Tài liệu Khảo sát tỉ lệ ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng với điều trị i 131

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN SỸ CAM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ LIÊN QUAN THAI KỲ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN SỸ CAM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ LIÊN QUAN THAI KỲ N M 8720108 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG TP.HỒ CHÍ MINH – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác. Ký tên Nguyễn Sỹ Cam . . MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt, danh mục đối chiếu Việt – Anh Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 5 1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 5 1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 5 1.3. Sinh lý thai kỳ và cơ chế bệnh sinh.......................................................... 7 1.4. Chẩn đoán ............................................................................................. 10 1.5. Điều trị .................................................................................................. 17 1.6. Tái phát, sống còn ................................................................................. 25 1.7. Tổng kết ................................................................................................ 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 34 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................................. 34 3.2. Các mô thức điều trị .............................................................................. 40 3.3. Đặc điểm liên quan thai kỳ .................................................................... 42 3.4. Kết quả điều trị ...................................................................................... 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 63 KẾT LUẬN .................................................................................................. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BVUB Bệnh viện Ung bướu CĐHA Chẩn đoán hình ảnh cs cộng sự PNSH Phân nhóm sinh học SCKB Sống còn không bệnh SCTB Sống còn toàn bộ TCN Tam cá nguyệt TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh Tiếng Anh AJCC American Joint Committee on Cancer BI – RADS Breast imaging – reporting and data system CT Computed tomography BRCA Breast cancer CK Cytokeratin ER Estrogen receptor FDA Food and Drug Administration FISH Fluorescence in situ hybridization FNA Fine needle aspiration G – CSF Granulocyte colony – stimulating factor HER2 Human epidermal growth factor receptor 2 HR Hazard ratio IGF – 1 Insulin – like growth factor 1 . . ii M Metastases MRI Magnetic resonance imaging N Nodes NCCN National Comprehensive Cancer Network NOS Not otherwise specified PR Progesterone receptor SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results T Tumour Tc – 99m Technetium – 99m Các phác đồ hóa trị AC doxorubicin, cyclophosphamide AC – T doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel/docetaxel AT doxorubicin, docetaxel ET epirubicin, paclitaxel FEC 5 – fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamide FEC – T TAC 5 – fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamide, docetaxel docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide . . iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH Carcinôm Carcinoma Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine needle aspiration Đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu Pathologic complete response bệnh Grad Grade Đoạn nhũ Mastectomy Dữ kiện biểu hiện gen Gene expression profiling Hóa mô miễn dịch Immunohistochemistry Hóa trị tân hỗ trợ Neoadjuvant chemotherapy Liệu pháp nhắm trúng đích Targeted therapy Lòng ống Luminal Phân nhóm sinh học Instrinsic subtype Phẫu thuật bảo tồn Breast conserving surgery Sống còn không bệnh Overall survival Sống còn toàn bộ Desease free survival Tái tạo vú sau đoạn nhũ Breast reconstruction after mastectomy Tam âm Tripple negative Thụ thể estrogen Estrogen receptor . . iv Thụ thể progesterone Progesterone receptor DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Liều bức xạ tác động lên thai từ một số xét nghiệm CĐHA ...... 13 Bảng 1.2: Mức độ khuyến cáo FDA trong thai kỳ .................................... 21 Bảng 2.1: Xếp hạng TNM theo đánh giá lâm sàng .................................. 30 Bảng 2.2: Xếp hạng hạch nách theo giải phẫu bệnh .................................. 31 Bảng 2.3: Xếp hạng giai đoạn................................................................... 32 Bảng 3.1: Một số đặc điểm tuổi khác........................................................ 35 Bảng 3.2: Các đặc điểm lâm sàng của bướu vú......................................... 36 Bảng 3.3: Tình trạng hạch nách trên lâm sàng .......................................... 37 Bảng 3.4: Tình trạng di căn hạch nách sau mổ ......................................... 37 Bảng 3.5: Xếp giai đoạn theo TNM .......................................................... 38 Bảng 3.6: Đặc điểm giải phẫu bệnh .......................................................... 38 Bảng 3.7: Phân bố grad mô học ................................................................ 39 Bảng 3.8: Thụ thể nội tiết, HER2 ............................................................. 39 Bảng 3.9: Phân nhóm sinh học ................................................................. 39 Bảng 3.10: Tình hình phẫu thuật .............................................................. 40 Bảng 3.11: Phân bố các loại phẫu thuật .................................................... 40 Bảng 3.12: Tình hình hóa trị ..................................................................... 40 Bảng 3.13: Các phác đồ hóa trị ................................................................. 41 . . v Bảng 3.14: Phân bố tình hình điều trị nội tiết ........................................... 41 Bảng 3.15: Phân bố tình hình xạ trị .......................................................... 42 Bảng 3.16: Đặc điểm thai kỳ .................................................................... 42 Bảng 3.17: Can thiệp trong thai kỳ ........................................................... 42 Bảng 3.18: Mối tương quan giữa can thiệp trong thai kỳ và tuổi thai........ 43 Bảng 3.19: Đặc điểm vị trí tái phát ........................................................... 46 Bảng 3.20: Phân bố vị trí di căn đầu tiên theo giai đoạn bướu .................. 46 Bảng 3.21: Sống còn không bệnh theo độ tuổi .......................................... 47 Bảng 3.22: Sống còn không bệnh theo mức độ bướu nguyên phát ............ 48 Bảng 3.23: Sống còn không bệnh theo tình trạng di căn hạch nách .......... 49 Bảng 3.24: Sống còn không bệnh theo số lượng hạch nách di căn ............ 50 Bảng 3.25: Sống còn không bệnh theo giai đoạn TNM............................. 51 Bảng 3.26: Sống còn không bệnh theo độ mô học, thụ thể nội tiết, HER2, phân nhóm sinh học...................................................................................... 52 Bảng 3.27: Sống còn không bệnh theo tình trạng mang thai ..................... 53 Bảng 3.28: Sống còn không bệnh theo can thiệp điều trị lúc mang thai .... 53 Bảng 3.29: Sống còn không bệnh theo tuổi thai ........................................ 53 Bảng 3.30: Sống còn toàn bộ theo độ tuổi ................................................ 54 Bảng 3.31: Sống còn toàn bộ theo mức độ bướu nguyên phát .................. 55 Bảng 3.32: Sống còn toàn bộ theo tình trạng di căn hạch nách ................. 56 Bảng 3.33: Sống còn toàn bộ theo số lượng hạch nách di căn ................... 57 Bảng 3.34: Sống còn toàn bộ theo giai đoạn TNM ................................... 58 . . vi Bảng 3.35: Sống còn toàn bộ theo phân độ mô học, thụ thể nội tiết, HER2, phân nhóm sinh học...................................................................................... 59 Bảng 3.36: Sống còn toàn bộ theo tình trạng mang thai ............................ 60 Bảng 3.37: Sống còn toàn bộ theo can thiệp điều trị lúc mang thai ........... 60 Bảng 3.38: Sống còn toàn bộ theo tuổi thai .............................................. 60 Bảng 3.39: Phân tích đa biến liên quan đến sống còn không bệnh ............ 61 Bảng 3.40: Phân tích đa biến liên quan đến sống còn toàn bộ ................... 61 Bảng 4.1: Phân bố xếp hạng bướu T trong các nghiên cứu ....................... 65 Bảng 4.2: Phân bố giai đoạn TNM trong các nghiên cứu .......................... 68 Bảng 4.4: Tỉ lệ thụ thể nội tiết và HER2 trong các nghiên cứu ................. 70 Bảng 4.5: Tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ ở các nghiên cứu ..................................................................................................................... 77 . . vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi ................................................ 35 Biểu đồ 3.2: Xếp giai đoạn theo TNM ...................................................... 38 Biểu đồ 3.3: Thời gian và tỉ lệ tái phát tích lũy ......................................... 44 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ bệnh tái phát, di căn ..................................................... 45 Biểu đồ 3.5: Số trường hợp tái phát hằng năm .......................................... 45 Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ các cơ quan tái phát ...................................................... 46 Biểu đồ 3.7: Sống còn không bệnh 5 năm................................................. 47 Biểu đồ 3.8: Sống còn không bệnh theo mức độ bướu nguyên phát .......... 48 Biểu đồ 3.9: Sống còn không bệnh theo tình trạng di căn hạch nách ........ 49 Biểu đồ 3.10: Sống còn không bệnh theo số lượng hạch nách di căn ........ 50 Biểu đồ 3.11: Sống còn không bệnh theo giai đoạn TNM......................... 51 Biểu đồ 3.12: Sống còn toàn bộ 5 năm ..................................................... 54 Biểu đồ 3.13: Sống còn toàn bộ theo mức độ bướu nguyên phát .............. 55 Biểu đồ 3.14: Sống còn toàn bộ theo tình trạng di căn hạch nách ............. 56 Biểu đồ 3.15: Sống còn toàn bộ theo số lượng hạch nách di căn ............... 57 Biểu đồ 3.16: Sống còn toàn bộ theo giai đoạn TNM ............................... 58 . . viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phát triển tuyến vú ở phụ nữ mang thai....................................... 7 Hình 1.2: Nội tiết tố và sự phát triển tuyến vú ............................................ 9 Hình 1.3: Nhũ ảnh trên bệnh nhân đang cho con bú ................................. 12 Hình 1.4: Các giai đoạn phát triển phôi thai và nguy cơ dị tật thai nhi ...... 20 Hình 1.5: Điều trị ung thư vú trong thai kỳ ............................................... 24 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là bệnh ung thư thường gặp, đứng hàng đầu trong các ung thư ở phụ nữ. Hiện nay, ngày càng có nhiều nghiên cứu và ứng dụng các tiến bộ về sinh học phân tử trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Điều này giúp cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên, ung thư vú liên quan thai kỳ vẫn ít được nghiên cứu. Ung thư vú liên quan thai kỳ là ung thư vú ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú. Đây là một bệnh cảnh hiếm gặp, chiếm chưa đến 4% tổng số các trường hợp ung thư vú ở phụ nữ dưới 50 tuổi [103]. Bên cạnh đó, tỉ lệ thai kỳ mắc ung thư vú cũng rất hiếm, khoảng 15 – 35/100.000 ca, [12],[98],[99]. Vì vậy, các nghiên cứu về ung thư vú thai kỳ đa số là hồi cứu báo cáo loạt ca hoặc báo cáo ca lâm sàng [104]. Ngoài ra, thay đổi sinh lý của tuyến vú trên phụ nữ mang thai và cho con bú gây khó khăn cho chẩn đoán cũng như điều trị. Trong giai đoạn này, mô vú tăng hoạt động, phát triển nhanh về kích thước, mật độ cũng như xảy ra hoạt động tiết sữa [51]. Việc phát hiện bướu vú trong một tuyến vú to, dày trở nên khó khăn hơn và làm giới hạn khả năng phát hiện của nhũ ảnh [12]. Hậu quả là phát hiện ung thư giai đoạn trễ hơn, ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu của tác giả Nettleton và cộng sự (cs) [79], mỗi một tháng chậm trễ phát hiện bướu vú có thể tăng khả năng di căn hạch thêm 1 – 2%. Ung thư vú trên phụ nữ mang thai hoặc cho con bú cũng có các đặc điểm mô học riêng. Một số nghiên cứu ghi nhận sự thay đổi về tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh trên bệnh nhân thai kỳ. Theo ghi nhận của Reed và cs [87], bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ có kết quả giải phẫu bệnh đa số là biệt hóa . . 2 kém, đặc biệt là trong thời kỳ cho con bú. Thêm vào đó, theo một nghiên cứu của Bonnier và cs [28], gồm 152 bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ, tỉ lệ ung thư vú dạng viêm cao hơn so với bệnh nhân ung thư vú ngoài thai kỳ. Những khác biệt về giải phẫu bệnh cũng như đặc điểm lâm sàng cho thấy sự khác biệt giữa ung thư vú thai kỳ so với ngoài thai kỳ, vì vậy cần có những nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân này để có cơ sở đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Như vậy, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thư vú thai kỳ là đề tài rất thiết yếu và cần được quan tâm. Đây là bệnh cảnh hiếm gặp trong ung thư vú nên số lượng bệnh không nhiều, việc chẩn đoán và điều trị chưa có nhiều kinh nghiệm. Ngoài ra, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ lên tái phát và sống còn của bệnh nhân ung thư vú vẫn là câu hỏi còn nhiều tranh cãi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này, nhằm trả lời câu hỏi: Câu hỏi nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kì được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Thành Phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2012 – 2015 có đặc điểm bệnh học và kết quả điều trị như thế nào? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ” để tổng kết kết quả điều trị và từ đó rút ra những kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng thực tế tại Việt Nam. Để thực hiện đề tài này, chúng tôi có các mục tiêu sau: . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ. 2. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 5 năm của bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ. 3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân ung thư vú liên quan thai kỳ. . . 4 . . 5 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa Ung thư vú liên quan thai kỳ là bệnh ung thư vú xảy ra trong giai đoạn có liên quan đến những thay đổi trong thai kỳ của phụ nữ, xuất hiện trên phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tuy chưa có tiêu chuẩn thống nhất về định nghĩa ung thư vú thai kỳ nhưng hiện nay, đa số các nghiên cứu trên thế giới sử dụng tiêu chuẩn: ung thư vú liên quan thai kỳ là bệnh ung thư vú được chẩn đoán ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai, đang cho con bú hoặc trong thời gian một năm sau sinh [99],[103],[104]. Ảnh hưởng của thai kỳ lên ung thư vú chủ yếu trong vòng một năm sau sinh, tuy nhiên, nhiều nhà nghiên cứu cho rằng, tác dụng bất lợi nhất thời của ung thư vú có thể kéo dài 2 năm, thậm chí 5 – 10 năm sau sinh [14]. Vì vậy, một số tác giả mở rộng định nghĩa ung thư vú thai kỳ đến 2 năm sau sinh. 1.2. Dịch tễ học Ung thư vú là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ bất kể tình trạng thai kỳ [29]. Tỉ lệ ung thư vú liên quan thai kỳ có thể lên đến 10% ở phụ nữ dưới 30 tuổi [11], nhưng chỉ khoảng 1 – 2% số bệnh nhân ung thư vú được chẩn đoán trong lúc mang thai hoặc cho con bú [103]. Ung thư vú là bệnh hiếm gặp trên phụ nữ mang thai. Ước tính có khoảng 15 – 35 ca ung thư vú trên mỗi 100.000 lần sinh [12],[98],[103]. Tỉ lệ này gia tăng theo thời gian, đặc biệt ở các nước phương tây, có thể lý giải một phần là do xu hướng phụ nữ sinh con trễ hơn cùng với tỉ lệ ung thư vú gia tăng theo tuổi [104]. Tuy vậy, trong những bệnh ung thư liên quan đến thai kỳ ung thư vú vẫn là bệnh thường gặp nhất, chiếm 18% các trường hợp ung thư được ghi . . 6 nhận [13]. Bên cạnh đó, ung thư vú được chẩn đoán trong vòng một năm sau sinh nhiều hơn so với trong thời gian mang thai [13]. Tuổi trung vị của bệnh nhân ung thư vú thai kỳ là 33 tuổi, dao động từ 22 đến 51 tuổi [67]. Đột biến gen BRCA1, BRCA2 chiếm khoảng 20% ung thư vú di truyền, trong đó 9 – 9,4% trường hợp dưới 35 tuổi [46],[71]. Đột biến gen BRCA1 chủ yếu làm tăng nguy cơ ung thư vú (ở cả nam và nữ), ung thư buồng trứng, ung thư đại tràng và tiền liệt tuyến. Đột biến gen BRCA2 làm tăng nguy cơ melanôm và ung thư vú. Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy những người mang đột biến BRCA1 – BRCA2 có thể bị ung thư vú sớm hơn người không mang đột biến, do đó họ có thể được chẩn đoán ung thư vú trong độ tuổi sinh sản [71]. Vậy đột biến gen BRCA1 – BRCA2 có liên quan đến ung thư vú thai kỳ hay không? Vấn đề này còn đang nghiên cứu và chưa có kết luận chính xác. Ngoài ra số lần mang thai và tuổi mang thai lần đầu có ảnh hưởng đáng kể đối với người mang đột biến gen BRCA1 – BRCA2, những người mang đột biến gen BRCA2 sinh con lần đầu càng trễ thì nguy cơ ung thư vú càng tăng. Mang thai lần đầu sớm không phải là yếu tố bảo vệ ở những người mang đột biến BRCA2 trước nguy cơ ung thư vú giống như người không có đột biến. Thực tế, nguy cơ phát triển ung thư vú tăng đáng kể khi có đột biến gen BRCA2 [71]. Tuy nhiên, những phụ nữ mắc bệnh về gen hoặc di truyền có nguy cơ cao bị sẩy thai tự nhiên hoặc có khả năng sinh sản thấp hơn, điều này làm giảm vai trò của bệnh lý di truyền trong các nghiên cứu về nguy cơ ung thư vú liên quan đến thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ phát triển ung thư vú có thể ít hơn ở phụ nữ mang thai, điều này có thể được cho là do “hiệu ứng của người mẹ khỏe mạnh”. Vì vậy, khuyến cáo tư vấn di truyền trên bệnh nhân . . 7 ung thư vú thai kỳ tùy thuộc từng quốc gia dựa trên xuất độ đột biến gen cũng như cá thể hóa trong từng trường hợp cụ thể. 1.3. Sinh lý thai kỳ và cơ chế bệnh sinh 1.3.1. Sinh lý và điều hòa nội tiết tố của mô vú Tuyến vú là cơ quan sinh dục nữ, bao gồm biểu mô tuyến vú, mô mỡ và mô đệm hay mô liên kết, trải qua một số giai đoạn phát triển tạo thành một tuyến ngoại tiết có nhiệm vụ tiết sữa. Tế bào biểu mô được tìm thấy trong các ống dẫn sữa và tiểu thùy vú. Khoảng hơn 80% ung thư vú xâm lấn là loại ung thư biểu mô ống tuyến vú và khoảng 10% là tiểu thùy, trong khi các ung thư còn lại như sarcôm, melanôm, bướu diệp thể ác xảy ra ở các phần khác của vú [37]. Hình 1.1: Phát triển tuyến vú ở phụ nữ mang thai Nguồn: Nature Reviews Molecular Cell Biology (2005)[52] .