Tài liệu Khảo sát tình hình điều trị và tình trạng đề kháng thuốc chống động kinh tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thái Minh Trúc KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học Ngành Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thái Minh Trúc KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. Mai Phƣơng Mai Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Thái Minh Trúc i . Luận văn thạc sĩ – Khóa 2016 – 2018 Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng. Mã số: 8720205 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thái Minh Trúc Thầy hƣớng dẫn: PGS. TS. Mai Phƣơng Mai Mục tiêu: Động kinh kháng thuốc xảy ra khi bệnh nhân không kiểm soát đƣợc cơn co giật mặc dù đang đƣợc điều trị bằng thuốc chống động kinh. Đề tài đƣợc thực hiện nhằm khảo sát tình hình điều trị, xác định tỉ lệ động kinh kháng thuốc, tình trạng đề kháng thuốc chống động kinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. 543 bệnh nhân có chẩn đoán và điều trị động kinh đƣợc khảo sát qua thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và thông tin kê đơn điện tử từ tháng 01/2015 đến 12/2017 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Kết quả: Qua nghiên cứu cho thấy có 543 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, độ tuổi trung bình 40,6 ± 20,2, tỉ lệ nhóm bệnh nhân động kinh nguyên phát và triệu chứng cao hơn so với động kinh căn nguyên ẩn (67,9% so với 32,1%). Tỉ lệ bệnh nhân bị đề kháng thuốc chống động kinh là 22,8%, giữa nhóm động kinh kháng trị và nhóm động kinh đang kiểm soát có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số cơn động kinh trƣớc khi nhập viện (p<0,001), số lần tái nhập (p<0,001), có từng điều trị bằng thuốc chống động kinh (p<0,001), bệnh lý tổn thƣơng não (p<0,001) và bệnh căn động kinh (p<0,001). Phân tích cho thấy liều kê đơn trên ngày (PDD) của thuốc kháng động kinh sử dụng phần lớn nhỏ hơn liều trung bình duy trì hằng ngày (DDD) Kết luận: Bệnh nhân đã từng đƣợc điều trị bệnh động kinh trƣớc đó, có nguyên nhân từ bệnh lý tổn thƣơng liên quan đến não hoặc động kinh triệu chứng và nhiều số cơn động kinh trƣớc khi nhập viện, bệnh nhân điều trị với nhiều thuốc chống động kinh và bệnh nhân có chế độ khởi trị từ hai thuốc trở lên có nguy cơ đề kháng động kinh cao hơn. Từ khóa: động kinh, động kinh kháng thuốc, thuốc điều trị động kinh ii . Master’s thesis – Academic course 2016 – 2018 Speciality: Pharmacological and clinical pharmacy. Specialty course: 8720205 A SURVEY ON THE SITUATION OF TREATMENT AND REFRACTORY EPILEPSY AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Nguyen Thai Minh Truc Superviser: Assoc. Prof. Mai Phuong Mai, PharmD. Objective: Drug-resistant epilepsy (also called refractory epilepsy) occurs when seizures cannot be controlled with medication. One-third of people with epilepsy will continue to have seizures despite taking anti-seizure drug The aim of this study was to survey situation treatment, rate of refractory epilepsy and some relative factors of drug – resistant epilepsy at Gia Dinh people’s hospital. Methods: A cross - sectional study in which data collection was done form January 2015 to December 2017 at Neurology department at Gia Dinh people’s hospital, patients were given a diagnosis and treated with antiepileptic drug. Results: The study included a total of 543 patients with a mean age of 40,6 ± 20,2 years. The prevalence of persistent seizures was higher in patients with symptomatic or cryptogenic epilepsy than in those with idiopathic epilepsy (67,9% vesus 32,1%). Patients with refractory epilepsy rate 22,8 percent, there was a significant linear trend in the proportion of patients with uncontrolled epilepsy in relation to the number of seizures before treatment, times of rehospitalized, medication history and type of epilepsy (p<0.001). Conclusion: Patients who have an inadequate response to initial treatment with antiepileptic drugs, patients with symptomatic or have more seizures before therapy, patients treated with more antiepileptic drugs or start treatment with more than two drugs are likely to have refractory epilepsy. It was documentedly shown that there are more methods of intervetion needed to enhance patient's adherence rates and application tools to measure plasma antiepileptic drug concentrations in order to optimize the treatment of epileptic patients. Keys words: Drug-resistant epilepsy, antiepileptic drugs, drug toxicity iii . MỤC LỤC MỞ ĐẦU ........................................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................ 3 1.1. BỆNH ĐỘNG KINH............................................................................................ 3 1.1.1. Đại cƣơng về bệnh động kinh ....................................................................3 1.1.2. Sinh lý bệnh động kinh ...............................................................................3 1.1.3. Phân loại động kinh ....................................................................................3 1.1.4. Nguyên nhân động kinh .............................................................................5 1.1.5. Chẩn đoán động kinh ..................................................................................6 1.1.6. Các thể động kinh thƣờng gặp ở Việt Nam ................................................6 1.1.7. Các phƣơng pháp điều trị động kinh ..........................................................6 1.1.8. Phác đồ điều trị động kinh theo Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh .............8 1.2. ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ ............................................................................... 12 1.2.1. Định nghĩa tình trạng động kinh kháng trị ...............................................12 1.2.2. Nguyên nhân của tình trạng đề kháng thuốc chống động kinh ................13 1.2.3. Các yếu tố dự đoán động kinh kháng trị ..................................................15 1.2.4. Cơ chế giả thuyết của động kinh kháng thuốc .........................................15 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ............. 17 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 22 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 22 2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................22 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................22 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................22 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................23 2.2.5. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................................24 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.................................................................. 28 3.1. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ...................................................................................... 28 iv . 3.1.1. Đặc điểm về dịch tễ học của dân số nghiên cứu ......................................28 3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng của dân số nghiên cứu..........................................29 3.1.3. Đặc điểm về thuốc điều trị .......................................................................31 3.2. TỈ LỆ ĐỀ KHÁNG ĐỘNG KINH THEO KHẢO SÁT TỪ THÁNG 1/2015 ĐẾN THÁNG 12/2017 ............................................................................................. 35 3.2.1. Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị theo nguyên nhân ...........................36 3.2.1. Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị theo yếu tố dự đoán ........................39 3.3. CÁC YẾU TỐ PHÂN TÍCH LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ ............................................................................................................. 42 3.3.1. Các đặc điểm về dịch tễ học .....................................................................42 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến lâm sàng ...........................................................44 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến điều trị ..............................................................47 3.4. PHÂN TÍCH HỒI QUY LOGISTIC CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TÌNH TRẠNG ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ ............................................................ 51 CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................... 53 4.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................ 53 4.2 ĐỀ NGHỊ ............................................................................................................ 54 4.2.1. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ........................................................54 4.2.2. Đề xuất từ kết quả thu đƣợc .....................................................................55 4.2.3. Hƣớng đi tiếp theo của đề tài ...................................................................56 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 57 PHỤ LỤC ..................................................................................................................... 63 v . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ động kinh xếp theo cấu trúc giải phẫu bệnh.......................................6 Bảng 1.2. Bảng phân loại các thuốc chống động kinh ................................................9 Bảng 1.3. Chọn thuốc theo phân loại cơn động kinh. ...............................................10 Bảng 1.4. Lựa chọn đầu tiên theo phân loại cơn động kinh [40] ..............................10 Bảng 1.5. Hƣớng dẫn sử dụng một số thuốc chống động kinh thông thƣờng ..........11 Bảng 1.6. Các nghiên cứu liên quan đến động kinh kháng trị ..................................17 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................23 Bảng 2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu theo từng mục tiêu nghiên cứu .............25 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................28 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu ...............................................29 Bảng 3.3. Bệnh lý ở não ............................................................................................31 Bảng 3.4. Số loại thuốc động kinh điều trị................................................................31 Bảng 3.5. Phân loại thuốc động kinh ........................................................................32 Bảng 3.6. Thông tin về thuốc sử dụng điều trị ..........................................................32 Bảng 3.7. Liều thuốc chống động kinh sử dụng điều trị ...........................................34 Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo số lần tái nhập ........................................40 Bảng 3.9. Đặc điểm dịch tễ theo nhóm. ....................................................................42 Bảng 3.10. Đặc điểm liên quan đến bệnh và điều trị giữa hai nhóm ........................44 Bảng 3.11. Chế độ thuốc điều trị cho bệnh nhân mỗi nhóm .....................................47 Bảng 3.12. Thế hệ thuốc điều trị cho nhóm bệnh nhân đơn trị .................................49 Bảng 3.13. Chế độ điều trị lần đầu ở hai nhóm bệnh nhân .......................................50 Bảng 3.14. Các yếu tố liên quan đến tình trạng động kinh kháng trị........................51 vi . DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................27 Hình 3.1. Sơ đồ chế độ điều trị bệnh nhân động kinh ..............................................48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị ....................................................36 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo bệnh căn động kinh ...........................36 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo tiêu chí đã từng điều trị bằng thuốc ..37 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo số thuốc sử dụng điều trị động kinh..38 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo thế hệ thuốc sử dụng trong đơn trị liệu ...................................................................................................................................38 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo số thuốc khởi trị ................................39 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ bệnh nhân mỗi nhóm theo số cơn động kinh trƣớc khi nhập viện ...................................................................................................................................40 vii . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CI (confidence interval): khoảng tin cậy CT (Computed Tomography): hình chụp cắt lớp vi tính DDD (Defined daily dose): Liều xác định trong ngày, là liều trung bình duy trì hằng ngày với chỉ định chính của một thuốc (tham khảo theo WHO). EEG (Electroencephalography): điện não đồ ILAE (The International League Against Epilepsy): Liên hội quốc tế chống động kinh MRI (Magnetic Resonance Imaging): hình chụp cộng hƣởng từ OR (odds ratio): tỉ số nguy cơ PDD (Prescibed daily dose) : Liều kê toa trong ngày TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh viii . Đặt vấn đề MỞ ĐẦU Một trong những bệnh thần kinh thƣờng gặp nhất là động kinh với tỉ lệ mắc phải trên thế giới là 0,5-2% dân số, tỉ lệ này cao hơn ở các nƣớc đang phát triển [2], [60]. Bệnh động kinh cũng là một bệnh xã hội bởi không chỉ gây ảnh hƣởng đến cuộc sống của cá nhân bệnh nhân mà còn mang lại gánh nặng lớn cho toàn xã hội. Vì vậy, bệnh động kinh cần nhận đƣợc sự chú tâm đáng kể của ngành y tế nói riêng và toàn xã hội nói chung để có thể kiểm soát, điều trị đƣợc động kinh và hỗ trợ bệnh nhân có một cuộc sống gần nhƣ bình thƣờng [28]. Mặc dù đa số bệnh nhân động kinh có thể kiểm soát tốt bằng chế độ điều trị với một hoặc hai thuốc chống động kinh, vẫn có khoảng 20-40% bệnh nhân mắc phải động kinh kháng trị hay động kinh kháng thuốc. Động kinh kháng thuốc xảy ra khi thất bại với chế độ điều trị thích hợp gồm hai thuốc điều trị động kinh dung nạp và đƣợc chỉ định phù hợp hoặc khi thực hiện một lịch trình điều trị đã ứng dụng từ lâu (dù là đơn trị hay kết hợp) nhƣng vẫn không thể kiểm soát các cơn động kinh một cách bền vững và ổn định [14]. Các đối tƣợng trên gặp phải những hậu quả nặng nề về các khuyết tật do động kinh lặp lại kéo dài, làm gia tăng chi phí điều trị và giảm chất lƣợng sống của bệnh nhân. Những bệnh nhân động kinh không đƣợc kiểm soát tốt với tần suất cơn động kinh gia tăng ngay từ khi bắt đầu điều trị có nguy cơ mắc động kinh kháng trị cao hơn. Bệnh nhân có chứng động kinh kháng thuốc có nguy cơ tử vong sớm gia tăng, chấn thƣơng, khả năng nhận thức suy giảm, rối loạn chức năng tâm lý xã hội và chất lƣợng cuộc sống giảm [12], [42]. Những vấn đề nêu trên cho thấy bệnh động kinh và các vấn đề liên quan đến tiến triển bệnh cần đƣợc tìm hiểu và quan tâm sâu sắc ngay từ khi bệnh đƣợc phát hiện và bắt đầu điều trị cho bệnh nhân. Đáp ứng kém với liệu pháp điều trị động kinh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhƣng nhìn chung đƣợc mô tả bởi hai nguyên nhân chính là do chẩn đoán và do thuốc. Sau khi chẩn đoán đã đƣợc xác nhận và các yếu tố khởi phát động kinh bị loại bỏ, việc kiểm soát hiệu quả điều trị động kinh tái phát tập trung vào việc tối ƣu hóa chế độ điều trị bằng thuốc. Lý tƣởng nhất là thuốc điều trị có thể kiểm soát 1 . Đặt vấn đề hoàn toàn các cơn động kinh, trong trƣờng hợp có tái phát thì mức độ thƣờng xuyên và nghiêm trọng sẽ giảm đi [50]. Việc ngăn chặn tái phát động kinh sẽ là mục tiêu điều trị chính khi bắt đầu sử dụng thuốc chống động kinh cho bệnh nhân [20]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về điều trị động kinh và đặc biệt là tiếp cận điều trị động kinh kháng trị vẫn còn hạn chế. Với mong muốn có thể góp phần tối ƣu hóa chế độ điều trị động kinh cũng nhƣ tìm hiểu sâu hơn về tình trạng đề kháng thuốc chống động kinh, đề tài ―Khảo sát tình hình điều trị và tình trạng đề kháng thuốc chống động kinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định‖ đƣợc thực hiện. Đề tài đƣợc thực hiện với ba mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình điều trị và kháng thuốc động kinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong thời gian 01/01/2015 – 31/12/2017. 2. Xác định tỉ lệ bệnh nhân động kinh kháng trị trong thời gian nghiên cứu. 3. Đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố khảo sát và tình trạng kháng thuốc chống động kinh. 2 . Tổng quan tài liệu CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH ĐỘNG KINH 1.1.1. Đại cƣơng về bệnh động kinh Động kinh là triệu chứng biểu hiện sự bất thƣờng chức năng não bộ. Cơn động kinh là biểu hiện lâm sàng của sự phóng điện bất thƣờng, kịch phát, quá mức và đồng thời của một nhóm tế bào thần kinh của não. Cơn động kinh thƣờng xảy ra cấp tính, đột ngột, nhất thời, đa dạng và có liên quan đến vùng não bộ phóng điện bất thƣờng với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau về vận động, cảm giác, biến đổi ý thức, hành vi, tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan. Bệnh động kinh là sự tái diễn từ hai cơn động kinh trở lên cách nhau trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác nhƣ rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay ngừng rƣợu đột ngột gây ra. [1], [2] Tần suất mới mắc động kinh khoảng 40-80/100.000 dân trong vòng 1 năm. Tần suất này cao hơn ở những nƣớc đang phát triển. Khoảng 45 triệu ngƣời trên thế giới mắc bệnh động kinh. [1], [60] Tỉ lệ mới mắc nam: nữ = 1,7:1,2. [1], [6] 1.1.2. Sinh lý bệnh động kinh Cơn động kinh co giật có thể là kết quả của sự mất cân bằng giữa các chất dẫn truyền thần kinh có tính kích thích và chất dẫn truyền thần kinh có tính ức chế. Sự gia tăng quá mức các chất dẫn truyền thần kinh có tính kích thích (norepinephrin, acetylcholin, histamin, yếu tố phóng thích corticotropin, glutamat), sự thay đổi tính nhạy cảm của thụ thể với các chất dẫn truyền thần kinh, hoặc sự suy giảm chức năng, sự thiếu hụt các chất dẫn truyền thần kinh ức chế (acid gamma-aminobutyric, GABA) có thể làm khởi phát cơn động kinh. [40] 1.1.3. Phân loại động kinh Phân loại cơn động kinh dựa trên những tiêu chuẩn khác nhau gồm: loại cơn động kinh, vị trí giải phẫu của động kinh, triệu chứng và nguyên nhân. Bảng phân loại đƣợc đề cập nhiều nhất là bảng phân loại động kinh của Liên hội Quốc tế chống động kinh ILAE (gọi tắt là phân loại 1981) dựa trên tiêu chuẩn về: 3 . Tổng quan tài liệu cơn co giật lâm sàng, điện não đồ trong cơn và điện não đồ ngoài cơn. Hệ thống phân loại này có nhiều thiếu sót, chẳng hạn việc lấy rối loạn nhận thức làm cơ sở phân biệt động kinh cục bộ đơn giản và phức tạp khó chính xác vì rối loạn nhận thức không dễ thống kê và định nghĩa thế nào là "rối loạn nhận thức" vẫn chƣa đƣợc thống nhất. Tuy nhiên, cho đến nay hệ thống phân loại năm 1981 vẫn áp dụng ở nhiều cơ sở y tế vì dễ thực hiện và có hiệu quả thực tiễn. Do đánh giá thấy hệ thống phân loại trên còn hạn chế về tiên lƣợng và không cung cấp đủ thông tin đánh giá tiền phẫu, hội nghị ILAE 1989 đề xuất việc phân loại động kinh và hội chứng động kinh dựa trên hai trục chính là triệu chứng học và bệnh căn học của phân loại 1981. - Phân loại động kinh dựa trên triệu chứng học: Cơn động kinh toàn thể: triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột cả hai bên, điện não hoạt động kịch phát đồng bộ đối xứng hai bán cầu. Cơn động kinh cục bộ: các triệu chứng xuất hiện ở một vùng hoặc một bên bán cầu (tại ổ động kinh). Điện não hoạt động kịch phát tại một vùng nhất định và ở một bên bán cầu. Giai đoạn sau có thể xuất hiện cả hai bán cầu (toàn thể hóa thứ phát). Cơn động kinh không xác định đƣợc cục bộ hay toàn thể do thiếu thông tin hoặc không phù hợp để phân loại. - Phân loại động kinh theo bệnh căn học: Cơn động kinh nguyên phát: cơn động kinh không liên quan đến bất kỳ tổn thƣơng nào tại não, tiền sử hoặc xét nghiệm thấy có liên quan đến yếu tố di truyền. Nhóm động kinh này thƣờng xuất hiện ở lứa tuổi dƣới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ em. Cơn động kinh triệu chứng: cơn xuất hiện do tổn thƣơng cấu trúc của não đƣợc xác định bằng triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học nhƣ viêm màng não, chấn thƣơng, u não, bệnh lý mạch máu não… Cơn động kinh căn nguyên ẩn: cơn động kinh không thuộc nhóm nguyên phát; bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra đƣợc tổn thƣơng não để có thể giải thích hợp lý các cơn. Cần theo dõi phát hiện sớm nguyên nhân khi có thể để điều trị hiệu quả. [1] 4 . Tổng quan tài liệu 1.1.4. Nguyên nhân động kinh Dựa theo nguyên nhân, các cơn động kinh có thể chia làm hai nhóm chính: - Các cơn động kinh tự phát là các cơn động kinh không thể tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ (thuộc nhóm động kinh nguyên phát hoặc căn nguyên ẩn) - Các cơn động kinh thứ phát (các cơn động kinh triệu chứng) là các cơn động kinh liên quan chặt chẽ đến rối loạn chuyển hóa, ngộ độc, tổn thƣơng của hệ thần kinh hoặc một bệnh toàn thân.  Các nguyên nhân động kinh thƣờng gặp gồm [1], [61]: Các nguyên nhân trong thời kỳ chu sinh: bất thƣờng trong quá trình tạo cuống não, ngộ độc thuốc từ mẹ sang thai nhi... Các bệnh nhiễm khuẩn: tỉ lệ mới mắc động kinh trong nhóm ngƣời bị viêm não hoặc viêm màng não tăng hơn so với nhóm ngƣời bình thƣờng 7 lần. Chấn thƣơng sọ não: khoảng 1/3 số ngƣời bị chấn thƣơng sọ não có cơn động kinh sau chấn thƣơng. Các tổn thƣơng thùy trán và vùng trung tâm hay gây động kinh nhất, loại cơn động kinh hay gặp là co cứng-co giật. Sau khi bị chấn thƣơng sọ não 5 năm, khả năng bị động kinh đối với chấn thƣơng nhẹ, trung bình và nặng lần lƣợt là 0,7%, 1,2% và 10%. U não cũng là một nguyên nhân thƣờng gặp gây động kinh. Bệnh mạch máu não là nguyên nhân gây động kinh phổ biến đã đƣợc khẳng định ở ngƣời già. Phẫu thuật não: dựa trên số liệu của các báo cáo lâm sàng, ở những bệnh nhân không có tiền sử bị co giật, tỉ lệ mới mắc tích lũy của động kinh sau phẫu thuật 5 năm là 17%. Nguy cơ bị động kinh sau phẫu thuật ở ngƣời già cao hơn ở những ngƣời trẻ. Bệnh lý nhiễm độc và rối loạn chuyển hóa: Nhiễm độc rƣợu, kim loại nặng (chì, mangan hoặc phospho hữu cơ), thuốc (benzodiazepin, barbituric, theophyllin, izoniazid, penicillin,...) Rối loạn chuyển hóa: tăng hoặc giảm đƣờng huyết, điện giải (hạ natri huyết, hạ canxi huyết) 5 . Tổng quan tài liệu Yếu tố di truyền: bệnh nhân động kinh có các hội chứng rối loạn di truyền liên quan đến gen hoặc nhiễm sắc thể chiếm khoảng 2-3% tổng số bệnh nhân động kinh. Bảng 1.1. Tỉ lệ động kinh xếp theo cấu trúc giải phẫu bệnh Loại u não Tỉ lệ có động kinh (%) U tế bào hình sao 70 U tế bào thần kinh đệm ít nhánh 92 U tế bào thần kinh đệm ác tính 37 U màng não 67 U di căn 9 1.1.5. Chẩn đoán động kinh 1.1.5.1. Lâm sàng Bệnh nhân thƣờng đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỉ mỉ, sự mô tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên ngƣời bệnh nhân nhƣ các sẹo do cơn gây nên,… Cần bám sát định nghĩa về động kinh và các loại cơn động kinh. 1.1.5.2. Cận lâm sàng - Điện não đồ (EEG): giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí động kinh. Tuy nhiên điện não đồ bình thƣờng không loại đƣợc động kinh, ngƣợc lại 10–15% ngƣời bình thƣờng có bất thƣờng điện não không bao giờ lên cơn. - Chụp cộng hƣởng từ (MRI): thƣờng đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng, dấu hiệu thần kinh cục bộ nhằm chẩn đoán căn nguyên gây động kinh. - Chụp cắt lớp (CT) : ít nhạy cảm hơn MRI khi bất thƣờng về cấu trúc. Xét nghiệm máu, theo dõi chức năng gan và thận để loại trừ những nguyên nhân khác gây động kinh và giúp theo dõi lâu dài hiệu quả điều trị [3]. 1.1.6. Các thể động kinh thƣờng gặp ở Việt Nam Thể lâm sàng động kinh thƣờng gặp nhất là cơn co cứng - co giật (cơn lớn) chiếm khoảng 81-86,1% , động kinh cục bộ từ 3-72% [3]. 1.1.7. Các phƣơng pháp điều trị động kinh 1.1.7.1. Hóa liệu pháp 6 . Tổng quan tài liệu Năm 1938, Merritt và Putnam phát hiện ra phenytoin, mở đầu cho sự phát triển điều trị động kinh bằng thuốc [60]. Sau đó, nhiều thế hệ thuốc chống động kinh mới ra đời với nhiều ƣu điểm so với các thuốc thế hệ trƣớc, ví dụ nhƣ acid valproic, carbamazepin, lamotrigin, topiramat, oxcarbazepin, vigabatrin, felbamat,…. Mục đích chính của điều trị động kinh hóa liệu pháp là nhằm kiểm soát hoàn toàn cơn co giật, giảm mức độ nghiêm trọng của cơn động kinh, tránh tác dụng phụ, giảm tỉ lệ tử vong, tránh tƣơng tác thuốc, nâng cao chất lƣợng sống cho bệnh nhân động kinh. 1.1.7.2. Phẫu thuật Ngày nay phẫu thuật đƣợc chỉ định chủ yếu cho các thể động kinh sau: động kinh cục bộ không có tổn thƣơng lan rộng, động kinh cục bộ toàn thể hóa, động kinh do dị dạng mạch máu, động kinh do u não [3]. 1.1.7.3. Điều trị các rối loạn tâm thần kết hợp Nguyên tắc là sử dụng các loại thuốc ít có khả năng kích hoạt cơn động kinh. Để điều trị trầm cảm có thể dùng sertralin, venlafaxin. Điều trị lo âu có thể dùng các benzodiazepin, buspiron. Điều trị loạn thần có thể dùng olanzapin, haloperidol. Riêng với trầm cảm và lo âu có thể kết hợp điều trị bằng liệu pháp tâm lý [6]. 1.1.7.4. Phục hồi chức năng tâm lý xã hội dựa vào cộng đồng. 1.1.7.5. Chế độ làm việc, nghỉ ngơi Tránh làm việc trên cao, dƣới nƣớc, gần lửa, lái xe, tránh làm việc lâu ngoài nắng, không làm việc có ánh sáng chói lòe nhƣ hàn… 1.1.7.6. Chế độ hạn chế thực phẩm tạo keton Ăn nhiều mỡ, ít hydrat carbon và protein. Tuy nhiên, ở thời điểm hiện tại vẫn có 80% bệnh nhân động kinh hoặc không đƣợc điều trị đúng cách hoặc không đƣợc điều trị, hầu hết số bệnh nhân này ở các nƣớc có nguồn lực nghèo [3]. 7 . Tổng quan tài liệu 1.1.8. Phác đồ điều trị động kinh theo Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh 1.1.8.1. Mục tiêu điều trị Kiểm soát cơn động kinh Hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc Đảm bảo chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân 1.1.8.2. Thời gian điều trị • Hai năm sau khi hết cơn với các động kinh không có tổn thƣơng. • Năm năm sau khi hết cơn với các động kinh có tổn thƣơng. Tuy nhiên các khuyến cáo hiện nay cho rằng thời gian điều trị tối thiểu là ba năm. Một số trƣờng hợp phải phối hợp với điều trị ngoại khoa (u, dị dạng mạch máu não...) 1.1.8.3. Nguyên tắc điều trị động kinh Phối hợp tốt: Thầy thuốc - Bệnh nhân - Gia đình. Chọn một thuốc tối ƣu cho từng trƣờng hợp cụ thể. Tăng liều từ từ và sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả. Nắm vững tác dụng phụ của thuốc và thời gian ổn định nồng độ. Không ngƣng thuốc đột ngột. Theo dõi chủ yếu là lâm sàng. Trong trƣờng hợp điều trị thất bại, cần kiểm tra: • Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. • Các biến chứng về thần kinh - tâm thần. • Chẩn đoán ban đầu. • Khả năng tiến triển của bệnh. • Kiểm tra lại CT, MRI 1.1.8.4. Khi nào cần điều trị Nếu chỉ có một cơn: theo dõi nếu lâm sàng và EEG bình thƣờng. Nếu trong 12 tháng có từ hai cơn trở lên: điều trị ngay. Hiện nay một số tác giả cho rằng có thể điều trị ngay cơn đầu tiên nếu chắc chắn là động kinh. 8 . Tổng quan tài liệu 1.1.8.5. Điều trị dùng thuốc Việc chọn lựa thuốc chống động kinh dựa trên: hiệu quả của thuốc đối với từng cơn động kinh hay từng hội chứng động kinh cụ thể, dƣợc động học, tác dụng phụ, khoảng cách giữa các liều và giá cả. Bảng 1.2. Bảng phân loại các thuốc chống động kinh Thuốc thông thƣờng Thuốc thế hệ mới Thuốc không thƣờng dùng Carbamazepin (Tegretol) Felbamat (Felbatol) ACTH Clonazepam (Klonopin) Gabapentin (Neurontin) Acetazolamid (Diamox) Clorazepat (Tranxene) Lamotrigin (Lamictal) Amantadin (Symmetrel) Ethosuximid (Zarontin) Levetiracetam (Keppra) Bromid Phenobarbital Oxcarbazepi Trileptal) Clomiphen (Clomid) Phenytoin (Dilantin) Tiagabin (Gabitril) Ethotoin (Peganone) Primidon (Mysoline) Topiramat (Topamax) Mephenytoin (Mesantoin) Acid valproic (Depakote) Zonisamid (Zonegran) Mephobarbital (Mebaral) Methsuximid (Celontin) Trimethadion (Tridone) 9 . Tổng quan tài liệu Bảng 1.3. Chọn thuốc theo phân loại cơn động kinh. Các thuốc lựa chọn đầu tiên Loại cơn Cơn co cứng — co giật toàn thể Carbamazepin Lamotrigin Oxcarbamazepin Valproat Cơn co cứng hoặc Valproat cơn mất trƣơng lực Thuốc kết hợp Clobazam Lamotrigin Levetiracetam Valproat Topiramat Lamotrigin Cơn vắng ý thức Ethosuximid Lamotrigin Valproat Ethosuximid Lamotrigin Valproat Cơn giật cơ Levetiracetam Valproat Topiramat Levetiracetam Valproat Topiramat Carbamazepin Lamotrigin Levetiracetam Oxcarbamazepin Valproat Carbamazepin Clobazam Gabapentin Lamotrigin Levetiracetam Oxcarbamazepin Valproat Topiramat Cơn cục bộ Thuốc thêm vào cuối cùng Rufinamid Topiramat Clobazam Clonazepam Levetiracetam Topiramat Zonisamid Clobazam Clonazepam Piracetam Zonisamid Lacosamid Phenobarbital Phenytoin Pregabalin Tiagabin Vigabatrin Bảng 1.4. Lựa chọn đầu tiên theo phân loại cơn động kinh [40] Loại động kinh Cục bộ, bao gồm cơn cục bộ hóa co giật – co cứng Cơn co cứng – co giật toàn thể Cơn vắng ý thức Cơn rung giật cơ (múa giật), cơn nhƣợc cơ Lựa chọn đầu tiên Carbamazepin Lamotrigin Levetiracetam Oxcarbamazepin Lamitrigin Levetiracetam Acid valproic Ethosuximid Acid valproic Lamotrigin Levetiracetam Acid valproic 10 .