Tài liệu Khảo sát tần suất hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3–5 và đang chạy thận nhân tạo định kỳ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -------- ĐỖ THỊ HOÀI THƠ KHẢO SÁT TẦN SUẤT HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 3–5 VÀ ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Người làm nghiên cứu . . iii MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………….................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………............3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................36 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................36 3.2. Đặc điểm của hội chứng suy mòn ..................................................................38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................54 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................................54 4.2. Hội chứng suy mòn .........................................................................................55 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..........................................................................................69 KẾT LUẬN ...............................................................................................................70 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt tiếng Việt Từ viết tắt Tiếng Việt BPV Bách Phân Vị BTM Bệnh Thận Mạn HCSM Hội Chứng Suy Mòn HT Huyết Thanh NC Nguy Cơ STM Suy Thận Mạn TNT Thận Nhân Tạo Chữ viết tắt tiếng Anh Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACR Albumin/ Creatinine Ratio Tỷ lệ Albumin/Creatinine BIA Bioelectrical Impedance Analysis Phân tích trở kháng sinh điện BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CT Computed X–ray Tomography Chụp cắt lớp điện toán DEI Dietary Energy Intake Năng lượng thức ăn nhập vào Dialysis Outcomes and Practice nghiên cứu mô hình thực hành Patterns Study và hậu quả của lọc máu Dietary Protein Intake Protein thức ăn nhập vào Dual Energy X-ray Độ hấp thụ X-quang năng Absorptionmetry lượng kép DOPPS DPI DXA ESA FSS Erythropoiesis Stimulating Agents The Thuốc kích thích tạo hồng cầu 9-item Fatigue Severity Thang điểm mệt mỏi 9 mục . . v Scale Hb HIV IGF-1 ISRNM KDOQI Hemoglobin Huyết cầu tố Human Immunodeficiency Nhiễm Virut suy giảm miễn Virus dịch người Insulin Growth Factor - 1 the International society of Yếu tố tăng trưởng giống insulin Hội dinh dưỡng và chuyển hóa Renal Nutrition and Metabolism thận thế giới Kidney Disease Outcomes Hội đồng lượng giá kết quả Quality Initiative bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ Kidney Disease Improving KDIGO Global Outcomes Internal Hội thận học thế giới Society of Nephrology MDRD MIS MRI MSAS-SF NHANES nPCR PEW Modification of Diet in Renal Điều chỉnh chế độ ăn uống Disease trong bệnh thận Malnutrition - Inflammation Score Magnetic Resonance Imaging Memorial Symptom Assessment Scale – Short Form Chỉ số dinh dưỡng - viêm Chụp cộng hưởng từ Thang điểm Đánh giá triệu chứng bằng gợi nhớ - bản rút gọn National Health and Nutrition Khảo sát y tế về dinh dưỡng Evaluation Survey quốc gia Normalized Protein Catabolic Tốc độ dị hóa Protein bình Rate thường hóa Protein – Energy – Wasting Suy dinh dưỡng – protein – năng lượng . . SCWD SF-36 SEEK vi Society for Cachexia and Wasting Disorders Hội suy kiệt và suy mòn 36 item Short Form survey Khảo sát ngắn gọn 36 mục Screening and Early Evaluation Tầm soát và đánh giá sớm bệnh of Kidney Disease thận Đánh giá toàn thể theo chủ SGA Subjective Global Assessment URR Ure Reduction Ratio Tỷ lệ giảm Ure huyết thanh WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới quan . . vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 .............................4 Bảng 1.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng ..............................................................8 Bảng 1.3 Phân loại chỉ số khối theo WHO ...............................................................11 Bảng 1.4 Phân loại chỉ số khối vùng châu Á, Thái Bình Dương của WHO ............12 Bảng 1.5 Đặc trưng hội chứng suy mòn típ 1 và típ 2 .............................................20 Bảng 1.6 Dịch tễ học nghịch lý yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc máu .....21 Bảng 2.7 Các biến số trong nghiên cứu ....................................................................33 Bảng 3.8 Đặc điểm eGFR và thời gian chạy TNT định kỳ của nhóm nghiên cứu ...36 Bảng 3.9 Đặc điểm tình trạng sụt cân trong nhóm nghiên cứu .................................38 Bảng 3.10 Đặc điểm BMI trong nhóm nghiên cứu ...................................................40 Bảng 3.11 Đặc điểm MAMC trong nhóm nghiên cứu ..............................................41 Bảng 3.12 Đặc điểm sức cơ nhóm nghiên cứu .........................................................42 Bảng 3.13 Đặc điểm DEI trong nhóm nghiên cứu ....................................................44 Bảng 3.14 Đặc điểm mệt mỏi trong nhóm nghiên cứu .............................................45 Bảng 3.15 Đặc điểm các yếu tố thúc đẩy mệt mỏi ....................................................45 Bảng 3.16 Đặc điểm Hb trong nhóm nghiên cứu .....................................................47 Bảng 3.17 Đặc điểm albumin HT trong nhóm nghiên cứu .......................................48 Bảng 3.18 Đặc điểm CRP HT trong nhóm nghiên cứu ...........................................49 Bảng 3.19 Đặc điểm hội chứng suy mòn ..................................................................50 Bảng 3.20 So sánh giá trị trung vị các đặc điểm các biểu hiện của hội chứng suy mòn ...................................................................................................................................51 Bảng 3.21 So sánh số bệnh nhân và tỷ lệ phần trăm các biểu hiện chẩn đoán HCSM ...................................................................................................................................51 Bảng 3.22 So sánh về đặc điểm dân số nghiên cứu giữa 2 nhóm HCSM và không có HCSM........................................................................................................................52 . . viii Bảng 3.23 Đặc điểm các típ hội chứng suy mòn .....................................................53 Bảng 4.24 Tỷ lệ hội chứng suy mòn trong các nghiên cứu ......................................56 Bảng 4.25 Tình trạng BMI trong các nghiên cứu .....................................................60 Bảng 4.26 MAMC trong các nghiên cứu ..................................................................62 Bảng 4.27 Tỷ lệ giảm sức cơ trong các nghiên cứu ..................................................63 Bảng 4.28 Tình trạng năng lượng nhập (DEI) trong các nghiên cứu .......................64 Bảng 4.29 Nồng độ albumin huyết thanh của một số nghiên cứu trên bệnh nhân BTM và chạy TNT định kỳ.................................................................................................67 Bảng 4.30 Nồng độ CRP huyết thanh của một số nghiên cứu trên bệnh nhân BTM và chạy TNT định kỳ .....................................................................................................68 . . ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hiện tượng béo phì nghịch lý ...........................................................13 Hình 2.1: Cân thể trọng LAICA .......................................................................27 Hình 2.2: Thước dây.........................................................................................28 Hình 2.3: Dụng cụ đo lớp mỡ dưới da compa caliper ......................................28 Hình 2.4: Dụng cụ đo sức cơ JAMAR handgrip Dynanometer .......................29 Hình 3.5 chỉ số BMI theo giai đoạn bệnh thận mạn .........................................39 Hình 3.6 chỉ số MAMC theo giai đoạn bệnh thận mạn....................................41 Hình 3.7 Giá trị sức cơ theo giai đoạn bệnh thận mạn .....................................42 Hình 3.8 Đặc điểm năng lượng nhập theo giai đoạn bệnh thận mạn ...............43 Hình 3.9 Nồng độ Hb theo các giai đoạn BTM ...............................................46 Hình 3.10 Chỉ số albumin HT theo giai đoạn bệnh thận mạn ..........................48 Hình 3.11 Chỉ số albumin HT theo giai đoạn bệnh thận mạn ..........................48 Hình 3.12 Giá trị CRP HT theo giai đoạn BTM ..............................................49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .......................................37 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo bệnh căn nguyên ...............................37 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (BTM) là một tình trạng bệnh lý mạn tính trong đó có bất thường về cấu trúc và chức năng thận không hồi phục, có thể kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận ước đoán và kéo dài ít nhất 3 tháng [5] . Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), BTM được phân thành 5 giai đoạn dựa trên độ lọc cầu thận (Global Filtration Rate, GFR) phối hợp với tỷ lệ albumin/creatinin niệu [5]. Suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5) khi GFR < 15ml/ph/1,73 m2 và cần điều trị thay thế thận để kéo dài sự sống. Theo Khảo sát y tế và dinh dưỡng quốc gia (National Health and Nutrition Evaluation Survey – NHANES), suất mắc toàn bộ của BTM chiếm khoảng 13% dân số Mỹ năm 2004[27]. Như vậy, tại Mỹ, có ít nhất 661 ngàn người bị STM, trong đó 468 ngàn người phải chạy thận nhân tạo (TNT) định kỳ. Trong một nghiên cứu tại Mỹ theo dõi trong vòng 5 năm, tỷ lệ điều trị thay thế thận của bệnh nhân BTM giai đoạn 3 - 4 là 1,3% và 19,9%, tỷ lệ tử vong tương ứng ở hai nhóm này lần lượt là 24,3% và 45,7% [58]. Điều này cho thấy rằng, nguy cơ tử vong ở mỗi giai đoạn cao hơn nhiều so với nguy cơ diễn tiến đến STM giai đoạn cuối. Ở các bệnh nhân chạy TNT định kỳ, tuy đã có nhiều nỗ lực trong phát triển kĩ thuật và chăm sóc bệnh, tỷ lệ tử vong tiếp tục tăng, xấp xỉ 20% mỗi năm ở Mỹ và 10-15% ở châu Âu và Nhật Bản [32]. Ngoài bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân chạy TNT định kỳ, hội chứng suy mòn cũng là một yếu tố nguy cơ chính cho tử vong và tàn tật ở nhóm bệnh nhân này. Hội chứng suy mòn (Cachexia syndome) là tình trạng khá phổ biến ở bệnh nhân BTM với 16-90% có biểu hiện suy mòn cơ, giảm khối mỡ, và suy dinh dưỡng nặng [79] ,[8]. Khác với suy dinh dưỡng, là hậu quả của tình trạng cung cấp dinh dưỡng không đủ hoặc không hợp lý. Suy dinh dưỡng đặc trưng bởi cảm giác đói, một đáp ứng sinh lý của cơ thể, kéo theo sự giảm sút tiêu hao năng lượng, tăng tiêu hủy nếu có xảy ra ưu tiên ở khối mỡ [71]. Tình trạng này sẽ được đảo ngược khi cung cấp . . 2 năng lượng đầy đủ hoặc thay đổi thành phần dinh dưỡng đúng mức. Ngược lại, bệnh nhân với HCSM thường sẽ cảm thấy chán ăn. Tình trạng dị hóa năng lượng, đặc biệt dị hóa đạm xảy ra liên tục kể cả trước khi dị hóa mỡ xảy ra. Cung cấp năng lượng không hoàn toàn cải thiện được tình trạng suy mòn ở nhóm bệnh nhân này [71]. Bất thường về dinh dưỡng tìm thấy ở bệnh nhân BTM không phải lúc nào cũng do giảm nhập mà còn do tăng dị hóa thứ phát sau tình trạng viêm mạn tính. Tình trạng suy mòn ở những bệnh nhân này được phân làm hai típ, típ 1 (chán ăn đơn thuần), típ 2a ( tình trạng viêm đơn thuần), típ 2b là típ hỗn hợp. Trong 2 típ này, nhiều biến chứng được tìm thấy ở típ 2, điều trị vì thế cũng phức tạp và khác biệt so với típ 1 [92]. Vào năm 2008, Hội về suy mòn và suy kiệt (Society of Cachexia and Wasting Disorder – SCWD) tại Washington, Hoa Kỳ đồng thuận đưa ra định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho HCSM. Hội chứng suy mòn (Cachexia syndome) là một hội chứng biểu hiện đặc trưng với tình trạng suy mòn cơ, giảm khối mỡ, và suy dinh dưỡng nặng [79] ,[8]. Từ đó, đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về hội chứng này ở bệnh nhân mắc bệnh lý mạn tính như ung thư, suy tim, viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm HIV. Đối với bệnh nhân BTM và chạy TNT định kỳ, sự hiện diện của HCSM rõ ràng làm tăng tỷ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống [73]. Tuy nhiên, suất mắc toàn bộ của HCSM và phân típ HCSM trên bệnh nhân BTM và chạy TNT định kỳ ở Việt Nam vẫn chưa được ghi nhận. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát tần suất hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 và đang chạy thận nhân tạo định kỳ”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát tỷ lệ hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5 và bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Khảo sát tỷ lệ suy mòn của từng tiêu chí đánh giá trong hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3 – 5 và bệnh nhân đang chạy TNT định kỳ. 2. Khảo sát tỷ lệ các típ suy mòn ở bệnh nhân BTM đoạn 3-5 và bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn Bệnh thận mạn (BTM) được định nghĩa là tổn thương thận hoặc độ lọc cầu thận ước đoán dưới 60ml/phút/1,73 m2 da kéo dài ba tháng, bất kể nguyên nhân. BTM gồm nhiều quá trình bệnh lý liên quan đến bất thường chức năng thận và sự giảm liên tục độ lọc cầu thận. Theo KDIGO 2012, BTM được phân loại dựa vào độ lọc cầu thận và mức độ tiểu albumine, giúp tiên đoán nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch[93]. Bảng 1.1: Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 Tỉ lệ Albumin/creatinine niệu Giai đoạn ml/phút/ 1,73m2 A1 A2 A3 Bình thường- Tăng trung Tăng nhiều tăng nhẹ bình < 30mg/g 30-300mg/g >300mg/g 1 ≥ 90 NC thấp NC trung bình NC cao 2 60 – 89 NC thấp NC trung bình NC cao 3a 45 – 59 NC trung bình NC cao NC rất cao 3b 30 - 44 NC cao NC rất cao NC rất cao 4 15 - 29 NC rất cao NC rất cao NC rất cao 5 < 15 NC rất cao NC rất cao NC rất cao *NC: Nguy Cơ. Hướng dẫn Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI 2002) phân chia BTM thành năm giai đoạn. Hội thận học thế giới (Kidney Disease Improving Global Outcomes, International Socitey of Nephrology – KDIGO, ISN) đề nghị thêm vào tiền tố T cho đối tượng ghép thận và D cho bệnh nhân STM giai đoạn cuối đang lọc máu. Bảng phân loại bệnh thận của KDIGO năm 2012 đề nghị chi tiết hóa nguyên nhân BTM và phân chia năm giai đoạn theo độ lọc cầu thận (Giai đoạn 1- 5, trong đó giai đoạn 3 phân thành 3a và 3b) nhưng cũng phân theo ba mức độ tiểu đạm, được đánh giá dựa . . 5 trên tỷ lệ Albumin/Creatinine niệu (Albumin/Creatinine ratio – ACR). Danh pháp tiểu albumin vi thể không còn được sử dụng, thay vào đó là tiểu albumin mức độ trung bình. 1.2. Dịch tễ học bệnh thận mạn • Các nước phát triển Trong nghiên cứu Khảo sát dinh dưỡng và y học quốc gia (National Health and Nutrition Evaluation Survey - NHANES) tại Mỹ, suất hiện mắc của BTM giai đoạn 3-5 là 7% từ 1994 đến 2004 [27]. Ở các cộng đồng khác, tỷ suất hiện mắc BTM thay đổi từ 1-57% [72]. Khác biệt phần lớn do việc chọn lựa nhóm nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ mắc BTM như đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, bệnh lý tim mạch, đây là những nguyên nhân chính gây BTM ở các nước phát triển. Theo NHANES (Khảo sát dinh dưỡng và y học quốc gia), đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của BTM, tần suất lưu hành của đái tháo đường ngày càng tăng trong hai thập kỷ qua thúc đẩy sự tăng của dân số BTM. Nguyên nhân phổ biến thứ hai của BTM là tăng huyết áp với tần suất lưu hành chung là 29,3%. Viêm cầu thận mạn là nguyên nhân phổ biến thứ ba, trong đó bệnh thận IgA là bệnh cầu thận hay gặp ở người da trắng và châu Á, ngược lại xơ chai cầu thận khu trú từng vùng hay gặp ở người da đen tại mỹ. • Các nước đang phát triển Bệnh thận mạn ở các nước đang phát triển do rất nhiều nhân tố góp phần bởi vì các bệnh lý truyền nhiễm và không truyền nhiễm đều có thể gây suy thận. Dữ liệu về BTM ở các nước đang phát triển khá khiêm tốn. Tổng quan hệ thống của BTM dựa trên nghiên cứu cộng đồng bao gồm 26 nghiên cứu xuất bản trước tháng 6/2006 [109], trong số đó, chỉ có 4 (15,4%) nghiên cứu từ các nước đang phát triển bao gồm Mexico, Trung Quốc, Thái Lan. Dữ liệu ở các nước đang phát triển cho nhiều kết quả không đồng nhất. Nghiên cứu Tầm soát và đánh giá sớm bệnh thận với phương pháp lấy mẫu phân tầng - cụm (Screening and Early Evaluation of Kidney Disease – SEEK), eGFR được tính theo công thức MDRD, tiểu albumin khi ACR ≥ 30mg/g, nghiên cứu do Ingsathit A tiến hành trên cộng đồng Thái Lan. Tỷ suất hiện mắc BTM được báo . . 6 cáo trong nghiên cứu này là 17,5% [47]. Nghiên cứu của Zhang thực hiện trên cộng đồng Trung Quốc với phương pháp tương tự như nghiên cứu SEEK ghi nhận tỷ suất hiện mắc BTM là 10,8% [109]. Kết quả từ hai nghiên cứu trên cho thấy BTM cũng đang trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng hàng đầu tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ito J và cộng sự trên cộng đồng người Việt ở phía Bắc năm 2008, tần suất BTM giai đoạn 3 -5 là 3,1% [48]. Trong nghiên cứu trên 2037 người trong cộng đồng tại Long An của Trần Thị Bích Hương và CS, tần suất BTM dựa vào eGFR (MDRD) và ACR là 12,6% và của BTM giai đoạn 3-5 là 2,3% [100].Các nguyên nhân của BTM tại Việt Nam được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Võ Phụng về tình hình và đặc điểm của suy thận mạn tại xã Phong Sơn, tình Thừa Thiên Huế năm 1999. Trong nghiên cứu, tác giả ghi nhận tần suất bệnh thận căn nguyên hàng đầu là bệnh cầu thận mạn [4]. 1.3. Vai trò của thận nhân tạo trong điều trị BTM Trong quá trình lọc máu của thận nhân tạo (TNT), máu tiếp xúc với dịch lọc qua màng bán thấm. Các phân tử nhỏ như ure, creatinine, chất điện giải được lọc qua màng lọc còn các phân tử lớn như albumin, immunoglobulin, các tế bào máu thì không lọc qua được. Các phương tiện sử dụng trong TNT bao gồm: (1) màng lọc: một màng tương hợp sinh học (dialyzer biocompatibility) với diện tích bề mặt và tính thấm để loại bỏ chất hòa tan và siêu lọc, (2) dịch lọc: đủ độ tinh khiết và có chứa nồng độ chất điện giải theo yêu cầu, (3) các phương tiện kiểm soát an toàn và hiệu quả gồm: máy bơm máu và lưu lượng dịch lọc, nhiệt độ, phát hiện rò rỉ máu hoặc khí, (4) đường mạch máu: đáp ứng yêu cầu lấy được khối lượng lớn thể tích máu từ bệnh nhân trong thời gian ngắn (tốc độ rút máu từ 200 – 600ml/phút), tiếp xúc với màng lọc, sau đó máu quay trở lại bệnh nhân. Các lựa chọn có thể: đường dò động tĩnh mạch (hình thức tối ưu của đường mạch máu), mảnh ghép nhân tạo (lựa chọn thứ 2), catheter tĩnh mạch cảnh đường hầm (bán tạm thời), catheter tĩnh mạch trung tâm tạm thời, (5) chất chống đông: ngăn ngừa đông máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Do TNT chỉ thay thế được một phần chức năng thận, chế độ ăn uống và hạn chế dịch kết hợp với các điều trị nội khoa khác như kiểm soát huyết áp, đường huyết, . . 7 dùng thuốc tạo máu, kiểm soát phospho máu giữ vai trò quan trọng. Lọc máu được xem là đầy đủ (adequacy hemodialysis) nếu làm giảm được triệu chứng của hội chứng ure huyết, kiểm soát được tình trạng toan hóa máu, cân bằng dịch, cân bằng điện giải, huyết áp, bệnh lý tim mạch làm cho bệnh nhân thấy khỏe mạnh về thể chất và tâm lý. Theo KDOQI 2015 [30], chạy TNT chuẩn (Standard hemodialysis) vẫn là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, thường được thực hiện trong 3 - 4 giờ, 3 lần mỗi tuần. Ngoài phương thức chạy TNT chuẩn, có nhiều phương pháp chạy TNT khác cung cấp các phác đồ điều trị tích cực với thời gian dài hơn, tần số chạy thận cao hơn, gia tăng chi phí và vẫn chưa đồng thuận về hiệu quả cải thiện rõ rệt tử vong. Cụ thể các phương pháp này như chạy TNT mỗi ngày (daily HD), chạy TNT ban đêm (nocturnal HD), chạy TNT ngắn ngày (short-daily), chạy TNT mỗi đêm (daily-nocturnal), chạy TNT thường xuyên (frequent). Tuy nhiên, một số chương trình lọc máu hiện nhiều bệnh nhân tự thực hiện chạy TNT tại nhà (home HD), trong khi, với các phương thức khác, bệnh nhân được điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên hỗ trợ một phần hoặc toàn phần tại trung tâm lọc máu ngoại trú (center HD). Hầu như tất cả nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo định kỳ đều ghi nhận tình trạng suy giảm protein và năng lượng [45]. Do nhiều công cụ chẩn đoán khác nhau được sử dụng trong các nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh dưỡng dao động từ 20- 60%. Hậu quả của tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo bao gồm: mệt mỏi, phục hồi chức năng chậm, giảm lành vết thương, tăng nhạy cảm với nhiễm trùng, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong [77].Trong nhiều trường hợp, nồng độ chỉ dấu viêm tăng, nhiều nguyên nhân gây viêm mạn tính hiện diện. Các cytokine tiền viêm gây chán ăn, đề kháng insulin, làm tăng dị hóa protein. Rối loạn hóc môn tăng trưởng, yếu tố tăng trưởng tương tự insulin làm giảm tổng hợp protein và trầm trọng hơn tình trạng chán ăn. 1.4. Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng [51] Theo kinh điển có 3 phương pháp đánh giá dinh dưỡng là (1) điều tra khẩu phần . . 8 ăn, (2) xét nghiệm sinh hóa, (3) đo thành phần cơ thể. Ngoài ra, phương pháp thứ tư gồm nhiều phương pháp đánh giá kết hợp, điển hình là Đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA), thang điểm suy dinh dưỡng – viêm (The Malnutrition – Inflammation Score – MIS). Bảng 1.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng A.Điều tra khẩu phần ăn 1. Trực tiếp: kể lại chế độ ăn qua phỏng vấn, nhật ký, bộ câu hỏi tần suất sử dụng thực phẩm 2. Gián tiếp: đánh giá cân bằng protein:cân bằng nitơ ( normalized protein nitrogen appearance – nPNR) B.Thành phần cơ thể 1.Theo dõi trọng lượng cơ thể: chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index -BMI), % trọng lượng cơ thể lý tưởng, % trọng lượng cơ thể thông thường, % giảm trọng lượng 2. Đo các chỉ số nhân trắc bằng thước đo calipers: đo nếp gấp da, đo khối cơ chi 3. Đo thành tố toàn cơ thể: đo lượng kali toàn cơ thể 4. Phân tích thành phần cơ thể bằng phương pháp kĩ thuật cao: phương pháp phân tích trở kháng sinh điện ( Bioelectrical Impedance Analysis – BIA), phương pháp đo hấp thụ x-quang năng lượng kép ( Dual Energy X-ray Absorptionmetry – DXA) C.Xét nghiệm sinh hóa 1.Đánh giá tình trạng dự trữ protein nội tạng: định lượng albumin HT, prealbumin HT, transferrin HT 2. Định lượng mỡ máu: định lượng cholesterol HT, triglyceride HT, lipoprotein HT 3. Định lượng chất đại diện protein và nitơ cơ thể: chỉ số creatinine theo chiều cao, cân bằng protein-cân bằng nitơ 4. Định lượng yếu tố tăng trưởng: IGF-1, leptin 5. Đếm tế bào máu ngoại biên: Đếm tế bào lympho D. Phương pháp đánh giá gồm nhiều phương pháp kết hợp 1. SGA 2. MIS 3. Hội chứng suy mòn, hội chứng suy dinh dưỡng -protein- năng lượng . . 9 Tuy có nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng nhưng cho đến nay vẫn chưa có phương pháp đơn lẻ nào có thể đánh giá toàn diện tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM [101]. SGA gần đây được nhấn mạnh là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và giá trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BTM theo ghi nhận từ nghiên cứu đa trung tâm do Steiber và cộng sự thực hiện [91]. Bên cạnh SGA, các phương pháp đánh giá dinh dưỡng sử dụng thường xuyên bao gồm: điều tra khẩu phần thức ăn, đánh giá thành phần cơ thể bằng đo nhân trắc hoặc BIA, xét nghiệm sinh hóa: albumin HT, prealbumin HT. Do vậy việc kết hợp các phương pháp là cần thiết nhằm khắc phục những giới hạn khi sử dụng các phương thức đánh giá đơn độc. Những tiêu chuẩn chẩn đoán của HCSM được hội suy mòn và suy kiệt (Society of Cachexia and Wasting Disorders – SCWD) đưa ra cũng với mục đích làm rõ chẩn đoán và tăng cường hiệu quả điều trị. 1.5. Hội chứng suy mòn 1.5.1. Giới thiệu tổng quát Hội chứng suy mòn (Cachexia syndome) là một hội chứng biểu hiện đặc trưng với tình trạng suy mòn cơ, giảm khối mỡ, và suy dinh dưỡng nặng [79] ,[8]. Trong HCSM, khối cơ bị phá hủy trong khi khối mỡ không được sử dụng. Cung cấp thức ăn đầy đủ hoặc thay đổi thành phần chế độ ăn có thể đảo ngược tình trạng suy dinh dưỡng. Bổ sung dinh dưỡng không làm đảo ngược tình trạng suy mòn hoàn toàn. Năm 2008, Hội về suy kiệt và suy mòn (Society for Cachexia and Wasting Disorders- SCWD) định nghĩa và công bố các tiêu chuẩn chẩn đoán HCSM như sau: suy mòn là “một hội chứng chuyển hóa phức tạp liên quan đến bệnh mạn tính và đặc trưng bằng tình trạng suy giảm khối cơ bắp, có kèm hoặc không kèm hao hụt khối chất béo”[33]. Định nghĩa này sử dụng trong nhiều bệnh lý mạn tính gây suy mòn như ung thư, nhiễm HIV, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn. Hội ISRNM đề xuất HCSM là nên được xem là thể suy dinh dưỡng – protein - năng lượng nặng [18]. 1.5.2. Chẩn đoán hội chứng suy mòn Tiêu chuẩn chẩn đoán HCSM bao gồm: Sụt cân tối thiểu 5% trong vòng 12 . . 10 tháng hoặc BMI < 20 kg/m2, là tiêu chuẩn chính của cho chẩn đoán HCSM; kèm với ba trong số năm tiêu chuẩn phụ: (1) Giảm sức mạnh khối cơ bắp (2) Mệt mỏi (3) Chán ăn (tổng năng lượng nhập < 20 kcal/kg/ngày hoặc < 70% so với trước đây) (4) Giảm khối không mỡ (chu vi cơ giữa cánh tay < bách phân vị thứ 10 hoặc chỉ số cơ đo bằng DXA (kg/m2) < 5,45 ở nữ và 7,25 ở nam) (5) Bất thường 1 trong 3 chỉ số sinh hóa: protein đáp ứng viêm C (C-Reactive Protein – CRP) > 5 mg/l / Interleukin - 6 (IL - 6) > 4 pg/ml; Hb < 12 g/dl; hoặc albumin huyết thanh (HT) < 3,2 g/dl. 1.5.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn • Sụt cân không chủ ý Trong tiêu chuẩn của SCWD 2008, sụt cân khi cân nặng giảm tối thiểu 5% trong vòng 12 tháng. Sụt cân không chủ ý hay còn gọi là sụt cân không mong đợi. Khái niệm này đã loại trừ những trường hợp sụt cân là hậu quả của điều trị (điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim). Sụt cân có ý nghĩa trên lâm sàng được định nghĩa là giảm 5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 đến 12 tháng [104]. Trong ung thư và các bệnh lý mãn tính khác, sụt cân là một biến số độc lập quan trọng tiên lượng cho tử vong [102]. Sụt cân làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân lớn tuổi nhập viện , những bệnh nhân già nằm dưỡng lão, sụt giảm 5% cân nặng trong vòng một tháng làm tăng tử vong lên gấp 10 lần [94]. Tương tự ở những bệnh nhân HIV, cân nặng giảm 3% liên quan đến tần suất bệnh tật và tử vong. Những liệu pháp làm chậm hoặc ngăn ngừa giảm cân gây ảnh hưởng có lợi trên tử vong, dù chưa được chứng minh rõ ràng. Điều trị với ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim hay dùng thuốc kháng virut HIV có thể ngăn chặn diễn tiến sụt cân và những đáp ứng bất lợi về sau [6]. Ở bệnh nhân lọc máu, nghiên cứu Campbell 2010 cho thấy sụt cân chứ không phải BMI dự đoán được tiên lượng tử vong [20]. Nghiên cứu này ủng hộ sử . . 11 dụng những phương pháp tầm soát dinh dưỡng dự đoán được biến cố xấu để có thể can thiệp kịp thời. Vì vậy, khi việc đo đạc các thành phần cơ thể gặp khó khăn và thiếu chính xác, đánh giá sụt cân là một phương pháp tốt chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng. Hội đồng SCWD đã đề ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán của suy mòn với trung tâm của chẩn đoán chính là giảm 5% trọng lượng khô trong vòng 12 tháng hoặc ít hơn. Khung thời gian ngắn hơn ở bệnh nhân ung thư (3-6 tháng) và dài hơn ở bệnh nhân suy tim , bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, BTM. Trong trường hợp bệnh nhân không nhớ cân nặng trước đây của mình, BMI có thể được dùng để thay thế. • Giảm chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index – BMI) Trong tiêu chuẩn của SCWD 2008, giảm BMI khi BMI <20 kg/m2 BMI được tính theo công thức cân nặng (kg) (chiều cao)2 (m) Bảng 1.3 Phân loại chỉ số khối (BMI) theo WHO Phân loại BMI (kg/m2) Gầy 18,5 Bình thường 18,5 – 24,9 Thừa cân ≥ 25 Tiền béo phì 25 – 29,9 Béo phì độ I ≥ 30 Béo phì độ II 35 – 39,9 Béo phì độ III ≥ 40 Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), BMI là chỉ số đơn giản sử dụng thường xuyên để phân loại tình trạng thiếu cân, thừa cân hoặc béo phì ở người lớn. Hiện tại, BMI vẫn là phép đo tình trạng béo phì lẫn nhẹ cân sử dụng thông dụng nhất vì dễ thực hiện với dụng cụ đơn giản, kết quả thu được nhanh chóng. BMI còn được xem là chỉ số tiên lượng kết quả bệnh tật trên lâm sàng. Tuy nhiên, BMI không phải là phương pháp tốt để đánh giá các thành phần cơ thể, vì không thể phân biệt mô cơ và mô mỡ. Ngoài ra, BMI không đáng tin cậy khi .