Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại bệnh viện quốc tế phương châu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ Y TẾ ----------------- TRẦN NGỌC KHẢI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ Y TẾ ----------------- TRẦN NGỌC KHẢI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Lý Quốc Trung PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trần Ngọc Khải . KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU Trần Ngọc Khải Thầy hướng dẫn: TS. Lý Quốc Trung* PGS.TS. Nguyến Tuấn Dũng** (*) Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng, số 6, Châu Văn Tiếp, phường 2, TP. Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng, Việt Nam. (**) Khoa Dược, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh số 41-43, Đinh Tiên Hoàn, phường Bến Nghé, quận 1, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam. Mục tiêu: đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em, đánh giá hiệu quả sau can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai đoạn. Đối tượng nghiên cứu: trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán tiêu chảy đang điều trị nội trú tại khoa nhi của Bệnh viện Quốc tế Phương Châu từ tháng 6/2017 đến tháng 7/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu: trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán tiêu chảy và được điều trị bằng ít nhất một thuốc. Kết quả và bàn luận: tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy do lỵ phù hợp theo khuyến cáo của W.H.O. và Bộ Y tế đã cải thiện đáng kể từ 46,2% ở giai đoạn 1 tăng lên 88,3% ở giai đoạn 2 (P<0,05), tỷ lệ chỉ định ORS trong điều trị tiêu chảy đã cải thiện đáng kể từ 27,3% ở giai đoạn 1 tăng lên 71,4% trong giai đoạn 2 (P<0,05), tỷ lệ không chỉ định bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy đã giảm từ 52,1% ở giai đoạn 1 xuống còn 9,4% ở giai đoạn 2 (P<0,05). Kết luận: sau khi can thiệp tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị tiêu chảy ở trẻ em đã được cải thiện, bệnh viện cần xây dựng kế hoạch triển khai bộ phận Dược lâm sàng ở khoa nhi. Từ khóa: tiêu chảy, lỵ, tuân thủ, phác đồ, trẻ em, kháng sinh, ORS, kẽm . SURVEY ON MEDICINE USE AND EFFECTIVENESS OF INTERVENTION ON PRESCRIBING FOR PEDIATRIC DIARRHEA TREATMENT AT PHUONG CHAU INTERNATIONAL HOSPITAL Tran Ngoc Khai Supervisor: Ly Quoc Trung, Ph.D.* Assoc. Prof. Nguyen Tuan Dung, Ph.D.** (*) Soc Trang Department of Health, No. 6, Chau Van Tiep, Ward 2, Soc Trang City Soc Trang Province, Vietnam. (**) Faculty of Pharmacy, Ho Chi Minh city University of Medicine and Pharmacy. No. 41-43, Dinh Tien Hoan Street, Ben Nghe Ward, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam. Objective: to assess the use of drugs in the treatment of diarrhea in children, to assess the effectiveness after intervention on prescribing for diarrhea treatment. Method: a prospective, descriptive cross-sectional, two-stage comparative study. Subjects: children ≤ 15 years that were diagnosed with diarrhea are being treated inpatient at Phuong Chau International Hospital from June 2017 to 2018 July. Inclusion criteria: Children ≤ 15 years that were diagnosed with diarrhea and treated with at least one drug. Result and discussion: the rate of empirical antibiotic indications for dysentery treatment as recommended by W.H.O. and the Ministry of Health has significantly improved from 46.2% in the first stage increased to 88.3% in the second stage (P <0.05), the ORS indication rate in the treatment of diarrhea improved significantly from 27.3% in the first stage increased to 71.4% in the second stage (P <0.05), the rate of non-indicative zinc supplementation in diarrhea treatment was reduced from 52.1% in the first stage decreased to 9.4% in second stage (P <0.05). Conclusion: after intervention, the adherence rate for pediatric diarrhea treatment has improved, the hospital needs to develop a plan for the implementation of pediatric clinical pharmacology. Keywords: diarrhea, dysentery, adherence, guideline, children, antibiotics, ORS, zinc . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 Chương 1. 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3 Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em .................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ .................................................................................................. 3 1.1.3. Phân loại tiêu chảy ............................................................................... 5 1.1.4. Đánh giá mức độ mất nước .................................................................. 7 1.1.5. Tác nhân gây bệnh ............................................................................... 9 1.2. Chẩn đoán ................................................................................................ 11 1.2.1. Hỏi bệnh sử ........................................................................................ 11 1.2.2. Thăm Khám ....................................................................................... 12 1.2.3. Cận lâm sàng...................................................................................... 12 1.3. Điều trị...................................................................................................... 13 1.3.1. Tiêu chảy cấp ..................................................................................... 13 1.3.2. Tiêu chảy kéo dài ............................................................................... 15 1.3.3. Tiêu chảy do lỵ .................................................................................. 16 1.4. Thuốc sử dụng trong điều trị tiêu chảy ................................................. 18 1.4.1. Oresol (ORS) có độ thẩm thấu thấp ................................................... 18 1.4.2. Kẽm.................................................................................................... 18 1.4.3. Probiotic ............................................................................................. 19 1.4.4. Diosmestit .......................................................................................... 19 1.4.5. Racecadotril ....................................................................................... 19 1.4.6. Lactat Ringer ..................................................................................... 19 1.4.7. Kháng sinh ......................................................................................... 20 1.5. Các nghiên cứu trong nước và thế giới. ................................................ 25 Chương 2. 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 30 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 30 . 2.1.2. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 30 Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 30 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 30 2.2.3. Cách tiến hành ................................................................................... 31 2.3. Xử lý số liệu.............................................................................................. 38 Chương 3. 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 41 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 41 3.1.1. Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi .................................................... 41 3.1.2. Tần suất mắc bệnh theo giới tính ....................................................... 41 3.1.3. Đặc điểm về nơi sinh sống ................................................................. 42 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 42 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 42 3.2.2. Đặc điển cận lâm sàng ....................................................................... 44 3.3. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ................................ 46 3.3.1. Kháng sinh ......................................................................................... 46 3.3.2. Oresol và hoặc Lactat Ringer ............................................................ 56 3.3.3. Kẽm.................................................................................................... 58 3.3.4. Racecadotril ....................................................................................... 59 Chương 4. 4.1. BÀN LUẬN....................................................................................... 60 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 60 4.1.1. Tuổi .................................................................................................... 60 4.1.2. Giới .................................................................................................... 60 4.1.3. Nơi sinh sống ..................................................................................... 60 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 61 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 61 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 62 4.3. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ................................ 64 4.3.1. Kháng sinh ......................................................................................... 64 . 4.3.2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ........ 66 4.3.3. Oresol và hoặc Lactat Ringer ............................................................ 68 4.3.4. Kẽm.................................................................................................... 70 4.3.5. Racecadotril ....................................................................................... 71 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 72 KIẾN NGHỊ............................................................................................................ 73! . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh ADN Deoxyribonucleic acid AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome Tiếng việt Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải E. Coli Escherichia coli Vi khuẩn E. coli EAEC Enteroaggregative E. coli E. coli bám dính EHEC Enterohaemorrhagic E. coli E.coli gây chảy máu EIEC Enteroinvasive E. coli E.coli xâm nhập EPEC Enteropathogenic E. coli E. coli gây bệnh đường ruột ETEC Enterotoxigenic E. coli E. coli sinh độc tố đường ruột LGG Lactobacillus rhamnosus GG ORS Oral rehydration saltsalt Dung dịch bù nước bằng đường uống PBP Penicilin binding proteins SDD ST-ETEC Protein gắn kết penicilin Suy dinh dưỡng Heat-stable enterotoxin E. coli E. coli sản xuất độc tố bền nhiệt TCKD W.H.O. Tiêu chảy kéo dài World Health Organization . Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Phân loại mất nước dựa vào nồng độ Natri trong máu ............................. 7! Bảng 1. 2 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ từ 1 tuần tuổi đến 2 tháng tuổi .............. 8! Bảng 1. 3 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi ................................. 8! Bảng 1. 5. Hướng dẫn sử dụng Oresol ..................................................................... 14! Bảng 1. 6 Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp...... 18! Bảng 1. 7 Kháng sinh sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy 21! Bảng 1. 8. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy trên thế giới ...................................................................................................... 26! Bảng 2. 1. Cách tiến hành.........................................................................................31 Bảng 2. 2 Cơ sở đánh giá sử dụng kháng sinh, Oresol/lactat ringer, kẽm, racecadotril trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em....................................................34! Bảng 3. 1. Tỷ lệ bệnh tiêu chảy theo nhóm tuổi.......................................................41 Bảng 3. 2. Phân bố bệnh tiêu chảy theo giới tính.....................................................41! Bảng 3. 3. Đặc điểm về nơi sinh sống......................................................................42! Bảng 3. 4. Lý do vào viện.........................................................................................42! Bảng 3. 5. Tính chất phân.........................................................................................43! Bảng 3. 6. Tình trạng mất nước................................................................................43! Bảng 3. 7. Kết quả bạch cầu trong máu....................................................................44! Bảng 3. 8. Kết quả Neutrophil (NEU) trong máu.....................................................44! Bảng 3. 9. Kết quả CRP trong máu...........................................................................45! Bảng 3. 10. Kết quả bạch cầu, hồng cầu trong soi phân...........................................45! Bảng 3. 11. Kết quả cấy phân/test nhanh..................................................................46! Bảng 3. 12. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy do lỵ.................47! Bảng 3. 13. Các kháng sinh sử dụng trong điều trị tiêu chảy do lỵ..........................47! Bảng 3. 14. Số ngày sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy do lỵ.............................48! Bảng 3. 15. Các bệnh kèm thường gặp.....................................................................48! Bảng 3. 16. Các kháng sinh sử dụng trong tiêu chảy có bệnh kèm theo..................49! Bảng 3. 17. Đặc điểm tiêu chảy đơn thuần sử dụng kháng sinh...............................50! Bảng 3. 18. Tần suất sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy đơn thuần...........50! . Bảng 3. 19. Các kháng sinh sử dụng trong tiêu chảy đơn thuần...............................51! Bảng 3. 20. Tần suất chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy............................52! Bảng 3. 21. Số ngày sử dụng kháng sinh trong điều trị............................................52! Bảng 3. 22. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy do lỵ so với khuyến cáo...............................................53! Bảng 3. 23. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy đơn thuần so với khuyến cáo.......................................54! Bảng 3. 24. Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ..............................................................................................55! Bảng 3. 25. Đánh giá sự phù hợp chế độ liều của các kháng sinh trong điều trị......55! Bảng 3. 26. Tần suất chỉ định Oresol và/hoặc Lactat Ringer trong điều trị tiêu chảy............................................................................................................56! Bảng 3. 27. Tình hình chỉ định Oresol với tình trạng mất nước trong tiêu chảy......56! Bảng 3. 28. Đánh giá liều dùng của Oresol trong dự phòng và điều trị mất nước do tiêu chảy............................................................................................................57! Bảng 3. 29. Tình hình chỉ định Lactat Ringer với tình trạng mất nước trong tiêu chảy............................................................................................................57! Bảng 3. 30. Tình hình chỉ định bổ sung kẽm............................................................58! Bảng 3. 31. Đánh giá liều bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy...............................58! Bảng 3. 32. Tình hình chỉ định racecadotril..............................................................59! Bảng 3. 33. Đánh giá liều dùng racecadotril trong điều trị tiêu chảy.......................59! . DANH MỤC HÌNH Hình 2. 1. Lưu đồ nghiên cứu .................................................................................. 39! Hình 2. 2. Lưu đồ chọn mẫu ..................................... Error! Bookmark not defined.! . . ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy là một bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [36]. Năm 2010, gánh nặng tiêu chảy ước tính trên toàn cầu là 1,73 tỷ lần, trong đó có 36 triệu người bị tiêu chảy vừa hoặc nặng, 26% (9,3 triệu) các giai đoạn nặng được ước tính phát sinh ở Đông Nam Á [36]. Theo W.H.O. hàng năm bệnh tiêu chảy là nguyên nhân gây tử vong khoảng 760 triệu trẻ em trên toàn thế giới [48], riêng đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình ước tính số ca tử vong do tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 là 526 ngàn ca. Ở Việt Nam, mỗi năm có khoảng 1.100 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, gần 90% trẻ em tử vong vì bệnh tiêu chảy có liên quan trực tiếp đến nguồn nước bị ô nhiễm [8] và điều kiện vệ sinh yếu kém. Bệnh lây qua đường tiêu hóa, thường gặp ở các khu dân cư có điều kiện sống khó khăn, trình độ dân trí còn thấp, kiến thức về phòng chống tiêu chảy hạn chế. Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng (SDD). SDD và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD và khi trẻ bị SDD lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [4]. Từ năm 2000 đến năm 2011, tỷ lệ hiện mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 11% xuống còn 7% [23], cho thấy tình hình tiêu chảy ở nước ta đã có nhiều cải thiện tuy nhiên tiêu chảy vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm vì ngoài vấn đề mắc và tử vong cao bệnh tiêu chảy còn là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng chậm phát triển cả về thể chất lẫn tinh thần, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các bệnh nhiễm trùng khác. Một trong những bước tiến quan trọng trong xử trí mất nước do tiêu chảy cấp là sử dụng dung dịch bù nước điện giải bằng đường uống. Năm 2003, Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc và Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng ORS nồng độ thẩm thấu thấp để phòng ngừa và điều trị mất nước ở trẻ nhỏ. Bên cạnh đó tầm quan trọng của việc bổ sung kẽm, tiếp tục cho ăn và sử dụng kháng sinh trong một số chỉ định cũng được nhấn mạnh [38],[44]. Các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tiêu chảy cấp thường gặp ở những nước có thu nhập thấp và trung bình như nước ta là do nhiễm: Rotavirus, . Cryptosporidium, Shigella spp. và Enterotoxigenic Escherichia coli, Campylobacter spp., nontyphoidal Salmonella (NTS), Shigella spp. và Yersinia [19],[30],[43]. Theo kết quả nghiên cứu của Corinne N. Thompson và các cộng sự cho thấy kháng sinh được kê toa ở 38% số trường hợp mắc bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em Việt Nam có liên quan đến vi khuẩn gây bệnh và trong 60% trường hợp không rõ nguyên nhân [34]. Nghiên cứu của Gwimile Judith John và cộng sự cho thấy 80% trẻ em bị tiêu chảy cấp tính được chỉ định kháng sinh không thích hợp [20], nghiên cứu Pathak Deepali và cộng sự cho thấy tỷ lệ ORS được chỉ định là 58%; trong khi ORS với kẽm được chỉ định chiếm 22% trong số các đơn thuốc điều trị tiêu chảy [29]. Cho thấy tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em còn nhiều bất cập, đặc biệt là tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy. Với mong muốn khảo sát thực tế tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, chúng tôi tiến hành đề tài "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu" với các mục tiêu sau: 1.! Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em. 2.! Đánh giá hiệu quả sau can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em. . Chương 1.! TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.! Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em 1.1.1.! Định nghĩa Theo tổ chức Y tế Thế Giới, tiêu chảy là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24 giờ [6]. 1.1.2.! Dịch tễ Tác nhân phổ biến nhất trong nhiễm trùng đường tiêu hóa khác nhau theo nhóm tuổi, khu vực địa lý và loại tiêu chảy. Trong một nghiên cứu quy mô lớn ở trẻ em dưới 5 tuổi được tiến hành trên bảy quốc gia ở châu Á và châu Phi, các mẫu phân được thu thập từ 9.439 trẻ em bị tiêu chảy từ vừa đến nặng và từ 13.129 thử nghiệm vi sinh cho thấy: Rotavirus, Cryptosporidium, Shigella và Escherichia coli Enterotoxigenic (ETEC) là tác nhân gây bệnh quan trọng tại tất cả các địa điểm khảo sát và ở hầu hết các trường hợp tiêu chảy do các vi sinh vật này gây ra. Rotavirus là tác nhân gây tiêu chảy phổ biến nhất ở trẻ em dưới 2 tuổi, trong khi Shigella là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi. Cryptosporidium là tác nhân gây bệnh phổ biến thứ hai ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng không thường xuyên được phát hiện ở trẻ em trên 2 tuổi. Aeromonas là một tác nhân gây bệnh thường gặp ở Pakistan và Bangladesh, Campylobacter jejuni thường gặp ở Pakistan, Bangladesh và Ấn Độ. Vibrio cholerae là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy tại ba khu vực châu Á này cũng như Mozambique [42]. Đường lây truyền: bệnh lây truyền qua đường phân - miệng từ thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng [4]. Theo kết quả từ một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học ở trẻ em nhập viện do tiêu chảy được tiến hành ở miền nam Đài Loan cho thấy Salmonella spp. là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tiêu chảy (21,8%), kế đến là Norovirus (17,0%), Clostridium difficile (9,5%) và Rotavirus (9,3%). Tỷ lệ nhiễm Norovirus là cao nhất trong số những bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, trong khi Salmonella cao nhất trong số những bệnh nhân từ 2 đến 3 tuổi [16]. Theo nghiên cứu của Corinne N. Thompson và các cộng sự "một nghiên cứu quan sát đa trung . tâm đối với trẻ em nhập viện vì tiêu chảy tại thành phố Hồ Chí Minh" cho thấy các tác nhân gây tiêu chảy thường gặp là Rotavirus (46,8%), Norovirus (20,6%) và các vi khuẩn như Salmonella, Campylobacter, Shigella chỉ chiếm (14,4%) [34]. Tại Việt Nam tần suất mắc bệnh tiêu chảy trung bình vào năm 2010 ở trẻ em từ 0 đến 5 tháng tuổi (2,27 lần/trẻ năm), trẻ em từ 6-11 tháng tuổi (3,46 lần/trẻ năm), trẻ em từ 12-23 tháng tuổi (2,80 lần/trẻ năm), trẻ em từ 24-59 tháng tuổi (1,79 lần/trẻ năm) [40]. Theo nghiên cứu của Katherine L. Anders và các cộng sự công bố 2015, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy tối thiểu trong năm đầu tiên của cuộc đời là 271/1000 trẻ năm. Rotavirus là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất (50% mẫu dương tính), tiếp theo là Norovirus (24%), Campylobacter (20%), Salmonella (18%) và Shigella (16%). Nhiễm trùng lặp lại được xác định ở 9% trẻ sơ sinh bị nhiễm Rotavirus, Norovirus, Shigella hoặc Campylobacter và 13% ở người bị nhiễm Salmonella [10]. Hầu hết các trường hợp tiêu chảy từ trung bình đến nặng đều do bốn mầm bệnh là Rotavirus, Cryptosporidium , Enterotoxigenic Escherichia coli sản xuất độc tố bền nhiệt (ST-ETEC) và Shigella. Tỷ lệ tử vong do nhiễm các tác nhân trên cao gấp 8,5 lần ở bệnh nhân tiêu chảy từ vừa đến nặng so với nhóm chứng, hầu hết các ca tử vong xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi [42]. !! Yếu tố nguy cơ [4] +! Vật chủ (người mắc bệnh) +! Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn dặm, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân. +! Suy dinh dưỡng (SDD): trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao. +! Suy giảm miễn dịch: trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài. !! Tập quán, điều kiện môi trường sống !! Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. . !! Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến. !! Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm. !! Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh. !! Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách !! Quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn. !! Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn,… Tiêu chảy có khả năng gây thành dịch do các nguyên nhân sau: !! Tả do phẩy khuẩn tả Vibrio cholerae. !! Tiêu chảy do Rotavirus. !! Lỵ do Shigella. 1.1.3.! Phân loại tiêu chảy 1.1.3.1.! Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh[4] !! Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Salmonella, Entamoeba histolytica). !! Tiêu chảy thẩm thấu: do Enteropathogenic E. coli (EPEC), Enteroaggregative E. coli (EAEC), Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptospordium bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu ở ruột non, các chất từ thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không được hấp thu hết sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây tiêu chảy và bất dung nạp các chất trong đó có lactose. !! Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae), Enterotoxigenic E. coli (ETEC) tiết độc tố ruột, không gây tổn thương đến hình thái tế bào mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết. Có thể cả tăng xuất tiết và giảm hấp thu. . 1.1.3.2.! Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng[4] Khám lâm sàng quan trọng hơn so với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xét nghiệm. !! Tiêu chảy cấp phân nước (bao gồm cả bệnh tả): là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải, gây giảm cân, thiếu hụt dinh dưỡng nếu không được tiếp tục nuôi dưỡng tốt. !! Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ): nguy hiểm chính là phá huỷ niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước, chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Do vị trí tổn thương của niêm mạc ruột nên tính chất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt). Nếu tổn thương ở đoạn dưới ống tiêu hóa (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đau quặn. !! Tiêu chảy kéo dài: là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là gây suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước, thường phân không nhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thu nặng hơn tiêu chảy cấp. !! Tiêu chảy kèm theo suy dinh dưỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor): nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nước, suy tim, thiếu hụt vitamin và vi lượng. 1.1.3.3.! Phân loại dựa vào nồng độ natri trong máu [4] Tuỳ theo tương quan giữa nước và muối bị mất có thể chia thành: . Bảng 1. 1. Phân loại mất nước dựa vào nồng độ Natri trong máu [4]. Mất nước nhược trương Mất nước đẳng trương Mất nước ưu trương - Mất Na+ nhiều hơn mất - Lượng muối và nước mất - Mất nhiều nước hơn nước. tương đương Natri - Natri máu dưới 130 mmol/l. - Nồng độ natri trong máu - Nồng độ natri trong - Nồng độ thẩm thấu huyết bình thường (130 - 150 máu > 150 mmol/l thanh giảm xuống dưới 275 mmol/l). mOsmol/l. - Độ thẩm thấu huyết - Nồng độ thẩm thấu huyết thanh tăng >295 - Bệnh nhân li bì, đôi khi co tương bình thường (275 - mosmol/l giật. 295 mosmol/l) - Bệnh nhân bị kích - Dẫn tới sốc giảm khối lượng - Mất nghiêm trọng nước thích, rất khát nước, tuần hoàn. ngoài tế bào gây giảm khối có thể co giật. lượng tuần hoàn - Thường xảy ra khi uống nhiều các loại dung dịch ưu trương (pha Oresol sai) 1.1.3.4.! Phân loại theo độ mất nước !! Mất dưới 5% trọng lượng cơ thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng. !! Mất từ 5 đến 10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng. !! Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng. 1.1.4.! Đánh giá mức độ mất nước Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều phải được phân loại mức độ mất nước. Có 3 mức độ mất nước [4], [38]: !! Mất nước nặng !! Có mất nước !! Không mất nước .