Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp trên phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng tại bệnh viện phụ sản tp. cần thơ và bệnh viện đa khoa trung ƣơng cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN HIỀN VIỆT ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ ÁP TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TP. CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN HIỀN VIỆT ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ ÁP TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TP. CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ Ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. HUỲNH NGỌC TRINH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cửu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Hiền Việt Anh . LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC KHÓA 2016 – 2018 Học viên: Nguyễn Hiền Việt Anh Chuyên ngành: Dƣợc lý – dƣợc lâm sàng Tên luận văn: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ ÁP TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TP. CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ Giáo viên hƣớng dẫn: PGS. TS. Huỳnh Ngọc Trinh Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng là bệnh lý thƣờng gặp và gây nhiều biến chứng nguy hiểm cho cả mẹ và con nhƣ sản giật, tử vong mẹ, sinh non, thai chết lƣu. Kiểm soát huyết áp là ƣu tiên hàng đầu trong điều trị, giúp giảm nguy cơ cho mẹ và con. Đề tài đƣợc tiến hành với mục tiêu: khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp; đánh giá tính hợp lý, hiệu quả và tƣơng tác trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp; phân tích mối liên quan đặc điểm mẫu nghiên cứu với tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: Bao gồm các thai phụ đƣợc chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng nhập viện tại BV phụ sản TP. Cần Thơ và BV ĐKTƢ Cần Thơ, từ 1/6/2016 đến 1/6/2018. Nghiên cứu cắt ngang mô tả Kết quả và kết luận: Trên tổng 211 hồ sơ bệnh án đƣợc ghi nhận thì tuổi thai phụ 30 đến 34 tuổi, nghề nghiệp nội trợ, mang thai nhiều lần, thai đủ tháng và mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao. Protein niệu đơn thuần là thƣờng gặp nhất (chiếm 48,3%). Methyldopa là thuốc hạ huyết áp đƣợc chỉ định nhiều nhất, tiếp đến là nifedipin, furosemid, nicardipin, và propranolol. Phù hợp về lựa chọn thuốc là 100%, phù hợp về cách dùng thuốc là 93,6%. Điều trị đạt kết quả cao 91,9%. Phác đồ phối hợp hiệu quả hơn phác đồ đơn trị. Thai phụ có biến chứng là 83,9% nhƣng không có thai phụ tử vong, sơ sinh có biến chứng là 42,3%. Tƣơng tác trung bình có tỷ lệ cao nhất, tƣơng tác có mặt thuốc hạ huyết áp khá cao (47,1%). . Student: Nguyen Hien Viet Anh Specialization: Pharmacology – Clinical Pharmacy Thesis' title: SURVEYING THE USE OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN PREGNANT WOMEN GET SEVERE PRE-ECLAMPSIA IN CANTHO CITY OBSTRETRICSGYNECOLOGICAL HOSPITAL AND CANTHO CENTRAL HOSPITAL Supervisor: Assoc.Prof. Huynh Ngoc Trinh Background and research objectives: Hypertension in severe pre-eclampsia is a common and serious complication for both mothers and children, including eclampsia, maternal death, preterm delivery, and stillbirth. Controlling blood pressure is a top priority in treatment, reducing the risk for mothers and children. The research was conducted with targeted topics: survey characteristics of antihypertensive drug use; validation, efficacy and interaction in the use of antihypertensive drugs; analysis of sample characteristics correlation with hypertension in severe pre-eclampsia. Subjects and Methods Study: Includes pregnant women diagnosed and treated for hypertension in severe pre-eclampsia hospitalized at Can Tho city obstetricsgynecological hospital and Can Tho central hospital on 01 June‘2016 to 01 June‗2018. Cross-sectional descriptive study. Results and conclusion: Of the total 211 records recorded, the age of pregnant women 30 to 34 years old, household occupations, multiple pregnancies, full term pregnancy and caesarean section accounted for a high proportion. Proteinuria alone is the most common (48,3%). Methyldopa is the most commonly prescribed antihypertensive drug, followed by nifedipine, furosemide, nicardipin, and propranolol. Appropriate for drug selection is 100%, suitable for drug use is 93,6%. Treatment achieved high results 91,9%. Combination therapy is more effective than monotherapy. Pregnant women had a complication rate of 83,9% but no maternal death, neonatal complications were 42,3%. Average interactions were the highest, with the presence of antihypertensive drugs was high (47,1%). . i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC .............................................................................................................. i DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT................................................. vi DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU ĐỒ ............................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ................................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa................................................................................................ 3 1.1.2. Phân loại .................................................................................................. 3 1.2. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH ................................................................... 5 1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI ...................................................................................... 6 1.3.1. Biểu hiện lâm sàng .................................................................................. 6 1.3.2. Biến chứng .............................................................................................. 8 1.4. TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT ................................................................ 10 1.4.1. Định nghĩa ............................................................................................... 10 1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ............................................................................. 10 1.5. ĐIỀU TRỊ ...................................................................................................... 11 1.5.1. Mục tiêu điều trị ....................................................................................... 11 1.5.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc............................................................ 12 1.5.3. Điều trị dùng thuốc ................................................................................. 12 1.6. CÁC HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ .................................................................. 15 1.6.1. Hƣớng dẫn của Bộ y tế .............................................................................. 16 1.6.1.1. Tiền sản giật nhẹ ........................................................................... 16 1.6.1.2. Tiền sản giật nặng ......................................................................... 16 . ii 1.6.1.3. Sản giật ........................................................................................... 17 1.6.2. Hƣớng dẫn điều trị của BV Từ Dũ .......................................................... 19 1.6.2.1. Điều trị tăng huyết áp thai kỳ ......................................................... 19 1.6.2.2. Tăng huyết áp mãn, ổn định ........................................................... 19 1.6.2.3. Nếu TSG và thai suy dinh dưỡng trong tử cung ............................. 19 1.6.2.4. Tiền sản giật nhẹ ............................................................................ 20 1.6.2.5. Tiền sản giật nặng .......................................................................... 20 1.6.2.6. Sản giật ........................................................................................... 24 1.6.2.7 Hậu sản và sản giật ......................................................................... 25 1.6. NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ .................................................................... 26 1.6.1. Nghiên cứu công bố trên thế giới ............................................................ 26 1.6.2. Nghiên cứu công bố tại Việt Nam .......................................................... 27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 29 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................. 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 29 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 29 2.3. CÁCH TIẾN HÀNH ..................................................................................... 29 2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 30 2.4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................... 30 2.4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị .................................................... 31 2.4.3. Đánh giá tình hợp lý trong sử dụng thuốc hạ HA .................................... 32 2.4.4. Hiệu quả điều trị ..................................................................................... 32 2.4.5. Tƣơng tác thuốc ....................................................................................... 33 2.4.6. Phân tích liên quan ................................................................................... 33 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ NGHIÊN CỨU ......................................... 33 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................. 35 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................... 35 . iii 3.1.1.1. Tuổi thai phụ .................................................................................... 35 3.1.1.2. Nghề nghiệp thai phụ ....................................................................... 35 3.1.1.3. Số lần mang thai .............................................................................. 35 3.1.1.4. Tuổi thai............................................................................................ 36 3.1.1.5. Phương pháp sinh ............................................................................ 36 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng .......................................................... 37 3.1.2.1. Mức huyết áp .................................................................................... 37 3.1.2.2. Phù và protein niệu .......................................................................... 39 3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG ..................................................................................... 40 3.2.1. Thuốc điều trị tăng huyết áp .................................................................... 40 3.2.1.1. Các thuốc .......................................................................................... 40 3.2.1.2. Cách dùng ......................................................................................... 41 3.2.1.3. Phối hợp thuốc ................................................................................. 42 3.2.2. Magnesium sulfat ..................................................................................... 45 3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ ......................................................................... 46 3.3.1. Lựa chọn thuốc ........................................................................................ 46 3.3.2. Cách dùng ................................................................................................ 46 3.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.................................................................................. 48 3.4.1. Mức huyết áp sau 2 giờ ............................................................................ 48 3.4.2. Huyết áp khi kết thúc điều trị .................................................................. 48 3.4.3. Kết cục ở mẹ ............................................................................................ 51 3.4.4. Kết cục ở con ........................................................................................... 52 3.5. TƢƠNG TÁC THUỐC ................................................................................. 53 3.6. PHÂN TÍCH LIÊN QUAN ........................................................................... 56 3.6.1. Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ với THA trong TSG nặng.................... 56 3.6.1.1. Liên quan giữa tuổi thai phụ với THA trong TSG nặng .................. 56 3.6.1.2. Liên quan giữa số lần mang thai với THA trong TSG nặng ............ 56 3.6.1.3. Liên quan giữa tuổi thai với THA trong TSG nặng ......................... 57 . iv 3.6.2. Liên quan giữa THA trong TSG nặng với kết cục .................................. 57 3.6.2.1. Liên quan giữa THA trong TSG nặng với kết cục ở mẹ .................. 57 3.6.2.2. Liên quan giữa biến chứng con với THA trong TSG nặng .............. 58 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 59 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................. 59 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................... 59 4.1.1.1. Tuổi thai phụ .................................................................................... 59 4.1.1.2. Nghề nghiệp ...................................................................................... 59 4.1.1.3. Số lần mang thai ............................................................................... 60 4.1.1.4. Tuổi thai............................................................................................ 60 4.1.1.5. Phương pháp sinh............................................................................ 60 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng ......................................................... 61 4.1.2.1. Mức huyết áp .................................................................................... 61 4.1.2.2. Phù – protein niệu............................................................................. 61 4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG ..................................................................................... 62 4.2.1. Thuốc điều trị tăng huyết áp .................................................................... 62 4.2.1. Magnesium sulfat ..................................................................................... 64 4.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ ......................................................................... 65 4.3.1. Lựa chọn thuốc ........................................................................................ 65 4.3.2. Cách dùng ................................................................................................ 65 4.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ................................................................................. 66 4.4.1. Mức huyết áp sau 2 giờ ........................................................................... 66 4.4.2. Huyết áp ngay trƣớc khi xuất viện ......................................................... 66 4.4.3. Kết cục ở mẹ ............................................................................................ 66 4.4.4. Kết cục ở con ........................................................................................... 67 4.5. TƢƠNG TÁC THUỐC ................................................................................. 68 4.6. PHÂN TÍCH LIÊN QUAN ........................................................................... 68 4.6.1. Liên quan giữa tuổi thai phụ với THA trong TSG nặng .......................... 68 . v 4.6.2. Liên quan giữa số lần mang thai với THA trong TSG nặng.................... 68 4.6.3. Liên quan giữa tuổi thai với THA trong TSG nặng ................................. 69 4.6.4.Liên quan giữa THA trong TSG nặng với kết cục ở mẹ .......................... 69 4.6.5. Liên quan giữa THA trong TSG nặng với kết cục ở con ........................ 69 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 70 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 72 PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN .......................... PL.1 PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TP CẦN THƠ ................................................................................................... PL.4 PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ .............................................................................. PL.9 . vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT Nghĩa tiếng Việt Từ viết tắt Từ tiếng Anh ACEI Angiotensin Converting Enzyme Ức chế men chuyển Inhibitor ARB Angiotensin II Receptor blockers Chẹn thụ thể Angiotensin II BV Bệnh viện BVĐKTƢ Bệnh viện đa khoa trung ƣơng BYT Bộ y tế CCB Calcium Channel Blocker Chẹn kênh Canxi HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng HSBA Hồ sơ bệnh án IV Intravenous injection Tiêm tĩnh mạch PNMT Phụ nữ mang thai SG Sản giật THA Tăng huyết áp TSG Tiền sản giật . vii DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ Bảng 1.1. Phân loại bệnh nhân THA có thai ......................................................... 4 Bảng 1.2. Khuyến cáo về sử dụng các thuốc THA ở phụ nữ có thai .................. 13 Bảng 1.3. Những nghiên cứu trên thế giới về THA, TSG-SG ở PNMT.............. 26 Bảng 1.4. Những nghiên cứu tại Việt Nam về THA, TSG-SG ở PNMT ........... 28 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc THA trong TSG nặng phân bố theo tuổi thai phụ ............. 34 Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc THA trong TSG nặng phân bố theo nghề nghiệp .............. 35 Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc THA trong TSG nặng phân bố theo số lần mang thai ....... 35 Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc THA trong TSG nặng phân bố theo tuổi thai .................... 36 Bảng 3.5. Phƣơng pháp sinh con của thai phụ ..................................................... 37 Bảng 3.6. Huyết áp tâm thu của thai phụ lúc nhập viện ...................................... 37 Bảng 3.7. Huyết áp tâm trƣơng của thai phụ lúc nhập viên ................................. 38 Bảng 3.8. Huyết áp trung bình của thai phụ lúc nhập viên .................................. 39 Bảng 3.9. Triệu chứng phù và protein niệu .......................................................... 40 Bảng 3.10. Các thuốc hạ huyết áp đƣợc sử dụng ................................................ 40 Bảng 3.11. Cách dùng các thuốc hạ HA .............................................................. 41 Bảng 3.12. Các phác đồ đƣợc sử dụng trong điều trị THA.................................. 42 Bảng 3.13. Các thuốc lựa chọn cho phác đồ đơn trị THA ................................... 43 Bảng 3.14. Các thuốc lựa chọn cho phác đồ phối hợp điều trị THA ................... 44 Bảng 3.15. Sử dụng Magnesium sulfat trong điều trị theo tuổi thai .................... 45 Bảng 3.16. Sử dụng Magnesium sulfat trong điều trị theo HATT....................... 45 Bảng 3.17. Hợp lý về cách dùng thuốc ................................................................ 47 Bảng 3.18. Hiệu quả hạ HA sau 2 giờ.................................................................. 48 Bảng 3.19. Hiệu quả hạ áp khi kết thúc điều trị ................................................... 48 Bảng 3.20. Hiệu quả hạ HA ngay trƣớc khi xuất viện giữa các phác đồ ............. 49 Bảng 3.21. Hiệu quả hạ HA sau điều trị giữa các thuốc trong phác đồ đơn trị ... 49 Bảng 3.22. Hiệu quả hạ HA sau điều trị giữa các kiểu phối hợp thuốc ............... 50 Bảng 3.23. Kết cục ở mẹ ...................................................................................... 51 . viii Bảng 3.24. Kết cục ở con ..................................................................................... 52 Bảng 3.25. Số lƣợng tƣơng tác của tổng đợt điều trị trên mỗi thai phụ ............... 53 Bảng 3.26. Tƣơng tác ở mức độ nặng, trung bình, nhẹ ....................................... 54 Bảng 3.27. Các cặp tƣơng tác ở các mức độ nặng, trung bình, nhẹ ..................... 54 Bảng 3.28. Liên quan giữa tuổi thai phụ với THA trong TSG nặng ................... 56 Bảng 3.29. Liên quan giữa số lần mang thai với THA trong TSG nặng ............. 56 Bảng 3.30. Liên quan giữa tuổi thai với THA trong TSG nặng........................... 57 Bảng 3.31. Liên quan giữa THA trong TSG nặng với kết cục ở mẹ ................... 57 Bảng 3.32. Liên quan giữa THA trong TSG nặng với kết cục ở con .................. 58 . ĐẶT VẤN ĐỀ Phụ nữ mang thai là một đối tƣợng đặc biệt, cần đƣợc theo dõi và chăm sóc sức khỏe từ lúc mang thai đến khi hoàn thành quá trình sinh nở, vì những bệnh lý mà thai phụ mắc phải trong thời kỳ này thƣờng ảnh hƣởng đến cả mẹ và thai nhi. Theo Bộ y tế, tăng huyết áp là bệnh lý nội khoa thƣờng gặp trong thời kỳ thai nghén, chiếm tỷ lệ 10–22% các bệnh lý mắc phải trong thai kỳ. Tăng huyết áp ở thai phụ đƣợc phân thành 5 nhóm, phản ánh sự khác nhau về căn nguyên và các biến chứng thai kỳ: Tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn tính và sản giật [3], [67]. Tăng huyết áp, tiền sản giật gây nhiều biến chứng nguy hiểm cho mẹ nhƣ: sản giật, rau bong non, suy gan, suy thận, phù phổi cấp, mất máu kéo dài. Cho đến nay, đây vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở mẹ. Theo WHO, hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ mang thai thì có đến 500.000 trƣờng hợp tử vong liên quan thai sản. Nguyên nhân tử vong có liên quan đến tăng huyết áp chiếm 15%, liên quan đến các bệnh tim mạch chiếm 20%. Tỷ lệ thai phụ tử vong hàng năm ở các nƣớc đang phát triển chiếm 0,1% đến 4% [62]. Tại Việt nam, có 220 trong số 100.000 trƣờng hợp mẹ tử vong khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do tăng huyết áp và các bệnh tim mạch [22]. Ngoài ra, tăng huyết áp cũng gây nhiều biến chứng nguy hiểm cho con nhƣ: đẻ non, nhẹ cân, kém phát triển thậm chí là thai chết lƣu, chết chu sinh. Theo thống kê cho thấy, 25% trƣờng hợp đẻ non là do tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai [45]. Mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 50.000 – 60.000 trƣờng hợp tử vong do chứng tiền sản giật và tỷ lệ tiền sản giật đã tăng lên 25% ở Hoa Kỳ trong hai thập kỷ qua [40]. Vì vậy, những thai phụ có biểu hiện tăng huyết áp phải đƣợc theo dõi chặt chẽ về chế độ ăn cũng nhƣ dùng thuốc. Cần có những khuyến cáo mới nhất về kỹ thuật để hƣớng dẫn các bác sỹ lâm sàng chăm sóc phụ nữ với tất cả các dạng tiền sản và huyết áp xảy ra trong thời kỳ mang thai, đặc biệt là những phụ nữ bị tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng và chứng tiền sản giật. Cũng cần thiết có một hệ thống liên tục cập nhật các hƣớng dẫn này và tích hợp chúng vào thực hành hàng ngày. . Bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Cần Thơ là hai bệnh viện hàng đầu khu vực đồng bằng Sông Cửu Long trong công tác khám và điều trị bệnh, với lƣợng bệnh nhân là phụ nữ mang thai chiếm một tỉ lệ khá cao. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu về khảo sát sử dụng thuốc trên đối tƣợng phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng tại đây. Từ đó, nghiên cứu ―Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp trên phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng tại bệnh viện phụ sản TP. Cần Thơ và bệnh viện đa khoa trung ƣơng Cần Thơ‖ đƣợc thực hiện với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng trên phụ nữ mang thai. 2. Đánh giá tính hợp lý, hiệu quả và tƣơng tác trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai. 3. Phân tích mối liên quan đặc điểm mẫu nghiên cứu với THA trong tiền sản giật nặng Từ kết quả thu đƣợc có đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp trên phụ nữ mang thai mắc tăng huyết áp trong tiền sản giật nặng tại Bệnh viện phụ sản TP. Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ. . CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) ở phụ nữ mang thai (PNMT) là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau sinh, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai [12]. THA ở PNMT đƣợc xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ≥ 90 mmHg [2], [3] THA ở PNMT trong TSG nặng khi HATT ≥ 160 mmHg và hoặc HATTr ≥ 110 mmHg [69]. 1.1.2. Phân loại Đối với những PNMT không biết trƣớc huyết áp của mình: huyết áp đo đƣợc lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ từ 140/90 mmHg trở lên thì đƣợc gọi là tăng huyết áp. Đối với những PNMT biết trƣớc huyết áp của mình: HATT tăng thêm 30 mmHg và HATTr tăng thêm 15 mmHg thì đƣợc coi là tăng huyết áp [69]. Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai có đặc điểm:  Có thể tăng cả HATT và HATTr.  Có thể chỉ tăng HATT hoặc chỉ tăng HATTr.  Chỉ số huyết áp trở lại bình thƣờng chậm nhất là 6 tuần sau khi thai phụ sinh con.  Huyết áp có thể tăng và thay đổi theo nhịp sinh học [25]. PNMT cần đƣợc theo dõi định kỳ huyết áp, khi phát hiện có tăng huyết áp cần làm thêm các xét nghiệm và đƣợc xếp vào một trong năm loại theo Bảng 1.1. Tùy theo từng loại chẩn đoán mà tiên lƣợng và kế hoạch theo dõi điều trị có khác nhau. Tất . cả các trƣờng hợp THA ở phụ nữ có thai đều có nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật làm tăng biến cố với cả mẹ và con. Bảng 1.1. Phân loại bệnh nhân THA có thai [2], [47], [51] TT Đặc điểm Loại  HATT ≥ 140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90mmHg phát hiện trƣớc khi có thai hoặc trƣớc 20 tuần mang 1 THA mạn tính thai.  Tồn tại trên 12 tuần sau sinh.  Mới xuất hiện Protein niệu sau 20 tuần thai ở bệnh nhân có THA từ trƣớc 2 3 THA mạn tính  THA và protein niệu trƣớc 20 tuần thai biến chuyển thành  Protein niệu tăng đột ngột gấp 2 – 3 lần tiền sản giật  HA tăng cao đột biến  Tăng men gan  THA không kèm protein niệu sau 20 tuần thai.  Có thể là giai đoạn đầu của tiền sản giật THA thai kỳ Nếu nặng có thể dẫn đến đẻ non hoặc thai kém phát triển. TSG nhẹ Tiền 4 sản giật  Lƣợng protein nƣớc tiểu dƣới 1 g/1  Huyết áp > 140/90 mmHg nhƣng < 150/90 mmHg  Thai phát triển bình thƣờng.  Phù tăng cân rõ trên 500g/tuần  Lƣợng protein nƣớc tiểu dƣới 5g/L TSG trung  Huyết áp > 150/100mmHg và <160/110mmH bình  Thể trạng mẹ tốt (Có thể chỉ xuất hiện 1-2 triệu chứng) . Xuất hiện các triệu chứng sau:  Huyết áp tối đa ≥ l60 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 110 mmHg.  Protein niệu trên 5 g/L có thể kèm theo hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu.  Dấu hiệu phù não: nhức đầu hoa mắt, buồn nôn hoặc nôn. TSG nặng  Phù toàn thân.  Có biểu hiện suy chức năng gan/thận.  Tiểu cầu giảm (100.000/mm3). Ngoài ra còn các biểu hiện sau:  Thiểu niệu, nƣớc tiểu < 500 ml/ 24 giờ.  Creatinin / huyết tƣơng > 1,3 mg/dL.  Đau vùng thƣợng vị hoặc hạ sƣờn phải. Là một thể bệnh não do THA, trên MRI khởi đầu là hình ảnh phù não do mạch có thể phục hồi, diễn tiến đến thiếu máu hay nhồi máu não không hồi phục. 5 Sản giật  Có cơn co giật  Có hôn mê  Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng. 1.2. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH THA hiện nay vẫn chƣa tìm đƣợc nguyên nhân cụ thể. Một số yếu tố thuận lợi dẫn đến tăng huyết áp nhƣ ăn nhiều muối, ít vận động thể lực, béo phì, tăng cholesterol, căng thẳng thần kinh, tâm lý…Bên cạnh đó, tuổi của thai phụ cao (trên 35 tuổi); tiền sử gia đình mắc THA; chế độ dinh dƣỡng lúc mang thai chƣa tốt, kèm theo đó là chứng thiếu máu trầm trọng; mang thai đôi; thai phụ có nƣớc ối quá nhiều; thời tiết . thay đổi đột ngột, nóng lạnh thất thƣờng… cũng là những nguyên nhân có thể gây THA ở PNMT [69]. Ngoài ra, một số bệnh lý mắc phải có thể làm tăng huyết áp ở PNMT nhƣ: bệnh thận, tuyến thƣợng thận, tuyến giáp, bệnh tim mạch, đái tháo đƣờng… Ngoài ra, THA còn dẫn đến nguy cơ mắc TSG-SG:  Giả thiết về dị ứng: một số tác giả đã sử dụng phƣơng pháp miễn dịch huỳnh quang để nghiên cứu các globin miễn dịch xuất hiện trên những ngƣời phụ nữ bị TSG-SG nhƣng chƣa xác định đƣợc tính đặc hiệu của kháng thể.  Giả thiết về chất độc: các rối loạn cao huyết áp khi mang thai là do các chất độc sản sinh khi có kinh ví dụ nhƣ chất menotoxin trong máu kinh và một số chất khác chƣa xác định rõ đƣợc .  Giả thiết về nội tiết: sự phát triển của rau sẽ ngăn cản hoạt động nội tiết và chuyển hóa các tuyến thƣợng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên làm ảnh hƣởng đến toàn thân thai phụ.  Giả thiết về phản xạ tử cung – thận: sự phát triển của thai làm tử cung căng giãn gây ra phản xạ tại chỗ ở vỏ thận làm cho mạch máu co lại và huyết áp tăng.  Giả thiết về miễn dịch: có liên quan đến giun sán. Theo Mabie và Sibai nguyên nhân chính là sự rối loạn miễn dịch gây ra bất thƣờng ở vùng rau bám và giảm tƣới máu thai [75]. 1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI 1.3.1. Biểu hiện lâm sàng Một số dấu hiệu lâm sàng của bệnh THA ở PNMT:  Cảm giác căng thẳng  Khó chịu, nhức đầu  Thấy ù tai  Hoa mắt, chóng mặt  Nhìn mờ (trƣờng hợp bệnh đã nặng) . Khi xuất hiện triệu chứng trên thì phải nghĩ ngay đến THA do nhiễm độc thai nghén. Biểu hiện này thƣờng xảy ra sau tuần mang thai thứ 24 [4], [7]. Ngoài ra, protein niệu và phù cũng là những biểu hiện cho thấy bệnh nhân đang có những tổn thƣơng cơ quan. Đây cũng là dấu hiệu quan trọng gợi ý nguy cơ TSG-SG ở PNMT. Protein niệu Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai sau tăng huyết áp gợi ý TSG-SG. Protein niệu thƣờng xuất hiện sau dấu hiệu tăng huyết áp. Protein niệu đôi khi xuất hiện trƣớc khi xuất hiện tiền sản giật trong trƣờng hợp đó thai phụ thƣờng có triệu chứng của bệnh thận tiềm tàng. Nếu chỉ có protein niệu mà không kèm theo tăng huyết áp thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén. Xác định bằng lƣợng protein có trong nƣớc tiểu, gọi dƣơng tính (+) khi :  Protein niệu > 0,5 g/1 ở mẫu thử ngẫu nhiên.  Protein niệu > 0,3 g/1 ở mẫu thử nƣớc tiểu 24 h.  Có thể sử dụng que thử để định lƣợng cho kết quả nhƣ sau: (+) tựơng đƣơng với 0,3 – 0,5 g/L. (++) tƣơng đƣơng với 0,45 – 1 g/L. (+++) tƣơng đƣơng với > l g/L và < 3 g/L. (++++) tƣơng đƣơng với > 3 g/L. Do sự bài tiết protein niệu trong ngày không đều nên mẫu nƣớc tiểu 24 giờ đƣợc ƣu tiên sử dụng để chẩn đoán và theo dõi protein niệu [24], [30]. Protein niệu phối hợp với THA trong TSG-SG đƣợc coi là yếu tố tiên lƣợng có giá trị. Ngô Văn Tài thấy rằng có sự phối hợp các yếu tố nguy cơ gồm HATT > 160 mmHg, HATTr > 90 mmHg, protein niệu 3g/L và phù [25]. Tuy nhiên Sibai và cộng sự (2003) cho thấy khoảng 29% bệnh nhân TSG-SG không có Protein niệu [75]. Phù Sự xuất hiện và mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá. Phù là dấu hiệu kém đặc trƣng trong các triệu chứng gợi ý TSG-SG. Cả hai loại phù khu trú và phù toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thƣờng (khoảng 80%). Hơn nữa không thể phân .