Tài liệu Khảo sát tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da ở bv chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ ĐẶNG THẾ VIỆT KHẢO SÁT TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Ở BV CHỢ RẪY LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NỘI KHOA TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ ĐẶNG THẾ VIỆT KHẢO SÁT TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Ở BV CHỢ RẪY Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NỘI KHOA Người hướng dẫn khoa học: TS. BS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA TP. HỒ CHÍ MINH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. ĐẶNG THẾ VIỆT MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................... 5 1.1 Đại cương về bệnh mạch vành ........................................................... 5 1.2 Đại cương về can thiệp động mạch vành qua da ............................. 13 1.3 Bệnh thận do thuốc cản quang ......................................................... 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 27 2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 27 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................... 27 2.3 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 27 2.4 Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 27 2.5 Phương pháp xử lý số liệu ................................................................ 40 2.6 Y đức ................................................................................................ 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................... 42 3.1 Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu ..................................................... 42 3.2 Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang .................................................. 53 3.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang .................... 56 3.4 Mối liên quan giữa BTDTCQ với phân loại nguy cơ theo MRS và tỉ số CV/eGFR................................................................... 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................... 64 4.1 Tỉ lệ BTDTCQ ở các bệnh nhân chụp và can thiệp mạch vành qua da .................................................................... 64 4.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang .................... 67 4.3 Mối liên quan giữa BTDTCQ với phân loại nguy cơ theo MRS và tỉ số CV/eGFR................................................................... 84 4.4 Hạn chế của nghiên cứu .................................................................... 87 KẾT LUẬN ............................................................................................ 88 KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ALTT : Áp lực thẩm thấu BTDTCQ : Bệnh thận do thuốc cản quang BV : Bệnh viện BDNĐMC : Bóng dội ngược động mạch chủ CĐTNKOĐ : Cơn đau thắt ngực không ổn định CĐTNOĐ : Cơn đau thắt ngực ổn định CTMV : Can thiệp mạch vành CTNT : Chạy thận nhân tạo HCVC : Hội chứng vành cấp NMCT : Nhồi máu cơ tim TTM : Truyền tĩnh mạch ACC : American College of Cardiology ACS : Acute Coronary Syndrome AHA : American Heart Association TIẾNG ANH: AUC : Area Under the Concentration-Versus-Time Curve BMI : Body Mass Index CABG : Coronary Artery Bypass Surgery CAD : Coronary Artery Disease CHF : Congestive Heart Failure CIN : Contrast - Induced nephropathy Cr : Creatinine CV : Contrast volume EF : Ejection fraction eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate ESC : European Society of Cardiology ESUR : European Society of Urogenital Radiology HDL : High Density Lipoprotein IABP : Intra-aortic ballon pump KDIGO : Kidney Disease/Improving Global Outcomes LAD : Left Anterior Descending LCx : Left Circumflex Artery LDL : Low Density Lipoprotein LMWH : Low Molecular Weight Heparin MDRD : Modification of Diet in Renal Disease MI : Myocardial Infarction MRS : Mehran Risk Score NSTEMI : Non ST-segment elevation myocardial infarction NYHA : New York Heart Association PCI : Percutaneous Coronary Intervention RCA : Right Coronary Artery ROC : Receiver Operating Characteristic SA : Stable Angina STEMI : ST-segment elevation myocardial infarction UA : Unstable Angina UFH : Unfractionated Heparin UK : United Kingdom WHO : World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 : Bảng điểm nguy cơ của BTDTCQ theo Mehran 2004 ... 22 Bảng 2.1 : Bảng điểm Mehran (thay đổi biến thiếu máu) ................ 39 Bảng 3.1 : Tỉ lệ BTDTCQ trong từng nhóm thủ thuật..................... 54 Bảng 3.2 : Tỉ lệ tổn thương các nhánh mạch vành (n = 211)........... 54 Bảng 3.3 : Tỉ lệ các phương pháp bù NaCl 0,9% theo phân loại thủ thuật .......................................................... 55 Bảng 3.4 : Tỉ lệ bù NaHCO3 theo phân loại thủ thuật ..................... 55 Bảng 3.5 : Tỉ lệ các phương pháp dùng statin theo phân loại thủ thuật .......................................................... 56 Bảng 3.6 : Mối liên quan giữa tuổi và BTDTCQ............................. 57 Bảng 3.7 : Mối liên quan giữa giới tính và BTDTCQ ..................... 57 Bảng 3.8 : Mối liên quan giữa hút thuốc lá và BTDTCQ ................ 58 Bảng 3.9 : Mối liên quan giữa tăng huyết áp, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm và rối loạn lipid máu với BTDTCQ .................................... 58 Bảng 3.10 : Mối liên quan giữa đái tháo đường và BTDTCQ ........... 59 Bảng 3.11 : Mối liên quan giữa suy tim và BTDTCQ ....................... 59 Bảng 3.12 : Mối liên quan giữa BMI và BTDTCQ ........................... 60 Bảng 3.13 : Mối liên quan giữa thiếu máu và BTDTCQ ................... 60 Bảng 3.14 : Mối liên quan giữa lượng thuốc cản quang và BTDTCQ.................................................................... 61 Bảng 3.15 : Mối liên quan giữa phân loại nguy cơ theo MRS và BTDTCQ.................................................................... 61 Bảng 3.16 : Mối liên quan giữa tỉ số CV/eGFR và BTDTCQ ........... 62 Bảng 3.17 : Mối liên quan giữa tỉ số CV/eGFR và BTDTCQ với điểm cắt (cut off) 1,85 .............................................. 63 Bảng 4.1 : Tỉ lệ BTDTCQ theo phân loại MRS............................... 85 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 : Phân bố về tuổi ............................................................... 42 Biểu đồ 3.2 : Phân bố về giới ............................................................... 43 Biểu đồ 3.3 : Phân bố về thói quen hút thuốc lá (số gói–năm) ............ 44 Biểu đồ 3.4 : Phân bố về tỉ lệ một số bệnh trong mẫu nghiên cứu ...... 44 Biểu đồ 3.5 : Phân bố về tỉ lệ suy tim theo NYHA .............................. 45 Biểu đồ 3.6 : Phân bố về BMI .............................................................. 46 Biểu đồ 3.7 : Phân bố về lượng thuốc cản quang ................................. 47 Biểu đồ 3.8 : Phân bố về Creatinine trước thủ thuật ............................ 48 Biểu đồ 3.9 : Phân bố về Creatinine sau thủ thuật ............................... 49 Biểu đồ 3.10 : Phân bố về độ lọc cầu thận trước thủ thuật .................... 50 Biểu đồ 3.11 : Phân bố về độ lọc cầu thận sau thủ thuật ....................... 51 Biểu đồ 3.12 : Phân bố về tỉ lệ nguy cơ theo MRS ................................ 51 Biểu đồ 3.13 : Phân bố về CV/eGFR ..................................................... 52 Biểu đồ 3.14 : Phân bố về tỉ lệ mỗi loại thủ thuật .................................. 53 Biểu đồ 3.15 : Đường cong ROC của CV/eGFR ................................... 62 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH Trang Hình 1.1 : Cơ chế bệnh sinh của BTDTCQ và hoại tử ống thận cấp........................................................ 19 Sơ đồ 1.1 : Hướng dẫn dự phòng BTDTCQ của Liên hiệp Anh ...... 24 Sơ đồ 2.1 : Quy trình thực hiện nghiên cứu ...................................... 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những bệnh chiếm tỉ lệ cao trên thế giới và có tỉ lệ tử vong rất cao. Theo thống kê của Hội tim Hoa Kỳ (American Heart Association: AHA) từ năm 2007 đến năm 2010, có khoảng 15,4 triệu người Mỹ trên 20 tuổi bị bệnh mạch vành, chiếm 6,4% dân số trưởng thành (7,9% ở nam và 5,1% ở nữ). Bệnh mạch vành cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ năm 2010 (chiếm 1/6 trong các nguyên nhân gây tử vong). Tuy nhiên nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã được giảm xuống đáng kể (khoảng 47% khi so sánh giữa năm 1980 và năm 2000) [16]. Trong các tiến bộ về điều trị bệnh mạch vành không thể không kể đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI). Hơn 3 thập kỉ đã qua từ khi Andreas Grüntzig lần đầu tiên thực hiện thủ thuật can thiệp mạch vành qua da. Ngày nay thủ thuật này được thực hiện thường quy trong việc điều trị và chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp cũng như bệnh mạch vành mạn tính trên toàn thế giới. Hàng năm, hàng triệu trường hợp can thiệp mạch vành qua da được thực hiện trên toàn thế giới, trong đó chỉ tính riêng ở Hoa Kì năm 2010 đã có 954.000 [16]. Ở các quốc gia thuộc liên hiệp Anh (UK), trong năm 2006 cũng đã có gần 74.000 trường hợp đã được thực hiện [65]. Cùng với các lợi ích của thủ thuật can thiệp mạch vành qua da, các biến chứng của thủ thuật này cũng được ghi nhận ngày càng nhiều. Các biến chứng này bao gồm: bệnh thận do thuốc cản quang (Contrast - Induced nephropathy: CIN), chảy máu sau can thiệp, bóc tách động mạch, huyết khối gây tắc mạch 2 sau can thiệp, ... Trong số đó, bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ) là một biến chứng nặng và được ghi nhận như nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây ra suy thận trong bệnh viện [55]. Sự hiện diện một số yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện BTDTCQ lên đến 50% và thậm chí gây ra suy thận cấp phải tiến hành chạy thận nhân tạo (15%), đồng thời làm tăng thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong [49]. Tỉ lệ tử vong có thể lên đến 22%, đồng thời tỉ lệ tử vong sau 5 năm của nhóm bệnh nhân xuất hiện BTDTCQ trong thời gian nằm viện cao hơn so với các bệnh nhân không có biến chứng này (44,6% và 14,5%) [23]. Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện để khảo sát về tỉ lệ xuất hiện cũng như xác định các yếu tố nguy cơ của BTDTCQ. Trong đó tỉ lệ xuất hiện của biến chứng này thay đổi trong khoảng từ 3,3% - 13,1% [23],[43],[62],[71]. Các yếu tố nguy cơ thường được nghiên cứu bao gồm: lượng thuốc cản quang (Contrast volume: CV), tuổi, giới tính, tiền căn suy tim sung huyết, bệnh thận mạn, đái tháo đường, tình trạng thiếu máu ... Tỉ lệ xuất hiện có sự khác biệt rõ giữa nhóm có yếu tố nguy cơ và nhóm không có yếu tố nguy cơ, từ đó dẫn đến tiên lượng, xử trí cũng như chi phí điều trị có sự khác biệt lớn giữa 2 nhóm này. Trong nghiên cứu của Sgura và cộng sự (2010), tỉ lệ tử vong ở nhóm có nguy cơ cao thậm chí gấp 10 lần so với nhóm nguy cơ thấp [34]. Ngoài ra gần đây các nhà nghiên cứu còn đề xuất ra nhiều bảng điểm để xác định nguy cơ xuất hiện BTDTCQ như: bảng điểm Mehran (Mehran Risk Score: MRS) [43],[62], tỉ số giữa lượng thuốc cản quang và độ lọc cầu thận ước lượng (CV/eGFR) [33],[42],[71], ... Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một sự thống nhất về các yếu tố nguy cơ cũng như bảng điểm được sử dụng. 3 Tại Việt Nam, bệnh mạch vành ngày càng trở thành một bệnh lý đáng quan tâm ở nước ta, tỉ lệ bệnh mạch vành gia tăng rõ rệt tại Viện Tim Mạch Việt Nam. Năm 1991, bệnh mạch vành chỉ chiếm 3% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú thì đến năm 1999 đã tăng lên đến 9,5% [9]. Theo báo cáo của WHO vào năm 2002, Việt Nam có 66.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành, chiếm 13% tổng số trường hợp tử vong [75]. Thủ thuật can thiệp mạch vành qua da hiện được sử dụng trong rất nhiều bệnh viện lớn và đem lại nhiều kết quả khả quan trong điều trị. Nghiên cứu của Cao Thanh Tâm tiến hành trên 69 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy can thiệp mạch vành qua da tiên phát có tỉ lệ thành công thủ thuật cao (92,9%), tử vong trong bệnh viện thấp (3,6%) [1]. Tuy nhiên các biến chứng của thủ thuật này, đặc biệt là BTDTCQ vẫn chưa được chú ý nhiều trong thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da ở Bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm có cái nhìn tổng quát hơn về biến chứng này, từ đó có các phương thức điều trị dự phòng hiệu quả hơn trong thực hành lâm sàng. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da trên các bệnh nhân nhập khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Mục tiêu cụ thể: 2.1. Xác định tỉ lệ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da. 2.2. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới tính, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim sung huyết, chỉ số khối (BMI), tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm, thiếu máu, rối loạn lipid máu, lượng thuốc cản quang với bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da. 2.3. Khảo sát mối liên quan giữa bảng điểm MRS, tỉ số CV/eGFR với bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da. 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH MẠCH VÀNH: 1.1.1. Định nghĩa về bệnh mạch vành (Coronary Artery Disease: CAD) : [21]  Bệnh mạch vành được định nghĩa là hẹp > 50% lòng của bất cứ nhánh động mạch vành nào. 1.1.2. Dịch tễ học: [16]  Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong và bệnh tật hàng đầu ở các nước phương Tây.  Theo thông kê từ năm 2007 đến năm 2010, tỉ lệ bệnh mạch vành ở Hoa Kì là 6,4%.  Trong số 15,4 triệu người 20 tuổi ở Hoa Kì được chẩn đoán bệnh mạch vành, hơn 6,9 triệu người xuất hiện nhồi máu cơ tim cấp (Myocardial Infarction: MI).  Trong năm 2010, ở Hoa Kì, cứ 6 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp là do nguyên nhân bệnh mạch vành.  Các nghiên cứu dự đoán tỉ lệ bệnh mạch vành năm 2030 sẽ tăng thêm khoảng 18% so với năm 2013. 6 1.1.3. Nguyên nhân: [21]  Phần lớn nguyên nhân của bệnh mạch vành là do mảng xơ vữa gây hẹp hay tắc lòng động mạch vành.  Các nguyên nhân khác bao gồm: o Bất thường động mạch vành bẩm sinh. o Cầu cơ. o Viêm mạch máu. o Sau xạ trị. o Do dùng cocaine. o Bệnh cơ tim phì đại. o Co thắt động mạch vành, bóc tách động mạch vành, hội chứng X. 1.1.4. Các hình thái biểu hiện của bệnh mạch vành:  Đau thắt ngực ổn định (Stable Angina: SA): thường là kết quả do những tổn thương ổn định của mạch vành tạo ra sự mất cân bằng giữa sự cung cấp và nhu cầu oxy cho cơ tim. Sự mất cân bằng này sẽ trầm trọng hơn khi tăng hoạt động của tim.  Hội chứng mạch vành cấp (Acute Coronary Syndrome: ACS), bao gồm các thể lâm sàng sau: đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina: UA), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (Non ST-segment elevation MI: NSTEMI) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (ST-segment elevation MI: STEMI) [7] [21]. 7  Đột tử do tim.  Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.  Thiếu máu cơ tim yên lặng (silent ischemia). 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ: [21],[29],[61],[64]  Hút thuốc lá.  Tăng huyết áp (Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg).  Rối loạn lipid máu.  Đái tháo đường.  Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm: o Người thân (nam) trong thế hệ thứ 1 có bệnh mạch vành < 55 tuổi. o Người thân (nữ) trong thế hệ thứ 1 có bệnh mạch vành < 65 tuổi.  Tuổi (nam 45 tuổi, nữ 55 tuổi).  Các yếu tố nguy cơ do lối sống: o Béo phì (BMI 30 kg/m2). o Ít vận động thể lực. o Chế độ ăn nhiều chất béo.  Các yếu tố nguy cơ độc lập: