Tài liệu Khảo sát sự tương quan giữa phân độ acr ti rads và mô bệnh học trong đánh giá tổn thương nhân giáp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******************** TRẦN NGỌC THỦY TIÊN KHẢO SÁT SỰ TƢƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ ACR TI-RADS VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG NHÂN GIÁP LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******************** TRẦN NGỌC THỦY TIÊN KHẢO SÁT SỰ TƢƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ ACR TI-RADS VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG NHÂN GIÁP CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MÃ SỐ: NT 62 72 05 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS VÕ TẤN ĐỨC . . THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả luận văn Trần Ngọc Thủy Tiên . . MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ...................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ...................... ii DANH MỤC BẢNG ............................................................................... iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................... iv DANH MỤC HÌNH ................................................................................. v ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................ 5 1.1. Tuyến giáp bình thƣờng............................................................... 5 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp ................................................................ 5 1.1.2. Mô học tuyến giáp ................................................................... 7 1.1.3. Siêu âm tuyến giáp bình thường .............................................. 9 1.2. Tổn thƣơng tuyến giáp khu trú ................................................. 10 1.2.1. Viêm giáp............................................................................... 10 1.2.2. Phình giáp nhân, nang giáp. .................................................. 12 1.2.3. U lành tuyến giáp ................................................................... 14 1.2.4. Ung thư tuyến giáp ................................................................ 16 1.3. Bảng phân độ đánh giá nhân giáp ACR TI-RADS ................ 19 1.4. Một số nghiên cứu về TI-RADS ................................................ 24 1.4.1. Lịch sử phát triển của bảng phân độ TI-RADS ..................... 24 1.4.2. Một số nghiên cứu trên thế giới............................................. 27 1.4.3. Một số nghiên cứu tại Việt Nam ........................................... 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 30 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................. 30 2.1.1. Dân số mục tiêu ..................................................................... 30 2.1.2. Dân số chọn mẫu ................................................................... 30 2.1.3. Tiêu chí đưa vào nghiên cứu ................................................. 30 . . 2.1.4. Tiêu chí loại trừ ..................................................................... 31 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................... 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................... 31 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................... 31 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ......................................................... 31 2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................... 32 2.2.5. Định nghĩa các biến số........................................................... 35 2.3. Vấn đề y đức................................................................................ 40 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................... 41 3.1. Đặc điểm dịch tễ và giải phẫu bệnh:......................................... 41 3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 41 3.1.2. Giới tính ................................................................................. 43 3.1.3. Kết quả giải phẫu bệnh .......................................................... 44 3.2. Đặc điểm hình ảnh của nhân giáp trên siêu âm theo phân độ ACR TI-RADS ................................................................................... 47 3.2.1. Phân bố của nhân giáp ........................................................... 47 3.2.2. Số lượng nhân giáp của bệnh nhân trên siêu âm ................... 49 3.2.3. Kích thước tổn thương nhân giáp trên siêu âm ..................... 49 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh của nhân giáp trên siêu âm theo phân độ ACR TI-RADS ................................................................................ 50 3.3. Sự tƣơng quan giữa phân độ ACR TI-RADS và mô bệnh học ............................................................................................................. 56 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................... 61 4.1. Đối tƣợng và phƣơng pháp lấy mẫu ......................................... 61 4.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................... 62 4.2.1. Giới ........................................................................................ 62 4.2.2. Tuổi ........................................................................................ 63 4.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ....................................................... 64 4.3. Đặc điểm hình ảnh của nhân giáp trên siêu âm theo phân độ ACR TI-RADS ................................................................................... 66 4.3.1. Phân bố nhân giáp trên siêu âm ............................................. 66 4.3.2. Kích thước của nhân giáp trên siêu âm ................................. 69 . . 4.3.3. Đặc điểm hình ảnh của nhân giáp trên siêu âm theo phân độ ACR TI-RADS ................................................................................ 70 4.4. Sự tƣơng quan giữa phân độ ACR TI-RADS và mô bệnh học ............................................................................................................. 75 KẾT LUẬN ............................................................................................ 83 KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện cs Cộng sự GPB Giải phẫu bệnh MSNV Mã số nhập viện SA Siêu âm UTBM Ung thư biểu mô . . ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Tiếng anh Chữ viết tắt Tiếng Việt Area Under the ROC AUC Diện tích dưới đường Curve cong ROC American College of ACR Hội Điện quang Mỹ FNA Chọc hút tế bào bằng Radiology Fine Needle Aspiration kim nhỏ NPV Giá trị tiên đoán âm PPV Giá trị tiên đoán dương Sensitive SEN Độ nhạy Specificity SPE Độ đặc hiệu Thyroid Imaging TI-RADS Hệ thống dữ liệu và báo Negative predictive value Positive predictive value Reporting and Data cáo hình ảnh tuyến giáp System dùng trong siêu âm . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu..................... 41 Bảng 3.3: Tỷ lệ nhân giáp lành tính và ác tính theo giới tính ............. 43 Bảng 3.4: Bảng phân bố nhân giáp theo mô bệnh học ....................... 44 Bảng 3.5: Tỷ lệ BN có nhiều nhân ác tính trên GPB: ......................... 45 Bảng 3.6: Tỉ lệ BN có nhân ác tính kèm nhân lành tính trên GPB ..... 46 Bảng 3.7: Vị trí phân bố của nhân giáp .............................................. 47 Bảng 3.8: Số lượng nhân giáp của BN trên siêu âm ........................... 49 Bảng 3.9: Kích thước nhân giáp trên siêu âm ..................................... 49 Bảng 3.10: Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm của nhân giáp ................ 50 Bảng 3.13: Nguy cơ ác tính theo từng nhóm phân độ TI-RADS ....... 56 Bảng 3.14: Giá trị chẩn đoán nhân ác tính của bảng phân độ ACR TIRADS ................................................................................ 58 Bảng 3.15: Tỷ lệ nhân lành tính và ác tính của từng điểm trong nhóm TI-RAD 4 .......................................................................... 59 Bảng 3.16: Tỷ lệ nhân lành tính và ác tính của từng điểm trong nhóm TI-RAD 5 .......................................................................... 60 Bảng 4.1: Bảng tỷ lệ theo giới tính của một số tác giả ....................... 63 Bảng 4.2: Tỷ lệ nhân lành tính và ác tính của một số tác giả ............. 65 Bảng 4.3: Nguy cơ ác tính phân theo từng nhóm TI-RAD ................. 76 Bảng 4.4: Giá trị bảng phân độ TI-RADS theo ACR của một số nghiên cứu......................................................................... 78 Bảng 4.5: Nguy cơ ác tính theo từng nhóm điểm trong phân nhóm TIRAD 5 trong nghiên cứu của Middleton và CS................ 79 . . iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu theo kết quả GPB ... 42 Biểu đồ 3.3: Giải phẫu bệnh của nhân giáp. ....................................... 45 Biểu đồ 3.4: Giá trị của mỗi đặc điểm siêu âm trong tiên đoán nhân ác tính .................................................................................. 53 Biểu đồ 3.6: Nguy cơ ác tính đánh giá theo bảng phân độ TI-RADS của ACR .......................................................................... 57 Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC dự báo ung thư của ACR TI-RADS . 58 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp ............................................................. 6 Hình 1.2: Mặt cắt ngang vùng cổ ngang mức C6 ................................. 7 Hình 1.3 Mô học tuyến giáp bình thường ............................................. 8 Hình 1.4: Cắt ngang tuyến giáp .......................................................... 10 Hình 1.5: Viêm giáp Hashimoto ......................................................... 11 Hình 1.6: Viêm giáp Hashimoto dạng nhân giáp................................ 12 Hình 1.7: Những thay đổi thoái hóa của nhân phình giáp .................. 14 Hình 1.8: U tuyến túi lành tính ........................................................... 15 Hình 1.9: Hình ảnh đại thể của một UTBM dạng nhú ........................ 17 Hình 1.10: UTBM tuyến giáp dạng nhú ............................................. 18 Hình 1.11: Bảng phân loại ACR TI-RADS 2017 ............................... 21 Hình 1.12: Hình ảnh minh họa nhân giáp ........................................... 22 Hình 1.13: Nhân giáp chiều cao lớn hơn chiều rộng .......................... 22 Hình 1.14: Nhân giáp bờ không đều ................................................... 23 Hình 1.15: Nhân giáp có những đốm phản âm dày lấm tấm .............. 23 Hình 4.1: Hình minh họa nhân giáp phân loại TI-RAD 3 (3 điểm).... 80 Hình 4.2: Hình minh họa nhân giáp phân loại TI-RAD 4 (5 điểm).... 81 Hình 4.3: Hình minh họa nhân giáp phân loại TI-RAD 5 (10 điểm).. 81 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhân giáp là một tổn thương rất thường gặp ở tuyến giáp và có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý như viêm giáp, phình giáp nhân, u lành tính hay u ác tính. Các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ nhân giáp bằng phương pháp thăm khám lâm sàng khoảng 3-7% [19]. Siêu âm có thể phát hiện nhân giáp từ 50-60% [18]. Tuy nhiên, tỷ lệ các nhân ác tính thấp hơn đáng kể, chỉ từ 5–15% [55]. Vì việc điều trị và tiên lượng của nhân giáp lành tính hay ác tính thì rất khác biệt nên nhân giáp cần được chẩn đoán chính xác trước khi điều trị bằng các phương tiện không xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu. Siêu âm thường là phương tiện đầu tiên dùng để đánh giá nhân giáp vì dễ dàng tiếp cận, không xâm lấn và chi phí thấp. Siêu âm có thể xác định vị trí nhân giáp, chiều cao, chiều rộng, cấu trúc, ranh giới đường bờ, độ phản âm, vôi hóa, xâm lấn, di căn hạch... từ đó phân loại theo TI-RADS, giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá nguy cơ ác tính và có thái độ điều trị phù hợp. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật hiệu quả và thiết thực nhất để xác định nhân giáp là ác tính hay lành tính hoặc liệu có cần phải phẫu thuật để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên nếu nhân giáp là tổn thương dạng túi tuyến thì FNA không thể phân biệt được lành tính hay ác tính, những trường hợp này cần phải phẫu thuật và đánh giá bằng mô bệnh học. Do nhân giáp có các đặc điểm hình ảnh phức tạp, nên TI-RADS - hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp dùng trong siêu âm được đề ra nhằm mục đích phân loại các nhân giáp dựa vào những dấu hiệu nghi ngờ ác tính và dấu hiệu lành tính. Năm 2009 là năm đầu tiên phân loại TI-RADS được đưa ra bởi Eleonora Horvath và cs [25]. Phân loại . . 2 TI-RADS được cập nhật theo từng năm và có nhiều bảng phân độ khác nhau, trong đó phân loại TI-RADS năm 2017 của ACR là một bảng phân loại có giá trị và dễ áp dụng trên lâm sàng. Tất cả các dấu hiệu trên siêu âm của nhân giáp đều được chấm điểm, sau đó cộng lại cho ra tổng số điểm cuối cùng, một nhân có tổng điểm càng cao thì càng nghi ngờ ác tính. Các dấu hiệu siêu âm dùng trong phân loại ACR TI-RADS được xếp loại là lành tính (TI-RAD 1), không nghi ngờ (TI-RAD 2), nghi ngờ ít (TI-RAD 3), nghi ngờ vừa (TI-RAD 4), nghi ngờ cao (TI-RAD 5) cho khả năng ác tính [57]. Theo phân độ ACR TI-RADS, nguy cơ ác tính không cao hơn 2% ở nhân giáp TI-RAD 1 và TI-RAD 2, 5% ở nhân giáp TI-RAD 3, 5-20% ở nhân giáp TI-RAD 4, và hơn 20% ở nhân giáp TIRAD 5 [57]. Theo nghiên cứu của Yan Shen và cộng sự, tại điểm cắt là TI-RAD 5 thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 88,2%, 87,5%, 86,7%, 89 % và 0,88 [54]. Hiện tại ở Việt Nam chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá sự tương quan giữa phân độ ACR TI-RADS và kết quả mô bệnh học, vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu này để trả lời câu hỏi: 1. Các đặc điểm hình ảnh của nhân giáp trên siêu âm theo phân độ ACR TI-RADS có giá trị trong chẩn đoán nhân lành tính hay ác tính như thế nào? 2. Mối tương quan giữa phân độ ACR TI-RADS và kết quả mô bệnh học ra sao? . . 3 . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát giá trị các đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán nhân giáp lành và ác tính. 2. Đánh giá sự tương quan giữa phân độ ACR TI-RADS và kết quả mô học. . . 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tuyến giáp bình thường 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản. Tuyến giáp gồm hai thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai thùy nối nhau bởi eo tuyến giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên. Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường giữa, và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi [7]. Mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5-8,0 cm, rộng 2-4,0 cm, dày 1-2,5cm. Tuyến giáp bình thường cân nặng 40-42 gam. Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến giáp. Tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai và cho con bú lớn hơn nam giới [7]. Phía trước eo tuyến giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ và các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản. Mỗi thùy tuyến giáp tiếp xúc bên trong với sụn giáp, cơ nhẫn giáp, sụn nhẫn, phần ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Phía trước ngoài là cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng nằm trong lá trước khí quản mạc cổ. Phía dưới trước là phần trước trong của cơ ức đòn chũm. Phía sau ngoài là bao cảnh và các thành phần của nó [7]. . . 6 Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp “Nguồn: Atlas giải phẫu người H.Netter” [6] Tuyến giáp nhận nhiều máu từ bốn động mạch chính (hai cặp): Động mạch giáp trên xuất phát từ động mạch cảnh ngoài. Động mạch giáp dưới là nhánh của động mạch thân giáp cổ từ động mạch dưới đòn. Ngoài ra thì có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu hoặc cung mạch chủ. Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên một đám rối . . 7 ở mặt trước ngoài mỗi thùy. Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong [6]. Hình 1.2: Mặt cắt ngang vùng cổ ngang mức C6 “Nguồn: Giải phẫu tuyến giáp và tuyến cận giáp” [16] Phần lớn bạch huyết tuyến giáp đổ vào các các hạch bạch huyết cổ sâu trên và dưới. Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trên. 1.1.2. Mô học tuyến giáp Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là các nang giáp, mỗi nang giáp thường có hình cầu hay hình bầu dục với kích thước rất thay đổi, thường trong khoảng 200m được tạo thành bởi một loại tế bào đáy duy nhất là những tế bào biểu mô lập phương, phía trong nang chứa chất keo mà thành . . 8 phần chủ yếu là thyroglobulin. Mỗi tiểu thùy gồm 20-40 nang, được bao bọc bởi bao liên kết chứa mạch máu tiểu thùy [45]. Tế bào biểu mô lót nang giáp hình lập phương và chỉ có một lớp dựa lên một màng đáy liên tục bao kín các nang không có lỗ hở. Phía mặt trong tế bào có những nhung mao nhỏ nhô vào lòng chứa chất keo. Khi tuyến hoạt động mạnh, những nang giáp nhỏ đi, chất keo giảm, tế bào nang giáp cao hơn trở thành hình trụ, nhân nằm sát đáy hiện diện những không bào chứa chất keo trong tế bào. Ngược lại khi hoạt động tuyến giáp suy giảm, nang giáp lớn hơn chứa chất keo, tế bào tuyến giáp dẹt xuống, có thể có sự gia tăng mô đệm. Trong một số bệnh lý, có hiện diện một loại tế bào nhân tăng sắc dị dạng bào tương có nhân đó là tế bào Askamazy hay Oncocyte hay tế bào Hurthle, được nghĩ là một dạng chuyển sản của tế bào nang giáp. Ngoài ra còn có những tế bào khác nằm giữa các nang giáp gọi là tế bào cận nang hoặc tế bào C hoặc tế bào sáng [45]. Hình 1.3 Mô học tuyến giáp bình thường 1. Tế bào nang tuyến 2. Tế bào cận nang (tế bào C) 3. Vách sợi, mô liên kết 4. Tiểu tĩnh mạch 5. Mao mạch 6. Tiểu động mạch .