Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa cái nước năm 2018 và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp năm 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRỊNH THỊ NHIÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƢỚC NĂM 2018 VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NĂM 2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRỊNH THỊ NHIÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƢỚC NĂM 2018 VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NĂM 2019 Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC Mã số: CK 62 73 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS PHẠM ĐÌNH LUYẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . LỜI CAM ĐOAN Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của nhóm chúng tôi. Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Người cam đoan TRỊNH THỊ NHIÊN . LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất đến: Thầy PGS. TS. PHẠM ĐÌNH LUYẾN – Trưởng Bộ môn Quản lý dược- Khoa Dược đã quan tâm, hướng dẫn em trong quá trình thực hiện luận văn. Em cảm ơn Thầy đã tận tình chia sẽ những kinh nghiệm quý báú trong sự nghiệp quản lý của Thầy cho em để có kiến thức thực tế và vững tin trong môi trường bệnh viện. Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến: Các Thầy Cô trong hội đồng đã dành thời gian để nhận xét và góp ý cho luận văn của em được hoàn thiện hơn. Em xin trân trọng cảm ơn đến: Ban Giám hiệu nhà trường và toàn bộ quý Thầy, Cô đang công tác tại Khoa Dược Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, và các quý Thầy, Cô ở Bộ môn Quản lý Dược đã tận tụy truyền đạt những kiến thức quý báu, hành trang kiến thức thực tiễn trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc và các anh, chị đang công tác tại Bệnh viện Cái Nước đã hỗ trợ em rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện. Cuối cùng, con xin cảm ơn ba mẹ và gia đình, các đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất để em tập trung nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Mặc dù đã cố gắng hoàn thành khóa luận nhưng cũng không tránh khỏi thiếu sót, rất mong nhận được sự góp ý tận tình của Quý Thầy Cô để luận văn hoàn thiện hơn. Học viên TRỊNH THỊ NHIÊN . Luận văn Chuyên khoa II – khóa 2017 – 2019 Chuyên ngành Tổ chức – Quản lý Dƣợc KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƢỚC NĂM 2018 VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NĂM 2019 Trịnh Thị Nhiên Thầy hướng dẫn: PGS.TS. Phạm Đình Luyến TÓM TẮT Đặt vấn đề Kháng sinh (KS) đang là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi và chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao nhất tại các bệnh viện của Việt Nam. 45,9% tổng số người bệnh được điều trị có chỉ định kháng sinh thuộc 5 nhóm bệnh lý như viêm phổi, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, nhiễm trùng đường tiết niệu trên và nhiễm trùng huyết [36]. Thực trạng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nước ta. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, nhằm mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh, giảm chi phí y tế [5]. Mục tiêu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Cái Nước năm 2018 và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp năm 2019. Phƣơng pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu Kết quả Đề tài đã khảo sát thực trạng và đánh giá các tiêu chí sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Cái Nước năm 2018. Từ đó đề xuất, áp dụng các giải pháp can thiệp và đã đánh giá được hiệu quả các giải pháp can thiệp như: Tăng sử dụng KS nội từ 7,03% lên 15,79%, giảm sử dụng KS biệt dược gốc từ 71,88% xuống 43,68%. Giảm chi phí tiêu thụ KS từ 21,44% xuống 17,80% tương ứng giảm gần 3.700 triệu VNĐ. Giảm chi phí tiền thuốc KS trung bình cho mỗi người bệnh gần 300 ngàn VNĐ từ 1.383 ngàn VNĐ xuống 1.087. Giảm thời gian sử dụng KS trung bình là 0,62 ngày; Giảm thời gian nằm viện trung bình là 0,88 ngày và Giảm ngày sử dụng KS trung bình (DOT) là 1,38 ngày. Mức độ tiêu thụ KS trên 1000 người bệnh giảm 11.496 DDD tại 6 phòng khoa trọng điểm. Kết luận Đề tài có ý nghĩa thực tiễn, giúp hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện khắc phục những hạn chế và điều chỉnh kịp thời nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả. Từ khóa Kháng sinh, Bệnh Viện Đa khoa Cái Nước, giải pháp can thiệp, chương trình quản lý kháng sinh. . Specialized Thesis II - course 2017 - 2019 Specialized in Administrative and Organization Pharmacy MONITORING THE SITUATION OF USING ANTIBIOTICS AT THE CAI NUOC GENERAL HOSPITAL IN 2018 AND EFFICIENCY ASSESSMENT OF INTERVENTION SOLUTIONS IN 2019 Trinh Thi Nhien Instructor: Assoc. Prof. Dr. Pham Dinh Luyen ABSTRACT Introduction Antibiotics are currently one of the most widely used drugs and account for the highest proportion of drug costs in Vietnamese hospitals. 45.9% of the patients were prescribed antibiotics in 5 pathological groups such as pneumonia, skin and soft tissue infections, intra-abdominal infections, lower urinary tract infections, urinary tract infections. on and sepsis. The situation of inappropriate use of antibiotics is a major concern of our country's health sector. The Ministry of Health issued Decision No. 772/QĐBYT dated March 4, 2016 on guidelines for management of antibiotic use in hospitals, with the aim of increasing the rational use of antibiotics and reducing consequences. undesirable when using antibiotics, improving the quality of care for patients, preventing antibiotic-resistant bacteria, reducing medical costs. Objectives Survey on antibiotic use at Cai Nuoc General Hospital in 2018 and evaluate the effectiveness of intervention solutions in 2019. Methodology: Cross sectional study Result The study investigated the situation and assessed the criteria for antibiotic use at Cai Nuoc General Hospital in 2018. Since then, proposed intervention solutions and evaluated the effectiveness of intervention solutions. such as: Increasing use of internal antibiotics from 7.03% to 15.79%, reducing the use of original brand antibiotics from 71.88% to 43.68%. Reduce antibiotics consumption costs from 21.44% to 17.80%, equivalent to nearly VND 3,700 million. Reducing the average cost of antibiotics medicines per patient with nearly VND 300,000 from VND 1,383 thousand to 1,087. Reducing the average period of using antibiotics is 0.62 days; The average reduction in hospital stay was 0.88 days and the average reduction in the days of antibiotics therapy (DOT) was 1.38 days. Antibiotics consumption per 1,000 patients decreased by 11,496 DDD in 6 key departments. Conclusion The study has practical significance, helping the management of antibiotic use in hospitals overcome limitations and timely adjust to increase the rational and effective use of antibiotics. Key word Antibiotics, Cai Nuoc General Hospital, intervention solutions, antibiotic management program. . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... iii LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... iv MỤC LỤC ............................................................................................................... vii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................................ viii DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... xi DANH MỤC CÁC HÌNH ..................................................................................... xiv MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3 1.1. Đại cương về kháng sinh ......................................................................................3 1.2. Chương trình quản lý kháng sinh .......................................................................10 1.3. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam...............19 1.4. Các phương pháp phân tích tình hình sử dụng thuốc .........................................22 1.5. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa cái nước ..........................................................27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................29 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................29 2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................29 2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu ...............................................................29 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................31 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................35 3.1. Khảo sát thực trạng và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa cái nước năm 2018 .......................................................................................35 3.2. Đề xuất, áp dụng giải pháp can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp ...............54 3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp ...............................................................................80 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................88 4.1. Về tình hình sử dụng kháng sinh........................................................................88 . 4.2. Về các tiêu chí đánh giá sử dụng ks năm 2018 ..................................................95 4.3. Đề xuất, áp dụng giải pháp can thiệp ...............................................................100 4.4. Về hiệu quả can thiệp .......................................................................................102 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................................105 KẾT LUẬN ............................................................................................................105 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................107 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt ADR AHFS ASHP Chú giải tiếng Anh Adverse Drug Reaction American Hospital Formulary Service American Society of Health – System Pharmacists ASP/ AMS Antimicrobial stewardship ATC The Anatomical Therapeutic Chemical Chú giải tiếng Việt Phản ứng có hại của thuốc Hiệp hội Dược thư Bệnh viện của Mỹ Hiệp hội Dược sỹ lâm sàng Hoa Kỳ Chương trình quản lý kháng sinh Hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học của Tổ chức Y tế thế giới BDG Biệt dược gốc BGĐ Ban giám đốc BHYT Bảo hiểm y tế BN BQ BS BV Bệnh nhân Bình quân Bác sỹ Bệnh viện Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Công nghệ thông tin Enterobacteriaceae kháng carbapenem CDC The US Centers for Disease Control and Prevent CNTT CRE DAV DDD DLS DMT DOT DS DSLS Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae Drug Administration of Vietnam Defined Daily Dose Days Of Therapy Cục quản lý Dược Việt Nam Liều xác định hàng ngày Dược lâm sàng Danh mục thuốc Ngày điều trị trung bình Dược sĩ Dược sĩ lâm sàng . Từ viết tắt DTC DUE ESAC ESBL GARP GMP Chú giải tiếng Anh Drug and Theurapeutics Committeees Drug Utilisation European Surveillance of Antimicrobial Consumption Extended Spectrum Beta – lactamase Global Antibiotic Resistance Partnership Good Manufacturing Practice HĐT và ĐT HSBA HSPI Health Strategy and Policy Institute ICH International Conference on Harmonization ICU IDSA IV KHTH KS KSNK LS MBC MIC MRSA Intensive Care Unit Infectious Diseases Society of America Intravenous Antibiotics Minimal Bactericidal Concentration Minimal Inhibitory Concentration MethicilinResistant Staphylococcus Chú giải tiếng Việt Hội đồng thuốc và điều trị Nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại châu Âu Vi khuẩn kháng men beta – lactamase phổ rộng Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh Nguyên tắc thực hành tốt sản xuất thuốc Hội đồng thuốc và điều trị Hồ sơ bệnh án Viện chiến lược và chính sách y tế Hội nghị quốc tế về hài hòa hóa các thủ tục đăng ký dược phẩm Khoa chăm sóc đặc biệt Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Tiêm tĩnh mạch Kế hoạch tổng hợp Kháng Sinh Kiểm soát nhiễm khuẩn Lâm sàng Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn Tụ cầu vàng kháng Methicilin . Từ viết tắt NK NT NVYT PD PIC/s PK PO QLSDKS SD SU TCKT USD VK VNĐ VRE WHO Chú giải tiếng Anh aureus Pharmacodynamic Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme Pharmacokinetic Per os Standard Units United States Dollar Vancomycin Resistant Enterococcus World Health Organization Chú giải tiếng Việt Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng Nhân viên y tế Dược lực học Hệ thống hợp tác về thanh tra dược phẩm Dược động học Đường uống Quản lý sử dụng kháng sinh Sử dụng Đơn vị chuẩn Tiêu chuẩn kỹ thuật Đồng đô la Mỹ Vi Khuẩn Việt Nam đồng Enterococcus kháng vancomycin Tổ chức Y tế thế giới . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng .....................3 Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD ...................................................6 Bảng 1.3. Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam .......................................14 Bảng 1.4. Mô tả các bước để tính DDD ....................................................................26 Bảng 2.1. Biến số của phân tích ABC .......................................................................32 Bảng 2.2. Biến số của phân tích cơ cấu tiêu thụ thuốc kháng sinh theo xuất xứ, thuốc biệt dược- generic ..........................................................................32 Bảng 2.3. Các chỉ số cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ...................32 Bảng 2.4. Các chỉ số chí phí tiêu thụ KS ..................................................................32 Bảng 2.5. Các chỉ số đánh giá sử dụng KS ...............................................................33 Bảng 3.1. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh năm 2018 theo xuất xứ, biệt dược, generic...35 Bảng 3.2. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo phân tích ABC năm 2018 ....................35 Bảng 3.3. Cơ cấu tiêu thụ các kháng sinh nhóm A năm 2018 ..................................36 Bảng 3.4. Phân tích cơ cấu tiêu thụ các kháng sinh trong nhóm A năm 2018 ........37 Bảng 3.5. Cơ cấu tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC năm 2018 .....38 Bảng 3.6. Tần suất sử dụng các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC năm 2018 ..39 Bảng 3.7. So sánh tần suất sử dụng các nhóm kháng sinh tại bệnh viện năm 2018 với các nghiên cứu khác ..........................................................................40 Bảng 3.8. Tần suất các mặt hàng kháng sinh theo xuất xứ năm 2018 trong phân tích ABC ..................................................................................................41 Bảng 3.9. Cơ cấu tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC năm 2018 .....42 Bảng 3.10. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo chuyên khoa năm 2018 .......................42 Bảng 3.11. Cơ cấu tiêu thụ thuốc kháng sinh tại 2 khoa lâm sàng năm 2018 ..........43 Bảng 3.12. Chi phí tiêu thụ kháng sinh A tại 6 phòng khoa trọng điểm năm 2018 ..44 Bảng 3.13. Chi phí tiêu thụ kháng sinh năm 2018 ....................................................45 Bảng 3.14. So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện với nơi khác ............45 Bảng 3.15. Tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh tại bệnh viện năm 2018 ..46 . Bảng 3.16. Tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh tại 6 phòng khoa trọng điểm năm 2018 ........................................................................................46 Bảng 3.17. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh đường tiêm năm 2018 .................................47 Bảng 3.18. Tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh đường tiêm tại khoa lâm sàng năm 2018 .................................................................................................47 Bảng 3.19. Tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh đường tiêm trên một số nhóm kháng sinh được khuyến cáo chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống .........................................................................................................48 Bảng 3.20. Tỷ lệ % người bệnh sử dụng kháng sinh đơn trị, kháng sinh phối hợp tại bệnh viện năm 2018 ............................................................................49 Bảng 3.21. Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện, ngày sử dụng kháng sinh trung bình tại bệnh viện năm 2018 ........................................50 Bảng 3.22. Mức độ tiêu thụ kháng sinh 2018 theo DDD/1000 người bệnh/ ngày ...51 Bảng 3.23. Mức độ tiêu thụ của nhóm kháng sinh Carbapenem và Polymyxin tính theo liều xác định hàng ngày và tỷ lệ % người bệnh sử dụng KS ...........52 Bảng 3.24. Các giải pháp can thiệp ...........................................................................55 Bảng 3.25. Tóm tắt những vấn đề chính trong việc sử dụng kháng sinh và đề xuất ban biện pháp can thiệp ...........................................................................56 Bảng 3.26. Phân nhóm người bệnh và kháng sinh khuyến cáo ................................63 Bảng 3.27. Công việc hàng ngày của DSLS trong giám sát chuyển đổi KS từ đường tiêm sang đường uống ..................................................................75 Bảng 3.28. Giám sát KS trọng điểm- mẫu công việc hàng ngày của dược sĩ ...........75 Bảng 3.29. So sánh cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo xuất xứ, nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật trước và sau can thiệp .....................................................................80 Bảng 3.30. So sánh tần suất kê đơn kháng sinh theo xuất xứ, nhóm TCKT 6 tháng đầu năm 2018 với 6 tháng đầu năm 2019 ................................................81 Bảng 3.31. So sánh tỷ lệ % sử dụng KS đường tiêm 6 tháng đầu năm 2018 với 6 tháng đầu năm 2019 .................................................................................81 . Bảng 3.32. So sánh tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị 6 tháng đầu năm 2018 với 6 tháng đầu năm 2019 ..............................................................................82 Bảng 3.33. So sánh thời gian sử dụng kháng sinh, ngày sử dụng kháng sinh trung bình 6 tháng đầu năm 2018 và 6 tháng đầu năm 2019 ............................84 Bảng 3.34. So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh trung bình, chi phí tiền thuốc trung bình của mỗi người bệnh giữa 6 tháng đầu năm 2018 và 6 tháng đầu năm 2019 .................................................................................................85 Bảng 3.35. So sánh tỷ lệ % chi phí KS trên chi phí tiền thuốc 6 tháng đầu năm 2018 với 6 tháng đầu năm 2019 ..............................................................86 Bảng 3.36. So sánh DDD/1000 người bệnh/ngày tại 6 phòng khoa trọng điểm 6 tháng đầu năm 2018 và 6 tháng đầu năm 2019 .......................................87 . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tỷ lệ đề kháng carbapenem của Klebsiella pneumoniae trên thế giới giai đoạn 2011 - 2014 ................................................................................8 Hình 1.2. Hai mươi hoạt chất có chi phí lớn nhất .....................................................15 Hình 1.3. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh ....18 Hình 1.4. Việt Nam nằm trong top 3 quốc gia có tỷ lệ sử dụng kháng sinh tăng mạnh nhất thế giới ...................................................................................19 Hình 1.5. Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ và Việt Nam là ba quốc gia có tỷ lệ bình quân sử dụng kháng sinh tăng mạnh nhất .............................................................20 Hình 1.6. DDD/100 giường-ngày của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện (Kết quả nghiên cứu GARP-Việt Nam 2008-2009) .............................21 Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................34 Hình 3.1. Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đường tiêm tại 6 phòng khoa trọng điểm năm 2018 .................................................................................................48 Hình 3.2. Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị tại 6 phòng khoa trọng điểm 2018 ...49 Hình 3.3. Cơ cấu tổ chức của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2018..........................................................................................59 Hình 3.4. Lưu đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ...........................62 Hình 3.5. Quy trình liệu pháp xuống thang...............................................................68 Hình 3.6. Quy trình chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống ..........69 Hình 3.7. Lưu đồ tiến hành phòng ngừa cách ly vi khuẩn đa kháng ........................71 Hình 3.8. Quy trình phê duyệt các kháng sinh ..........................................................74 Hình 3.9. Quy trình giám sát kháng sinh trọng điểm ................................................78 . MỞ ĐẦU Kháng sinh (KS) đang là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi và chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao nhất tại các bệnh viện của Việt Nam. 45,9% tổng số người bệnh được điều trị có chỉ định kháng sinh thuộc 5 nhóm bệnh lý như viêm phổi, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, nhiễm trùng đường tiết niệu trên và nhiễm trùng huyết [36]. Bênh cạnh đó, các bệnh nhiễm trùng cộng đồng cũng có tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh chiếm rất cao (45,6%) [36]. Theo một nghiên cứu của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009, 70% các người bệnh nội trú được kê đơn có chứa kháng sinh và số đơn kê có hơn một kháng sinh dao động từ 24,3% đến 29,3% tùy theo tuyến bệnh viện [7]. Chi phí so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%; trong đó chi phí cho kháng sinh chiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc [39]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra cảnh báo đến năm 2050, tình trạng kháng thuốc kháng sinh có thể là nguyên nhân gây tử vong cho 10 triệu người trên toàn cầu. Đáng báo động hơn, trong số các quốc gia có tình trạng kháng thuốc kháng sinh nghiêm trọng thì Việt Nam là một trong số những nước đứng đầu [31]. Cũng như ở nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động. Tại các cơ sở y tế, các thầy thuốc thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt lạm dụng kháng sinh đã được nhiều báo cáo ghi nhận. Tình trạng đề kháng kháng sinh đang có chiều hướng ngày càng gia tăng như là một hệ quả tất yếu của việc lạm dụng kháng sinh. Thực trạng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nước ta. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, nhằm mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn . khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh, giảm chi phí y tế [5]. Bệnh viện đa khoa Cái Nước là Bệnh viện hạng II, là Bệnh viện đa khoa khu vực của tỉnh Cà Mau, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho người dân trong huyện và các khu vực lân cận. Do đặc điểm tỉnh Nông nghiệp với hệ thống Sông nước kênh rạch chằng chịt, khí hậu ẩm thấp, mô hình bệnh tật chủ yếu của người dân là nhiễm trùng ngoài da, nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa, do đó nhu cầu sử dụng kháng sinh rất lớn cùng với thói quen của người dân và sự lạm dụng kháng sinh điều trị của các cơ sở y tế ( phòng khám, nhà thuốc, quầy thuốc). Nên việc sử dụng kháng sinh bừa bãi trong cộng đồng ngày càng trầm trọng. Vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tránh lạm dụng được quan tâm hàng đầu; tuy nhiên trong những năm gần đây, thống kê tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Cái Nước có khuynh hướng tăng theo từng năm. Năm 2016 tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng sinh là 34,2% [1]. Năm 2017 tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 36,34% trong tổng tiền thuốc sử dụng trong Bệnh viện [2]. Trong đó Thuốc ngoại chiếm 44%, Thuốc nội chiếm 56% trong tổng tiền thuốc sử dụng Bệnh viện [2]. Như vậy, tỷ lệ kháng sinh trong tổng số các thuốc sử dụng trong Bệnh viện chiếm gần 40%. Do đó đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Cái Nƣớc năm 2018 và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp năm 2019” được thực hiện với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Cái Nước năm 2018 và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp năm 2019. Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát thực trạng và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Cái Nước năm 2018 2. Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp năm 2019 3. Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp năm 2019 . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH 1.1.1. Khái niệm kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes) có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay, từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hộp như các sulfonamid và fluoroquinolone [5]. 1.1.2. Phân loại kháng sinh Theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế về việc “Hương dẫn sử dụng kháng sinh”, Kháng sinh có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng, theo chỉ số dược động học/ dược lực học [5]. 1.1.2.1. Theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng TT 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Tên nhóm Beta – lactam Penicilin phổ KK hẹp Penicilin phổ KK hẹp tác dụng tụ cầu Penicilin phổ KK trung bình penicilin phổ KK rộng, tác dụng trên trực khuẩn mủ Xanh Cephalosporin thế hệ 1 Tên Thuốc Phổ tác dụng Benzathin benzylpenicilin Cầu khuẩn Gr (+), (trừ S. aureus). Benzylpenicilin Oxacilin Cầu khuẩn Gr (+), có tác dụng trên tụ cầu Cloxacilin Amoxicilin/clavulanic Amoxicilin/ sulbactam Ampicilin Ampicilin/sulbactam Piperacilin Piperacilin/tazobactam* Ticarcilin Ticarcilin/clavulanat Cefazolin Cefradin Ceftezol Cầu khuẩn Gr (+), (trừ tụ cầu S.aureus). Trực khuẩn Gr (-): E.coli Haemophilus influenza Cầu khuẩn Gr (+) và Listeria monocytogenes , Pseudomonas Cầu khuẩn Gr (+), (trừ enterococci, S. epidermidis và S. aureus). Vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ B. fragilis). . TT Tên nhóm 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 Cephalosporin thế hệ 2 Cephalosporin thế hệ 3 1.28 Cephalosporin thế hệ 4 1.29 1.30 1.31 1.32 Carbapenem 1.33 1.34 1.35 1.36 2. 2.1 2.2 Chất ức chế beta-lactamase 4.2 Phổ tác dụng Tác dụng yếu trên Gr (-). Cefmetazol Tác dụng trên Gr (-) mạnh Cefoxitin hơn G1; Cefoxitin Có tác dụng trên B. fragilis Cefuroxim Cefotaxim Yếu hơn Cephalosporin thế Cefotiam* hệ 1 trên cầu khuẩn Cefoperazol* Gr (+), tác dụng mạnh trên Cefoperazol*/ sulbactam* vi khuẩn Enterobacteriaceae. Ceftazidim ceftazidim và cefoperazon Ceftizoxim có tác dụng Ceftriaxon* trên P. aeruginosa . Cefoperazon Cefepim* Tác dụng trên cả các chủng Gr (+), Gr (-) Enterobacteriaceae và Cefpirom Pseudomonas Doripenemm* vi khuẩn hiếu khí: streptococci, Listeria, Ertapenem* Enterococci , Imipenem Enterobacteriaceae, Imipenem/cilastatin* Pseudomonas và Acinetobacter Meropenem* Vi khuẩn kỵ khí: B. fragilis Acid clavulanic Không có tác dụng kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức Sulbactam chế enzyme beta - lactamase do vi Tazobactam khuẩn tiết ra. Aminoglycosid Amikacin* Gentamicin 2.3 3. 3.1 3.2 3.3 4. 4.1 Tên Thuốc Tobramycin Gr (-), Amikacin và Tobramycin (P. aeruginosa. Proteus spp). Gentamicin (Serratia) Macrolid clarithromycin, erythromycin, spiramycin Gr (+) liên cầu, tụ cầu). Vi khuẩn nội bào Lincosamid Clindamycin Lincomycin Gr (+) liên cầu, tụ cầu). Vi khuẩn kỵ khí: (C. perfringens, . TT 5. 5.1 Tên nhóm Tên Thuốc Phenicol Cloramphenicol, 5.2 Thiamphenicol 6. 6.1 Cyclin Thế hệ 1: Tetracyclin 6.2 Thế hệ 2: Doxycyclin 7. 7.1 Peptid 7.2 Teicoplanin* Glycopeptid Vancomycin* 7.3 Lipopeptid Daptomycin* 7.4 Polypeptid Colistin* 8. Quinolon 8.1 Thế hệ 1 8.2 8.3 8.4 8.5 9. 9.1 Acid nalidixic Ciprofloxacin Thế hệ 2 Ofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Các nhóm kháng sinh khác Thế hệ 3 Oxazolidinon 9.2 9.3 Phổ tác dụng Clostridium spp), đặc biệt là B. fragilis. Linezolid* Metronidazol, 5 nitroimidazol Tinidazol Cầu khuẩn Gr (+), Vi khuẩn kỵ khí: B. fragilis, Clostridium spp. Vi khuẩn Gr (-), Gr (+), cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Vi khuẩn Gr (+), (S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp). Staphylococci, Enterococcus, Clostridium Enterobacter P.aeruginosa, Acinetobacter Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn Gram-âm họ Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae, vi khuẩn nội bào. Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa Enterobacteriaceae, VK nội bào, phế cầu khuẩn. Gr (+) :staphylococci, streptococci, enterococci Trichomonas, Chlamydia, Giardia) và vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium)