pháp điều trị gãy cổ xƣơng đùi chủ yếu là phẫu thuật. Dù bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay khớp háng nhƣng nếu không điều trị sau phẫu thuật thì tình trạng gãy xƣơng sẽ tái phát và tăng nguy cơ tử vong [41]. Để giảm thiểu tối đa các biến chứng nghiêm trọng trên, cần điều trị loãng xƣơng cho bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi ngay sau khi gãy xƣơng [41]. Việc điều trị sau gãy xƣơng có hiệu quả giúp giảm nguy cơ gãy xƣơng lần hai và giảm nguy cơ tử vong [41]. Do đó việc tuân thủ sử dụng thuốc loãng xƣơng rất quan trọng ở bệnh nhân sau phẫu thuật gãy cổ xƣơng đùi [41],[5]. Tuy nhiên, ở Việt Nam và đặc biệt là bệnh viện Chấn thƣơng chỉnh hỉnh Tp. Hồ Chí Minh chƣa có một nghiên cứu cụ thể nào về việc tuân thủ sử dụng thuốc, cũng nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi. Việc đánh giá sự tuân thủ và khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến 1 . tuân thủ sử dụng thuốc sẽ chỉ ra đƣợc các nguyên nhân từ đó cho phép bác sĩ nhận diện các bệnh nhân không tuân thủ sớm và thiết kế các can thiệp cá nhân để cải thiện việc quản lý sử dụng thuốc [5]. Với mong muốn tìm hiểu các nguyên nhân ảnh hƣởng đến sự tuân thủ sử dụng thuốc; nâng cao hiệu quả điều trị, chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ tìm hiểu về việc sử dụng thuốc điều trị gãy cổ xƣơng đùi, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự tuân thủ sử dụng thuốc chống loãng xƣơng trên bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xƣơng đùi tại bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh” đƣợc thực hiện với các mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị gãy cổ xƣơng đùi ở bệnh nhân nội viện và ngoại viện. 2. Khảo sát sự tuân thủ sử dụng thuốc chống loãng xƣơng ở bệnh nhân 3. Khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ sử dụng thuốc 2 . CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI 1.1.1. Giải phẫu cổ xƣơng đùi [2] Đầu trên của xƣơng đùi gồm có 4 phần: chỏm đùi, cổ đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ Mấu chuyển lớn Chỏm Hố chỏm đùi Hố gian mấu Mấu chuyển bé Mào gian mấu Đƣờng gian mấu Lồi củ cơ mông Đƣờng lƣợc Mặt trƣớc Mặt sau Hình 1.1. Cấu tạo đầu trên xƣơng đùi Cổ xƣơng đùi là phần nối chỏm với hai mấu chuyển, nghiêng lên trên và vào trong. Trục cổ hợp với trục thân xƣơng đùi một góc khoảng 130o (nam lớn hơn nữ) gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân. Chính góc nghiêng này giúp cho xƣơng đùi hoạt động dễ dàng quanh khớp háng. Tuy nhiên về mặt lý thuyết, nếu so với trƣờng hợp cổ thẳng hàng với chân, góc nghiêng nhƣ vậy làm cho xƣơng đùi kém vững chắc hơn. Vùng cổ xƣơng đùi đƣợc chi phối bằng 3 hệ mạch máu chính: động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong, các động mạch tủy xƣơng đi lên từ ống tủy, động mạch dây chằng tròn. Trong gãy cổ xƣơng đùi thì hầu hết các nhánh mạch nuôi cấp máu cho vùng cổ và chỏm xƣơng đùi đều bị chèn ép hoặc tổn thƣơng vì vậy việc nắn chỉnh giải phẫu sớm và cố định trong là rất quan trọng đối với sự cấp máu và tái lập tuần hoàn, tránh các biến chứng tiêu cổ, khớp giả và hoại tử chỏm đùi. 3 . 1.1.2. Định nghĩa Gãy cổ xƣơng đùi là các trƣờng hợp gãy xƣơng mà đƣờng gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển [2]. Gãy cổ xƣơng đùi thƣờng gặp đối với ngƣời già, cho dù là một chấn thƣơng nhẹ (nhƣ té đập mông), rất hiếm gặp ở ngƣời trẻ và trẻ em. Bệnh thƣờng đe doạ tính mạng bởi các biến chứng nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, suy tim, lở loét do nằm lâu [2]. 1.1.3. Đặc điểm bệnh lý học Gãy cổ xƣơng đùi có 4 đặc điểm [2], [3] Lâu lành Gãy cổ xƣơng đùi lâu lành và can xƣơng lâu chắc hơn. Thời gian để đƣợc cử động tốt bình thƣờng trong đi đứng ít nhất 5 đến 6 tháng sau khi đƣợc kết hợp xƣơng. Do đó bệnh nhân cần phải cẩn thận sau mổ, thời gian không chịu sức nặng khi đi thƣờng kéo dài. Có nhiều biến chứng Cổ và đầu xƣơng đùi nằm cheo leo trong ổ khớp mà xung quanh đều không có máu nuôi, trừ các mạch máu từ dƣới dọc theo bờ trên sau và dƣới cổ xƣơng đùi, một phần nhỏ từ dây chằng tròn và từ thân xƣơng. Các mạch máu này vào chỏm xƣơng có ăn thông với nhau bằng các mạch máu nhỏ. Vì vậy, khi bị gãy cổ xƣơng đùi, ngay cả không bị di lệch, các mạch máu nuôi chính cũng bị tổn thƣơng một phần, tạo nên tình trạng không liền hay hoại tử chỏm nhất là khi có di lệch. Cần điều trị phẫu thuật Cổ xƣơng đùi nằm giữa hai lực nghịch chiều: một là từ đầu xƣơng đùi xuống do sức nặng của cơ thể, hai là từ vùng mấu chuyển đẩy lên do sức dội lại từ mặt đất. Do đó, cổ xƣơng đùi nằm trong vùng tác động của lực xé nên di lệch thứ cấp dù đã đƣợc kết hợp xƣơng bên trong. Gãy cổ xƣơng đùi điều trị bảo tồn thƣờng dễ bị di lệch thứ cấp nên cần phải điều trị phẫu thuật. 4 . Thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi Gãy cổ xƣơng đùi là hậu quả hay gặp đứng hàng thứ 3 của loãng xƣơng [16], là một tình trạng gãy xƣơng quan trọng của ngƣời cao tuổi vì tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế tăng cao, làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh đáng kể. Hiện nay tỷ lệ ngƣời cao tuổi ngày càng tăng, số lƣợng ngƣời loãng xƣơng càng nhiều, do đó tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi cũng gia tăng. Trong một nghiên cứu ở Bỉ [42] tần suất gãy cổ xƣơng đùi hằng năm đối với nam trên 50 tuổi là 1,2% và nữ trên 50 tuổi là 1,6%. Tại Bệnh Viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh, cứ 10 ngƣời bị gãy cổ xƣơng đùi là có 9 ngƣời trên 50 tuổi, số liệu này tƣơng đƣơng với các số liệu từ nƣớc ngoài. 1.1.4. Phân loại Theo Garden, gãy cổ xƣơng đùi chia làm 4 typ [10] Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Hình 1.2. Phân loại gãy cổ xƣơng đùi theo Garden Typ 1: gãy gày, gãy không di lệch, gãy vững Typ 2: gãy hoàn toàn, không di lệch Typ 3: gãy di lệch, không vững, thân xƣơng đùi xoay ngoài, đầu xƣơng đùi xoay trong dạng di lệch vẹo trong, thớ xƣơng trong không thẳng hàng với thớ xƣơng ổ cối 5 . Typ 4: gãy hoàn toàn di lệch, không vững, thân xƣơng đùi không những xoay ngoài mà còn di lệch lên trên, nằm phía trƣớc đầu xƣơng đùi. Đầu xƣơng tách hoàn toàn khỏi thân xƣơng đùi nhƣng vẫn còn nằm trong ổ cối do đó thớ xƣơng trong thẳng hàng với thớ xƣơng ổ cối. Theo Pauwels, gãy cổ xƣơng đùi chia làm 3 loại Pauwels I: đƣờng gãy tạo với đƣờng nằm ngang 1 góc tƣơng đƣơng 30o, dễ liền xƣơng. Pauwels II: góc này tƣơng đƣơng 50o, tiên lƣợng liền xƣơng khó. Pauwels III: góc này tƣơng đƣơng 70o, nguy cơ hoại tử chỏm cao. 1.1.5. Yếu tố nguy cơ gãy cổ xƣơng đùi Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xƣơng đùi chia làm ba nhóm [37], [15]. Nhóm 1: những yếu tố nguy cơ liên quan tới khung xƣơng - Hình thái cổ xƣơng đùi - Khối lƣợng xƣơng - Cấu trúc vi thể của xƣơng - Cấu trúc khoáng chất của xƣơng - Chu chuyển xƣơng Nhóm 2: những yếu tố liên quan đến té ngã - Khiếm khuyết chức năng thần kinh cơ - Sử dụng thuốc an thần, chống động kinh - Cơ chế té ngã Nhóm 3: - Tuổi - Giới tính - Trọng lƣợng cơ thể - Hoạt động thể lực - Tiền sử gia đình bên ngoại có ngƣời gãy cổ xƣơng đùi sau 50 tuổi. Gãy cổ xƣơng đùi là hậu quả của nhiều yếu tố, thể hiện xƣơng không đủ chắc để chịu đựng một chấn thƣơng nhẹ nhƣ té ngã tại chỗ. 6 . 1.1.6. Chẩn đoán - Dựa vào triệu chứng lâm sàng - X-quang - Đo mật độ xƣơng [2] 1.1.7. Điều trị Theo Hội Phẫu Thuật Học Hà Lan, phác đồ điều trị gãy cổ xƣơng đùi đƣợc mô tả theo sơ đồ [30]. 7 . Hình 1.3. Phác đồ điều trị gãy cổ xƣơng đùi theo Hội Phẫu Thuật Học Hà Lan Các phƣơng pháp điều trị gãy cổ xƣơng đùi bao gồm [44]: Điều trị bảo tồn: Có nhiều cách nhƣ bất động ở tƣ thế dạng, kéo liên tục hoặc bó bột Ưu điểm: + Dễ thực hiện, có thể áp dụng ở nhiều tuyến y tế cơ sở + Rẻ tiền Nhược điểm: 8 . + Tỷ lệ liền xƣơng thấp, tỷ lệ hoại tử chỏm cao. + Bệnh nhân dễ tử vong do các biến chứng của nằm lâu hoặc bất động kéo dài nhƣ: nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu…), tắc mạch, loét… Với sự phát triển của thuốc men, kỹ thuật gây mê hồi sức, phƣơng pháp điều trị bảo tồn hiện nay ít đƣợc lựa chọn. Phẫu thuật kết hợp xƣơng Là phƣơng pháp dùng dụng cụ nhƣ đinh, vít, nẹp… để cố định ổ gãy tạo điều kiện liền xƣơng. Ưu điểm: + Cố định vững, bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, tránh đƣợc biến chứng bất động lâu. + Tỷ lệ liền xƣơng khá cao (khoảng 70%). + Nếu thành công, bảo tồn đƣợc chỏm. Nhược điểm: +Khoảng 30% bệnh nhân không liền xƣơng và một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị hoại tử chỏm gây thoái hóa khớp sau khi ổ gãy đã liền. Với những bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ liền xƣơng thấp (chỉ < 5%). Thay khớp háng bán phần Là phƣơng pháp thay chỏm, cổ xƣơng đùi nhân tạo và giữ lại ổ cối Ưu điểm: + Bệnh nhân có thể vận động sớm ngay sau mổ, điều này đặc biệt có ý nghĩa với bệnh nhân lớn tuổi. + So với thay khớp toàn phần, thay khớp háng bán phần thời gian mổ ngắn, giảm thiểu đƣợc rủi ro do gây mê. Nhược điểm: + Tuổi thọ của khớp không cao bằng khớp toàn phần, tồn tại những biến chứng: nhanh mòn ổ cối, lỏng cán chỏm, trật khớp, nhiễm khuẩn, đau… + Biên độ khớp háng sau mổ hạn chế hơn khớp háng bình thƣờng. + Có thể có tai biến do gây mê, gây tê. 9 . Thay khớp háng toàn phần Thay khớp háng toàn phần là phƣơng pháp thay cả chỏm, cổ và ổ cối bằng khớp nhân tạo. Có nhiều loại khớp khác nhau, mỗi loại đều có những ƣu, nhƣợc điểm riêng. Ưu điểm: + Bệnh nhân vận động sớm ngay sau mổ. + Tránh đƣợc biến chứng mòn ổ cối. + So với khớp bán phần, độ bền của khớp háng toàn phần có tuổi thọ trung bình sau mổ dài hơn. Nhược điểm: + Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nên tăng mất máu, tăng nguy cơ rủi ro do gây mê, tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ. + Giá thành đắt hơn. + Biên độ vận động khớp háng sau mổ hạn chế hơn biên độ khớp háng bình thƣờng. 1.1.8. Gãy cổ xƣơng đùi và loãng xƣơng Loãng xƣơng là một tình trạng rối loạn chuyển hóa của bộ xƣơng, đặc trƣng bởi sự suy giảm sức mạnh của xƣơng và giảm mật độ xƣơng, khiến xƣơng trở nên giòn và dễ gãy. Loãng xƣơng đƣợc chia làm 2 loại: nguyên phát và thứ phát. Loãng xƣơng nguyên phát là tình trạng loãng xƣơng tìm thấy căn nguyên nhƣ tuổi cao và ở phụ nữ mãn kinh. Loãng xƣơng thứ phát là thể loãng xƣơng tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc do điều trị một số thuốc gây nên. Hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xƣơng là các biến chứng gãy xƣơng nhƣ gãy cổ xƣơng đùi, gãy lún đốt sống, gây tàn phế, giảm tuổi thọ, ảnh hƣởng lớn đến kinh tế của quốc gia [1]. Tuổi càng lớn xƣơng càng trở nên dễ gãy. Hình ảnh loãng xƣơng trên X-quang ở ngƣời già cho thấy: vỏ xƣơng mỏng, thớ xƣơng mất nhiều, xƣơng trở nên trong hơn. Điều đó chứng tỏ tỷ trọng khoáng chất trong xƣơng (BMD) giảm. Các nghiên cứu gần đây cho thấy từ 30 tuổi trở đi mật độ xƣơng bắt đầu giảm, nhiều nhất từ 60 tuổi dẫn đến tình trạng loãng xƣơng. Do đó, cũng đồng thời là té ngã nhƣng ở ngƣời trẻ 10 .