Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trong hội chứng mạch vành cấp tại đơn vị tim mạch can thiệp bệnh viện đa khoa tw cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUỲNH DŨNG TÂM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI ĐƠN VỊ TIM MẠCH CAN THIỆP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TW CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUỲNH DŨNG TÂM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI ĐƠN VỊ TIM MẠCH CAN THIỆP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TW CẦN THƠ Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 60 72 04 05 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: Ts.Bs. Vũ Trí Thanh TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Huỳnh Dũng Tâm i MỤC LỤC MỤC LỤC ............................................................................................................................. i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG........................................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH .......................................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................. 3 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH .................................................................................................................................... 3 1.1.1. Sinh lý bệnh bệnh tắc nghẽn động mạch vành.......................................................... 3 1.1.2. Các phương pháp điều trị bệnh tắc nghẽn động mạch vành ..................................... 3 1.1.3. Các vấn đề cơ bản về can thiệp động mạch vành qua da .......................................... 4 1.1.3.1. Lịch sử tái tưới máu cơ tim .............................................................................. 4 1.1.3.2. Quá trình phát triển can thiệp động mạch vành qua da .................................. 4 1.1.3.3. Thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da ................................................... 5 1.1.4. Vai trò của can thiệp mạch vành qua da trong hội chứng mạch vành cấp ................ 6 1.1.4.1. Vai trò của can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên .................................................................................................................. 6 1.1.4.2. Vai trò của can thiệp động mạch vành qua da trong đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên.................................................... 8 1.1.5. Tai biến, biến chứng ................................................................................................. 9 1.1.6. Tái hẹp trong stent .................................................................................................. 11 1.2. THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI SỬ DỤNG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA ................................................................................................... 12 1.2.1. Thuốc chống đông trong can thiệp động mạch vành .............................................. 14 1.2.1.1. Heparin không phân đoạn ............................................................................. 14 1.2.1.2. Enoxaparin..................................................................................................... 15 1.2.1.3. Các thuốc chống đông khác ........................................................................... 16 1.2.1.4. Một số nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông Heparin không phân đoạn và Enoxaparin trong can thiệp động mạch vành ............................................................. 16 ii 1.2.2. THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỀU CẦU TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA .............................................................................................................. 19 1.2.2.1. Kháng tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên ..................... 19 1.2.2.2. Kháng tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên........... 23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................... 27 2.1.1. Phạm vi chọn mẫu................................................................................................... 27 2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................................... 27 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................... 27 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................. 27 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .......................................................... 27 2.4. THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU .................................................................................... 28 2.4.1.Thu thập dữ liệu nghiên cứu ................................................................................... 28 2.4.2. Xây dựng cơ sở dữ liệu phân tích và đánh giá ....................................................... 28 2.4.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................................... 29 2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU.......................................................................... 33 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................................... 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................ 34 3.1.1. Giới và tuổi ............................................................................................................. 34 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý mẫu nghiên cứu ......................................................................... 35 3.1.3. Đặc điểm về chức năng thận ................................................................................... 36 3.1.4. Thời gian nằm viện ................................................................................................. 36 3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI .................................... 37 3.2.1. Danh mục thuốc sử dụng ........................................................................................ 37 3.2.2. Các kiểu phối hợp thuốc chống huyết khối ............................................................ 37 3.2.3. ADR liên quan đến sử dụng thuốc chống huyết khối ............................................. 38 3.3. TÍNH HỢP LÝ CỦA PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI . 39 3.3.1. Các kiểu phối hợp thuốc chống huyết khối ............................................................ 39 3.3.2. Đường dùng, liều dùng các thuốc thuốc chống huyết khối .................................... 40 3.3.2.1. Aspirin............................................................................................................ 40 3.3.2.1. Clopidogrel .................................................................................................... 40 3.3.2.3. Ticagrelor ...................................................................................................... 41 iii 3.3.2.4. Enoxaparin..................................................................................................... 42 3.3.2.5. Heparin .......................................................................................................... 43 3.3.3. Thời gian điều trị thuốc chống đông ....................................................................... 43 3.3.4. Giám sát điều trị ...................................................................................................... 44 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................................. 45 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................ 45 4.1.1. Giới và tuổi ............................................................................................................. 45 4.1.2. Cơ cấu bệnh lý ........................................................................................................ 45 4.1.3. Chức năng thận ....................................................................................................... 46 4.2. PHÂN TÍCH PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI .............. 47 4.2.1. Danh mục thuốc sử dụng ........................................................................................ 47 4.2.1.1. Thuốc chống đông: Heparin và Enoxaparin ................................................. 47 4.2.1.2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel và Ticagrelor ............... 48 4.2.1.3. Thuốc tiêu sợi huyết ....................................................................................... 50 4.2.2. Các kiểu phối hợp thuốc chống huyết khối ............................................................ 50 4.2.3. Đường dùng, liều dùng ........................................................................................... 53 4.2.3.1. Aspirin............................................................................................................ 53 4.2.3.2. Clopidogrel .................................................................................................... 54 4.2.3.3. Ticagrelor ...................................................................................................... 56 4.2.3.4. Enoxaparin..................................................................................................... 59 4.2.3.5. Heparin (UFH) .............................................................................................. 61 4.2.4. Thời gian ................................................................................................................. 62 4.2.4.1. Thời gian dùng thuốc chống đông ................................................................. 62 4.2.4.2. Thời gian dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu................................................. 62 4.2.5. Giám sát điều trị ...................................................................................................... 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 66 KẾT LUẬN ......................................................................................................................... 66 KIẾN NGHỊ........................................................................................................................ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤC LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Cụm từ Tiếng Anh Tiếng Việt ACS Acute Coronary Syndrome Hội chứng mạch vành cấp ACT Activated Clotting Time Thời gian đông máu hoạt hóa ADP Adenosin diphosphat ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc American College of Cardiology / Trường môn tim mạch và hội American Heart Association tim mạch Hoa kỳ Ativated Partial Thromboplastin Thời gian thromboplastin từng Time phần hoạt hoá Area under curve Diện tích dưới đường cong AHA/ACC aPTT AUC BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân CABG Coronary Artery Bypass Grafting CI Confidence interval vành Khoảng tin cậy Chống kết tập tiểu cầu CKTTC Clcr Phẫu thuật cầu nối động mạch Clearance creatinine Độ thanh thải creatinine CTMV Can thiệp mạch vành ĐMV Động mạch vành ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu v Cụm từ GP Tiếng Anh Tiếng Việt Glycoprotein Hội chứng mạch vành cấp HCMVC HR Hazard ratio Tỉ số rủi ro INR International normalized ratio Chỉ số bình thường hóa quốc tế IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch KPĐ LMWH Không phân đoạn Low molecular weight heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp MĐCC Mức độ chứng cứ NMCT Nhồi máu cơ tim Non-ST-segment elevation Nhồi máu cơ tim không ST myocardial infarction chênh lên OR Odds ratio Tỉ số chênh PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp mạch vành qua da PDE Phosphodiesterase PT Prothrombin Time Thời gian prothrombin RR Relative risk Nguy cơ tương đối NSTEMI STEMI TDD ST-segment elevation myocardial infarction Nhồi máu cơ tim ST chênh lên Tiêm dưới da vi Cụm từ Tiếng Anh Tiếng Việt TDKMM Tác dụng không mong muốn TSH Tiêu sợi huyết TTM Tiêm tĩnh mạch UA Unstable Angia Đau thắt ngực không ổn định UFH Unfractionated heparin Heparin không phân đoạn UI International unit Đơn vị quốc tế VNHA Vietnam Cardiology and Heart Association Hội tim mạch học Việt Nam vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân nhóm và cơ chế tác dụng của thuốc chống huyết khối .................. 13 Bảng 1.2. Tóm tắt thử nghiệm lâm sàng của Enoxaparin và UFH trong PCI ......... 18 Bảng 1.3. Phân loại nhóm thuốc ức chế kết tập tiểu cầu theo cơ chế ..................... 19 Bảng 1.4. Tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng về thuốc kháng tiểu cầu trong PCI ... 26 Bảng 2.1. Biến số liên quan đến đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................. 29 Bảng 2.2. Biến số liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối ........ 30 Bảng 2.3. Biến số liên quan đến nguy cơ xuất huyết .............................................. 31 Bảng 2.4. Biến số liên quan đến tính hợp lý của phác đồ sử dụng thuốc ................ 32 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ............................................. 34 Bảng 3.2. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ................................................ 36 Bảng 3.3. Số ngày nằm viện .................................................................................... 36 Bảng 3.4. Các hoạt chất chống huyết khối được sử dụng ...................................... 37 Bảng 3.5. Các kiểu phối hợp thuốc chống huyết khối ............................................. 37 Bảng 3.6. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chống huyết khối ........ 38 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa xuất huyết với các yếu tố nguy cơ ........................... 38 Bảng 3.8. Phối hợp thuốc chống huyết khối theo cơ cấu bệnh (trước can thiệp) .... 39 Bảng 3.9. Phối hợp thuốc chống huyết khối theo cơ cấu bệnh (sau can thiệp) ....... 39 Bảng 3.10. Sự phù hợp về liều dùng của aspirin trước và sau PCI ......................... 40 Bảng 3.11. Sự phù hợp về liều dùng của clopidogrel trước và sau PCI .................. 41 Bảng 3.12. Sự phù hợp về liều dùng của ticagrelor trước và sau PCI ..................... 41 Bảng 3.13. Liều enoxaparin 30mg tĩnh mạch chậm trước PCI so với khuyến cáo . 42 Bảng 3.14 Liều nạp enoxaparin tiêm dưới da trước PCI so sánh với khuyến cáo .. 42 Bảng 3.15 Liều duy trì enoxaparin tiêm dưới da sau PCI so sánh với khuyến cáo .. 43 viii DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu .................................................... 34 Hình 3.2. Cơ cấu thể bệnh lâm sàng của ACS .................................................... 35 Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý mắc kèm ........................................... 35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một bệnh lý khá phổ biến ở các nước Âu Mỹ, có xu hướng ngày càng tăng cao và trẻ hóa ở các nước Châu Á trong đó có Việt Nam. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một tình trạng bệnh lý trầm trọng, nguy hiểm gây tử vong cao của bệnh ĐMV. Tại Mỹ có khoảng 1.000.000 người hàng năm phải nhập viện vì NMCT cấp và khoảng 200.000 – 300.000 người NMCT cấp chết trước khi nhập viện, tỉ lệ tử vong chung khoảng 40% [4], [75]. Tại Việt Nam, theo thống kê của viện tim mạch quốc gia Việt Nam thì tỉ lệ bệnh nhân (BN) vào viện vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% nhưng đến năm 2007 con số này là 9,1%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có tới 7421 trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực thì đến 1538 ca phải nhập viện điều trị vì hội chứng vành cấp (ACS), trong đó có 267 trường hợp tử vong [25], [26]. Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng trong điều trị NMCT cấp việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh ĐMV bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài [51], [55]. So với phương pháp điều trị nội khoa lâu đời, sự ra đời của kĩ thuật can thiệp mạch vành qua da (PCI) từ 1977 cho đến nay tuy chỉ mới gần 40 năm nhưng giữ một vai trò quan trọng trong điều trị cho cả bệnh ĐMV mạn tính và bệnh ĐMV cấp tính; đã tạo nhiều cơ hội hơn để mở thông những nhánh ĐMV bị tắc và khôi phục lại dòng chảy bình thường cho vùng cơ tim bị tổn thương. Trong can thiệp ĐMV do các thao tác chính yếu thực hiện ngay trong lòng động mạch làm khởi phát quá trình kích hoạt tiểu cầu và hoạt hóa các yếu tố đông máu nên có thể dẫn tới nguy cơ tạo lập cục máu đông gây ra các biến chứng như: tắc cấp, đe dọa tắc cấp ĐMV, huyết tắc stent... Chính vì thế mà việc sử dụng các thuốc chống đông và kháng tiểu cầu là cần thiết góp phần thành công cho thủ thuật. Tuy nhiên việc sử dụng các nhóm thuốc này có thể gây rối loạn đông máu, làm tăng nguy cơ chảy máu đôi khi trầm trọng có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Việc lựa chọn sử dụng thích hợp từng thuốc trong nhóm cần phải tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và từng cá nhân cụ thể, trong đó việc cân chỉnh 2 liều thuốc một cách tỉ mỉ theo tuổi, cân nặng, theo chức năng thận, xem xét những yếu tố nguy cơ chảy máu để có thể dự đoán trước là vấn đề quan trọng. Trong thời đại của y học chứng cứ và trong “kỷ nguyên của thuốc kháng tiểu cầu” với nhiều nghiên cứu mới ứng dụng vào điều trị bệnh ĐMV nói chung và trong can thiệp mạch vành nói riêng, các hiệp hội tim mạch trên thế giới và trong nước như ACC/AHA, ESC, Hội tim mạch học Việt Nam cũng đã ban hành và liên tục cập nhật các khuyến cáo hướng dẫn sử dụng thuốc chống huyết khối. Việc tuân thủ theo các khuyến cáo dựa trên y học chứng cứ sẽ giúp cho việc sử dụng thuốc đạt được sự quân bình giữa cán cân hiệu quả và tính an toàn. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là một trong những đơn vị tiên phong tại khu vực đồng bằng sông Cửu Long triển khai thực hiện kĩ thuật PCI từ hơn 5 năm qua, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về việc sử dụng thuốc chống huyết khối và so sánh phác đồ điều trị hiện tại với các khuyến cáo hiện hành. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trong hội chứng mạch vành cấp tại Đơn vị tim mạch can thiệp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có chỉ định can thiệp động mạch vành. 2. Phân tích tính hợp lý phác đồ điều trị và dự phòng huyết khối sử dụng trong can thiệp động mạch vành so với hướng dẫn điều trị theo hội tim mạch học Việt Nam và khuyến cáo của ACC/AHA. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1. Sinh lý bệnh bệnh tắc nghẽn động mạch vành Bệnh ĐMV được hiểu chủ yếu là hẹp và tắc mạch vành do vữa động mạch. Tình trạng vữa động mạch hình thành sớm từ thời trẻ và phát triển dần theo thời gian. Một mảng vữa phát triển đầy đủ bao gồm 2 thành phần là lõi lipid và vỏ tổ chức liên kết gắn với các tập hợp tế bào đặc trưng. Lõi lipid hình thành do các tế bào bọt di chuyển về phía nội mạc, hấp thụ lipid huyết thanh (loại lipoprotein trọng lượng phân tử thấp - LDL) và khi hoại tử sẽ giải phóng lipid. Vỏ tổ chức liên kết có nguồn gốc từ các tế bào cơ trơn di chuyển từ lớp trung mạc vào lớp nội mạc, tại đó chúng nhân lên và chuyển dạng tạo thành vỏ xơ bao quanh lõi lipid. Nếu mảng vữa xơ làm động mạch bị hẹp > 50% đường kính (tương đương > 75% thiết diện) sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim khi gắng sức gây ra triệu chứng đau thắt ngực ổn định. Khi mảng vữa xơ bị nứt vỡ, các thành phần máu hữu hình ngưng tập tại chỗ tổn thương tạo thành huyết khối, làm tắc đột ngột ĐMV sẽ gây ra hội chứng mạch vành cấp (ACS). Nếu ĐMV bị tắc đột ngột và hoàn toàn sẽ dẫn đến NMCT cấp, còn nếu tắc đột ngột và gần hoàn toàn thường gây ra cơn đau thắt ngực không ổn định (UA). 1.1.2. Các phương pháp điều trị bệnh tắc nghẽn động mạch vành Khi ĐMV bị tắc nghẽn sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim hoặc cấp tính hoặc mạn tính. Xét theo hình thức điều trị thì có 3 nhóm phương pháp: nội khoa, ngoại khoa và can thiệp qua da. Nhưng suy cho cùng, xét theo mục đích điều trị thì chỉ có 2 nhóm: giảm nhu cầu oxy cơ tim và tăng tưới máu cơ tim. Để tăng tưới máu cơ tim, có hai biện pháp được áp dụng là giãn ĐMV và mở thông lại (tái thông) ĐMV. Có thể tái thông ĐMV bằng thuốc (tiêu huyết khối – thrombolysis) hoặc cơ học. Tái thông cơ học gồm phẫu thuật cầu nối ĐMV (coronary artery bypass grafting - CABG) và can thiệp động mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention - PCI). 4 1.1.3. Các vấn đề cơ bản về can thiệp động mạch vành qua da 1.1.3.1. Lịch sử tái tưới máu cơ tim Phẫu thuật CABG được thực hiện lần đầu tiên năm 1968 và 9 năm sau đó, vào tháng 9 năm 1977, bác sỹ X - quang người Thụy sỹ Andreas Gruentzig đã thực hiện thành công lần đầu tiên kỹ thuật nong ĐMV bằng bóng qua da (percutaneous transluminal coronary angioplasty - PTCA) cho một BN nam giới 38 tuổi tại Zurich. Cùng trong năm 1977, có 6 BN khác được điều trị thành công bằng PTCA [62]. Những năm đầu của kỷ nguyên PCI, các loại dụng cụ còn rất thô cứng và nguy hiểm: ống dẫn to dễ gây tổn thương mạch, không có dây dẫn, thiết diện bóng nong lớn và chịu áp lực thấp…Vì vậy, PTCA lúc đó chỉ áp dụng một cách hạn chế cho các BN đau ngực dai dẳng, chức năng thất trái tốt, tổn thương đơn độc, hẹp đồng tâm và ngắn ở đoạn gần của ĐMV, không vôi hóa, không gập khúc, không liên quan các nhánh bên quan trọng. Tỉ lệ BN có chỉ định PTCA chỉ khoảng 10%. 1.1.3.2. Quá trình phát triển can thiệp động mạch vành qua da Trong 10 năm từ 1977 đến 1986, dụng cụ can thiệp đã được cải tiến đáng kể và kinh nghiệm của các chuyên gia đã được tích lũy để có thể thực hiện được cho các tổn thương phức tạp hơn và cấp tính hơn. Các mốc quan trọng bao gồm [55], [56]: - Năm 1977: lần đầu tiên thực hiện PCI. - Từ 1977 đến giữa những năm 80: phát triển công nghệ sản xuất dụng cụ tinh vi hơn như ống dẫn đầu mềm, dây dẫn lái được, bóng nong thiết diện nhỏ… - Từ giữa những năm 80 đến giữa những năm 90: sản xuất và sử dụng stent (giá đỡ kim loại) và các dụng cụ lấy mảng vữa xơ (cắt, khoan, laze). - Từ giữa những năm 90 đến nay: đi sâu phát triển công nghệ stent, bóng nong, xạ trị trong ĐMV, các liệu pháp và các thuốc hỗ trợ. Trong những năm gần đây, phương pháp này ngày càng phát triển và đạt được nhiều tiến bộ kể cả về kỹ thuật và hiệu quả điều trị: dụng cụ nhỏ hơn và tốt hơn rất nhiều so với những dụng cụ được sử dụng chụp động mạch vành lần đầu tiên cách đây vài thập kỷ; những loại thuốc mới cũng góp phần làm kết quả can thiệp tốt hơn, duy trì lâu dài hơn và giảm được nhiều biến 5 chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật. Tất cả các cải tiến này tạo ra một bộ mặt mới của điều trị can thiệp ĐMV. 1.1.3.3. Thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da Hệ tuần hoàn bao gồm tim và mạng lưới động tĩnh mạch. Các kỹ thuật đưa dây dẫn và ống thông qua da vào trong lòng mạch để đi đến các các vị trí và khu vực khác nhau trong hệ tuần hoàn thực hiện các động tác điều trị bệnh được gọi chung là can thiệp trong lòng mạch hoặc can thiệp nội mạch. Chuyên ngành thực hiện các kỹ thuật can thiệp nội mạch được gọi chung là can thiệp tim mạch. Sự phân chia chức năng điều trị bệnh đã phát triển thành hai chuyên ngành can thiệp trên thế giới. - Thứ nhất là chuyên ngành tim học can thiệp điều trị các bệnh của tim do các bác sỹ chuyên khoa tim đảm nhiệm. - Thứ hai là chuyên ngành X - quang can thiệp điều trị các bệnh mạch máu ngoài tim và nội tạng khác do các bác sỹ chuyên khoa X - quang đảm nhiệm. Trong can thiệp tim, nhiều phân nhóm nhỏ được phân chia theo bệnh lý: PCI, nong van qua da, can thiệp bệnh tim bẩm sinh, can thiệp điện sinh lý. PCI là một lĩnh vực chuyên sâu trong tim mạch can thiệp, là biện pháp điều trị cơ học nhằm tái lưu thông ĐMV thông qua kỹ thuật dùng một loại ống thông nhỏ (catheter) để đưa một bóng nhỏ vào lòng động mạch vành bị tắc, rồi nong và đặt Stent (giá đỡ) để làm tái thông dòng máu. Không giống với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần phải mở lồng ngực, can thiệp động mạch vành có thể thực hiện chỉ bằng cách mở một lỗ nhỏ trên da để đưa catheter vào động mạch ở đùi hay cổ tay. Người bệnh được gây tê tại vùng chọc, nên nhìn chung, thủ thuật này không gây đau hơn một lần lấy máu làm xét nghiệm. BN vẫn tỉnh táo trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật. Thời gian thực hiện thủ thuật thường trong vòng 1 giờ và phần lớn BN có thể về nhà sau 1 - 2 ngày tính từ khi kết thúc thủ thuật. Có ba chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp: - Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết. 6 - Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. 1.1.4. Vai trò của can thiệp mạch vành qua da trong hội chứng mạch vành cấp ACS là thuật ngữ chỉ một nhóm các tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (UA), NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI) và NMCT có ST chênh lên (STEMI). Chụp và can thiệp nong, đặt stent động mạch vành qua da giải quyết tình trạng hẹp tắc trong động mạch vành, giúp tưới máu cho cơ tim tốt hơn trong mọi điều kiện hoạt động gắng sức của BN và do đó, cho phép BN có thể hoạt động trở lại mà không xuất hiện cơn đau thắt ngực. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cùng với việc điều trị bằng thuốc tối ưu, thủ thuật này là một biện pháp giúp tái tưới máu động mạch vành để hạn chế bớt vùng cơ tim tổn thương do thiếu máu, đồng thời cũng giúp phòng tắc hẹp tái phát, hạn chế cơn đau thắt ngực trở lại [5]. 1.1.4.1. Vai trò của can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên STEMI là một bệnh cảnh cấp cứu rất trầm trọng, tỉ lệ tử vong của những BN này còn cao, nhất là trong thời gian nằm bệnh viện. Trong xử trí BN STEMI, vấn đề cốt lõi là phải tái thông ĐMV thủ phạm gây NMCT càng nhanh càng tốt để rồi chuyển sang điều trị nội khoa phục hồi mà không để lại tình trạng tái cấu trúc tâm thất theo chiều hướng xấu. Can thiệp mạch vành thì đầu và điều trị tiêu huyết khối là các biện pháp điều trị chủ động, tái thông mạch vành bị tắc cấp tính và khôi phục dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị thiếu máu. Tiêu huyết khối có nhiều nhược điểm, nhưng cũng có thể áp dụng cho trường hợp chờ can thiệp hoặc ở những nơi không có can thiệp. Can thiệp thì đầu đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có ưu điểm hơn so với điều trị bảo tồn và tiêu huyết khối. 7 Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angiography versus Thrombolysis) cho thấy rõ ràng nong mạch vành bằng bóng qua da đơn thuần làm tỉ lệ tử vong gần và xa giảm hẳn so với tiêu sợi huyết [56]. Nghiên cứu National Registry of Myocardial Infarction lần thứ tư của Hoa Kỳ cho thấy là can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn tiêu sợi huyết. Nhiều nghiên cứu khác gần đây đã khẳng định rằng can thiệp ĐMV thì đầu ưu việt hơn thuốc tan huyết khối vì đã làm giảm được tiêu chí tử vong, tái NMCT, xuất huyết não, tái tắc lại ĐMV thủ phạm [75]. Với những bằng chứng khách quan trên, chỉ định cho can thiệp mạch vành thì đầu đã được thiết lập và theo chỉ dẫn của ACC/AHA chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu cho BN NMCT cấp như sau [57], [60], [63]: - Loại I: Nếu có thể, nên can thiệp thì đầu ĐMV thủ phạm ngay cho BN NMCT cấp có ST chênh lên (bao gồm cả NMCT sau thực) hoặc NMCT có blốc nhánh trái mới (hoặc có lẽ mới) trong vòng 12 giờ từ khi khởi phát đau ngực, nếu tiến hành thì nên chuyển đến phòng thông tim nhanh nhất (từ khi vào viện đến lúc nong bóng trong vòng 90 phút). - Loại II: BN suy tim sung huyết nặng và hoặc phù phổi (Killip 3) và triệu chứng mới khởi phát trong vòng 12 giờ. - Loại IIa: Cho những BN mới khởi phát triệu chứng trong vòng 12 đến 24 giờ và kèm theo một trong số những yếu tố sau: (1) Suy tim sung huyết nặng, (2) Không ổn định về điện học và huyết động học và (3) Có bằng chứng về thiếu máu cục bộ dai dẳng. Vì vậy, hiện nay, không còn bàn cãi gì về vai trò của can thiệp ĐMV trong Điều trị NMCT cấp có ST chênh lên so với điều trị tiêu sợi huyết nữa mà chỉ còn lại những nghiên cứu làm sao cải thiện được kết quả của can thiệp ĐMV thì đầu như các biện pháp làm cho BN đau ngực đến bệnh viện sớm hơn, những biện pháp kỹ thuật, những loại điều trị hỗ trợ để giúp cho can thiệp ĐMV thì đầu đạt kết quả tối ưu. 8 1.1.4.2. Vai trò của can thiệp động mạch vành qua da trong đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên Tuy cùng là các thể bệnh trong ACS nhưng ACS không ST chênh lên có phương thức tiếp cận điều trị khác nhiều so với STEMI. Trong điều trị ACS không ST chênh lên, thuốc tan huyết khối không có vai trò gì cả. Phương thức điều trị chính của ACS không ST chênh lên (điều trị nội khoa bảo tồn hay điều trị can thiệp mạch vành sớm) tùy thuộc vào mức độ nguy cơ của hội chứng này. Các nghiên cứu so sánh về biện pháp điều trị cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu trên BN nguy cơ cao mang lại lợi ích nhiều hơn so với điều trị bảo tồn. Nghiên cứu FRISC II gồm 2465 BN có UA hoặc NSTEMI. Số BN này được chia một cách ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm được dùng chiến lược điều trị tích cực bằng can thiệp ĐMV sớm và nhóm được điều trị nội khoa bảo tồn. BN ở nhóm điều trị tích cực được chụp và can thiệp ĐMV, nếu cần, trong vòng 7 ngày đầu. BN ở nhóm điều trị bảo tồn sẽ chỉ chụp và can thiệp ĐMV nếu có triệu chứng nặng hoặc biểu hiện thiếu máu cơ tim khi làm nghiệm pháp gắng sức. Tỉ lệ tử vong và NMCT ở BN nam sau 6 tháng giảm từ 12% ở nhóm bảo tồn xuống còn 9,5% ở nhóm can thiệp sớm. Ở BN nữ thì không thấy ưu thế rõ ràng của chiến lược điều trị can thiệp sớm [51], [55]. Nghiên cứu ICTUS gồm 1200 BN ACS không ST chênh lên: có đau ngực, tăng troponin T và có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên điện tim lúc nhập viện hoặc có tiền sử bệnh ĐMV. BN được chia một cách ngẫu nhiên thành hai nhóm: can thiệp sớm hoặc can thiệp chọn lọc. Sau 1 năm theo dõi, không có sự khác biệt về tỉ lệ biến cố chính ở nhóm can thiệp sớm so với nhóm can thiệp chọn lọc (22,7% so với 21,2%, p = 0,33). Tỉ lệ tử vong như nhau ở cả hai nhóm. NMCT nhiều hơn hẳn ở nhóm can thiệp sớm (15% so với 10%, p = 0,005) nhưng tỉ lệ tái nhập viện ở nhóm này thấp hơn (7,4% so với 10,9%, p = 0,004) [56]. Kết quả này không chứng minh được ưu thế vượt trội của chiến lược can thiệp sớm so với can thiệp chọn lọc ở những BN ACS không có ST chênh lên kèm theo tăng troponin T nếu được điều trị nội khoa tối ưu. Hạn chế của nghiên cứu ICTUS là ở chỗ BN nghiên cứu chỉ có nguy cơ thấp Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 9 (50% BN tuổi dưới 65, <15% có đái tháo đường, <50% thay đổi ST và chỉ có 54% nhóm điều trị bảo tồn phải can thiệp ĐMV). Như vậy, nếu nhóm điều trị bảo tồn phải can thiệp ĐMV có nguy cơ thấp thì sẽ không thấy sự khác biệt về tiên lượng giữa hai nhóm. Nói chung, can thiệp tái tạo ĐMV được chỉ định khi BN hội chứng vành cấp không còn đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có biểu hiện thiếu máu cơ tim khi làm các xét nghiệm thăm dò chức năng [5]. Hơn thế nữa, những BN có nguy cơ cao cần cân nhắc để được chụp ĐMV sớm xét can thiệp. Các bệnh cảnh được gọi là nguy cơ cao là những biểu hiện sau [5], [62]: - Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận động rất nhẹ dù đã Điều trị nội khoa tối ưu. - Men Troponin tăng. - Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ. - Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở van 2 lá mớl xuất hiện hoặc nặng thêm lên. - Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn. - Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất tống máu < 40%). - Huyết động không ổn định. - Nhịp nhanh thất dai dẳng. - Can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng. - Tiền sử phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Như vậy, những BN hội chứng vành cấp không có ST chênh lên sẽ có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV sớm khi có những bệnh cảnh được gọi là nguy cơ cao nêu trên. Đối với những BN khác, quyết định điều trị cần dựa trên những nguy cơ của BN, khả năng điều trị của các phương tiện sẵn có cũng như nguyện vọng của BN. 1.1.5. Tai biến, biến chứng Biến chứng của thủ thuật được chia thành 6 loại cơ bản: