Tài liệu Khảo sát tình hình kê đơn thuốc ở người cao tuổi có bệnh mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ VĂN MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2017 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ VĂN MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2017 Ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VÕ PHÙNG NGUYÊN TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. (ký tên và ghi rõ họ và tên) Lê Văn Minh . KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2017 Lê Văn Minh Thầy hướng dẫn: PGS.TS. Võ Phùng Nguyên Khoa Dược, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Số 41-43, Đinh Tiên Hoàn, phường Bến Nghé, quận 1, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam. Mục tiêu Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu, Áp dụng tiêu chuẩn STOPP để theo dõi tình hình kê đơn trên người cao tuổi, Khảo sát tương tác thuốc trước và sau can thiệp. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu, so sánh 2 giai đoạn. Đối tượng khảo sát: Bệnh nhân > 60 tuổi có bệnh mạn tính đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Đối tương nghiên cứu: Đơn thuốc điện tử có bảo hiểm y tế từ tháng 8-9-10/2017 và tháng 01-02-03/2018. Kết quả Tỷ lệ nữ chiếm 60,1%, độ tuổi trung bình 71,13 + 8,04, trung bình 2,42 bệnh lý. Áp dụng tiêu chuẩn STOPP đơn thuốc có khả năng không phù hợp 16,56%. Tài liệu tương tác thuốc drugs.com chiếm 55,20%, “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” Bộ Y tế năm 2015 chiếm 50,20%, thongtinthuoc.com 33,58%. Tương tác thuốc sau can thiệp, theo Drugs.com, các cặp tương tác nghiêm trọng ở giai đoạn 2 chiếm 1,84% giảm hơn giai đoạn 1 (2,92%).), tài liệu Bộ Y tế giai đoạn 2 chiếm 1,79% giảm hơn so giai đoạn 1 (2,37%), thongtinthuoc.com giai đoạn 2 chiếm 12,1% giảm hơn so với giai đoạn 1 (14,58%). Kết luận: Sau khi can thiệp, tần suất các cặp tương tác mức độ nghiêm trọng ở giai đoạn 2 cả 3 tài liệu đều giảm so với giai đoạn 1 và có ý nghĩa thống kê P<0,05. . SURVEY ON PRESCRIBING SITUATION IN THE ELDERLY OF CHRONIC DISEASE IN GENERAL HOSPITAL OF KIEN GIANG PROVINCE IN 2017 Le Van Minh Instructor: Assoc. Vo Phung Nguyen Faculty of Pharmacy, University of Medicine and Pharmacy in Ho Chi Minh City No. 41-43, Dinh Tien Hoan Street, Ben Nghe Ward, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam. Objectives Describe the characteristics of the sample, apply STOPP to monitor prescribing situation in the elderly, Drug interactions survey before and after intervention. Methods Describe cross-sectional, cross-sectional, two-stage comparisons. Patients> 60 years of age with chronic illnesses for examination and outpatient treatment at General Hospital of Kien Giang province. Research subjects: Electronic medical insurance from 8-9-10/ 2017 and 01-02-03/ 2018. Results The rate of women accounted for 60.1%, the average age was 71.13 ± 8.04, average 2.42 pathologies. Application of STOPP standard prescriptions is likely to be inappropriate at 16.56%. Drug-drug interaction of drugs.com accounted for 55.20%, "Drug interactions and attention when indicated" Ministry of Health in 2015 accounted for 50.20%, thongtinthuoc.com 33.58%. Drug interactions after intervention, according to Drugs.com, serious drug interaction in the second phase accounted for 1.84% less than the first phase (2.92%).), The Ministry of Health's second phase accounted for 1,79% less than the first phase (2.37%), thongtinthuoc.com of the second phase accounted for 12.1% less than the first phase (14.58%). Conclusion After the intervention of the frequency of the serious drug interactions in the second stage, all three documents were reduced compared with stage 1 and statistically significant P <0.05. . MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT ..................................................................................... i DANH MỤC BẢNG ........................................................................................................ ii DANH MỤC HÌNH ........................................................................................................ iv ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 2 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................ 3 1. Sơ lượt về hoạt động của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. ................................... 3 2. Đặc điểm về người cao tuổi .......................................................................................... 3 2.1.Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và ở Việt nam..................................................... 3 2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc người cao tuổi ................................................................. 4 3. Quy định bệnh mạn tính ................................................................................................ 6 4. Kê đơn thuốc áp dụng theo tiêu chuẩn STOPP ............................................................. 8 4.1. Tiêu chuẩn STOPP ................................................................................................. 9 4.2 Một số nghiên cứu về tiêu chuẩn STOPP ................................................................ 9 5. Khái niệm về tương tác thuốc ..................................................................................... 12 5.1. Định nghĩa tương tác ............................................................................................ 12 5.2. Khái niệm.............................................................................................................. 13 6. Tương tác thuốc-thuốc ................................................................................................ 13 6.1. Tương tác dược động học ........................................................................................ 14 6.1.1. Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học ..................................................... 15 6.1.2. Hiệp đồng do ảnh hưởng tới dược động học ..................................................... 16 6.2. Tương tác dược lực học ........................................................................................... 18 6.2.1. Tương tác đối kháng .......................................................................................... 18 6.2.2. Tương tác hiệp đồng .......................................................................................... 18 6.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc ................................................................... 19 6.4. Ý nghĩa của tương tác thuốc .................................................................................... 20 6.5 Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc ................................................................ 21 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ................................................... 23 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU – KHẢO SÁT ......................................................... 23 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................ 23 . 2.2.1. Giai đoạn 1: Mô tả cắt ngang, thời gian từ tháng 08 - 10/2017 ......................... 23 2.2.2. Giai đoạn 2: Từ tháng 01 – 03/2018 .................................................................. 26 2.2.3. Phân tích thống kê dữ liệu. ................................................................................ 27 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 28 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 28 3.1.1. Đặc điểm số lượng đơn thuốc giai đoạn 1 ......................................................... 28 3.1.2. Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi: ................................................................... 28 3.1.3. Tần suất mắc bệnh theo giới tính: ...................................................................... 29 3.1.4. Bệnh lý mắc kèm: .............................................................................................. 29 3.1.5. Cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân theo ICD-10: .................................................... 30 3.2. ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN STOPP ĐỂ THEO DÕI TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN .......... 33 3.3. TƯƠNG TÁC THUỐC TRƯỚC CAN THIỆP: ...................................................... 36 3.3.1. Khảo sát số lượng hoạt chất trong đơn: ............................................................. 36 3.3.2. Tương tác thuốc - thuốc ..................................................................................... 37 3.2.3. Tổng hợp 3 tài liệu tương tác ............................................................................. 42 3.2.4. Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tần số TTT trung bình trong đơn. ..................................................................................................................................... 45 3.2.5. Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác. .. 46 3.2.6. Tần suất các cặp TTT phân theo mức độ cả 3 tài liệu và các cặp TTT có tần suất cao. ............................................................................................................................... 48 3.4. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP TƯƠNG TÁC THUỐC ........................................ 49 3.5. TƯƠNG TÁC THUỐC SAU CAN THIỆP ............................................................ 49 3.5.1. So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng thuốc 2 giai đoạn ...... 49 3.5.1.1 So sánh số đơn thuốc giữa 2 giai đoạn ......................................................... 49 3.5.1.2. So sánh tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi giữa 2 giai đoạn. ................................ 50 3.5.1.3. So sánh tần suất mắc bệnh theo giới tính giữa 2 giai đoạn ......................... 50 3.5.1.4. Tần suất số lượng bệnh nhân mắc bệnh kèm theo giữa 2 giai đoạn. .......... 51 3.5.1.5. Tần suất số lượt khám trong 3 tháng giữa 2 giai đoạn. .............................. 52 3.5.1.6. So sánh số lượng hoạt chất trong đơn thuốc giữa 2 giai đoạn. ................... 53 3.5.3 Tương tác thuốc giữa 2 giai đoạn. ...................................................................... 53 3.5.3.1. Theo trang web “drugs.com” ...................................................................... 53 3.5.3.2. Theo tài liệu Bộ Y tế “ Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” 2015........ 55 3.5.3.3. Theo trang web “thongtinthuoc.com”. ........................................................ 57 . 3.5.3.4. Tổng hợp 3 tài liệu ...................................................................................... 59 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................................... 64 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU. ......................................................................... 64 4.1.1. Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi .................................................................... 64 4.1.2. Tần suất mắc bệnh theo giới tính ....................................................................... 64 4.1.3. Tần suất bệnh lý ................................................................................................. 65 4.1.4. Cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân theo ICD10: ..................................................... 65 4.2. ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN STOPP THEO DÕI TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN ................ 67 4.3. TƯƠNG TÁC THUỐC TRƯỚC CAN THIỆP ....................................................... 67 4.2.1. Khảo sát số lượng hoạt chất trong đơn thuốc .................................................... 67 4.2.2. Tần suất tương tác thuốc-thuốc ......................................................................... 68 4.2.3. Tổng hợp 3 tài liệu tương tác ............................................................................. 69 4.2.4. Tương quan giữa số lượng hoạt chất trong đơn và tần suất các cặp tương tác, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác: ........................................................................................... 70 4.2.5. Các cặp tương tác mức độ nghiêm trọng và một số cặp tương tác có tần suất cao theo cả 3 tài liệu. .......................................................................................................... 70 4.2.6. Những khác biệt của các tài liệu tương tác thuốc-thuốc: .................................. 74 4.4. TƯƠNG TÁC THUỐC SAU CAN THIỆP ............................................................. 75 4.4.1. So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa 2 giai đoạn ......................................... 75 4.4.2. Tương tác thuốc 2 giai đoạn .............................................................................. 75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 78 KẾT LUẬN .................................................................................................................... 78 1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................................... 78 2.Áp dụng tiêu chuẩn STOPP theo dõi kê đơn ............................................................... 78 3. Tương tác thuốc trước can thiệp ................................................................................. 78 4. Các giải pháp can thiệp tương tác thuốc ..................................................................... 79 5. Kết quả sau can thiệp tương tác thuốc ........................................................................ 80 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 82 PHỤ LỤC ........................................................................................................................... . i DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa của từ ACEI Angiotensin Converting Enzym Inhibitor Ức chế men chuyển Angiotensin BUN Blood urea nitrogen Nitơ huyết “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” của Bộ Y tế 2014 BYT/Tài liệu Bộ Y tế CK Creatinin Phosphokinase Trang web “www.drugs.com” DC/ Drugs.com ESC NSAIDs PIP PIM PPI PPO STOPP START Thongtinthuoc European Society of Cardiology Non-steroidal AntiInflammatory Drugs Potentially inappropriate prescribing Potentially inappropriate medications Thuốc chống viêm không Steroid kê đơn có khả năng không phù hợp Thuốc được kê đơn có thể không hợp lý Proton Pump Inhibitor Ức chế bơm Proton Potential prescribing omissions Screening Tool of Older People's potentially inappropriate Prescriptions Screening Tool to Alert to the Right Treatment Thiếu sót trong điều trị Hội Tim mạch Châu Âu Công cụ sàng lọc kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi Công cụ sàng lọc nhằm nhắc nhở điều trị đúng Phần mềm tương tác thuốc trong thongtinthuoc.com Tương tác thuốc TTT . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại mức độ theo trang web drugs.com.................................................. 24 Bảng 2.2. Phân loại mức độ tương tác thuốc theo tài liệu của Bộ Y tế .......................... 25 Bảng 2.3. Phân loại mức độ theo trang thongtinthuoc.com ............................................ 25 Bảng 3.1. Số lượng đơn thuốc giai đoạn 1 ...................................................................... 28 Bảng 3.2. Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi ................................................................. 28 Bảng 3.3. Tần suất mắc bệnh theo giới tính .................................................................... 29 Bảng 3.4. Tần suất số lượng bệnh nhân mắc bệnh kèm theo .......................................... 29 Bảng 3.5. Số lượt khám trong 3 tháng ............................................................................ 33 Bảng 3.6. Công cụ sàng lọc đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán ở người cao tuổi ...... 34 Bảng 3.7. Số lượng hoạt chất trung bình trong đơn ........................................................ 36 Bảng 3.8. Tần suất đơn thuốc theo số lượng hoạt chất trong đơn .................................. 37 Bảng 3.9. Tần suất đơn thuốc có TTT Theo cả 3 tài liệu ................................................ 38 Bảng 3.10. Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu drugs.com ........................................................................................................................ 38 Bảng 3.11. Tần suất các cặp tương tác phân theo mức độ nghiêm trọng theo tài liệu drugs.com ........................................................................................................................ 39 Bảng 3.12. Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu Bộ Y tế ...................................................................................................................................... 40 Bảng 3.13. Tần suất các cặp tương tác phân theo mức độ 3, mức độ 4 theo tài liệu Bô Y tế ...................................................................................................................................... 40 Bảng 3.14. Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu thongtinthuoc................................................................................................................... 41 Bảng 3.15. Tần suất các cặp tương tác phân theo mức độ nặng theo tài liệu thongtinthuoc.com ........................................................................................................... 42 Bảng 3.16. Tần suất cặp tương tác trong đơn ................................................................. 44 Bảng 3.17. Tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tần số TTT trung bình trong đơn thuốc ....................................................................................................... 45 Bảng 3.18. Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT ...... 47 Bảng 3.19. So sánh các cặp TTT mức độ nghiêm trọng và một số cặp TTT có tần suất cao theo cả 3 tài liệu .............................................................................................................. 48 Bảng 3.20. So sánh tỷ lệ đơn thuốc giữa 2 giai đoạn ...................................................... 50 Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi giữa 2 giai đoạn .................................. 50 Bảng 3.22. So sánh tần suất mắc bệnh theo giới tính giữa 2 giai đoạn .......................... 51 . iii Bảng 3.23. Tần suất số lượng bệnh nhân mắc bệnh kèm theo giữa 2 giai đoạn ............. 51 Bảng 3.24. Tần suất số lượt khám trong 3 tháng giữa 2 giai đoạn ................................. 52 Bảng 3.25. So sánh tần suất đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu ............ 60 Bảng 3.26. So sánh tần suất cặp TTT nghiệm trọng giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu ..... 61 Bảng 3.27. So sánh tần số TTT tổng số cặp TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu ......... 62 . iv DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Cơ cấu bệnh tật xếp theo 21 nhóm phân theo ICD-10 .................................... 31 Hình 3.2 Tần suất TTT theo mức độ tài liệu drugs.com ................................................. 39 Hình 3.3. Tần suất TTT theo mức độ tài liệu Bộ Y tế .................................................... 40 Hình 3.4. Tần suất TTT theo mức độ tài liệu thongtinthuoc.com................................... 41 Hình 3.5. Tần suất đơn thuốc có TTT theo cả 3 tài liệu ................................................. 42 Hình 3.6. Tần số TTT và tổng cặp TTT theo 3 tài liệu ................................................... 43 Hình 3.7. Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tần số TTT trong đơn ........... 46 Hình 3.8. Tương quan giữa số lượng thuốc và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác. ................ 48 Hình 3.9. So sánh số lượng hoạt chất trong đơn thuốc giữa 2 giai đoạn. ....................... 53 Hình 3.10. So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn theo trang web drugs.com. ......................................................................................................................................... 54 Hình 3.11. So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn với tần số TTT trong đơn giữa 2 giai đoạn theo trang web “drugs.com”.......................................................... 54 Hình 3.12. So sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo trang web drugs.com. ............................................ 55 Hình 3.13. So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn (Bộ Y tế). ................... 56 Hình 3.14. So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn với tần số TTT trong đơn giữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế. ..................................................................... 56 Hình 3.15. So sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế. ..................................................... 57 Hình 3.16. So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn (thongtinthuoc). .......... 58 Hình 3.17. So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn với tần số TTT trong đơn giữa 2 giai đoạn theo tài liệu thongtinthuoc............................................................. 59 Hình 3.18. So sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo trang “thongtinthuoc”. ........................................... 59 Hình 3.19. So sánh tần suất đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu ............. 60 Hình 3.20. So sánh tần suất cặp TTT nghiêm trọng giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu...... 61 Hình 3.21. So sánh tần số TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu...................................... 62 Hình 3.22. So sánh tổng số cặp TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu ............................. 63 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng, trong đó tỷ lệ người cao tuổi từ 10% năm 1998 và được dự báo sẽ tăng trong khoảng 15% vào năm 2025. Đặc biệt các nước đang phát triển là nơi có tỷ lệ người cao tuổi tăng cao nhất và nhanh nhất. Quá trình lão hóa xảy ra trong toàn bộ cơ thể với các mức độ khác nhau làm ảnh hưởng đến các cơ chế tự điều chỉnh, giảm khả năng thích nghi, đồng thời thường có các rối loạn chuyển hóa dẫn đến việc người cao tuổi thường mắc một hay nhiều bệnh mạn tính. Các quá trình sinh lý của người cao tuổi cũng thay đổi nhiều so với người trẻ dẫn đến sự thay đổi về dược động và dược lực của thuốc [1]. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi đặc biệt có sự nhạy cảm đối với phản ứng có hại xảy ra do tương tác thuốc bởi vì họ thường sử dụng nhiều loại thuốc và khả năng duy trì sự cân bằng trong cơ thể bị suy giảm. Thực hành chỉ định thuốc phù hợp cho người bệnh tốt là các giai đoạn nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, kinh tế, đặc biệt là đối tượng người cao tuổi. Bệnh nhân thường gặp phải các vấn đề về sức khỏe và các bệnh mạn tính như: Huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim, suy thận mạn, đái tháo đường, tắc nghẽn phổi mạn tính. Vì thế nhu cầu về điều trị cũng như nhu cầu về thuốc cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi là rất lớn. Các bệnh ở người cao tuổi này thường xuất hiện cùng lúc, do đó việc chỉ định thuốc cho bệnh nhân thường xuất hiện nhiều loại thuốc điều trị các bệnh khác nhau. Điều này có thể dẫn đến một số vấn đề trùng lắp thuốc điều trị và đặc biệt tương tác thuốc-thuốc. Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách. Ngược lại, tương tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm…và nghiêm trọng hơn, tương tác thuốc có thể dẫn đến các tai biến nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong. Không chỉ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế cho cả bệnh nhân và hệ thống y tế. Tương tác thuốc được xem như là một nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị Việc sử dụng cùng lúc từ hai thuốc trở lên có thể dẫn đến nguy cơ tương tác thuốc. Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ xảy ra tương tác càng cao. Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp [3] . 2 Một kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc là 7% ở những bệnh nhân dùng 6-10 thuốc và tăng lên 40% ở những bệnh nhân dùng 16-20 thuốc [3] Vấn đề tương tác thuốc càng có ý nghĩa quan trọng khi điều trị với những thuốc có khoảng trị liệu hẹp, ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh mạn tính. Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang là bệnh viện hạng 1 thuộc Sở Y tế Kiên Giang, mỗi ngày khám ngoại trú trên 1.000 người bệnh, trong đó bệnh nhân cao tuổi có bệnh mạn tính chiếm khoảng 30%, nên lượng thuốc sử dụng tương đối nhiều, khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra cao. Vì vậy, với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giúp cho người thầy thuốc có những thông tin về tương tác thuốc, nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình kê đơn thuốc phù hợp chẩn đoán và tương tác thuốc-thuốc ở người cao tuổi có bệnh mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2017”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu 2) Áp dụng tiêu chuẩn STOPP để theo dõi tình hình kê đơn trên người cao tuổi 3) Khảo sát tương tác thuốc trước và sau can thiệp . 3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lượt về hoạt động của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là Bệnh viện hạng 1, trực thuộc Sở Y tế Kiên Giang là tuyến điều trị cao nhất trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhân dân với chức năng nhiệm vụ khám bệnh chữa bệnh, huấn luyện đào tạo, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, nghiên cứu khoa học về y học, hợp tác quốc tế, phòng bệnh, quản lý kinh tế về y tế. Với quy mô 1.550 giường gồm có 9 Phòng chức năng, 26 Khoa Lâm sàng và 9 Khoa Cận lâm sàng, trung bình mỗi ngày khám hơn 1000 lượt bệnh nhân trong đó bệnh nhân cao tuổi chiếm khoảng 30% và số lượng nhập viện mỗi ngày trên 200 bệnh. 2. Đặc điểm về người cao tuổi 2.1.Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và ở Việt nam Ở hầu hết các nước phát triển, người cao tuổi được định nghĩa là người từ 65 tuổi trở lên. Theo Liên hợp quốc (United Nations - UN), người cao tuổi được tính từ 60 tuổi trở lên[2]. Ở Việt Nam pháp lệnh người cao tuổi được quy định từ 60 tuổi trở lên được coi là người cao tuổi [12]. Theo thống kê dân số thế giới của Liên hợp quốc số người cao tuổi trên thế giới đã tăng đáng kể trong những năm gần đây và tăng trưởng dự kiến sẽ tăng nhanh trong những thập kỷ tới [45].Toàn thế giới đã có 901 triệu người từ 60 tuổi trở lên vào năm 2015, tăng 48% so với 607 triệu người lớn tuổi trên toàn cầu vào năm 2000. Đến năm 2030, số người trên thế giới 60 tuổi trở lên dự kiến sẽ tăng 56%, lên 1,4 tỷ và đến năm 2050, dân số cao tuổi trên thế giới dự kiến tăng hơn gấp đôi quy mô vào năm 2015, đạt gần 2,1 tỷ người [45]. Ở Việt nam, số lượng người cao tuổi không ngừng tăng lên. Tỷ lệ người cao tuổi (≥ 60 tuổi) trong tổng dân số đã tăng từ 6,9% năm 1979 lên 9,45% năm 2007. Tỷ lệ này dự kiến là 11,24% vào năm 2020 và sẽ tăng lên tới 28,5% vào năm 2050, thuộc mức cao trong khối Asean. Xu hướng chuyển từ mô hình trội các bệnh lây nhiễm sang mô hình trội các bệnh không lây nhiễm diễn ra nhanh nhất ở các nước đang phát triển, trong đó các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, ung thư, trầm cảm… nhanh chóng trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tàn phế ở người cao tuổi. Theo Bộ Y tế Việt Nam 2006, 95% người cao tuổi có bệnh mạn tính, trung bình mỗi người có trên 2,6 bệnh. Do đó dân . 4 số già hóa kéo theo các nhu cầu về chính sách xã hội và đặc biệt là nhu cầu chăm sóc y tế. 2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc người cao tuổi Lão hóa ở người cao tuổi liên quan chủ yếu đến giảm dòng máu tuần hoàn đến các cơ quan, dẫn đến giảm dần nuôi dưỡng các cơ quan trong cơ thể và đó chính là khởi nguồn của bệnh tật do tuổi tác.[2] Sự thay đổi về hấp thu, phân bố và bài xuất thuốc Tuổi tác ảnh hưởng nhiều đến hoạt động sinh lý của cơ thể kéo theo sự thay đổi về hấp thu, phân bố và bài xuất thuốc. Quá trình hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động qua niêm mạc ruột - cơ chế chính của hấp thu các thuốc - hầu như không thay đổi ở người cao tuổi. Như vậy, nồng độ thuốc với cùng một mức liều ở người trưởng thành thường cao hơn khi dùng điều trị cho người cao tuổi là do ảnh hưởng của giảm bài xuất qua gan và thận chứ không liên quan đến hấp thu. Sự phân bố thay đổi tùy bản chất của thuốc: Thể tích phân bố của các thuốc tan ưa nước nhỏ Ngược lại, thể tích phân bố của các thuốc ưa lipid lại tăng do sự thay đổi tỷ lệ nước/lipid trong cơ thể người cao tuổi. Những thuốc liên kết mạnh với protein huyết tương tăng nồng độ ở dạng tự do liên quan đến sự giảm protein huyết thanh. Quá trình bài xuất thuốc qua gan và thận đều giảm: Chức năng gan suy giảm cũng là nguyên nhân làm giảm chuyển hóa thuốc qua gan ở người cao tuổi. Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan ở người cao tuổi giảm nên một số thuốc bị chuyển hóa qua gan sẽ chậm thải trừ, dẫn đến tích lũy và tăng nguy cơ quá liều. Sự giảm chuyển hóa ở gan còn do giảm hoạt tính của enzym phá hủy thuốc ở gan, chủ yếu là giảm quá trình phá hủy thuốc ở pha I. Do đó, những thuốc bị chuyển hóa chủ yếu theo con đường này như các thuốc chống động kinh, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống... kèm theo thời gian tồn tại trong cơ thể bị kéo dài với sự tăng thời gian bán thải của thuốc. Tuy nhiên quá trình liên hợp ở pha II lại không bị ảnh hưởng bởi tuổi già, do đó những thuốc bị chuyển hóa chủ yếu ở pha này như oxazepam, lorazepam (liên hợp glucuronic), paracetamol (liên hợp sulfuric)... không bị tích lũy. . 5 Chức năng thận (lọc, tái hấp thu và thải trừ) suy giảm kết hợp với giảm sút khối lượng thận, giảm dòng máu qua thận ở người cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thải của nhiều thuốc. Mức độ lọc của cầu thận giảm trung bình khoảng 35% so với tuổi thanh niên (20 - 30 tuổi). Điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính cao như các kháng sinh nhóm aminoglycosid, các cephalosporin, digoxin, methotrexat... Sự giảm độ thanh thải của thận cũng là một nguyên nhân góp phần vào sự tích lũy của thuốc trong cơ thể. Vì vậy nhiều thuốc phải hiệu chỉnh lại liều dùng khi sử dụng ở người cao tuổi. Tuy nhiên nếu chức năng thận vẫn còn trên 50% thì hầu hết không cần hiệu chỉnh lại liều vì lúc này các thông số dược động học thay đổi không đáng kể. Ngược lại, nếu tổn thương chức năng thận ở mức độ nặng thì liều thuốc phải được hiệu chỉnh lại giống như trường hợp người bệnh suy thận.  Các yếu tố liên quan đến thay đổi về dược lực học ở người cao tuổi [2] Sự biến đổi đáp ứng của cơ quan đích Sự thay đổi số lượng và khả năng gắn thuốc ở thụ thể (receptor) là những nguyên nhân quan trọng thường gặp ở tuổi già. Nguyên nhân có thể là do sự cạn kiệt chất trung gian hóa học ở các sinap thần kinh do bệnh tật hoặc tuổi tác. Một số nghiên cứu đã cho thấy đáp ứng với một số thuốc như benzodiazepin, warfarin, digoxin... tăng ở người cao tuổi. Sự biến đổi cơ chế kiểm soát thể dịch Đáp ứng thể dịch là một hợp phần rất quan trọng của toàn thể các đáp ứng của thuốc. Ở người cao tuổi, cơ chế điều hòa thể dịch bị suy thoái dần theo tuổi tác và những thay đổi này dẫn tới thay đổi về kiểu và cường độ đáp ứng của thuốc. Tuy nhiên, nhìn chung những thay đổi về dược lực học ở người cao tuổi không có quy luật rõ rệt với mọi thuốc: Có những trường hợp người cao tuổi rất nhạy cảm với thuốc nhưng cũng có trường hợp ngược lại, rất “trơ” hoặc thất thường (lúc tăng lúc giảm). Ví dụ: Người cao tuổi nhạy cảm hơn với tác dụng trên thần kinh trung ương của các benzodiazepin, ngược lại giảm đáp ứng với các chất đồng vận/đối kháng beta giao cảm. Phản xạ tăng nhịp tim hay gặp khi sử dụng các chất giãn mạch thường “trơ” ở người cao tuổi. Tình trạng đa bệnh lý Tình trạng đa bệnh lý ở người cao tuổi kéo theo hậu quả phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Việc dùng đồng thời nhiều thuốc lại dẫn đến nguy cơ dễ gặp tương tác thuốc và . 6 tác dụng không mong muốn của thuốc (ADR): Tỷ lệ gặp ADR ở lứa tuổi 60 - 70 gấp đôi so với lứa tuổi 30 - 40. Các ADR gặp ở người cao tuổi nhiều khi mơ hồ, không đặc hiệu; ví dụ lú lẫn, trầm cảm, hạ huyết áp tư thế… có thể gặp với rất nhiều loại thuốc. Tác dụng không mong muốn (ADR) có thể gặp khi sử dụng thuốc ở người cao tuổi Dễ bị hạ huyết áp tư thế Một số thuốc thuộc các nhóm thuốc chống tăng huyết áp, chẹn giao cảm, chống Parkinson, chống loạn thần... dễ gây hạ huyết áp tư thế ở người cao tuổi. Dễ bị ngã do mất thăng bằng tư thế Cơ thể có thể thăng bằng được là nhờ khả năng điều chỉnh thăng bằng. Cùng với tuổi tác, khả năng giữ thăng bằng của cơ thể bị giảm. Chính vì thế một số nhóm thuốc như thuốc ngủ, thuốc an thần (dẫn chất benzodiazepin)... làm tăng tỉ lệ ngã ở người cao tuổi. Giảm điều hòa thân nhiệt Khả năng điều hòa thân nhiệt của cơ thể bị giảm ở người cao tuổi. Hạ nhiệt bất thường có thể gặp khi dùng các thuốc an thần gây ngủ, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, các chế phẩm thuốc phiện và rượu. Giảm chức năng nhận thức Hệ thống thần kinh trung ương có sự thay đổi lớn về cấu trúc và chất trung gian hóa học ở người cao tuổi. Sự suy giảm trí nhớ mà hậu quả cuối cùng là sự sa sút trí tuệ là bệnh lý thường gặp ở tuổi già. Bệnh lý này dễ trầm trọng thêm khi dùng một số nhóm thuốc như thuốc kháng cholin (atropin), thuốc ngủ, thuốc an thần (đặc biệt là dẫn chất benzodiazepin), thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm. Giảm chức năng các cơ quan nội tạng Do sự giảm nhu động dạ dày - ruột, người cao tuổi dễ bị táo bón. Các thuốc kháng cholinergic, các opiat, thuốc chống trầm cảm ba vòng và kháng histamin dễ gây táo bón hoặc tắc ruột ở người cao tuổi. Thuốc kháng cholinergic có thể gây bí tiểu ở nam giới cao tuổi, đặc biệt là những người bị phì đại tuyến tiền liệt. Rối loạn chức năng đường niệu hay gặp ở nữ giới cao tuổi, còn thuốc lợi tiểu quai có thể gây ra tiểu tiện không kiểm soát ở những đối tượng này. 3. Quy định bệnh mạn tính . 7 Ở Việt Nam quy định bệnh mạn tính được thực hiện theo thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế V/v ban hành danh mục cần chữa trị dài ngày, danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày gồm 17 nhóm bệnh được gán mã bệnh theo phân loại quốc tế bệnh tật (ICD-10).[4]  Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng  Bướu tân sinh (Neoplasm)  Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch  Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa  Bệnh tâm thần  Bệnh hệ thần kinh  Bệnh mắt và phần phụ của mắt  Bệnh lý tai mũi họng  Bệnh hệ tuần hoàn  Bệnh hệ hô hấp  Bệnh hệ tiêu hóa  Bệnh da và mô dưới da  Bệnh hệ cơ - xương - khớp và mô liên kết  Bệnh hệ sinh dục - Tiết niệu  Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản  Vết thương ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài  Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế . Những bệnh mạn tính thường gặp ở người cao tuổi Tỷ lệ hiện mắc các bệnh mạn tính tiếp tục gia tăng và tại Hoa Kỳ, khoảng một nửa số người lớn có một hoặc nhiều bệnh trạng mạn tính, Tình trạng bệnh mạn tính có xu hướng tụt lại, và những người có một bệnh mạn tính thường có nhiều loại bệnh mạn tính khác. Sự xuất hiện đồng thời của hai hoặc nhiều bệnh mạn tính trong cùng một người trong một thời kỳ cụ thể được gọi là multimorbidity (tạm dịch mắc nhiều bệnh). Bệnh multimorbidity xảy ra ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới tính, và tỷ lệ hiện tượng đa chứng có xu hướng gia tăng theo tuổi [39]. . 8 Bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi tác. Riêng nước Mỹ, ước tính đến năm 2049, số tàn tật chức năng do viêm xương khớp, đột quỵ, đái tháo đường, bệnh mạch vành, ung thư và suy tim tăng ít nhất 300 %. Thuật ngữ “mạn tính” có thể có hoặc không trong tên gọi bệnh lý. Bốn loại bệnh không lây nhiễm chính thường gặp là bệnh tim mạch (như nhồi máu cơ tim và đột quỵ), ung thư, bệnh hô hấp mạn tính (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản) và đái tháo đường. ● Mô tả bệnh mạn tính Theo Viện Y tế và phúc lợi Úc (AIHW) [21]. Bệnh được định nghĩa là rối loạn về thể chất hoặc tinh thần liên quan đến các triệu chứng (như đau hoặc cảm giác không khỏe), rối loạn chức năng hoặc tổn thương mô có thể dẫn đến tình trạng sức khoẻ yếu. Bệnh có thể là cấp tính (xuất hiện nhanh, thường ngắn, dữ dội và / hoặc nghiêm trọng) hoặc mạn tính (kéo dài với các ảnh hưởng dai dẳng, từ nhẹ đến nặng) hoặc trong một số trường hợp cả hai. Các đặc điểm chung của bệnh mạn tính bao gồm: Phức tạp nhân quả, với nhiều yếu tố dẫn đến sự khởi đầu của chúng Một giai đoạn phát triển dài, mà có thể không có triệu chứng Một đợt bệnh nặng kéo dài, có thể dẫn tới các biến chứng về sức khoẻ khác Sự suy giảm chức năng liên quan hoặc tàn tật. Bệnh mạn tính có thể từ nhẹ đến đáng kể điều kiện và bao gồm: . Các bệnh tim mạch (như bệnh mạch vành và đột quỵ) . Ung thư (như ung thư phổi và ung thư đại trực tràng) . Rối loạn tâm thần (như trầm cảm) . Bệnh tiểu đường . Các bệnh về đường hô hấp (bao gồm hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) . Viêm khớp, loãng xương và các bệnh cơ xương khác [21] Tại Mỹ, Người lớn tuổi có nhiều bệnh mạn tính báo cáo có sức khoẻ kém hơn và hoạt động kém hơn người lớn tuổi chỉ mắc một bệnh mạn tính. Họ cũng cần nhiều dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hơn, và có thể chết sớm hơn người lớn tuổi chỉ với một bệnh mạn tính [32]. 4. Kê đơn thuốc áp dụng theo tiêu chuẩn STOPP .