Tài liệu Khảo sát sự tuân thủ sử dụng thuốc hóa trị của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại bệnh viện ung bướu thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ------------------- NGUYỄN HOÀNG KHỞI KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC HÓA TRỊ CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ------------------- NGUYỄN HOÀNG KHỞI KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC HÓA TRỊ CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÝ QUỐC TRUNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Hoàng Khởi Luận văn thạc sĩ – Khóa 2016 – 2018 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng. Mã số: 80720405 KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC HÓA TRỊ CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ Nguyễn Hoàng Khởi Thầy hướng dẫn: TS. Lý Quốc Trung Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc và một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ sử dụng thuốc hóa trị của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Cần Thơ. Phương pháp: Cắt ngang mô tả. 393 bệnh nhân và người nhà được khảo sát thông qua thu thập thông tin trong bệnh án và phỏng vấn trực tiếp từ 01/10/2017 đến 31/06/2018. Tuân thủ được đánh giá bằng MMAS. BIPQ, BMQ được dùng để đánh giá nhận thức về bệnh, niềm tin vào thuốc và điều trị. Chi bình phương và Mann – Whitney dùng để tìm kiếm các yếu tố có liên quan và hồi quy Binary logistics được dùng để đánh giá ảnh hưởng tổng thể của các yếu tố lên tuân thủ sử dụng thuốc. Kết quả: 62,3% bệnh nhân tuân thủ tốt. Đặc điểm dân số: tuổi bệnh nhân 57,7 ± 13,2; 57,8% nữ; Đặc điểm lâm sàng: vị trí ung thư thường gặp: vú: 27%; số thuốc sử dụng 2,4 ± 1; tỉ lệ đơn thuốc có thuốc chống ung thư: 62,6%; ADE: 62,1%. Kết luận: Tỉ lệ tuân thủ sử dụng thuốc còn thấp, các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc là giới tính, số lượng thuốc trong đơn, điểm số của câu hỏi BIPQ2, BIPQ4, BMQ chuyên biệt – cần thiết, BMQ chuyên biệt – lạm dụng và BMQ tổng quát – gây hại. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc là BIPQ4 (OR: 1,41); số lượng thuốc trong đơn (OR: 0,79). Từ khóa: MMAS, BIPQ, BMQ, ung thư, bệnh nhân ngoại trú, tuân thủ sử dụng thuốc. Master’s thesis – Academic course 2016 – 2018 Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology. Specialty course: 80720405 INVESTIGATING MEDICATION ADHERENCE ON OUTPATIENT CANCER AT CAN THO ONCOLOGY HOSPITAL Nguyen Hoang Khoi Supervisor: Ly Quoc Trung, PhD. Objectives: investigating medication adherence rate and relative factors on outpatient cancer at Can Tho Oncology Hospital. Method: Cross – sectional study. 393 patients and caregivers’s information were collected through medical records and direct interviews from October 1st 2017 to June 31st 2018. MMAS is to measure medication adherence. BIPQ and BMQ are to evaluate illness perception and belief on medicines. Chi – square and Mann – Whiney are utilized to figure out adherence – relating factors and Binary Logistics is use to determine adherence – affecting factors. Results: Good medication adherence was found for 62,3% of the patients. Demographic characteristics: age 57,7 ± 13,2; female 57,8%; breast cancer (27%) were most common; number of total drugs: 2,4 ± 1; The ratio of prescription included anti-cancer drugs: 62,6 %. ADE: 63,1%. Conclusions: Medication adherence is inadequate. Adherence – related factors: gender, number of total drugs, BIPQ2, BIPQ4, specific – necessity BMQ and specific – concern BMQ, general – harm BMQ. Factors affecting adherence: number of total drugs (OR: 0,79), BIPQ4 (OR: 1,41). Key words: MMAS, BIPQ, BMQ, cancer, outpatient, medication adherence. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chương 1 TỔNG QUAN ............................................................................................ 3 1.1 BỆNH UNG THƯ ................................................................................................. 3 1.1.1 Khái niệm chung về ung thư............................................................................... 3 1.1.2 Phân loại ung thư theo giải phẫu bệnh học ......................................................... 4 1.1.3 Xếp hạng ung thư ............................................................................................... 5 1.1.4 Di căn của ung thư ............................................................................................. 7 1.1.5 Tái phát của ung thư .......................................................................................... 8 1.1.6 Các phương pháp điều trị ung thư....................................................................... 8 1.1.6.1 Điều trị phẫu thuật ........................................................................................... 8 1.1.6.2 Điều trị tia xạ .................................................................................................. 9 1.1.6.3 Các thuốc điều trị ung thư ............................................................................. 10 1.1.6.3.1 Phân loại thuốc điều trị ung thư .................................................................. 10 1.1.6.3.2 Độc tính của hóa trị liệu ung thư................................................................. 16 1.1.6.3.3 Các phương pháp sử dụng thuốc chống ung thư.......................................... 18 1.2 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ....................................................................................... 20 1.2.1 Định nghĩa ....................................................................................................... 20 1.2.2 Các phương pháp đánh giá sự tuân thủ điều trị ................................................. 20 1.2.3 Các hình thức không tuân thủ điều trị thường gặp ............................................ 22 1.2.4 Hậu quả của việc kém tuân thủ ......................................................................... 22 1.2.5 Những yếu tố nguy cơ của kém tuân thủ điều trị............................................... 23 1.2.5.1 Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân ........................................................... 23 1.2.5.2 Nhóm yếu tố tâm lý ....................................................................................... 24 1.2.5.3 Nhóm yếu tố kinh tế - xã hội ......................................................................... 24 1.2.5.4 Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị ................................................... 25 1.2.6 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ung thư .............................................................. 25 1.3 Các bộ câu hỏi được sử dụng trong nghiên cứu ................................................... 27 1.3.1 Bộ câu hỏi MMAS - 8 ...................................................................................... 27 1.3.2 Bộ câu hỏi BMQ .............................................................................................. 27 1.3.3 Bộ câu hỏi BIPQ .............................................................................................. 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 28 2.2.2 Cỡ mẫu............................................................................................................. 28 2.2.3 Thu thập dữ liệu ............................................................................................... 29 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................................... 32 2.2.5 Trình bày số liệu .............................................................................................. 33 2.2.6 Phân tích số liệu ............................................................................................... 34 2.3 Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 35 Chương 3 KẾT QUẢ ................................................................................................ 37 3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu ......................................................................... 37 3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học .................................................................................. 37 3.1.1.1 Tuổi và giới ................................................................................................... 37 3.1.1.2 Trình độ học vấn ........................................................................................... 38 3.1.1.3 Tình trạng hôn nhân ...................................................................................... 39 3.1.1.4 Tình trạng tài chính ....................................................................................... 39 3.1.2 Đặc điểm về bệnh và điều trị ............................................................................ 40 3.1.2.1 Tỉ lệ các bệnh ung thư trong mẫu nghiên cứu ................................................ 40 3.1.2.2 Đặc điểm điều trị ........................................................................................... 41 3.2 Tỉ lệ tuân thủ ....................................................................................................... 43 3.2.1 Kết quả phỏng vấn bệnh nhân bằng bảng câu hỏi Morisky (MMAS - 8)........... 43 3.2.2 Tỉ lệ tuân thủ điều trị ........................................................................................ 43 3.3 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị ....................................................... 45 3.3.1 Các đặc điểm nhân khẩu học ............................................................................ 45 3.3.1.1 Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo tuổi và giới tính .................................................... 45 3.3.1.2 Tỉ lệ tuân thủ theo tình trạng hôn nhân .......................................................... 45 3.3.1.3 Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo trình độ học vấn ................................................... 46 3.3.1.4 Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo tình trạng tài chính ............................................... 46 3.3.2 Các đặc điểm về bệnh và điều trị ..................................................................... 47 3.3.2.1 Tỉ lệ tuân thủ theo loại bệnh .......................................................................... 47 3.3.2.2 Tỉ lệ tuân thủ theo bảo hiểm y tế.................................................................... 48 3.3.2.3 Tỉ lệ tuân thủ theo số thuốc trong đơn............................................................ 48 3.3.2.4 Tỉ lệ tuân thủ theo tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng thuốc chống ung thư ............... 49 3.3.2.5 Tỉ lệ tuân thủ theo ADE:................................................................................ 49 3.3.3 Tỉ lệ tuân thủ theo điểm số BIPQ...................................................................... 50 3.3.4 Tỉ lệ tuân thủ theo điểm số BMQ...................................................................... 51 3.4 Mô hình hồi quy của sự tuân thủ ......................................................................... 53 3.4.1 Các biến được đưa vào mô hình hồi quy logistic .............................................. 53 3.4.2. Kiểm định Wald hệ số của các biến trong mô hình .......................................... 53 3.4.3. Phương trình hồi quy tuân thủ điều trị ............................................................. 54 3.4.4. Kiểm định giả thiết về độ phù hợp tổng quát của phương trình hồi quy ........... 54 3.4.5. Khả năng dự đoán của mô hình ....................................................................... 55 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................................. 56 4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu............................................................................. 56 4.2 Tỉ lệ tuân thủ điều trị ........................................................................................... 58 4.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ............................................................ 58 4.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học .................................................................................. 58 4.3.2 Đặc điểm về bệnh tật và điều trị ....................................................................... 60 4.3.3 Nhận thức về bệnh của bệnh nhân .................................................................... 61 4.3.4 Niềm tin vào thuốc và điều trị .......................................................................... 62 4.4 Mô hình hồi quy của sự tuân thủ ......................................................................... 63 Chương 5 KẾT LUẬN .............................................................................................. 64 ĐỀ NGHỊ .................................................................................................................. 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 68 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADE Adverse Drug Event Biến cố có hại của thuốc ADN Acid Deoxyribonucleic Acid Deoxyribonucleic CML Chronic myeloid leukemia Bệnh bạch cầu mạn tính BIPQ Brief Illness Perception Quétionaire Bộ câu hỏi nhận thức về bệnh BMQ Belief about Medicines Questionaire Bộ câu hỏi niềm tin vào thuốc điều trị IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị Mean Mean Giá trị trung bình Median Median Số trung vị MMAS Morisky Medication Adherence Scale Thang đo tuân thủ điều trị Morisky UICC Union for International Cancer Control Liên hợp quốc tế chống ung thư SD Standard deviation Độ lệch chuẩn Vs Versus So với WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Xếp hạng ung thư theo giai đoạn ................................................................ 6 Bảng 1.2 Tóm tắt phân loại các thuốc gây độc tế bào theo cơ chế tác dụng .............. 14 Bảng 1.3. Tóm tắt phân loại các thuốc chống ung thư không gây độc tế bào ............. 16 Bảng 1.4. Độc tính/tác dụng phụ hay gặp của các chất gây độc tế bào ..................... 16 Bảng 1.5. Các biện pháp đo lường tuân thủ điều trị .................................................. 20 Bảng 1.6. Các hình thức không tuân thủ điều trị thường gặp .................................... 22 Bảng 2.1 Các bộ câu hỏi được sử dụng trong nghiên cứu ......................................... 29 Bảng 2.2. Phân loại tuân thủ theo thang điểm Morisky ............................................. 30 Bảng 2.3. Thang điểm Likert ..................................................................................... 31 Bảng 2.4. Định nghĩa biến ........................................................................................ 33 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi ....................................................................................... 37 Bảng 3.2.Tình trạng tài chính ................................................................................... 39 Bảng 3.3. Đặc điểm về điều trị .................................................................................. 41 Bảng 3.4. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo tuổi và giới tính ............................................... 45 Bảng 3.5. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo tình trạng hôn nhân ......................................... 45 Bảng 3.6. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo trình độ học vấn............................................... 46 Bảng 3.7. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo tình trạng tài chính .......................................... 46 Bảng 3.8. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo loại bệnh ......................................................... 47 Bảng 3.9. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo bảo hiểm y tế ................................................... 48 Bảng 3.10. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo số thuốc trong đơn ......................................... 48 Bảng 3.11. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống ung thư . 49 Bảng 3.12. Tỉ lệ tuân thủ điều trị theo ADE............................................................... 49 Bảng 3.13. Điểm số các câu hỏi BIPQ của bệnh nhân............................................... 50 Bảng 3.14. Điểm số các câu hỏi BMQ của bệnh nhân ............................................... 51 Bảng 3.15. Các biến được đưa vào mô hình hồi quy ................................................. 53 Bảng 3.16. Hệ số các biến trong mô hình hồi quy và odd ratio.................................. 53 Bảng 3.17. Định nghĩa biến và giá trị của biến trong phương trình hồi quy .............. 54 Bảng 3.18. Kiểm định Omnibus về độ phù hợp của mô hình ...................................... 54 Bảng 3.19. Khả năng dự đoán chính xác của mô hình ............................................... 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới ................................................................................... 38 Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của bệnh nhân............................................................ 38 Biểu đồ 3.3. Tình trạng hôn nhân của bệnh nhân ...................................................... 39 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ mắc các loại bệnh ung thư của bệnh nhân ..................................... 40 Biểu đồ 3.5. Các tác dụng phụ thường gặp trong quá trình điều trị ........................... 42 Biểu đồ 3.6. Kết quả phỏng vấn bệnh nhân bằng bảng câu hỏi Morisky .................... 43 Biểu đồ 3.7.Tỉ lệ tuân thủ điều trị .............................................................................. 44 Biểu đồ 3.8. Một số nguyên nhân không tuân thủ ở nhóm không tuân thủ ................. 52 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................... 36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ung thư hiện đang là vấn đề lớn cho sức khỏe con người trên toàn cầu toàn cầu, cả các nước phát triển và đang phát triển. Số người mắc và chết do ung thư không ngừng tăng lên. Vào năm 2015, thế giới có khoảng 90,5 triệu người bị ung thư, 8,8 triệu người chết (15,7%) số người chết [17]. Khoảng 14,1 triệu trường hợp mới xuất hiện một năm. Bệnh ung thư ước tính đã tiêu tốn khoảng 1,16 nghìn tỷ USD năm 2010 [45]. Trên thế giới, việc phòng chống ung thư ngày càng phát triển nhanh và có tính chiến lược gồm việc phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị và chăm sóc nâng đỡ [5]. Ở Việt Nam bệnh ung thư cũng đang ngày một gia tăng và đang là gánh nặng sức khỏe ở nước ta. Ước tính mỗi năm có 150000 ca mới mắc và 75000 người chết do ung thư [1]. Trong điều trị ung thư hiện nay có ba phương pháp trị liệu chuẩn: phẫu trị, xạ trị và hóa trị. Giữa thế kỷ trước, đa số bệnh ung thư được xử lý bằng lưỡi dao mổ (phẫu trị) hoặc tia phóng xạ (xạ trị) nhằm vào căn bệnh còn khu trú (tại vị trí nguyên phát hoặc tại vùng – hạch lymphô). Liệu pháp toàn thân chưa thực sự có vai trò đáng kể. Khoảng ba thập kỷ trở lại đây, dùng thuốc đặc trị ung thư (hóa trị ung thư hay liệu pháp toàn thân) mới dần dần được hòa nhịp cùng hai liệu pháp chuẩn kia, phẫu và xạ trị, để làm tăng hiệu quả trị khỏi bệnh [5]. Hiện tại, ngay ở nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đó các phương pháp điều trị tại chỗ trở nên ít hoặc không có hiệu quả. Ngay cả những bệnh nhân ở giai đo ạn sớm, khi được đ iều trị triệt căn bằng các phương pháp tại chỗ, các ổ vi di căn tiềm ẩn vẫn tồn tại, sẽ phát triển thành các tổn thương di căn đại thể. Để giải quyết những tình trạng này, điều trị toàn thân bằng các thuốc là phương pháp hữu hiệu [4]. Do đó, hóa trị đóng một vai trò rất quan trọng trong công tác điều trị. Hóa trị là phương pháp trị liệu sử dụng các thuốc gây độc tính lên tế bào ung thư. Bên cạnh tác dụng chống 2 bướu các thuốc hóa trị này cũng có các phản ứng và tác dụng phụ mạnh (độc tính) do tác động lên các tế bào bình thường của cơ thể, đặc biệt là các tế bào tăng trưởng nhanh, đồng thời cũng khá tốn kém về kinh tế, có thời gian điều trị kéo dài. Vì vậy, đây cũng là phương pháp điều trị mà bệnh nhân ung thư khó thực hiện đầy đủ liệu trình điều trị của mình. Bên cạnh đó, việc điều trị ung thư cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bằng các thuốc chống ung thư đường uống có ưu điểm là dễ sử dụng, nhưng khi việc quản lý và sử dụng thuốc do người nhà hoặc bệnh nhân tự thực hiện thì tuân thủ điều trị có thể là một vấn đề cần được quan tâm nhiều hơn. Cho nên, khảo sát tỉ lệ tuân thủ điều trị và phân tích các yếu tố liên quan đến việc đến sự tuân thủ điều trị bệnh nhân ung thư là quan trọng và cần thiết để từ đó tìm ra các giải pháp hỗ trợ, giúp đỡ bệnh nhân thực hiện đúng và đầy đủ liệu trình điều trị của mình. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát sự tuân thủ sử dụng thuốc hóa trị của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Xác định tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc hóa trị ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ sử dụng thuốc hóa trị của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH UNG THƯ 1.1.1 Khái niệm chung về ung thư Ngày nay mặc dù khoa học đã có những tiến bộ vượt bậc đặc biệt là trong lĩnh vực sinh học phân tử, tuy nhiên để định nghĩa bệnh ung thư là gì vẫn không dễ dàng. Tuy nhiên chúng ta có thể định nghĩa ung thư như là quá trình bệnh lý trong đó một số tế bào thoát ra khỏi sự kiểm soát, sự biệt hóa sinh lý của tế bào và tiếp tục nhân lên. Những tế bào này có khả năng xâm lấn và phá hủy các tổ chức xung quanh. Đồng thời chúng di trú và đến phát triển ở nhiều cơ quan khác nhau, hình thành nên di căn, cuối cùng ung thư gây tử vong do [2]: - Các biến chứng cấp tính như: xuất huyết ồ ạt, chèn ép não, ngạt thở. - Tiến triển nặng dẫn tiến đến rối loạn chức năng của các cơ quan do khối u di căn như thiểu năng hô hấp, suy chức năng gan, thận. - Sự thoái triển dần dần, kéo dài dẫn đến suy kiệt và cuối cùng bệnh nhân tử vong. Thống kê cho thấy các bệnh ung thư thường gặp trên thế giới là: - Ung thư phổi: luôn chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 13,5%), bệnh có mối liên quan chặt chẽ với thuốc lá - Ung thư vú: chiếm tỷ lệ 11,5%, là bệnh ung thư hàng đầu ở phụ nữ. - Ung thư đại tràng: chiếm tỷ lệ 10,2%, liên quan đến chế độ ăn nhiều chất béo và ít rau quả. - Ung thư dạ dày: 9,34%, nguyên nhân chính do vi khuẩn Helicobacter pylori, có mối liên quan chặt chẽ với các thức ăn ướp muối như: các loại dưa muối, thịt muối, thịt hun khói… - Ung thư gan nguyên phát: chiếm tỷ lệ 6,26%, hai nguyên nhân thường gặp là bệnh viêm gan siêu vi (HBV, HCV) hoặc ăn các loại ngũ cốc nhiễm nấm Aspergillus. - Ung thư tiền liệt tuyến: thường gặp ở người cao tuổi, là bệnh ung thư nam giới hàng đầu tại các nước phát triển, chiếm tỷ lệ 6,79%. 4 - Ung thư cổ tử cung: chiếm tỷ lệ 4,95%, HPV được coi là thủ phạm hàng đầu cho bệnh ung thư này (82%). 1.1.2 Phân loại ung thư theo giải phẫu bệnh học: Dựa theo nguồn gốc mô phát sinh ra bướu. Người ta phân chia ra các bướu đặc và ung thư của cơ quan tạo huyết [5]. 1.1.2.1 Bướu đặc: Có 5 nhóm lớn: • Carcinôm (ung thư biểu mô) Xuất nguồn từ biểu mô, chiếm tỉ lệ khoảng 90% tất cả các ung thư. Tùy theo loại biểu mô, có: - Carcinôm Malpighi, hay carcinôm tế bào gai, hay carcinôm dạng thượng bì, giống như biểu mô Malpighi. - Carcinôm tuyến: xuất nguồn từ biểu mô tuyến của niêm mạc phủ hình trụ hay lập phương, của các tuyến nội tiết hoặc ngoại tiết (như carcinôm tuyến dạ dày, carcinôm tuyến giáp, carcinôm tuyến tụy, carcinôm tuyến nội mạc tử cung…) - Carcinôm tế bào chuyển tiếp hay các carcinôm niệu mạc (đường tiểu), cũng được gọi là carcinôm cận Malpighi. • Sarcôm Bướu của trung mô. Thường chỉ có một mô. Tùy theo mô xuất nguồn, người ta gọi là sarcôm sợi, hay sarcôm cơ vân, sarcôm cơ trơn, sarcôm xương…. • Các bướu của mô ngoại phôi thần kinh - Các bướu của ngoại bì thần kinh: đó là các bướu của hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là mô thần kinh đệm (bướu thần kinh đệm) và của phần che phủ các khoang não tủy sống (bướu ống nội tủy, bướu của đám rối mạch mạc). 5 - Các bướu của ngoại và trung bì thần kinh: gồm các bướu màng não, bướu của bạch cầu thần kinh giao cảm và đám đối giao cảm, bướu của bao Schwann, bướu của hệ thống tạo melanin (mêlanôm ác) và bướu của hệ nội tiết lan tỏa. • Các bướu của cấu trúc phôi, hay nhiều mô Các bướu này được gọi là bướu nghịch phôi (dysembryoma). Trong đ ó các bướu ít trưởng thành, không biệt hóa như bướu nguyên bào thần kinh, bướu nguyên bào thận ở trẻ em, carcinôm đệm nuôi của nhau thai, của tinh hoàn và (hiếm hơn) của buồng trứng. Ngược lại, các bướu trưởng thành tạo nên nhiều bướu quái thường là bướu quái dạng bọc lành tính ở buồng trứng. Giữa hai dạng ít trưởng thành và trưởng thành còn có dạng trung gian. • Các bướu có cấu trúc hỗn hợp, một hay nhiều mô - Bướu của biểu mô, ví dụ: carcinôm hỗn hợp dạng thượng bì và tuyến. - Bướu của trung mô - Bướu của biểu mô-trung mô: như carcinôm-sarcôm, bướu hỗn hợp của trung bì ác tính. 1.1.2.2 Ung thư của cơ quan tạo huyết - Các lymphô ác (malignant lymphoma): lymphôm Hodgkin và lymphôm không Hodgkin. - Các bệnh không bạch cầu: xuất nguồn từ các tế bào tạo máu ở tủy xương. 1.1.3 Xếp hạng ung thư Trong số các yếu tố góp phần vào tiên lượng và chỉ định điều trị, những yếu tố về bướu (hình thái, kích thước, những mối liên hệ và giải phẫu học, sự hiện diện hoặc của di căn) thường được diễn tả dưới dạng mã số. Mã số giúp đơn giản hóa những chỉ định điều trị, tạo nên sự dễ dàng trong trao đổi thông tin giữa các trung tâm điều trị và góp phần vào việc nghiên cứu và điều trị bệnh ung thư [5]. Để đáp ứng những mục đích này, mã số phải có tính phổ thông và do đó những phương pháp nghiên cứu được đề xuất phải được mọi người chấp nhận và đơn giản [5]. 6 • Xếp hạng ung thư theo giai đoạn Khái niệm về giai đoạn dựa trên cơ sở là ung thư luôn diễn ra theo cùng một trình tự: lan rộng tại chỗ, xâm nhập mạch lymphô, di căn đến các tạng bộ phận khác [5]. Cách phân chia theo giai đoạn đã được sử dụng rộng rãi, đặc biệt là cho ung thư cổ tử cung, ung thư thân tử cung, ung thư buồng trứng, cho bệnh Hodgkin và lymphô không Hodgkin [5]. Bảng 1.1. Xếp hạng ung thư theo giai đoạn [5] Giai đoạn 0 Ung thư tại chỗ (ung thư không phá vỡ màng đ áy, do đ ó không xâm nhập tại chỗ, không lan rộng tại vùng hoặc di căn xa) Giai đoạn I Bướu nguyên phát có thể tích nhỏ không kèm hạch cũng như không có di căn xa Giai đoạn II Bướu ăn lan tại chỗ hơn kèm theo sự xâm nhập hạch ở mức tối thiểu Giai đoạn III Bướu tràn ngập cơ quan bị bệnh và/hoặc kèm theo hạch quan trọng Giai đoạn IV Bướu không thể mổ được nữa vì ăn lan quá rộng, có kèm theo hay không hạch vùng quan trọng hoặc có di căn xa có thể phát hiện được • Xếp hạng ung thư theo hệ thống TNM UICC (liên hợp quốc tế chống ung thư) đề xuất: [5] T: Sự lan rộng của bướu nguyên phát N: Tình trạng hạch lymphô trên vùng hoặc hạch cạnh vùng (cho một số trường hợp) M: Có hoặc không có di căn xa Để diễn đạt kết quả, mỗi yếu tố TNM cho một con số chỉ ra thể tích bướu và tiên lượng về mức trầm trọng của sự tăng trưởng. 7 Theo qui ước, xếp hạng TNM đòi hỏi sự xác định bản chất mô học của bướu. Xếp hạng này dựa trên những nhận đị nh trước khi quyết định đ iều trị, là kết quả của khám lâm sàng, hình ảnh học, nội soi và những xét nghiệm khác. Không dựa vào mổ thám sát trước đó (mổ thám sát chỉ được làm trong một số trường hợp nhất định) [5]. Trước khi xếp hạng, phải thực hiện một số khảo sát để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh. Khi đã xếp hạng TNM rồi thì dù bệnh có tiến triển như thế nào, xếp hạng này cũng không thay đổi [5]. Ngoài phân loại bướu theo lâm sàng trước khi đ iều trị, xếp hạng TNM còn cung cấp những chi tiết khác có giá trị bổ sung cho việc tiên lượng bệnh, như: [5] - Sự xâm nhập theo chiều sâu của bướu đến những lớp khác nhau của cơ quan bị bệnh (cần thiết để phân loại các ung thư dạ dày, đại tràng, trực tràng, bàng quang..) - Sự xâm nhập hạch trên vi thể (chính xác hơn quan sát đại thể và trên lâm sàng) - Mức lan rộng của di căn Mức độ biệt hóa của bướu nguyên phát được xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic Grade): [5] G1: Độ biệt hóa rõ G2: Độ biệt hóa vừa G3: Độ biệt hóa kém hoặc không biệt hóa G4: Không thể đánh giá độ biệt hóa Sự xâm nhập hạch trên xét nghiệm mô học được xếp hạng là N (-) nếu không có xâm nhập, N (+) nếu có xâm nhập. Nếu đã có xét nghiệm sau mổ thì dùng ký hiệu pN0, pN1, pN2, pN3 [5]. 1.1.4 Di căn của ung thư Còn gọi là bướu thứ phát, là tình trạng các tế bào ung thư di chuyển và phát triển thành những ổ ung thư mới tại những mô hay cơ quan xa nơi có bướu nguyên phát. Đây là tiêu chuẩn chắc chắn để chẩn đoán một ung thư, là một trong những hiện tượng sinh học chủ 8 yếu của ung thư đã vượt qua giai đoạn tại chỗ và xâm nhập vào hệ tuần hoàn toàn thân [5]. 1.1.5 Tái phát của ung thư Tái phát là một trong những đặc điểm quan trọng và cơ bản của ung thư: [5] Một ung thư đã được phá hủy hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt bỏ hay bằng tác nhân vật lý (tia X, tia gamma, hạt điện tử…), được coi là tái phát khi xuất hiện lại sau đó. Tái phát thực sự là tái phát tại chỗ, nơi cũ của bướu nguyên phát, thường là trên sẹo mổ cũ. Sự tái phát thường nhất là sự tiếp tục của bướu đã điều trị, bướu này tiếp tục diễn tiến bởi vì phẫu trị hay xạ trị không lấy hết được phần ngoại biên của bướu. Thời điểm tái phát cũng giống như di căn, từ vài tuần đến vài năm. Khó mà đoán trước được khi nào một ung thư sẽ tái phát sau điều trị. Chỉ có thể nghĩ rằng khả năng tái phát của bướu sẽ giảm đi nếu điều trị sớm và đúng cách. 1.1.6 Các phương pháp điều trị ung thư 1.1.6.1 Điều trị phẫu thuật Trong một thời gian dài phẫu thuật được xem là phương pháp duy nhất để điều trị ung thư và đến nay nó vẫn còn được xem là nền tảng trong điều trị ung thư hiện đại. Những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật mổ, trong gây mê hồi sức đã hoàn thiện kết quả của phẫu thuật [2]. - Theo các tác giả Timothu .J.Eberlein và John M.Daly thì ngày nay 60% đến 75% các bệnh nhân ung thư được điều trị bằng phẫu thuật và các kỹ thuật ngoại khoa còn được sử dụng để chẩn đoán, xếp hạng cho hơn 90% các bệnh ung thư. Khoảng ½ bệnh nhân ung thư ở giai đoạn mổ có thể được áp dụng phẫu thuật triệt căn. Phẫu thuật có thể phối hợp với các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch….[2] • Các ưu điểm của phẫu thuật ung thư: - Các loại u ác tính không có sự đề kháng sinh học đối với kỹ thuật ngoại khoa [2]. - Phẫu thuật không có tiềm năng sinh ung thư [2]. 9 - Phẫu thuật có khả năng điều trị một số lớn ung thư ở giai đoạn tại chỗ và tại vùng [2]. - Phẫu thuật cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u cũng như xác định đặc tính mô học của khối u làm cơ sở cho xếp loại và chỉ định điều trị [2]. • Các nhược điểm của phẫu thuật ung thư: - Phẫu thuật có thể có các biến chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân hoặc làm mất chức năng sinh lý một số cơ quan. Bác sĩ phẫu thuật cần cân nhắc mức độ rộng của phẫu thuật để tránh tổn thương những cơ quan quan trọng đó là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật [2]. - Những tổn thương ác tính đã vượt qua giai đoạn tại chỗ và tại vùng thì vai trò của phẫu thuật không còn phù hợp [2]. 1.1.6.2 Điều trị tia xạ Điều trị tia xạ là sử dụng tia bức xạ ion hóa để điều trị ung thư, là phương pháp điều trị thứ hai sau phẫu thuật đã được áp dụng hơn 100 năm nay. Chúng ta phân biệt 2 loại điều trị tia xạ: [2] Tia xạ ngoài: Nguồn phóng xạ nằm ngoài cơ thể gồm các máy điều trị tia xạ như cobalt, gia tốc… phải thực hiện mô phỏng bệnh nhân trước khi xạ trị. Sử dụng một máy X quang đặc biệt có tất cả tính năng của một máy xạ trị, trừ nguồn phóng xạ được thay bằng đầu đèn phát tia X giúp xác định khu vực sẽ được chiếu xạ (trường chiếu) trên bệnh nhân, giúp cho việc điều trị được chính xác hơn. Trong thời đại ngày nay đã có những tiến bộ vượt bậc đặc biệt, các quan tử và âm điện tử năng lượng cao được sử dụng nhiều hơn, kỹ thuật tính liều và điều trị ngày càng tinh vi hơn. Với sự phát triển các kiến thức sâu về vật lý phóng xạ sinh học phóng xạ cùng với việc phát triển hệ thống vi tính trong lập kế hoạch điều trị đã làm cho điều trị tia xạ chính xác hơn, hiệu quả điều trị được tăng lên đáng kể góp phần chữa khỏi hơn 50% số ca ung thư mới được chẩn đoán.