Tài liệu Khảo sát sự thay đổi thực hành của điều dưỡng khi áp dụng nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGỌC DIỄM KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHI ÁP DỤNG NHÓM GIẢI PHÁP CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG Mã số: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ THANH HÀ TS. ELIZABETH ESTERL THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Lê Ngọc Diễm . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ Danh mục biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1 Tổng quan về viêm phổi thở máy .......................................................... 3 1.1.1 Các định nghĩa có liên quan ................................................................... 3 1.1.2 Dịch tễ học ............................................................................................ 3 1.1.3 Sinh bệnh học ........................................................................................ 6 1.1.4 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ..................................................... 6 1.1.5 Các yếu tố nguy cơ ............................................................................... 9 1.2 Biện pháp phòng ngừa ......................................................................... 11 1.2.1 Huấn luyện và đào tạo ......................................................................... 11 1.2.2 Giám sát .............................................................................................. 11 1.2.3 Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hô hấp. ................................................ 11 1.2.4 Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện ........................................ 12 1.2.5 Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các Người bệnh hôn mê ...................... 13 1.2.6 Chăm sóc người bệnh có đặt NKQ, MKQ, thông khí hỗ trợ khác ........ 13 1.2.7 Chăm sóc đường hô hấp cho người bệnh hậu phẫu .............................. 15 . . Trang 1.2.8 Các biện pháp dự phòng khác .............................................................. 15 1.2.9 Gói phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy ..................................... 15 1.3 Thực trạng và tầm quan trọng về thực hành phòng ngừa VPTM của điều dưỡng .................................................................................................. 16 1.4 Áp dụng học thuyết vào nghiên cứu .................................................... 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 22 2.1 Đối tượng và thiết kế nghiên cứu ......................................................... 22 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 22 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu............................................................................ 22 2.1.3 Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 22 2.1.4 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 22 2.2.1 Cỡ mẫu ................................................................................................ 22 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................. 23 2.2.3 Biến số nghiên cứu .............................................................................. 23 2.2.4 Tiến trình nghiên cứu .......................................................................... 25 2.2.5 Phương pháp và thu thập số liệu .......................................................... 26 2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 28 2.2.7 Kiểm soát sai lệch................................................................................ 29 2.2.8 Công cụ nghiên cứu ............................................................................. 29 2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 29 2.2.10 Khả năng ứng dụng của nghiên cứu ................................................... 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 31 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................. 31 3.1.1 Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu ..................................................... 31 3.1.2 Đặc điểm về dân số nghiên cứu ........................................................... 31 . . Trang 3.2 Tỷ lệ tuân thủ và đặc điểm cơ sở vật chất trong thực hành phòng ngừa VPTM.......................................................................................................... 33 3.2.1 Thay đổi trong việc tuân thủ các giải pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy ................................................................................................ 33 3.2.2 Đặc điểm cơ sở vật chất trong thực hiện phòng ngừa VPTM ............... 35 3.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM .............. 36 3.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM ................................................................................................. 36 3.3.2 Mối liên quan giữa đặc điểm môi trường làm việc với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM ................................................................................................. 39 3.4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TUÂN THỦ TỪNG GIẢI PHÁP TRONG GÓI ............................................................ 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 46 4.1 Đặc điểm chung của điều dưỡng .......................................................... 46 4.1.1 Tuổi và Giới ........................................................................................ 46 4.1.2 Trình độ chuyên môn........................................................................... 46 4.1.3 Thâm niên công tác ............................................................................. 47 4.2 Tỷ lệ tuân thủ các giải pháp trong phòng ngừa VPTM trước và sau can thiệp............................................................................................................. 48 4.3 Liên quan giữa đặc điểm điều dưỡng và đặc điểm môi trường với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM ...................................................................... 52 4.3.1 Liên quan giữa đặc điểm của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM .......................................................................................................... 52 4.3.2 Mối liên quan giữa các yếu tố về đặc điểm điều dưỡng và đặc điểm môi trường với từng giải pháp trong gói phòng ngừa VPTM ............................... 54 4.4 Điểm mạnh của nghiên cứu.................................................................. 58 . . Trang 4.5 Điểm hạn chế của nghiên cứu .............................................................. 58 KẾT LUẬN ................................................................................................. 60 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 61 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Thỏa thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 3: Danh sách điều dưỡng tham gia nghiên cứu . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực OR Odds ratio Tỉ số chênh VAP Ventilator-associated Pneumonia Viêm phổi thở máy CDC Centers for Disease Control and Trung Tâm Kiểm Soát và Prevention Phòng Ngừa Bệnh Tật World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới WHO Tiếng Việt BV Bệnh viện ĐD Điều dưỡng NVYT Nhân viên y tế HSTC Hồi sức tích cực NKQ Nội khí quản MKQ Mở khí quản TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh VPTM (VAP) Viêm phổi thở máy VPBV Viêm phổi bệnh viện NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện KTC95 Khoản tinh cậy 95% VSRM Vệ sinh răng miệng KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NB Người bệnh . . DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tác nhân vi khuẩn ở người bệnh viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở một số bệnh viện ............................................................... 8 Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu .......................................................................... 23 Bảng 3.1 Sự phân bố tuổi và giới tính của điều dưỡng .................................... 31 Bảng 3.2 Thay đổi trong việc tuân thủ phòng ngừa VPTM trước và sau can thiệp ....................................................................................................................... 33 Bảng 3.3 Cơ sở vật chất trong thực hiện phòng ngừa VPTM .......................... 35 Bảng 3.4 Liên quan giữa đặc điểm của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM ............................................................................................................. 36 Bảng 3.5 Liên quan giữa đặc điểm môi trường làm việc với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM .................................................................................................... 39 Bảng 3.6 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay ........................... 40 Bảng 3.7 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ nâng cao đầu giường ........... 41 Bảng 3.8 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ vệ sinh răng miệng .............. 42 Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ đổ nước đọng trong bẩy ...... 43 Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ đặt vị trí dây thở thấp ........ 44 Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ chăm sóc dụng cụ đường thở ....................................................................................................................... 45 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học của Viêm Phổi ........................................................... 6 Sơ đồ 1.2 Mô hình học thuyết điều dưỡng Nola Pender .................................. 21 Sơ đồ 2.1 Tiến trình thu thập số liệu ............................................................... 28 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Trình độ học vấn của điều dưỡng ................................................. 32 Biểu đồ 3.2 Kinh nghiệm làm việc của điều dưỡng ......................................... 32 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi về việc tuân thủ phòng ngừa VPTM .......................... 34 Biều đồ 3.4 Liên quan giữa giới tính của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM .................................................................................................... 37 Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa nhóm tuổi của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM .................................................................................................... 38 Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa trình độ học vấn của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy (VPTM) là một trong những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, hay còn gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ hàng đầu tại các khoa Hồi sức [26].VPTM thường xuất hiện sau thời gian thở máy hai ngày, ngày thở máy là ngày một [4],[15],[29]. NKBV là một vấn đề lớn cho xã hội vì làm tăng chi phí điều trị 17 -29 tỷ USD/NKBV [32], thời gian nằm viện kéo dài lên 7 đến 9 ngày, tỷ lệ tử vong tăng cũng như làm tăng các vi khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng [46],[42],[49]. Tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân mắc viêm phổi. Tương tự tại Ba Lan, tỷ lệ mắc VPTM là 8% và mật độ mắc mới là 12,3 / 1000 ngày thở máy [82]. Tại Việt Nam, tỷ lệ VPTM tại khoa Hồi Sức là 52,5% [25]. Tỷ lệ tử vong từ 20 – 50% và có thể đạt đến 70% nếu tác nhân là vi khuẩn đa kháng thuốc [37]. Có nhiều yếu tố liên quan góp phần làm gia tăng tỷ lệ VPTM như tuổi người bệnh, tình trạng bệnh, loại vi khuẩn gây bệnh và kháng thuốc của vi khuẩn, bệnh nền kèm theo và đặc biệt là sự tuân thủ quy trình chăm sóc vô khuẩn của NVYT khi chăm sóc người bệnh có thở máy …[8],[16],[78]. Có rất nhiều biện pháp nhằm phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy được chứng minh có liên quan đến giảm tỷ lệ mắc VPTM, song các nhà nghiên cứu về KSNK và lâm sàng đã chọn ra nhóm giải pháp gồm những biện pháp có thể áp dụng ở tất cả các bệnh viện, dễ thực hiện, đơn giản và không tốn kém bao gồm: tuân thủ vệ sinh tay, vị trí đầu giường 30 - 45°, vệ sinh răng miệng, vị trí dây thở, đổ nước đọng trong bẫy nước, chăm sóc hệ thống dây thở đảm bảo vô khuẩn…[43],[59]. Khoa Hồi sức tích cực chống độc (HSTC) là nơi đặc thù về chăm sóc và điều trị những bệnh nhân nặng, nguy kịch. Hằng ngày, người Điều . . 2 dưỡng (ĐD) tại đây chăm sóc người bệnh (NB) rất vất vả. Vì vậy việc tuân thủ các quy trình hay quy định về phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn cho NB và đặc biệt là nhóm giải pháp giảm viêm phổi thở máy sẽ góp phần quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ mắc VPTM hoặc ngược lại. Hiện nay, tại Việt nam có quá ít nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ thực hành của nhân viên y tế cũng như hiệu quả của các nhóm giải pháp phòng ngừa VPTM. Và tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ với quy mô 800 giường, trong đó có 59 giường Hồi sức tích cực và cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc tuân thủ của điều dưỡng trong thực hành phòng ngừa VPTM. Do đó, để trả lời cho câu hỏi: việc tuân thủ thực hành phòng ngừa VPTM của Điều dưỡng nơi này sẽ thay đổi như thế nào khi được giới thiệu nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa VPTM. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát sự thay đổi thực hành của Điều dưỡng khi áp dụng nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy “ nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ tuân thủ nhóm giải pháp phòng ngừa VPTM ở Điều dưỡng với những biện pháp ít tốn kém và dễ thực hiện. Đồng thời xác định mối liên quan giữa các yếu tố về nhân trắc học, đặc điểm môi trường với tỷ lệ tuân thủ thực hành của điều dưỡng làm tiền đề cho các can thiệp cải tiến chất lượng chăm sóc sau này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ tuân thủ thực hành của điều dưỡng đối với từng giải pháp trong nhóm giải pháp phòng ngừa VPTM. 2. Xác định các yếu tố liên quan giữa nhân trắc học, đặc điểm về môi trường, mức độ đào tạo về chuyên môn với tỷ lệ tuân thủ thực hành của điều dưỡng trong chăm sóc phòng ngừa VPTM. . . 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.1.1 Các định nghĩa có liên quan Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV): là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh được chăm sóc, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện và các nhiễm khuẩn này xảy ra sau 2 ngày nhập viện, ngày nhập viện là ngày 1 [4],[3],[2]. Viêm phổi bệnh viện (VPBV): là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 2 ngày mà không có ủ bệnh tại thời điểm vào viện, ngày nhập viện là ngày 1 [4],[68]. Viêm phổi thở máy (VPTM) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau thở máy 2 ngày, ngày thở máy là ngày 1 [4],[45],[79]. 1.1.2 Dịch tễ học Viêm phổi thở máy là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp nhất trong các khoa Hồi sức tích cực. Không giống với nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, tỷ lệ tử vong do VPTM thường cao thay đổi từ 20-50% và cao hơn nếu tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn đa kháng thuốc. VPTM có thể gây tử vong do hậu quả của tình trạng bệnh nặng, khó điều trị hoặc do mắc một số bệnh lý nền nặng [73]. Tác nhân gây viêm phổi thở máy rất đa dạng và thường là tác nhân đa kháng, gây khó khăn cho điều trị và tử vong cao [14]. Viêm phổi thở máy do vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh và gây khó khăn cho công tác chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [79],[68]. . . 4 Ở Mỹ và các nước phát triển: Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỷ lệ VPTM ở Mỹ và các nước phát triển có tỷ lệ từ 9 – 27% [15],[60]. Các nghiên cứu gần đây về VPTM cho thấy tỷ lệ này khoản 10% và không có xu hướng giảm hơn so với các thập kỷ trước [15],[83]. Những người có biến chứng nặng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận chiếm 52% tổng số người bị viêm phổi bệnh viện [75]. Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [69]. Tại các nước đang phát triển : kết quả của một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong suốt thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các nước đang phát triển cho thấy, tỷ lệ VPTM là 19,8% 48% với tần suất trung bình là 56,9/1000 thở máy [36]. Và theo nghiên cứu của tác giả Tomas Herkela và cộng sự (2016) [51] ở nhiều khu vực của Châu Âu. Kết quả cho rằng tỷ lệ mắc VPBV chiếm 10 – 47% trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ tử vong được báo cáo là 20 – 60%. Ở khu vực Châu Á Theo nghiên cứu của Chawla (2008) tỷ lệ VPTM chung của khu vực là 18% [46]. Ở khu vực Đông Nam Á, theo nghiên cứu của Unahalekhaka (2007) tại Thái Lan, cho thấy tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy [80]. Một nghiên cứu khác từ 37 khoa HSTC (2010) tại Malaysia, tần suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1/1000 ngày thở máy [64] . Theo nghiên cứu thống kê đa quốc gia ở các nước Châu Á (2011) [47]. Các nhóm Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae là những chủng phân lập thường gặp nhất ở . . 5 người lớn mắc VPBV. Tỷ lệ viêm phổi ở HSTC chiếm 42,7% và tỷ lệ tử vong do VPTM cao hơn VPBV. Tại phía tây Ấn Độ, tác giả của một nghiên cứu khác (2017) đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện là 17,44% và tại đợi vị HSTC chiếm 9 – 58% và tỷ lệ tử vong dao động 30 – 70% [42]. Tại Việt Nam Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy thay đổi theo thời gian và tùy từng bệnh viện. Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác trong giai đoạn từ 2004 – 2010 là 21,3% - 64,8%[12],[17]. Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2010, tại đây tỷ lệ VPTM là 33,1% [37]. Tỷ lệ này cũng là kết quả của 2 nghiên cứu khác tại bệnh viện Nhân Dân 115 [21],[20]. Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy trong giai đoạn từ 2011 – 2015 tại bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 30% - 55,3% [23],[5],[27]. Và tần suất Viêm phổi thở máy ở khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [6]. Giai đoạn 2016 – 2017: tỷ lệ VPBV tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bình Định (2016) là 10,7%. Viêm phổi bệnh viện có liên quan để các thủ thuật xâm lấn như: đặt nội khí quản, thở máy, mở khí quản [16]. Tại Hoàn Mỹ (2017) là 60% và chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các loại NKBV [18]. Hiện nay, Việt nam có rất nhiều nghiên cứu xác định nguyên nhân gây bệnh, chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) và tụ cầu trùng. Vi khuẩn Gram (-) thường đề kháng kháng sinh cao. Các nghiên này không những giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, đặc điểm gây bệnh mà còn đưa ra hướng điều trị bằng kháng sinh đối với từng nhóm vi khuẩn [23],[22],[11] . . 6 1.1.3 Sinh bệnh học NGOẠI SINH NỘI SINH Dụng cụ hô hấp Vi khuẩn ngược dòng Bàn Tay nhân viên y tế Dính vào niêm mạch hầu họng Tụ tập – tăng sinh – định cư hầu họng Dụng cụ đặt NKQ/MKQ Hít sặc vào khí quản Tụ tập – tăng sinh – định cư phế quản VIÊM PHỔI Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học của viêm phổi “Nguồn:Nguyễn Thị Thanh Hà , năm 2019”[24] . . 7 1.1.4 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 1.1.4.1 Tác nhân gây bệnh [4],[9],[7] Tác nhân gây viêm phổi rất đa dạng, tùy theo địa lý và đặc điểm của từng bệnh viện, dân số bệnh nhân, tiếp xúc kháng sinh, loại bệnh nhân nằm khoa Hồi Sức, và thay đổi theo thời gian, sự cần thiết của các dữ liệu nghiên cứu tại chỗ và từng thời điểm. Thường gặp là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83%) như: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli. Vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus (27%), Streptococcus pneumoniae (14%). Hầu hết các vi khuẩn gây bệnh này đều đề kháng với kháng sinh nên ngày càng gây khó khăn cho công tác điều trị. Ngoài vi khuẩn, cũng có thể gặp các tác nhân do virus, do nấm. Nguyên nhân do nấm không thường gặp trên người có hệ miễn dịch toàn vẹn, nhưng lại thường gặp trên những đối tượng có hệ miễn dịch suy giảm. Nấm Candida là tác nhân thường được phân lập từ đường hô hấp nhưng hầu hết không được coi là có ý nghĩa lâm sàng bởi vì nấm Candida thường trú ở vùng họng miệng và hiếm khi xâm lấn vào phổi. Viêm phổi thở máy khởi phát sớm (<5 ngày) và trước đó không tiếp xúc kháng sinh có khuynh hướng mắc các tác nhân như viêm phổi cộng đồng; tác nhân thường gặp là Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và S.aureus nhạy methicillin. Những bệnh nhân có tiếp xúc với kháng sinh trước đó thường còn nhạy cảm với các tác nhân trên và có nguy cơ mắc thêm trực khuẩn Gram âm không lên men lactose. Viêm phổi thở máy khởi phát muộn (>5 ngày) và không tiếp xúc kháng sinh trước đó cũng có nguy cơ nhiễm các tác nhân tương tự như trên nhưng có thể mắc các trực khuẩn Gram âm kháng cephalosporin thế hệ 1. Tùy từng khu vực, từng bệnh viện, từng khoa phòng khác nhau mà tác nhân gây bệnh viêm phổi cũng khác nhau (Bảng 1). . . 8 Bảng 1.1 Tác nhân vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở một số bệnh viện. Vi khuẩn* BV Nhân BV Cấp BV BV Dân Gia Cứu Lâm Thống Định Đồng Nhất Trưng Vương Acinetobacter baumannii 27,7% 32,3% 29,3% 18,5% Pseudomonas aeruginosa 25% 7,7% 14,7% 38,1% Klebsiella spp 33,5% 13,8% 24% 28,2% Enterobacter 0% 0% 5,3% 3,7% Staphylococcus aureus 0% 15,4% 14,7% 13,2% Escherichia coli 8,3% 9,7% 9,3% 3,7% Proteus mirabilis 0% 0% 1,3% 0% 0% 0% 0% Stenotrophomonas maltophilia 2,8% * Do trường hợp cấy dương tính với nhiều loại vi sinh vật trên cũng một mẫu nên tỷ lệ tổng lớn hơn 100%. 1.1.4.2 Đường vào của vi khuẩn [4],[76],[65] Vi khuẩn có thể xâm nhập và gây bệnh thông qua các đường vào như: hít phải chất tiết từ đường hô hấp trên, từ các dụng cụ xâm lấn, theo đường máu hoặc các cơ quan lân cận. - Hít phải dịch tiết từ đường hô hấp trên bị nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa của bệnh nhân hay có nguồn gốc từ bên ngoài môi trường bệnh viện, không khí nhiễm bẩn, từ những bệnh nhân đang nằm viện, nhân viên chăm sóc bệnh nhân, người thăm nuôi. Những người này có thể đang bị bệnh, trong giai đoạn ủ bệnh hay là người lành mang bệnh. - Từ các dụng cụ xâm lấn: nội khí quản, mở khí quản, dụng cụ hút đàm, . . 9 dây máy thở, máy phun khí dung có thể đưa vi khuẩn từ vùng hầu họng hoặc kết hợp với vi khuẩn tồn tại trên những dụng cụ đó do vô khuẩn chưa tốt đi sâu xuống đường hô hấp dưới. - Theo đường máu hoặc từ các cơ quan lân cận: vi khuẩn từ vị trí nhiễm khuẩn của các cơ quan có thể đến theo đường máu, con đường này hiếm gặp. Con đường phổ biến nhất gây bệnh là hít chất tiết từ vùng hầu họng. Trên bệnh nhân có ống nội khí quản, dịch tiết đọng lại trên và quanh bóng chèn, nhất là khi bóng chèn không đủ áp lực, dịch tiết đi xuống qua khe hở quanh bóng chèn vào đường hô hấp dưới. Ống nội khí quản ảnh hưởng lên phản xạ nuốt, ho, nôn, và nhu động của lớp lông chuyển trong khí quản, làm tăng nguy cơ hít sặc. Vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào phát triển ở khí quản. 1.1.5 Yếu tố nguy cơ [4],[15] 1.1.5.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh: Người lớn ≥60 tuổi, trẻ sơ sinh, người béo phì, người có phẫu thuật, người có bệnh lý nặng kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy giảm miễn dịch. Ở người khỏe mạnh và người bệnh có sự khác nhau về việc cư trú của vi khuẩn ở niêm mạc miệng. Ở người khỏe mạnh vi khuẩn cư trú ở hầu họng thường là loại yếm khí và liên cầu tan máu α, ngược lại ở người bệnh thì hầu họng thường xuất hiện vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột. Điều này giải thích tại sao, tỷ lệ người mắc viêm phổi Gram âm thường cao hơn Gram dương. 1.1.5.2 Các yếu tố do can thiệp y tế: Đặt nội khí quản, mở khí quản. Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có chứa đến hàng triệu vi khuẩn/cm². Vi sinh vật ký sinh ở ống khí quản đi vào và phát triển ở khí quản . . 10 thông qua bóng chèn của nội khí quản. Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông dạ dày làm gia tăng vi sinh vật ở hầu họng, vi khuẩn ở dạ dày theo đường ống đi lên đường hô hấp trên. Các trường hợp cần thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ tiếp xúc với dụng cụ bị nhiễm khuẩn đặc biệt là bàn tay của NVYT. Thở máy làm cho người bệnh mất đi cơ chế bảo vệ thông thường của cơ thể. Người bệnh thở máy có nguy cơ viêm phổi cao gấp 6 – 21 lần so với người bệnh không thở máy. Nguy cơ viêm phổi gia tăng 1% cho mỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 25% người bệnh HSTC thở máy bị viêm phổi. Điều trị thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ viêm phổi bệnh viện cao hơn người bệnh được dự phòng bằng sucralfate. Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế bơm ion H+ sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược xảy ra. 1.1.5.3 Các yếu tố môi trường: Bàn tay nhân viên y tế là nơi trú ẩn của vi khuẩn Gram âm và tụ cầu. Nếu như không vệ sinh tay sạch, không mang găng khi chăm sóc người bệnh, vi khuẩn sẽ từ bàn tay của NVYT xâm nhập vào nội khí quản thông qua các thao tác như hút đàm, thay dây máy thở… Vì vậy, việc chú ý rửa tay là vô cùng cần thiết. Dụng cụ hỗ trợ hô hấp, dụng cụ chăm sóc cần được khử khuẩn, tiệt khuẩn đúng quy cách. Nếu không, nó cũng sẽ là nguồn lây truyền vi sinh vật gây viêm phổi. Hệ thống thông khí, bề mặt bị nhiễm cũng là yếu tố đáng được quan tâm để ngăn chặn việc lây truyền. .