Tài liệu Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN VĨNH TRINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN VĨNH TRINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2016 . . LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, đồng nghiệp, người thân và bạn bè. Trước hết, em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. BS. Châu Ngọc Hoa, người cô đã dành rất nhiều tâm huyết, thời gian để dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn em thực hiện đề tài nghiên cứu này. Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn đến tập thể y bác sĩ khoa Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình thu thập dữ liệu nghiên cứu. Một phần không nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là sự khuyến khích, động viên của gia đình, người thân và bạn bè đã giúp tôi thêm nghị lực và ý chí trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi những lời tri ân sâu sắc đến mọi người. NGUYỄN VĨNH TRINH . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. NGUYỄN VĨNH TRINH . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 Mục tiêu: ........................................................................................................ 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5 1.1. Đặc điểm HCMVC ............................................................................... 5 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 5 1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................... 5 1.1.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................... 5 1.1.4. Sinh bệnh học ................................................................................. 6 1.1.5. Lâm sàng ...................................................................................... 11 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu và hướng dẫn điều trị theo khuyến cáo NCEP ATP III 2004 và ESC 2011............................................................... 13 1.2.1. Các khuyến cáo điều trị RLLM.................................................... 13 1.2.2. Các thang điểm sử dụng trong các khuyến cáo điều trị RLLM ... 16 1.2.3. Điều trị RLLM theo khuyến cáo ATP III cập nhật 2004 ............. 18 1.2.4. Điều trị RLLM theo khuyến cáo ESC 2011 ................................. 20 1.2.5. Điều trị RLLM trong HCMVC .................................................... 24 1.3. Điều trị Statin trong HCMVC ............................................................ 27 . . 1.4. Lược qua các nghiên cứu .................................................................... 30 1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................ 30 1.4.2. Nghiên cứu trong nước................................................................. 31 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 33 2.1. Thời Gian Và Địa Điểm Nghiên Cứu................................................. 33 2.1.1. Thời gian ...................................................................................... 33 2.1.2. Địa điểm ....................................................................................... 33 2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33 2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 34 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 34 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................. 34 2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu .................................................... 34 2.3.4. Một số định nghĩa......................................................................... 35 2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 39 2.5. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 40 2.6. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 40 2.7. Các biến số.......................................................................................... 40 2.8. Phương pháp xử lí số liệu ................................................................... 41 2.9. Vấn đề y đức ....................................................................................... 41 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 42 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 42 3.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................... 42 3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch ............................................................. 42 3.2. Lý do nhập viện và chẩn đoán ............................................................ 46 3.3. Lipid máu lúc nhập viện ..................................................................... 47 3.4. Nhóm thuốc statin............................................................................... 48 3.5. Lipid máu 1 tháng sau HCMVC......................................................... 50 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 55 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................. 55 4.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................... 55 . . 4.1.2. Các YTNC tim mạch .................................................................... 55 4.1.3. Lý do nhập viện và chẩn đoán...................................................... 59 4.1.4. Lipid máu và điều trị statin trong HCMVC ................................. 59 KẾT LUẬN...……………………………………………………………….65 KIẾN NGHỊ...………………………………………………………………66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMV Bệnh động mạch vành BN Bệnh nhân BTM Bệnh tim mạch CĐTNKOĐ Cơn đau thắt ngực không ổn định ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường HCMVC Hội chứng mạch vành cấp MXV Mảng xơ vữa NMCT Nhồi máu cơ tim NMCTSTKC NMCTSTC Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên Nhồi máu cơ tim ST chênh lên RLLM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp YTNC Yếu tố nguy cơ . . DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ACC (American College of Cardiology) Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ AHA (American Heart Association) Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể CRP (C – reactive protein) Protein phản ứng C ECG (Electrocardiogram) Điện tâm đồ eNOS (endothelial NO synthase) Men tổng hợp NO của nội mạc ESC (European Society of Cardiology) Hiệp Hội Tim Châu Âu HDL-C (High-density lipoprotein cholesterol) Cholesterol có lipoprotein có tỷ trọng cao LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) Cholesterol có lipoprotein có tỷ trọng thấp NCEP-ATP (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel) Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol . . DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng. 1.1. Phân loại RLLM theo ATP III 2004.............................................. 18 Bảng. 2.2. Phân loại THA theo JNC VII. ....................................................... 36 Bảng. 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI. ................................................. 37 Bảng. 3.4. Đặc điểm tuổi của mẫu. ................................................................. 42 Bảng. 3.5. Phân bố tỷ lệ của các YTNC tim mạch của mẫu. .......................... 42 Bảng. 3.6. Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nam và nữ.......................................... 44 Bảng. 3.7. Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam và nữ. ..................................................... 44 Bảng. 3.8. Phân bố ĐTĐ giữa các nhóm tuổi. ................................................ 45 Bảng. 3.9. Tỷ lệ THA trong mẫu. ................................................................... 45 Bảng. 3.10. Tỷ lệ BN đã được điều trị statin trước lúc nhập viện. ................. 46 Bảng. 3.11. Phân bố tỷ lệ của các triệu chứng lúc nhập viện. ........................ 46 Bảng. 3.12. Tỷ lệ các thể bệnh của HCMVC lúc nhập viện. .......................... 47 Bảng. 3.13. Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid lúc nhập viện. . 47 Bảng. 3.14. Tỷ lệ rối loạn các số đo lipid máu lúc nhập viện. ........................ 48 Bảng. 3.15. Phân bố BN có LDL-C lúc nhập viện < 70 mg%........................ 48 Bảng. 3.16. Tỷ lệ loại statin dùng lúc nhập viện............................................. 48 Bảng. 3.17. Phân bố liều lượng và loại statin. ................................................ 49 Bảng. 3.18. Liều statin trung bình cho mỗi BN. ............................................. 49 . . Bảng. 3.19. Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid máu sau 1 tháng điều trị statin. ................................................................................................... 50 Bảng. 3.20. Tỷ lệ RLLM sau 1 tháng điều trị statin. ...................................... 50 Bảng. 3.21. Trung bình của các số đo lipid máu lúc nhập viện và 1 tháng sau điều trị. ............................................................................................................ 53 Bảng. 3.22. Phân bố BN có LDL-C < 70 mg% 1 tháng sau điều trị statin. .... 54 Bảng. 4.23. Chiến lược dùng statin. ................................................................ 61 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Nội dung Trang Biểu đồ. 3.1. Phân bố giới tính........................................................................ 42 Biểu đồ. 3.2. Phân phối của số YTNC tim mạch của một BN. ...................... 43 Biểu đồ. 3.3. Số lượng BN nam (biểu đồ trên) và nữ (biểu đồ dưới) bị RLLM ở các số đo vào thời điểm nhập viện và sau điều trị 1 tháng. ......................... 51 Biểu đồ. 3.4. Tỷ lệ cải thiện các số đo lipid máu so với lúc nhập viện. ......... 52 Sơ đồ. 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................... 40 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Nội dung Trang Hình. 1.1. Cấu trúc của phần tử LDL................................................................ 6 Hình. 1.2. Sự hình thành và tiến triển của MXV .............................................. 7 Hình. 1.3. Các tế bào viêm và sự ổn định của MXV ........................................ 8 Hình. 1.4. C-reactive protein và quá trình xơ vữa. ........................................... 9 Hình. 1.5. Các cơ chế vỡ MXV....................................................................... 11 Hình. 1.6. Các khuyến cáo kiểm soát lipid máu và các chứng cứ. ................. 14 Hình. 1.7. Thang điểm SCORE low risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do BTM ................................................................................................................ 22 Hình. 1.8. Thang điểm SCORE high risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do BTM ................................................................................................................ 23 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là hội chứng bao gồm các rối loạn xảy ra do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm. Hội chứng này bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (NMCTSTC), nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NMCTSTKC) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ). Bệnh nhân (BN) bị HCMVC có tỷ lệ cao bị các biến cố mạch vành trong vòng 30 ngày sau đó, và mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sớm nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao. Tại Hoa Kỳ, có hơn 1,4 triệu ca HCMVC nhập viện mỗi năm. Đến năm 2010 ước tính có 15,4 triệu người ≥ 20 tuổi có BMV (BMV) chiếm tỷ lệ 6,4% dân số Hoa Kỳ ở độ tuổi này, trong đó tỷ lệ của nhồi máu cơ tim (NMCT) chiếm 2,9% [31]. Dự tính đến năm 2030, tỷ lệ này tăng 18% tính từ con số ước lượng của năm 2013 [31]. HCMVC là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước đã phát triển và là một gánh nặng ngày càng gia tăng ở các quốc gia đang phát triển. HCMVC đa số là hậu quả của MXV không ổn định, xảy ra do sự ăn mòn, sự rạn nứt hoặc đứt vỡ của MXV. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch gồm nhiều yếu tố tham gia, trong đó rối loạn lipid máu (RLLM) là yếu tố quan trọng nhất. Vì vậy, nghiên cứu RLLM ở BN HCMVC nhằm phát hiện sớm rối loạn các thành phần gây xơ vữa và các yếu tố làm giảm tính bền vững của MXV, góp phần tích cực vào việc cải thiện lâm sàng, tiên lượng và dự hậu của BN. Statin, là thuốc ức chế cạnh tranh men 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) reductase, ngăn cản sự biến đổi HMG-CoA thành mevalonate, một bước then chốt trong sinh tổng hợp cholesterol ở gan. Bên cạnh việc làm giảm sản xuất cholesterol nội bào ở gan, statin làm tăng hoạt tính của LDL receptor ở gan và tạo thuận lợi cho việc thanh thải LDL-C khỏi vòng . . 2 tuần hoàn. Ngoài hiệu quả điều trị làm giảm lipid máu, statin còn cho thấy các tác động có lợi khác với nhiều tên gọi khác nhau là “tác dụng không lipid”, hoặc có thể còn gọi là “tác dụng đa hướng” (pleiotropic effect). “Tác dụng không lipid” của statin bao gồm cải thiện rối loạn chức năng nội mạc, tăng độ khả dụng sinh học của nitric oxid (NO), làm giảm tiến trình oxy hoá, ức chế những đáp ứng của quá trình viêm, ổn định MXV và tác dụng chống huyết khối [55]. Do vậy, statin giúp điều chỉnh thuận lợi nhiều con đường trong cơ chế sinh bệnh học của HCMVC và các tác động có lợi này không chỉ giúp ích trong phòng ngừa thứ phát sớm các biến cố xảy ra sau HCMVC mà còn cho cả những BN HCMVC ngay khi nhập viện [82]. Statin đã được sử dụng thành công điều trị tăng cholesterol máu và BMV trong hơn 2 thập kỷ qua. Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của điều trị statin cho những BN HCMVC sau khi đã ổn định được tình trạng lâm sàng hoặc trước khi xuất viện [15],[22],[65]. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng statin sớm ngay từ đầu với liều cao khi nhập viện làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tim mạch cho BN có HCMVC mà không làm tăng nguy cơ bị các tác dụng phụ [15],[26],[28],[38],[42],[49],[65],[89]. Do vậy, điều trị với statin liều cao hiện nay đang được khuyến cáo cho những BN có HCMVC. Những phân tích từ các dữ kiện HCMVC đã cho thấy được những ảnh hưởng có lợi khi khởi đầu điều trị statin trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện [28] và gần đây một số nghiên cứu nhỏ đã được phổ biến cho thấy hiệu quả hứa hẹn của khởi đầu statin như là bước điều trị đầu tiên cho HCMVC [56]. Trong giai đoạn sớm ban đầu của HCMVC, các ích lợi tức thời của statin có được là nhờ vào các hiệu quả “tác dụng không lipid”. Tuy nhiên, cho đến nay có rất ít các tác giả tập trung vào đánh giá các tác động tức thời của statin đến thông số lipid máu ở những BN bị HCMVC. Những nghiên cứu này hầu như có cỡ mẫu khá nhỏ và trong quá trình thực hiện đã không áp dụng theo các khuyến cáo hiện hành kể cả các biện pháp can thiệp để điều trị HCMVC. . . 3 Nghiên cứu LUNAR (Limiting UNder-treatment of lipids in ACS with Rosuvastatin) là một nghiên cứu thực hiện trên những đối tượng nguy cơ rất cao (n = 825) [58], các BN nhập viện vì HCMVC trong vòng 48 giờ đầu và được áp dụng điều trị theo các khuyến cáo hiện hành. Tiêu chí đánh giá chính là phần trăm giảm LDL sau 6 - 12 tuần điều trị. Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát sự sử dụng statin theo khuyến cáo trên BN bị HCMVC và sự thay đổi của nồng độ LDL-C sau điều trị, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu và dung mạo lipid ở BN HCMVC. 2. Khảo sát loại, liều, thời gian điều trị của các nhóm thuốc statin điều trị ở BN có HCMVC. 3. Khảo sát LDL-C mục tiêu của BN trước và sau điều trị HCMVC. . . 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm HCMVC 1.1.1. Định nghĩa HCMVC là một phổ rộng của các bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: CĐTNKOĐ, NMCTSTC và NMCTSTKC. Ba bệnh cảnh này có chung sinh bệnh học đặc trưng bởi thiếu máu cơ tim cấp do nứt vỡ mảng vữa xơ tạo ra các huyết khối có thể thay đổi từ bám dính cho tới bít tắc hoàn toàn mạch máu [11]. 1.1.2. Dịch tễ học BMV là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Anh [51]. Vào năm 2012, ước tính ở Anh có 16% số tử vong ở nam giới và 10% ở nữ giới là do BMV [51]. Mỗi năm có hơn 1,4 triệu trường hợp nhập viện vì HCMVC tại Mỹ, cứ mỗi 25 giây sẽ có 1 người Mỹ bị biến cố mạch vành và cứ mỗi phút có 1 người tử vong [72]. Khoảng 40% ca HCMVC thuộc dạng CĐTNKOĐ và số ca còn lại là NMCT (2/3 số ca là NMCTSTKC và 1/3 số ca là NMCTSTC) [72]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc BMV ngày càng tăng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ HCMVC nhập Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% [10]. 1.1.3. Yếu tố nguy cơ  Tuổi (nam > 45, nữ > 55)  Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)  THA  Béo phì  Hút thuốc lá  ĐTĐ  RLLM  HDL-C thấp (< 40mg/dl)  Triglyceride cao (> 200mg/dl) . . 6 1.1.4. Sinh bệnh học HCMVC là biểu hiện cuối cùng của quá trình hình thành và tiến triển qua nhiều thập kỷ của MXV ở lớp áo trong của các động mạch có kích thước trung bình đến lớn [72]. Các YTNC như RLLM, hút thuốc lá, THA, ĐTĐ và yếu tố liên quan đến di truyền tất cả góp phần tạo thuận lợi cho sự tổn thương lớp nội mạc mạch máu và sự xâm nhập của các tế bào viêm sau đó vào lớp dưới nội mạc, nổi trội là các tế bào đơn nhân (monocyte) sẽ biệt hóa thành các đại thực bào [72]. Có nhiều bằng chứng cho thấy LDL đóng vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của sự tạo thành MXV [14]. Cholesterol tự do Malondialde hyde và epitope apoB biến đổi Phần gắn kết với proteoglycan và giữ LDL trong lớp nội mạc Các phospholipid oxy hóa gây viêm Hình. 1.1. Cấu trúc của phần tử LDL [14]. Phân tử LDL có dạng hình cầu, với lõi phần lớn chứa cholesterol ester được bao bọc quanh bởi lớp vỏ ưa nước có chứa phospholipid và cholesterol không ester hóa. Phần protein chính của LDL là apoB bao bọc như một quỹ đạo xung quanh. Viêm là yếu tố đã được chứng minh trong HCMVC. Quá trình viêm này khi diễn tiến sẽ tạo ra các phân tử kết dính (endothelin-1) và làm giảm sự tạo thành nitric oxide (NO), từ đó gây rối loạn hơn nữa quá trình điều hòa của lớp tế bào nội mô [72],[76]. Các lipoprotein tỉ trọng thấp (Low-density . . 7 lipoprotein - LDL) xâm nhập vào thành động mạch và bị tiêu hóa bởi các đại thực bào. Các đại thực bào sau khi tiêu hóa LDL sẽ trở thành các bọt bào (foam cell) có khả năng sinh xơ vữa cao, phóng thích các cytokine (TNF-alpha, interleukins và các yếu tố khác) làm thu hút thêm nữa các đại thực bào và tái tạo các tế bào cơ trơn mạch máu [72]. Phân bào tế bào cơ trơn Bọt bào Monocytes Lớp nội mạc Chất gây phân bào tế bào cơ trơn Thụ thể dọn dẹp Phân tử gắn kết Đại thực bào Phì đại TB cơ trơn Xâm nhập TB cơ trơn Hình. 1.2. Sự hình thành và tiến triển của MXV [14]. Hình A: sự tích tụ các phần tử lipoprotein trong lớp nội mạc (màu vàng). Các phần tử lipoprotein này bị oxit hóa và gylate hóa (glycation) sau đó (màu vàng sậm). B: stress oxy hóa làm hình thành các cytokin tại chổ (IL-1). C: các cytokin tạo thành làm gia tăng sự trình diện của các phân tử gắn kết bạch cầu, tạo thuận lợi cho quá trình gắn kết và xâm nhập của bạch cầu vào lớp nội mạc. D: đáp ứng với cytokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), các monocyte xâm nhập vào lớp nội mạc và được kích thích bởi các yếu tố gây biệt hóa đại thực bào, từ đó làm gia tăng sự trình diện của các thụ thể dọn dẹp. E: các thụ thể dọn dẹp giúp bắt giữ và hấp thu các phần tử lipoprotein đã bị biến đổi, tạo thuận lợi cho sự hình thành các bọt bào. Các bọt bào khổng lồ là nguồn gốc của sự hình thành các hoạt chất trung gian như các cytokin và các phân tử hiệu ứng như hypochlorous acid, anion superoxide và chất nền metalloproteinases. F: các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa xâm nhập vào lớp nội .